新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
1-8月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
填表说明
1. 本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。 2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 4. 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
5. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6. 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 7. 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 8. 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：
填表说明
1. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 3. 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5. 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写
6. 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 7. 处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 8. 随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死之日期和死之原因。
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
1-8月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
填表说明
1. 本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。 2. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 4. 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
5. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6. 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 7. 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 8. 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：
填表说明
1. 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 3. 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4. 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5. 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写
6. 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 7. 处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 8. 随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死之日期和死之原因。