医疗卫生监督协管
现场检查笔
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 巡查中常见几种情况
1. 是否取得有效的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
2. 《医疗机构执业许可证》超过是否有效期。
3. 实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。
4.. 从事诊疗活动的医生是否取得《医师执业证书》
5. 从事护理活动是否取得《护士执业证书》从事护理活动。
6. 是否有超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗
活动。
7. 医疗器械及场所是否及时消毒处理
8、医疗废物处置是否规范分装、医疗废物是否交废物处理中心处理
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人
地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1-3 立即停止诊疗活动，予以取缔。
4-5. 立即停止无证人员的执业活动。
6. 停止超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活
动.
7. 医疗器械及场所要及时消毒处理
8、医疗废物处置要规范分装、医疗废物要交废物处理中心处理
以上整改意见，请你单位及时落实
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
生活饮用水卫生监督协管
现场检查笔
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
巡查中常见几种情况
1、有没有建立生活饮用水卫生管理制度。
2、有没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
3、有没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料
和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
4、有没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
5、有没有配备水净化设施、设备。
6、有没有配备消毒设备、设施。
7、直接从事供、管水人员有没有取得有效的健康证明和卫生知
识培训合格证明。
8、有没有本年度水质检测报告书。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
生活饮用水卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人 地 址
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护
材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
5、配备水净化设施、设备。
6、配备消毒设备、设施。
7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训
合格证明后方可上岗。
8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检
测报告书。
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月
学校卫生监督协管
现场检查笔
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址：
联系电话：
巡查中常见几种情况：
1、是否成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机
构或部门。
2、是否配备专职或兼职卫生保健人员，专门负责本单位学校生
晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
3、是否将健康教育纳入年度教学计划。
4、是否建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度
和登记记录。
5、是否建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立
学生健康档案。
6、有无教室、宿舍通风和定期消毒制度，有无记录。
7、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，是
否未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格
证明。
被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
学校卫生监督协管
监督意见书
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或
部门。
2、配备专职或兼职卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、
因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
3、将健康教育纳入年度教学计划。
4、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登
记记录。
5、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学
生健康档案。
6、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
7、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应
按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明
方可上岗。
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
公共场所卫生监督协管
现场检查笔录
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话
1、是否持有效卫生许可证
2、从业人员是否出示有效健康证
3、是否有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
4、公共场所使用的消毒产品是否符合卫生标准和要求
5、是否有专用清洗消毒间
6、是否有清洗消毒设施
7、消毒方法是否正确
8、清洗、消毒程序是否正确
9、是否有布草间、公共用品用具保洁设施
10、公共用品用具数量配备是否符合要求
11、公共用品用具是否一客一换一消毒，是否有清洗、消毒、更
换登记
12、供顾客使用化妆品是否符合国家卫生标准和要求
被监督人签收： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
公共场所卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人 地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
2、无有效健康证上岗从业的
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求
5、配备专用清洗消毒间
6、置清洗消毒设施
7、消毒方法必须规范正确
8、清、消毒程序必须正确
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换 登记
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
放射卫生监督协管
现场检查笔
被检查单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系电话：
一、科室检查
1、是否在放射诊疗场所入口处设有电离辐射警示标志： 是否有工作指示灯：
机房门是否是铅板门： 观察窗是否是铅玻构成： 是否是隔室控制：
2、卫生设施：是否设有通风窗： 是否设有机房空调： 机房内是否存有杂物：
3、上年度防护监测是否合格： 主机性能检测是否合格：
二、个人防护
1、防护设备使用情况：放射工作人员是否穿戴必要的防护用品： 病人非检查部位是否进行有效屏蔽： 必要的陪护的是否进行有效屏蔽：
2、放射工作人员是 否正确佩戴和交换个人剂量元件；
3、是否有儿童/孕妇/育龄妇女温馨提示
三、档案建立
1、是否建立：放射工作人员个人健康档案
2、是否建立个人剂量监测档案
被监督人签收： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
现场检查笔
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 巡查中常见几种情况
1. 是否取得有效的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
2. 《医疗机构执业许可证》超过是否有效期。
3. 实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。
4.. 从事诊疗活动的医生是否取得《医师执业证书》
5. 从事护理活动是否取得《护士执业证书》从事护理活动。
6. 是否有超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗
活动。
7. 医疗器械及场所是否及时消毒处理
8、医疗废物处置是否规范分装、医疗废物是否交废物处理中心处理
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人
地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1-3 立即停止诊疗活动，予以取缔。
4-5. 立即停止无证人员的执业活动。
6. 停止超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活
动.
7. 医疗器械及场所要及时消毒处理
8、医疗废物处置要规范分装、医疗废物要交废物处理中心处理
以上整改意见，请你单位及时落实
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
生活饮用水卫生监督协管
现场检查笔
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
巡查中常见几种情况
1、有没有建立生活饮用水卫生管理制度。
2、有没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
3、有没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料
和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
4、有没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
5、有没有配备水净化设施、设备。
6、有没有配备消毒设备、设施。
7、直接从事供、管水人员有没有取得有效的健康证明和卫生知
识培训合格证明。
8、有没有本年度水质检测报告书。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
生活饮用水卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人 地 址
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护
材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
5、配备水净化设施、设备。
6、配备消毒设备、设施。
7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训
合格证明后方可上岗。
8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检
测报告书。
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月
学校卫生监督协管
现场检查笔
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址：
联系电话：
巡查中常见几种情况：
1、是否成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机
构或部门。
2、是否配备专职或兼职卫生保健人员，专门负责本单位学校生
晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
3、是否将健康教育纳入年度教学计划。
4、是否建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度
和登记记录。
5、是否建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立
学生健康档案。
6、有无教室、宿舍通风和定期消毒制度，有无记录。
7、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，是
否未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格
证明。
被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
学校卫生监督协管
监督意见书
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或
部门。
2、配备专职或兼职卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、
因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
3、将健康教育纳入年度教学计划。
4、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登
记记录。
5、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学
生健康档案。
6、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
7、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应
按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明
方可上岗。
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
公共场所卫生监督协管
现场检查笔录
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话
1、是否持有效卫生许可证
2、从业人员是否出示有效健康证
3、是否有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
4、公共场所使用的消毒产品是否符合卫生标准和要求
5、是否有专用清洗消毒间
6、是否有清洗消毒设施
7、消毒方法是否正确
8、清洗、消毒程序是否正确
9、是否有布草间、公共用品用具保洁设施
10、公共用品用具数量配备是否符合要求
11、公共用品用具是否一客一换一消毒，是否有清洗、消毒、更
换登记
12、供顾客使用化妆品是否符合国家卫生标准和要求
被监督人签收： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
公共场所卫生监督协管
监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人 地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
2、无有效健康证上岗从业的
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求
5、配备专用清洗消毒间
6、置清洗消毒设施
7、消毒方法必须规范正确
8、清、消毒程序必须正确
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换 登记
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
以上整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
放射卫生监督协管
现场检查笔
被检查单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系电话：
一、科室检查
1、是否在放射诊疗场所入口处设有电离辐射警示标志： 是否有工作指示灯：
机房门是否是铅板门： 观察窗是否是铅玻构成： 是否是隔室控制：
2、卫生设施：是否设有通风窗： 是否设有机房空调： 机房内是否存有杂物：
3、上年度防护监测是否合格： 主机性能检测是否合格：
二、个人防护
1、防护设备使用情况：放射工作人员是否穿戴必要的防护用品： 病人非检查部位是否进行有效屏蔽： 必要的陪护的是否进行有效屏蔽：
2、放射工作人员是 否正确佩戴和交换个人剂量元件；
3、是否有儿童/孕妇/育龄妇女温馨提示
三、档案建立
1、是否建立：放射工作人员个人健康档案
2、是否建立个人剂量监测档案
被监督人签收： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日