1. 病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。
2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称可以使用外文。
3. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
4. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
6. 在病情突变时，特殊用药、严重的药物毒副反应时等，必须书写特殊情况。
7. 既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、
中毒和输血史、过敏史等。
8. 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当
在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划。
9. 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。
10. 在其他医疗机构做的辅助检查，除写明该机构名称和时间外，还需注明主要检查及
其检查编号。
11. 体格检查内容记录要完整，如腹部包块应记录大小、部位、形态、质地、压痛、移
动度等。
12. 手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师，和巡回护士三方核对，确认并签字。
13. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
24小时内完成。
14. 术前讨论记录着重于诊断是否明确、术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出
现的意外和防范措施。
15. 新病人入院应及时填写告知书和知情选择书、患者授权书。
16. 检查申请单的格式为病史摘要+生命体征、目前诊断。
17. 首次病程录在患者入院后8小时内完成，抢救记录应即时完成，其补记在抢救后6
小时，死忘记录在患者死后24小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡1周内完成 1.
2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 3.
4.
5.对病危患者应当根据病情变化时随时书写病程记录，至少每天一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录。
6.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。（错的）
9.与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
10.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
1.简述日常病程记录的主要内容有哪些？
（1）病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映（主诉），对治疗效果和反应的观察，对重要检查结果进行的分析、判断，饮食、睡眠、情绪等一般情况。
（2）诊疗操作等情况，重要医嘱（尤其是抗生素）更改原由。
（3）有关病史的补充资料。
（4）家属及有关人员的反应和要求等。
2.简述现病史的主要内容。
（1）发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。
（2）主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。
（7）与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
3.上级医师查房记录的主要内容包括哪些？
查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
1. 病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。
2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称可以使用外文。
3. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
4. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
6. 在病情突变时，特殊用药、严重的药物毒副反应时等，必须书写特殊情况。
7. 既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、
中毒和输血史、过敏史等。
8. 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当
在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划。
9. 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。
10. 在其他医疗机构做的辅助检查，除写明该机构名称和时间外，还需注明主要检查及
其检查编号。
11. 体格检查内容记录要完整，如腹部包块应记录大小、部位、形态、质地、压痛、移
动度等。
12. 手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师，和巡回护士三方核对，确认并签字。
13. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
24小时内完成。
14. 术前讨论记录着重于诊断是否明确、术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出
现的意外和防范措施。
15. 新病人入院应及时填写告知书和知情选择书、患者授权书。
16. 检查申请单的格式为病史摘要+生命体征、目前诊断。
17. 首次病程录在患者入院后8小时内完成，抢救记录应即时完成，其补记在抢救后6
小时，死忘记录在患者死后24小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡1周内完成 1.
2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 3.
4.
5.对病危患者应当根据病情变化时随时书写病程记录，至少每天一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录。
6.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。（错的）
9.与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
10.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
1.简述日常病程记录的主要内容有哪些？
（1）病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映（主诉），对治疗效果和反应的观察，对重要检查结果进行的分析、判断，饮食、睡眠、情绪等一般情况。
（2）诊疗操作等情况，重要医嘱（尤其是抗生素）更改原由。
（3）有关病史的补充资料。
（4）家属及有关人员的反应和要求等。
2.简述现病史的主要内容。
（1）发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。
（2）主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。
（7）与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
3.上级医师查房记录的主要内容包括哪些？
查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。