・８７８－
・现场调查・
大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究
任艳军
李秀央
目的
陈坤刘庆敏项海青金达丰陈仁华
采用时间分层的病
【摘要】评价大气颗粒物污染对人群脑卒中死亡的急性效应。方法
例交叉设计，分析杭州市２００２—２００４年问大气可吸入颗粒物（ＰＭ。。）日平均浓度短期增加与人群每日脑卒中死亡的关系，同时分析其他气态污染物（Ｎ０２和Ｓ０２）的急性健康效应。结果
共纳入９９０６例
脑卒中死亡病例，粗死亡率约为８３．５４１１０万。调整气象因素后，３ｄ内ＰＭ。ｏ、Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度每增加１０弘ｇ／ｍ３，人群脑卒中死亡则分别增加０．５６％（９５％ＣＩ：０．１４％～０．９９％）、１．６２％（９５％ＣＩ：０．２６％～３．０１％）和２．０７％（９５％ＣＩ：０．５４％～３．６２％）。多污染物模型中未见有统计学意义的关联。敏感性分析结果显示进行缺失值填补后，单污染物模型中均有关联效应，多污染物模型中则无统计学意义的关联。结论大气颗粒物污染以及ＳＱ和Ｎ０２污染物浓度短期升高均与脑卒中死亡增加存在一定关联。
【关键词】脑卒中；颗粒物；大气污染；病例交叉研究；时间分层
Ａ
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ｏｎ
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ＲＥＮ地ｎ－ｊｕｎ。，ＬＪ
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Ｄａ一知ｇ，ＣＨＥＮＲｅｎ—ｈｕａ．’ＨａｎｇｚｈｏｕＣｅｎｔｅｒ触
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Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，Ｓｃｈｏｏｌ
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３．０１％）ａｎｄ２．０７％（９５％ＣＪ：０．５４％一３．６２％）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｅｒｅＷａＳｎＯｄｉｓｔｉｎｃｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｉｎｍｕｌｔｉ—
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目前，大气颗粒物污染与脑卒中的关联研究日益增多¨剖。时间分层的病例交叉设计是大气污染流行病学研究中一种新兴的研究方法，与传统的时间序列方法和其他类型的病例交叉设计相比，更能准确显示大气污染的急性健康效应¨１。本研究采用基于时间分层的病例交叉设计，评价杭州市大气颗粒物对人群脑卒中死亡的短期影响，同时评价其他主要气态污染物（Ｓ０２和Ｎ０２）的急性健康效应。
作者单位：３１０００丘杭州市疾病预防控翻中心（任艳军、刘庆敏、项海青、金达丰、陈仁华）；浙江大学医学院流行病与卫生统计学系（李秀央、陈坤）
对象与方法
１．研究对象：以杭州市城乡居民为研究人群。从杭州市疾病预防控制中心死亡登记报告系统摘录２００２—２００４年间报告完整的８个区（县）内所有脑血管病死亡病例的详细信息，病例定义参照国际疾病分类法第１０版（ＩＣＥ）．１０）。从杭州市环境监测中心获取２００２—２００４年杭州市大气污染物（包括ＰＭ，。、Ｓ０２和Ｎ０２）的日平均浓度数据。从杭州市中心气象台获得相应研究期限的每日平均气温（Ｔ１）和相对湿度（Ｈ。）等气象资料。
２．时间分层病例交叉设计：病例交叉设计最初
通讯作者：陈坤，Ｅｍａｉｌ：ｅｋ＠ｚｉｕ．ｅｄｕ．ｍ
由Ｍａｃｌｕｒｅｂｌ提出，指通过比较同一个体在某一急性事件发生前一段时间（病例期）的暴露情况和未发生该事件的一段时间（对照期）内的暴露情况，研究暴露和事件的关联性。时间分层的病例交叉设计就是以时间分层法选择对照期，即在一个固定的时间层，病例期和对照期处于同一年、同一个月和同一个星期几，本质上是一种自身配对的病例对照研究，能有效控制短期内相对固定的混杂因素，如吸烟、饮食、遗传、经济地位等个体因素。同时通过对照期与病例期的匹配可以控制时间趋势、季节性、短期自相关性及“星期几效应”等与时间有关的因素；此外，时间分层的对照选择使得一个匹配组中病例期前后有多个对照期，比单向对照选择或双向对照选择更能克服多种偏倚，尤其是“重叠偏倚”，从而保证统计分析的无偏估计，能扩大样本量以最大限度利用信息哺】。本研究通过应用ＶＢＡ语言编写Ｅｘｃｅｌ２００３软件的宏程序加以实现。
３．统计学分析：采用条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，以每日脑卒中死亡例数作为权重。由于大气污染物浓度增加对随后人群死亡率升高的影响可能存在滞后效应…，故纳入模型中的病例期暴露水平为超前０～
５
ｄ的大气污染物浓度，对照期的暴露水平则不考虑
此效应。其中死亡当日的污染物浓度即为当日污染物浓度，死亡当日前第１～５天的污染物浓度视为超前１～５天的污染物浓度。根据ＰＭ，。单污染物模型
的最大效应值（ＯＲ值）确定最佳滞后期。所有单污
染物和多污染物模型中均同时控制Ｔａ和Ｈ。两个协变量，其滞后效应与大气污染物同步。敏感性分
析中，分别对ＰＭｍＳ０２和Ｎ０２进行缺失值处理后
重新分析。应用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据管理和统计分析。Ｐ＜０．０５有统计学意义。
结
果
１．基本资料描述：研究共纳入９９０６例脑卒中死亡病例，粗死亡率约为８３．５４／１０万，其中男性占５３．４％，女性占４６．６％，男女比例为１．１５：１。年龄分布以６５岁以上老年人居多，占８７．７％。表１可见环境资料存在一定比例缺失，均在４％以内。２００２—２００４年间杭州市３种主要大气污染物中以ＰＭ，。日平均浓度最高，说明ＰＭ。。已成为杭州市首要大气污染物。Ｓｐｅａｒｍａｎ等级相关分析显示ＰＭｌｏ与Ｓ０２、Ｎ０２之间均存在一定的正相关，各大气污染物与气
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象因素（ＴＩ和Ｈ。）则存在一定的负相关。
裹１
２００２—２００４年杭州市大气污染物日均浓度
和气象资料描述
缺失值与ＰＭｔｏ的指标
比例（％）
——关联系数
百分位效（Ｐ）
５
２５５０
７５
９５
（ｒＩ）
ＰＭｌｏ（耐一）３．４
４７８０１１３１４５２３２—
Ｓ０２（剧ｍ３）３．４
２５３６４６６１９３０．７４３４ＮＯｚ（／ａｇ／ｍ３）３．４３０４２５３６７９１
０．６９２４
ＴＩ（℃）３．６３．５１０１７．８２４．６３０．７—０．１３９４ＨＩ（％）
３．６
４６
６１
７３
８４．２
９５
—０．４５１４
注：４Ｐ＜０．０５
２．ＰＭ，。与脑卒中死亡的关系：将不同滞后期的ＰＭ，。日平均浓度和同步滞后的Ｌ和Ｈ。纳入模型，分别估计效应，结果发现滞后２ｄ的ＰＭ。。日平均浓度效应最大，调整气象因素后０Ｒ值为１．００６（９５％ＣＩ：１．００３～１．００９），ｌｉｌＪ３ｄ内ＰＭＩｏ日平均浓度每增加１０ｔ－ｇ／ｍ３，人群脑卒中死亡风险增ＪＪｎ０．５６％（９５％ＣＩ：０．１４％～０．９９％）。其他单污染物模型（表２）显示，３ｄ内Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度每升高
１０删ｍ３，人群脑卒中死亡风险增加１．６２％
（９５％ＣＩ：０．２６％～３．０１％）和２．０７％（９５％ＣＩ：
０．５４％～３．６２％）。
多污染物模型结果显示（表２），同时调整气象
因素和其他大气污染物的影响后，ＰＭ”Ｓ０２和
Ｎ０２的日平均浓度短期增加，与脑卒中死亡的关联差异均无统计学意义。所有拟合的条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型方程详见表３。
敏感性分析中，采用线性内插法对ＰＭ。。、Ｓ０２、Ｎ０２三种污染物浓度分别进行缺失值填补后，ＰＭ。。与脑卒中死亡关联最强的滞后期仍为２ｄ，Ｓ０２和Ｎ０２的单污染物模型结果也表明，滞后２ｄ的Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度短期增加与脑卒中死亡均存在关联。在多污染物模型中关联均无统计学意义。
讨
论
本次研究以杭州市８区县人群为研究对象，约占杭州市总人口的６４．６９％，覆盖主要的城区和郊区县，具有一定的人群代表性。研究发现调整气象因素后，３ｄ内ＰＭ，。日平均浓度每增加１０ｔｌｇ／ｍ３，ＯＲ值为１．００６（９５％ＣＩ：１．００３～１．００９），即人群脑卒中死亡风险增加０．５６％（９５％Ｃ，：０．１４％～０．９９％），从而说明大气颗粒物污染的短期暴露与人群脑卒中死亡风险增加存在关联。近来已有一些研究报道
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袭２
２００２—２００４年杭州市大气污染物浓度３ｄ内每增加１０肛ｇ／ｍ３脑卒中死亡发生风险增加的百分比４
注：４纳入模型中的变量均为滞后２ｄ值，所有模型中均控制气象因素（Ｈ。、ＴＩ）；６经似然比检验，所拟合的模型均有统计学意义
口大小等参数选择的影响，但其统
表３大气污染物浓度增加对人群脑卒中死亡风险短期影响的拟合模型
计效能可能高于病例交叉研究¨引。
本研究拟合的多污染模型结果显示ＰＭ，。、ＳＱ、Ｎ０２三种污染物与脑卒中死亡没有关联，与单污染物模型结果不同，原因可能有二点：一是三种污染物之间可能存在严重的共线性，从而影响多元线型模型的效应估计；二是ＳＱ、ＮＱ等气态污染物是否需要作为颗粒物污染物效应的混杂因素纳入多污染物模型加以控制仍值得探讨，如Ｓａｒｎａｔ等Ｈ¨研究提示气态污染物可能对ＰＭｌ。与日死亡的关系并无混杂效应。
本研究也存在一些不足，由于研究方法仍属于生态学研究范畴，结论在由群体向个体外推时需注意
望塑塑堡型：
单污染物模型ＰＭ加
＾
墨堡！竺！！生璺塑塑堡
以一氍磊赢丽瓦ｉ忑丽
ｅｘｐ（０．００５６ＰＭｌｏ一０．００４２丁ｄ）
ｓ０２
＾一甄磊面丽ｉ磊ｉ而
＾＾
ｅｘｐ（０．０１６１Ｓ０２—０．００３０Ｌ）
ｅｘｐ（０．０２０５Ｎ０２—０．００３４Ｌ）
Ｎ０２
＾一甄磊品赢ｉｉ忑石
—２
。
多污染物模型ＰＭｌｏ＋ｓ０２
１∑０９＂‘二五而丙了瓦ｉ五二而
ｅｘｐ（Ｏ．００４１ＰＭｌｏ＋０．００６４Ｓ０２—０．００３７Ｌ）ｅｘｐ（０．００３０ＰＭｌｏ＋０．０１２８４Ｎ０２—０．００３７Ｔ４）ｅｘｐ（Ｏ．００３６ＳＯｚ＋０．０１７２Ｎ０２—０．００３２Ｌ）
ＰＭｔ。＋№
Ｓ０２＋Ｎ０２
＾一甄磊赢茹瓦五而赢ｉ五ｉｉ面
＾
＾一甄磊赢磊ｉｉ而而ｉ而
＾
注：４纳入模型中的变量均为滞后２ｄ值，所有模型中均控制气象因素（Ｈ。、ＴＩ）
“生态学谬误”。此外，由于死因ＩＣＤ编码的限制，本研究尚未区分大气
表明大气颗粒物污染与脑卒中死亡具有关联，如Ｚｅｋａ等随１应用病例交叉研究综合分析了美国２０个城市从１９８９—２０００年的资料，结果发现，３ｄ内大气颗粒物ＰＭ。。日平均浓度每增加１０“ｇ／ｍ３，脑卒中死亡率增加０．４６％（９５％Ｃ，：一０．１３％～１．０５％）。国内阚海东等旧１采用时间序列方法，报道上海市城区
２
颗粒物污染对缺血性脑卒中和出血性脑卒中的不同影响，而Ｗｅｌｌｅｎｉｕｓ等¨２１对美国９城市的Ｍｅｔａ分析研究又发现ＰＭ，。日平均浓度短期上升会致使缺血性脑卒中住院率增加，但对出血性脑卒中并无明显影响。这些基于人群的流行病学调查结果尚有待于进一步的证实和生物学机制阐明。
参考文
ｐｏｌｌｕｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｏｋｅ
ｄ内ＰＭ。。平均浓度增加１０ｇ／ｍ３，脑卒中死亡发生
献
Ｐ。ｅｔ
的ＯＲ值为１．００８（９５％ａ：１．０００～１．０１６）。本次
研究结果与国内外研究较为相似。
本研究采用的时间分层病例交叉设计主要通过研究设计的自身性质和特征对混杂因素加以巧妙地控制，采用的统计方法主要是适用于匹配病例交叉研究的条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，该模型实现和结果解释都相对较为容易。与之相比，时间序列的研究方法主要是通过统计方法控制季节性、时间趋势等混杂因素，故研究结果更易受到模型中平滑自由度、窗
［１］ＭａｈｅｓｗａｒａｎＲ，ＨａｉｎｉｎｇＲＰ，Ｂｒｉｎｄｌｅｙ
ｉｎ
ａＩ．Ｏｕｔｄｏｏｒａｉｒ
Ｓｈｅｆｆｉｅｌｄ。Ｕｎｉｔｅｄ
Ｋｉｎｇｄｏｍ：ａ目删一ａｒｅａ
ｌｅｖｅｌｇｅｏｇｒａｐｈｉｃａｌｓｔｕｄｙ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，３６（２）：２３９．２４３．
［２］ＴｓａｉＳＳ，ＧｏｇｇｉｎｓＷＢ。ＣｈｉｕＨＦ，ｅｔａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒ８１＂１ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
ａｉｒｐｏｌｌｕｔｉｏｎａｎｄｄａｉｌｙｓｔｒｏｋｅａｄｍｉｓｓｉｏｎｓｉｎＫａｏｈｓｉｕｎｇ，
Ｔａｉｗａｎ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４（１１）：２６１２－２６１６．
［３］ＫｅｔｔｕｎｅｎＪ，ＬａｎｋｉＴ，ＴｉｉｔｔａｎｅｎＰ，ｅｔａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｏｆｆｉｎｅａｎｄ
ｂｅｔｗｅｅｎ
ｕｌｔｒａｆｉｎｅｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅｏｆｌｏｗ
ａｉｒ
ａｉｒ
ｐｏｌｌｕｔｉｏｎｗｉｔｈｓｔｒｏｋｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ｉｎａｎ
ａ啦
ｐｏｌｌｕｔｉｏｎｌｅｖｅｌｓ．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（３）：９１８．９２２．
［４］ＭｉｔｔｌｅｎｍｎＭＡ．１ｌｐｔｉ】砌ｒｄｅｒｅｎｔｓｄｅｃｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ
！Ｉｕ．ｉｒｌｉｅｓ；ａｓｅｔｔｌｅｄｉｓｓｕｅ．ＥｃｄｅｍｉｏｌｏＷ，２００５，１６（６）：７１５．７１６．
Ｃ５］ＭａｅｌｕｒｅＭ．Ｔｈｅｃｓｓｅ－ＣｌｎＯＳ￥ｏｖｅｒｄｅｓｉｇｎ：ａｍｅｔｈｏｄｆｏｒｓｔｕｄｙｉｎｇ
ｔｒａｎｓｉｅｎｔｅｆｆｅｃｔｓｏｎｔｈｅｒｉｓｋｏｆａｃｕｔｅｅｖｅｎｔｓ．ＡｍＪＥｐ［ｄａｎｉｄ，１９９１。１３３（２）：１４４—１５３．
ｉｎ潍口ａｂ孵
・８８１・
【６】ＪａｎｅｓＨ，ＳｈｅｐｐａｒｄＬ，ＬｕｍｌｅｙＴ．Ｏｖｅｒｌａｐｂｉａｓ
ｄｅｓｉｇｎ，ｗｉｔｈ
ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ
ｔｏ
ｉｎｔｈｅ
ｃａｓｅ－懈ｖｅｌ－
ａｎｄｅ．ａｓｅ－ｃｒｏ日ｏｖｅｒａｎａｌｙｓｅｓｏｆａｉｒｐｏｌｕｄｏｎａｎｄｈｏｓｐｉｈａｌａｄｍｉｌ螬ｉｏｎ
ｄａｔａ．ＩｎｔＪＥｐｉｄｅｍｉ０１．２００３，３２（６）：１０６４．１０７０．
［１１］ＳａｒｎａｔＪＡ，ＳｃｈｗａｒｔｚＪ，ＣａｈａｌａｎｏＰＪ，ｅｔａ１．Ｇａ∞０ＩＩｓｐｏｌｌｕｔａｎｔｓｉｎ
ｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅｍａｔｔｅｒｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ：ＣＯｎｆｏｕｎｄｅｎＯＦｓｕｒｒｏｇａｔｅｓ？ＥｎｖｉｒｏｎＨｅａｌｔｈＰｅｒｓｐｅｃｔ，２００１，１０９（１０）：１０５３－１０６１．
ａｉｒ
ｌｘ，ｌｌｕｔｉｏｎｅｘｐｏｓｕｒｅｓ．ＳｈａｔＭｅｄｔ
２００５，２４（２）：２８５—３００．
［７］ＳｃｈｗａｒｔｚＪ．Ｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｈｇｂｅｔｗｅｅｎａｉｒｐｏｌｌｕｔｉｏｎａｎｄｄａｉｌｙ
ｄｅａｔｈｓ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，２０００，１１（３）：３２０．３２６．
［８］ＺｅｋａＡ，ＺａｎｏｂｅｔｔＪＡ，ＳｃｈｗａｒｔｚＪ．Ｓｈｏｒｔｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐａｒｔｋ－ｕｌａｔｅ
ｍａｔｔｅｒ
ｃｉｔｙ
ｏｌｌｃａｕｓｅ
ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｏｒｔａｌｉｔｙ：ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌａｇｓａｎｄｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｂｖ
［１２】ｗｅＨｅｎｉｕｓＧＡ，ＳｃｈｗａｒｔｚＪ，ＭｉｔｔｌｅｍａｎＭＡ．Ａｉｒｐｏｌｌｕｔｉｏｎａｎｄ
ｈｏｓｐｉｈａｌａｄｍｉｓｓｉＯＲＳｆｏｒｉｓｃｈｅｍｉｃａｎｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｔｒｏｋｅａｍｏｎｇ
ｍｅｄｉｃａｒｅ
ＥｎｖｉｒｏｎＭｅｄ，２００５，６２（１０）：７１８—７２５．
［９］阚海东．贾健，陈秉衡．上海市某区居民脑卒中死亡与大气污染
关系的时间序列研究．卫生研究。２００４，３３（１）：３６—３７．
［１０］ＦｕｎｇＫＹ．Ｋｒｅｗｓｌ‘ｉＤ。ＣｈｅｎＹ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｉｍｅｓｅｒｉｅｓ
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．Ｏｃｃｕｐ
ｂｅｎｅｆｉｃｉａｒｉｅｓ．Ｓｔｒｏｋｅ．２００５，３６（１２）：２５４９．２５５３．
（收稿日期：２００８．０２．２７）
（本文编辑：尹廉）
－疾病控制・
徐州市区２００５—２００７年儿童流感病原学监测
戈平
郝海燕
杨辰芳陈勇
杨晋川姚红伟
钱颖
冷季节尤其是１２月和１月主要是Ａ１和Ａ３型病毒流行，温暖季节尤其是３—４月和８—９月主要是Ｂ型病毒流行，但是２００７年８—９月也检测到相当多的Ａ３型病毒。
流感的流行有一定的地域和时间特点，我国北方的流行季节多为１０月至次年３月，也有的地区是１１月至次年４月，高峰期一般在１２月和１月，南方则有冬季和夏季两个流行峰幢。】。徐州市地处我国南北交界地带，从该市的监测结果看第一年度流感流行的季节性比较强，为１１—４月，高峰期在１２月，符合我国北方地区的特点。第二年度流感活动较上一年度有所增强，尤其是自２００７年以后，在流感持续散发的基础上出现二个流行高峰，即１月和８—９月，原来的流行季节局面被打破。我国北方一些城市近年流感监测也发现夏季有流感发病增高的低波ＨＪ。
自１９７７年以来，在流感病毒的流行特征上表现为Ａ１、Ａ３和Ｂ型混合流行，只是每年在型别上流行的比重有所不同ｂ］。我们的监测结果是第一年度Ａ１型和Ｂ型先后流行，Ｂ型为流行优势株，第二年度Ａ３型和Ｂ型混合流行，Ａ３型为流行优势株。流感病毒型别分布还显示出季节特点，即Ａ型主要在寒冷冬季、Ｂ型主要在温暖季节。
ＩＬｌ在流行病学上能宏观反映流感的流行情况，由于很多地方不能开展流感病毒的分离和鉴定，且分离和鉴定病毒也需要一段时间，因此单靠流感病原学监测有局限性和时间滞后性，而流行病学监测可以在基层普遍开展，当ＩＬＩ明显增多时，要警惕流感的爆发性流行，及时做好流感的防治工作。
参考文
献
自２００６年起徐州市流感监测改为全年监测。徐州市第三人民医院是该市惟一国家级流感监测哨点大型综合性医院。现将２００５年１０月至２００７年９月儿童流感监测进行总结。
１．对象与方法：对儿科门诊就诊的流感样患儿填表上报，对发病在３ｄ内、静脉未用过抗菌、抗病毒药物的流感样病例（体温≥３８＂（３。伴咳嗽或咽痛、全身酸痛、乏力等症状的急性呼吸道感染病例）鼻咽拭子采样，每周分二次采样１０～１５例，标本送徐州市疾病预防控制中心病毒实验室进行病毒分离、鉴定…，阳性标本再送国家流感监测中心鉴定，资料最后由徐州市疾病预防控制中心汇总。
２．结果与分析：①２００５年１０月至２００６年９月（第一年度）共报告流感样病例３４７９例，门诊总量为１３１９６例，流感样病例占门诊病例的百分比（ＩＬＩ）为２６．４％；２００６年１０月至２００７年９月（第二年度）共报告流感样病例３５６７例，门诊总量为１５７５０例，ＩＬｌ为２２．６％，两年度的ＩＬＩ基本持平。ＩＬｌ曲线与流感病毒检出率有一致性，即２００５年１２月、２００６年３—４月、２００７年１—２月和８—９月为流感样病例的峰值期，病毒检出率也相应出现明显的高峰，２００６年５月至２００６年１２月流感样病例处于低潮期，虽然８月份有小波动，但始终未分离出病毒。②两年度共送检标本９７２份，分离出流感病毒１５５株，总检出率１５．９％。在第一年度分离的６７株中先后为Ａ１型３０株（４４．８％）、Ｂ型３７株（５５．２％），Ｂ型为流行优势株；在第二年度分离的８８株中Ａ３型５３株（６０．２％）、Ｂ型３５株（３９．８％），Ａ３型为流行优势株，两型毒株在春夏季重叠检出，并在８—９月形成混合流行高峰。③第一年度流感病毒分布在１１月至次年４月，于１２月形成一个高峰。第二年度流感病毒出现时间往后推迟２个月，直至２００７年１月出现第一个流行高峰，２月以后流感活动转弱，但持续散发，至８—９月出现第二个高峰，且在峰度和持续时间上超过了１月份。④不同季节流感病毒类型也有一定流行特点，冬季寒
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（收稿日期：２００８—０５—１３）
基金项目：徐州市科学技术局科研课题资助项目（Ｘ９９０６７）作者单位：２２１００５江苏省徐州市第三人民医院（戈平、郝海燕、杨辰芳、姚红伟）；徐州市疾病预防控制中心（陈勇、杨晋川、钱颖）
（本文编辑：张林东）
大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究
作者：作者单位：
任艳军， 李秀央， 陈坤， 刘庆敏， 项海青， 金达丰， 陈仁华， REN Yan-jun， LIXiu-yang， CHEN Kun， LIU Qing-min， XIANG Hai-qing， JIN Da-feng， CHEN Ren-hua任艳军,刘庆敏,项海青,金达丰,陈仁华,REN Yan-jun,LIU Qing-min,XIANG Hai-qing,JINDa-feng,CHEN Ren-hua(杭州市疾病预防控制中心,310006)， 李秀央,陈坤,LI Xiu-yang,CHEN Kun(浙江大学医学院流行病与卫生统计学系)中华流行病学杂志
CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY2008,29(9)5次
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引用本文格式：任艳军.李秀央.陈坤.刘庆敏.项海青.金达丰.陈仁华.REN Yan-jun.LI Xiu-yang.CHEN Kun.LIUQing-min.XIANG Hai-qing.JIN Da-feng.CHEN Ren-hua 大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究[期刊论文]-中华流行病学杂志 2008(9)
・８７８－
・现场调查・
大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究
任艳军
李秀央
目的
陈坤刘庆敏项海青金达丰陈仁华
采用时间分层的病
【摘要】评价大气颗粒物污染对人群脑卒中死亡的急性效应。方法
例交叉设计，分析杭州市２００２—２００４年问大气可吸入颗粒物（ＰＭ。。）日平均浓度短期增加与人群每日脑卒中死亡的关系，同时分析其他气态污染物（Ｎ０２和Ｓ０２）的急性健康效应。结果
共纳入９９０６例
脑卒中死亡病例，粗死亡率约为８３．５４１１０万。调整气象因素后，３ｄ内ＰＭ。ｏ、Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度每增加１０弘ｇ／ｍ３，人群脑卒中死亡则分别增加０．５６％（９５％ＣＩ：０．１４％～０．９９％）、１．６２％（９５％ＣＩ：０．２６％～３．０１％）和２．０７％（９５％ＣＩ：０．５４％～３．６２％）。多污染物模型中未见有统计学意义的关联。敏感性分析结果显示进行缺失值填补后，单污染物模型中均有关联效应，多污染物模型中则无统计学意义的关联。结论大气颗粒物污染以及ＳＱ和Ｎ０２污染物浓度短期升高均与脑卒中死亡增加存在一定关联。
【关键词】脑卒中；颗粒物；大气污染；病例交叉研究；时间分层
Ａ
ｃａｓｅ－ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ
ｓｔｕｄｙ
ｏｎ
ａｉｒｐｏｌｌｕｔａｎｔｓａｎｄｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｓｔｒｏｋｅ
ＲＥＮ地ｎ－ｊｕｎ。，ＬＪ
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Ｄａ一知ｇ，ＣＨＥＮＲｅｎ—ｈｕａ．’ＨａｎｇｚｈｏｕＣｅｎｔｅｒ触
ＤｅｐｏｒｔｍｅｎｔｏｆＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄＨｅａｌｔｈ
ｍａｔｔｅｒ
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ＤｉｓｅａｓｅＣｏｎｔｒｏｌａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００６，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮＫｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｋ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｅｎ
Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，Ｓｃｈｏｏｌ
ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００５８，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｏｆｐａｒｔｉｃｕｌａｔｅ
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ｅｘａｍｉｎｅｄｂｅｔｗｅｅｎｓｔｒｏｋｅ２００２—２００４
ｉｎ
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ｃａｓｅ－ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ
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ｃｉｔｙ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ．ｔｈｅａｃｕｔｅｈｅａｌｔｈｅｆｆｅｃｔｏｆｏｔｈｅｒｇａｓｅｏｕｓｐｏｌｌｕｔａｎｔｓ（ｓｕｌｆｕｒ
Ａｔｏｔａｌｏｆ９９０６ｄｅａｔｈｓｏｆｓｔｒｏｋｅｄｉｏｘｉｄｅ．Ｓ０２ａｎｄｎｉｔｒｏｇｅｎｄｉｏｘｉｄｅ，Ｎ０２）ｗａｓａｌｓｏａｎａＩｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｈａｎｇｚｈｏｕ
ｗｅｒｅ
ｉｎｃｌｕｄｅｄ．Ｔｈｅｃｒｕｄｅｓｔｒｏｋｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｗａｓ８３．５４ｐｅｒ１０００００．Ａｆｔｅｒｂｅｉｎｇａｄｊｕｓｔｅｄｆｏｒｍｅｔｅｏｒｏｌｏｇｉｃａｌ
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ｎｏｔｉｃｅｄ，ｉｔａｐｐｅａｒｅｄｔｈａｔ
ｓｔｒｏｋｅｗｅｒｅ０．５６％（９５％ＣＩ：Ｏ．１４％．０．９９％），１．６２％（９５％ＣＩ：０．２６％・
３．０１％）ａｎｄ２．０７％（９５％ＣＪ：０．５４％一３．６２％）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｅｒｅＷａＳｎＯｄｉｓｔｉｎｃｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｉｎｍｕｌｔｉ—
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目前，大气颗粒物污染与脑卒中的关联研究日益增多¨剖。时间分层的病例交叉设计是大气污染流行病学研究中一种新兴的研究方法，与传统的时间序列方法和其他类型的病例交叉设计相比，更能准确显示大气污染的急性健康效应¨１。本研究采用基于时间分层的病例交叉设计，评价杭州市大气颗粒物对人群脑卒中死亡的短期影响，同时评价其他主要气态污染物（Ｓ０２和Ｎ０２）的急性健康效应。
作者单位：３１０００丘杭州市疾病预防控翻中心（任艳军、刘庆敏、项海青、金达丰、陈仁华）；浙江大学医学院流行病与卫生统计学系（李秀央、陈坤）
对象与方法
１．研究对象：以杭州市城乡居民为研究人群。从杭州市疾病预防控制中心死亡登记报告系统摘录２００２—２００４年间报告完整的８个区（县）内所有脑血管病死亡病例的详细信息，病例定义参照国际疾病分类法第１０版（ＩＣＥ）．１０）。从杭州市环境监测中心获取２００２—２００４年杭州市大气污染物（包括ＰＭ，。、Ｓ０２和Ｎ０２）的日平均浓度数据。从杭州市中心气象台获得相应研究期限的每日平均气温（Ｔ１）和相对湿度（Ｈ。）等气象资料。
２．时间分层病例交叉设计：病例交叉设计最初
通讯作者：陈坤，Ｅｍａｉｌ：ｅｋ＠ｚｉｕ．ｅｄｕ．ｍ
由Ｍａｃｌｕｒｅｂｌ提出，指通过比较同一个体在某一急性事件发生前一段时间（病例期）的暴露情况和未发生该事件的一段时间（对照期）内的暴露情况，研究暴露和事件的关联性。时间分层的病例交叉设计就是以时间分层法选择对照期，即在一个固定的时间层，病例期和对照期处于同一年、同一个月和同一个星期几，本质上是一种自身配对的病例对照研究，能有效控制短期内相对固定的混杂因素，如吸烟、饮食、遗传、经济地位等个体因素。同时通过对照期与病例期的匹配可以控制时间趋势、季节性、短期自相关性及“星期几效应”等与时间有关的因素；此外，时间分层的对照选择使得一个匹配组中病例期前后有多个对照期，比单向对照选择或双向对照选择更能克服多种偏倚，尤其是“重叠偏倚”，从而保证统计分析的无偏估计，能扩大样本量以最大限度利用信息哺】。本研究通过应用ＶＢＡ语言编写Ｅｘｃｅｌ２００３软件的宏程序加以实现。
３．统计学分析：采用条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，以每日脑卒中死亡例数作为权重。由于大气污染物浓度增加对随后人群死亡率升高的影响可能存在滞后效应…，故纳入模型中的病例期暴露水平为超前０～
５
ｄ的大气污染物浓度，对照期的暴露水平则不考虑
此效应。其中死亡当日的污染物浓度即为当日污染物浓度，死亡当日前第１～５天的污染物浓度视为超前１～５天的污染物浓度。根据ＰＭ，。单污染物模型
的最大效应值（ＯＲ值）确定最佳滞后期。所有单污
染物和多污染物模型中均同时控制Ｔａ和Ｈ。两个协变量，其滞后效应与大气污染物同步。敏感性分
析中，分别对ＰＭｍＳ０２和Ｎ０２进行缺失值处理后
重新分析。应用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据管理和统计分析。Ｐ＜０．０５有统计学意义。
结
果
１．基本资料描述：研究共纳入９９０６例脑卒中死亡病例，粗死亡率约为８３．５４／１０万，其中男性占５３．４％，女性占４６．６％，男女比例为１．１５：１。年龄分布以６５岁以上老年人居多，占８７．７％。表１可见环境资料存在一定比例缺失，均在４％以内。２００２—２００４年间杭州市３种主要大气污染物中以ＰＭ，。日平均浓度最高，说明ＰＭ。。已成为杭州市首要大气污染物。Ｓｐｅａｒｍａｎ等级相关分析显示ＰＭｌｏ与Ｓ０２、Ｎ０２之间均存在一定的正相关，各大气污染物与气
・８７９・
象因素（ＴＩ和Ｈ。）则存在一定的负相关。
裹１
２００２—２００４年杭州市大气污染物日均浓度
和气象资料描述
缺失值与ＰＭｔｏ的指标
比例（％）
——关联系数
百分位效（Ｐ）
５
２５５０
７５
９５
（ｒＩ）
ＰＭｌｏ（耐一）３．４
４７８０１１３１４５２３２—
Ｓ０２（剧ｍ３）３．４
２５３６４６６１９３０．７４３４ＮＯｚ（／ａｇ／ｍ３）３．４３０４２５３６７９１
０．６９２４
ＴＩ（℃）３．６３．５１０１７．８２４．６３０．７—０．１３９４ＨＩ（％）
３．６
４６
６１
７３
８４．２
９５
—０．４５１４
注：４Ｐ＜０．０５
２．ＰＭ，。与脑卒中死亡的关系：将不同滞后期的ＰＭ，。日平均浓度和同步滞后的Ｌ和Ｈ。纳入模型，分别估计效应，结果发现滞后２ｄ的ＰＭ。。日平均浓度效应最大，调整气象因素后０Ｒ值为１．００６（９５％ＣＩ：１．００３～１．００９），ｌｉｌＪ３ｄ内ＰＭＩｏ日平均浓度每增加１０ｔ－ｇ／ｍ３，人群脑卒中死亡风险增ＪＪｎ０．５６％（９５％ＣＩ：０．１４％～０．９９％）。其他单污染物模型（表２）显示，３ｄ内Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度每升高
１０删ｍ３，人群脑卒中死亡风险增加１．６２％
（９５％ＣＩ：０．２６％～３．０１％）和２．０７％（９５％ＣＩ：
０．５４％～３．６２％）。
多污染物模型结果显示（表２），同时调整气象
因素和其他大气污染物的影响后，ＰＭ”Ｓ０２和
Ｎ０２的日平均浓度短期增加，与脑卒中死亡的关联差异均无统计学意义。所有拟合的条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型方程详见表３。
敏感性分析中，采用线性内插法对ＰＭ。。、Ｓ０２、Ｎ０２三种污染物浓度分别进行缺失值填补后，ＰＭ。。与脑卒中死亡关联最强的滞后期仍为２ｄ，Ｓ０２和Ｎ０２的单污染物模型结果也表明，滞后２ｄ的Ｓ０２和Ｎ０２日平均浓度短期增加与脑卒中死亡均存在关联。在多污染物模型中关联均无统计学意义。
讨
论
本次研究以杭州市８区县人群为研究对象，约占杭州市总人口的６４．６９％，覆盖主要的城区和郊区县，具有一定的人群代表性。研究发现调整气象因素后，３ｄ内ＰＭ，。日平均浓度每增加１０ｔｌｇ／ｍ３，ＯＲ值为１．００６（９５％ＣＩ：１．００３～１．００９），即人群脑卒中死亡风险增加０．５６％（９５％Ｃ，：０．１４％～０．９９％），从而说明大气颗粒物污染的短期暴露与人群脑卒中死亡风险增加存在关联。近来已有一些研究报道
・８８０・
袭２
２００２—２００４年杭州市大气污染物浓度３ｄ内每增加１０肛ｇ／ｍ３脑卒中死亡发生风险增加的百分比４
注：４纳入模型中的变量均为滞后２ｄ值，所有模型中均控制气象因素（Ｈ。、ＴＩ）；６经似然比检验，所拟合的模型均有统计学意义
口大小等参数选择的影响，但其统
表３大气污染物浓度增加对人群脑卒中死亡风险短期影响的拟合模型
计效能可能高于病例交叉研究¨引。
本研究拟合的多污染模型结果显示ＰＭ，。、ＳＱ、Ｎ０２三种污染物与脑卒中死亡没有关联，与单污染物模型结果不同，原因可能有二点：一是三种污染物之间可能存在严重的共线性，从而影响多元线型模型的效应估计；二是ＳＱ、ＮＱ等气态污染物是否需要作为颗粒物污染物效应的混杂因素纳入多污染物模型加以控制仍值得探讨，如Ｓａｒｎａｔ等Ｈ¨研究提示气态污染物可能对ＰＭｌ。与日死亡的关系并无混杂效应。
本研究也存在一些不足，由于研究方法仍属于生态学研究范畴，结论在由群体向个体外推时需注意
望塑塑堡型：
单污染物模型ＰＭ加
＾
墨堡！竺！！生璺塑塑堡
以一氍磊赢丽瓦ｉ忑丽
ｅｘｐ（０．００５６ＰＭｌｏ一０．００４２丁ｄ）
ｓ０２
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ｅｘｐ（０．０１６１Ｓ０２—０．００３０Ｌ）
ｅｘｐ（０．０２０５Ｎ０２—０．００３４Ｌ）
Ｎ０２
＾一甄磊品赢ｉｉ忑石
—２
。
多污染物模型ＰＭｌｏ＋ｓ０２
１∑０９＂‘二五而丙了瓦ｉ五二而
ｅｘｐ（Ｏ．００４１ＰＭｌｏ＋０．００６４Ｓ０２—０．００３７Ｌ）ｅｘｐ（０．００３０ＰＭｌｏ＋０．０１２８４Ｎ０２—０．００３７Ｔ４）ｅｘｐ（Ｏ．００３６ＳＯｚ＋０．０１７２Ｎ０２—０．００３２Ｌ）
ＰＭｔ。＋№
Ｓ０２＋Ｎ０２
＾一甄磊赢茹瓦五而赢ｉ五ｉｉ面
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＾一甄磊赢磊ｉｉ而而ｉ而
＾
注：４纳入模型中的变量均为滞后２ｄ值，所有模型中均控制气象因素（Ｈ。、ＴＩ）
“生态学谬误”。此外，由于死因ＩＣＤ编码的限制，本研究尚未区分大气
表明大气颗粒物污染与脑卒中死亡具有关联，如Ｚｅｋａ等随１应用病例交叉研究综合分析了美国２０个城市从１９８９—２０００年的资料，结果发现，３ｄ内大气颗粒物ＰＭ。。日平均浓度每增加１０“ｇ／ｍ３，脑卒中死亡率增加０．４６％（９５％Ｃ，：一０．１３％～１．０５％）。国内阚海东等旧１采用时间序列方法，报道上海市城区
２
颗粒物污染对缺血性脑卒中和出血性脑卒中的不同影响，而Ｗｅｌｌｅｎｉｕｓ等¨２１对美国９城市的Ｍｅｔａ分析研究又发现ＰＭ，。日平均浓度短期上升会致使缺血性脑卒中住院率增加，但对出血性脑卒中并无明显影响。这些基于人群的流行病学调查结果尚有待于进一步的证实和生物学机制阐明。
参考文
ｐｏｌｌｕｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｏｋｅ
ｄ内ＰＭ。。平均浓度增加１０ｇ／ｍ３，脑卒中死亡发生
献
Ｐ。ｅｔ
的ＯＲ值为１．００８（９５％ａ：１．０００～１．０１６）。本次
研究结果与国内外研究较为相似。
本研究采用的时间分层病例交叉设计主要通过研究设计的自身性质和特征对混杂因素加以巧妙地控制，采用的统计方法主要是适用于匹配病例交叉研究的条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，该模型实现和结果解释都相对较为容易。与之相比，时间序列的研究方法主要是通过统计方法控制季节性、时间趋势等混杂因素，故研究结果更易受到模型中平滑自由度、窗
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（收稿日期：２００８．０２．２７）
（本文编辑：尹廉）
－疾病控制・
徐州市区２００５—２００７年儿童流感病原学监测
戈平
郝海燕
杨辰芳陈勇
杨晋川姚红伟
钱颖
冷季节尤其是１２月和１月主要是Ａ１和Ａ３型病毒流行，温暖季节尤其是３—４月和８—９月主要是Ｂ型病毒流行，但是２００７年８—９月也检测到相当多的Ａ３型病毒。
流感的流行有一定的地域和时间特点，我国北方的流行季节多为１０月至次年３月，也有的地区是１１月至次年４月，高峰期一般在１２月和１月，南方则有冬季和夏季两个流行峰幢。】。徐州市地处我国南北交界地带，从该市的监测结果看第一年度流感流行的季节性比较强，为１１—４月，高峰期在１２月，符合我国北方地区的特点。第二年度流感活动较上一年度有所增强，尤其是自２００７年以后，在流感持续散发的基础上出现二个流行高峰，即１月和８—９月，原来的流行季节局面被打破。我国北方一些城市近年流感监测也发现夏季有流感发病增高的低波ＨＪ。
自１９７７年以来，在流感病毒的流行特征上表现为Ａ１、Ａ３和Ｂ型混合流行，只是每年在型别上流行的比重有所不同ｂ］。我们的监测结果是第一年度Ａ１型和Ｂ型先后流行，Ｂ型为流行优势株，第二年度Ａ３型和Ｂ型混合流行，Ａ３型为流行优势株。流感病毒型别分布还显示出季节特点，即Ａ型主要在寒冷冬季、Ｂ型主要在温暖季节。
ＩＬｌ在流行病学上能宏观反映流感的流行情况，由于很多地方不能开展流感病毒的分离和鉴定，且分离和鉴定病毒也需要一段时间，因此单靠流感病原学监测有局限性和时间滞后性，而流行病学监测可以在基层普遍开展，当ＩＬＩ明显增多时，要警惕流感的爆发性流行，及时做好流感的防治工作。
参考文
献
自２００６年起徐州市流感监测改为全年监测。徐州市第三人民医院是该市惟一国家级流感监测哨点大型综合性医院。现将２００５年１０月至２００７年９月儿童流感监测进行总结。
１．对象与方法：对儿科门诊就诊的流感样患儿填表上报，对发病在３ｄ内、静脉未用过抗菌、抗病毒药物的流感样病例（体温≥３８＂（３。伴咳嗽或咽痛、全身酸痛、乏力等症状的急性呼吸道感染病例）鼻咽拭子采样，每周分二次采样１０～１５例，标本送徐州市疾病预防控制中心病毒实验室进行病毒分离、鉴定…，阳性标本再送国家流感监测中心鉴定，资料最后由徐州市疾病预防控制中心汇总。
２．结果与分析：①２００５年１０月至２００６年９月（第一年度）共报告流感样病例３４７９例，门诊总量为１３１９６例，流感样病例占门诊病例的百分比（ＩＬＩ）为２６．４％；２００６年１０月至２００７年９月（第二年度）共报告流感样病例３５６７例，门诊总量为１５７５０例，ＩＬｌ为２２．６％，两年度的ＩＬＩ基本持平。ＩＬｌ曲线与流感病毒检出率有一致性，即２００５年１２月、２００６年３—４月、２００７年１—２月和８—９月为流感样病例的峰值期，病毒检出率也相应出现明显的高峰，２００６年５月至２００６年１２月流感样病例处于低潮期，虽然８月份有小波动，但始终未分离出病毒。②两年度共送检标本９７２份，分离出流感病毒１５５株，总检出率１５．９％。在第一年度分离的６７株中先后为Ａ１型３０株（４４．８％）、Ｂ型３７株（５５．２％），Ｂ型为流行优势株；在第二年度分离的８８株中Ａ３型５３株（６０．２％）、Ｂ型３５株（３９．８％），Ａ３型为流行优势株，两型毒株在春夏季重叠检出，并在８—９月形成混合流行高峰。③第一年度流感病毒分布在１１月至次年４月，于１２月形成一个高峰。第二年度流感病毒出现时间往后推迟２个月，直至２００７年１月出现第一个流行高峰，２月以后流感活动转弱，但持续散发，至８—９月出现第二个高峰，且在峰度和持续时间上超过了１月份。④不同季节流感病毒类型也有一定流行特点，冬季寒
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（收稿日期：２００８—０５—１３）
基金项目：徐州市科学技术局科研课题资助项目（Ｘ９９０６７）作者单位：２２１００５江苏省徐州市第三人民医院（戈平、郝海燕、杨辰芳、姚红伟）；徐州市疾病预防控制中心（陈勇、杨晋川、钱颖）
（本文编辑：张林东）
大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究
作者：作者单位：
任艳军， 李秀央， 陈坤， 刘庆敏， 项海青， 金达丰， 陈仁华， REN Yan-jun， LIXiu-yang， CHEN Kun， LIU Qing-min， XIANG Hai-qing， JIN Da-feng， CHEN Ren-hua任艳军,刘庆敏,项海青,金达丰,陈仁华,REN Yan-jun,LIU Qing-min,XIANG Hai-qing,JINDa-feng,CHEN Ren-hua(杭州市疾病预防控制中心,310006)， 李秀央,陈坤,LI Xiu-yang,CHEN Kun(浙江大学医学院流行病与卫生统计学系)中华流行病学杂志
CHINESE JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY2008,29(9)5次
刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
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引用本文格式：任艳军.李秀央.陈坤.刘庆敏.项海青.金达丰.陈仁华.REN Yan-jun.LI Xiu-yang.CHEN Kun.LIUQing-min.XIANG Hai-qing.JIN Da-feng.CHEN Ren-hua 大气颗粒物污染与脑卒中死亡的病例交叉研究[期刊论文]-中华流行病学杂志 2008(9)