病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月20日09时40分 首次病程记录
患者，叶永芳，女，71岁，因“反复上腹痛10年，复发加重1-天”入院于2011.3.20，其病史特点如下： 1、患者系老年女性，起病较缓慢，病程较长； 2、入院前10年患者无明显诱因开始出现上腹部胀痛不适，与进食无关，腹痛无周期性及节律性发作，间断有夜间饥饿痛表现，阵发性反酸、嗳气，无腹痛放射至背心，无反复恶心、呕吐，曾多次在我院及市五医院行胃镜检查示“胃溃疡”，但未正规治疗，10年来上述症状反复发作，体重变化不明显，11月前及3月前上述症状复发并加重，中上腹呈阵发性胀痛，伴反酸、嗳气，偶有恶心感，活动后有心累、乏力感，精神食欲差，再次入住我科住院治疗，查胃镜示“胃巨大溃疡”，胃镜病检示“胃窦”浅表粘膜慢性炎症，送检组织未见癌细胞，血色素示“重度贫血”，诊断：1、胃溃疡（活动期） 2、慢性胃炎急性发作 3、上消化道出血 4、失血性贫血（重度） 5、慢性阻塞性肺病急性发作期 6、慢性肺源性心脏病 7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、贫血性心脏病 10、慢性心功能不全 心包积液 心功Ⅲ级 11、右肝管结石
12、腹腔积液，患者拒绝转外科手术治疗，经我科抑酸护胃、输血等治疗症状缓解出院。入院前1月患者再次感上腹胀痛入住我科，行腹部平片诊断为“消化道穿孔”，患者仍拒绝转外科治疗，在我科保守治疗后症状缓解出院。入院前1-天，患者进面食约100g 后再次感上腹突发性疼痛，呈持续性胀痛难忍，无冷汗、解黑大便、呕血、晕厥等，感阵发性恶心，无呕吐，无畏寒发热，院外未诊治，遂急入我院求治。发病以来，病员精神饮食差，尿量尚可，体重无明显变化。 3、既往反复咳嗽咳痰10+年，气紧、心累5年，多次在我院明确诊断为慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，1周前受凉后上述症状复发，阵发性咳嗽咳白色粘液痰，活动后感气紧、心累。否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认糖尿病病史，有多次输血史（具体不详）。 4、查体：T36.5℃ P70次/分 R20次/分 BP115/68mmHg，神清，神差，扶入病房，急性痛苦面容，消瘦，贫血貌，睑结膜较苍白，唇微紫绀，肝颈征阴性，肺气肿体征，双肺呼吸音偏低，闻及散在干湿啰音，心律齐，心尖区闻及收缩期杂音，剑下心音增强，P2>A2，腹平，全腹压痛、肌紧张及反跳痛，以中上腹明显，莫菲氏征阴性，肠鸣音约5次/分，病理征未引出，双下肢轻度凹陷性水肿。 5、辅助检查：随机指尖血糖8.5mmol/L。 综上所述，入院诊断考虑：
1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，
3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，临床考虑，急诊腹部CT 、腹部平片等检查协助诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，临床诊断，进一步行胸片检查明确。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史诊断明确。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，行胸片排除。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，行血尿淀粉酶、腹部CT 扫描排除。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，禁饮禁食，持续吸氧，心电监护，持续胃肠减压，予泮托拉唑抑酸，头孢唑肟抗感染，痰热清消炎祛痰，多索茶碱解痉，补液，防治水电解质紊乱等营养支持、对症治疗，急查胸腹摄片，中上腹部CT 扫描，急查血常规、血生化并完善大小便常规、心电图等相关辅查。向患者家属交代病情，密切观察病情变化。
2011年03月21日08时30分 何书经副主任医师查房记录 记录医师： 李薇 审阅医师：
今何书经副主任医师查看患者，对病史、体征无补充，辅查：血常规示白细胞7.22X10^9/L，中性粒细胞91.81%，血红蛋白69g/L，血小板246X10^9/L，血生化示血清铁5umol/L，葡萄糖7.34mmol/L，a-羟丁酸脱氢酶189IU/L，心电图示顺钟转电位，左室电压升高，T 波改变，T Ⅱ Ⅲ avF 双向，胸片示主动脉结钙化，主动脉扩张迂曲，心尖圆隆上翘，腹部平片示右膈下见弧线游离气体，考虑为腹部空腔脏器穿孔，请结合相关检查，上腹部CT 示腹水，气腹，肝右叶后段钙化灶？胆囊壁稍厚，右肾稍丰满，血凝正常，据病史、体征结合辅助检查，患者诊断：
1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，
3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 全腹膜炎 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，腹部CT 和腹部平片支持，故诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，故诊断。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史诊断明确。10、失血性贫血 患者有胃巨大溃疡基础，查血红蛋白69g/L，考虑为长期慢性失血和吸收功能差所致。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，胸片不支持。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，血尿淀粉酶及腹部CT 均不支持。治疗：今加奥硝唑加强抗炎，余治疗不变，观察病情变化，外科已会诊，建议转科行手术治疗，但患者家属拒绝转科手术，并签字（见医患沟通），并向患者家属讲明病情，患者老年，基础疾病多，心肺功能差，有消化道穿孔，可出现感染中毒性休克、消化道大出血及心脏猝死、恶性心律失常等，随时有生命危险，嘱24小时留陪伴。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月21日16时05分 输血记录
患者复查血常规示血红蛋白56g/L，示重度贫血，有输血指征，经患者家属签字同意、查输血前九项、交叉合血后于11：40开始输入“O ”型红细胞悬液1.5u ，供血者血袋号：[1**********]92，复检血型结果：O 型RhD （+），交叉配血试验结果：主次两侧均不凝聚，不溶血。输血过程中患者无发热、皮肤瘙痒及其它特殊不适，输血于16：00分顺利完成。
2011年03月22日10时10分 乐晓燕主治医师查房记录 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今乐晓燕主治医师查看患者，对病史、体征无补充，患者仍诉腹痛，未解大便，经输血后精神稍好转，辅查：复查血常规示白细胞9.90X10^9/L，中性粒细胞。81%，血红蛋白56g/L，血小板225X10^9/L，血生化示血钾
3.37mmol/L，血镁0.76mmol/L，肾功正常，小便常规正常，尿淀粉酶155u ，腹部及胸腔彩超示双侧胸腔少量积液，腹腔积液，右肝管结石，心脏彩超示左房增大，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，心包积液，左室舒张功能降低，收缩功能正常；据病史、体征结合辅助检查，患者诊断：1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 全腹膜炎 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，腹部CT 和腹部平片支持，故诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，故诊断。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心包积液 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，心脏彩超支持，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史及腹部彩超、心脏彩超诊断明确。10、失血性贫血（重度） 患者有胃巨大溃疡基础，复查血红蛋白56g/L，考虑为长期慢性失血和吸收功能差所致。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，胸片不支持。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，血尿淀粉酶及腹部CT 均不支持。治疗：今治疗不变，注意补液及补充电解质等，观察病情变化，反复向患者家属讲明病情，患者老年，基础疾病多，心肺功能差，有消化道穿孔，可出现感染中毒性休克、消化道大出血及心脏猝死、恶性心律失常等，随时有生命危险，嘱24小时留陪伴。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月23日09时10分
患者仍感阵发性腹痛、腹胀，昨日解大便两次，为黄色软便，仍咳嗽咳痰，伴心慌、乏力，尿量可，胃肠减压通常，引流出黄绿色胃液。查体：心电监护示生命体征平稳，消瘦，颜面及口唇苍白，桶胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，心音有力律齐无杂音，全腹压痛，伴肌紧张和反跳痛，移浊（+-），肠鸣正常，双下肢无水肿，辅查：大便常规示黄、软，OB （-），复查血常规示白细胞10.30X10^9/L，中性粒细胞90.81%，血红蛋白80g/L，血小板208X10^9/L，血生化示血钾3.26mmol/L，血钙2.05mmol/L，血镁0.74mmol/L，血清铁8umol/L，白蛋白31.4g/L，心肌酶正常，输血前九项检查示乙肝表面抗体17.7mIU/ml，目前患者诊断明确，继续予以抗炎、对症及纠正电解质失衡等治疗，密切观察病情变化。
2011年03月24日09时30分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今日查房，患者仍感阵发性腹部胀痛，诉大便量较少，为黄色软便，伴有咳嗽、咯痰，尿量可，昨日患者胃肠减压管脱出，重新安置后，引流出少量黄色胃液，查体：心电监护示:生命体征平稳，消瘦，颜面及口唇苍白，桶装胸、双肺呼吸音低，可闻及散在湿鸣音，较前日稍减少，心律齐，腹部皮肤有捻发感，全腹明显压痛，伴反跳痛和肌紧张，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：肿瘤标志物未见明显异常。治疗上继续抗炎、纠正电解质失衡，补液及持续胃肠减压等治疗，复查血常规、血生化，继续观察患者病情变化。
2011年03月25日10时10分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者诉腹痛症状较前日稍有减轻，咳嗽、咯痰少量白色泡沫痰，尿量可，胃肠减压通畅，引流物较少，为淡黄色，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音低，可闻及少量散在湿鸣音，心律齐，腹部皮肤捻发感消失，全腹有压痛，伴反跳痛和肌紧张，程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，辅助检查：复查血常规：WBC ：7.26X10^9/L,RBC：3.45X10^12/L,HBg：86g/L,HCT：30.1%,82.41N%：7.62%。提示仍有细菌感染，血生化：K ：3.32mmonl/L,Na：141.1mmonl/L,CL：102.9mmonl/L,Ca：2.02mmonl/L，尿素：
2.89mmonl/L，肌酐：69.3umonl/L，尿酸：294umonl/L，葡萄糖：5.38mmonl/L，AST ：12IU/L，ALT ：6IU/L，D-BIL ：2.2umonl/L，IBIL ：3.7，TnI ：0.102ng/ml，目前血钾仍低，继续给予补钾治疗。余治疗不变。继观。
2011年03月26日09时00分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者感腹痛症状较前日减轻，偶有咳嗽、咯痰，尿量可，昨日患者胃肠减压管脱出，重新安置后，引流
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
出少量黄色胃液，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部较前日软，无捻发感，全腹有压痛，伴反跳痛和肌紧张，程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，治疗有效，今治疗方案不变。
2011年03月27日10时00分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者诉腹痛症状较前日稍有减轻，咳嗽、咯痰少量白色泡沫痰，尿量可，胃肠减压通畅，引流物较少，为淡黄色，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，全腹压痛，伴反跳痛和肌紧张，但程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，今治疗方案不变，复查血常规和血生化，继续观察患者病情变化。
2011年03月28日09时00分 何书经副主任医师查房记录 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今日何书经副主任医师查看患者，经治疗患者腹部胀痛症状较前日稍有减轻，偶有咳嗽，咯少量白色泡沫痰，感心累，尿量可，胃肠减压通畅、固定，引流物较少，为淡黄色胃液。查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，全腹压痛，伴反跳痛和肌紧张，但程度较前日减轻，移浊（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，辅助检查：复查血常规：WBC ：6.99X10^9/L,RBC：3.35X10^12/L,HBg：83g/L,HCT：29.2%,79.71N%L：9.32%。生化：K ：3.57mmonl/L,Na：142.2mmonl/L,CL：106.3mmonl/L,Ca：1.97mmonl/L，尿素：2.65mmonl/L，肌酐：70.2umonl/L，尿酸：267umonl/L，葡萄糖：4.50mmonl/L，AST ：18IU/L，ALT ：7IU/L，TP ：52.8g/L，ALB ：28.0g/L，TBIL ：4.8umonl/L，D-BIL ：1.9umonl/L，IBIL ：2.9，TnI ：0.001ng/ml。AMY ：79IU/L，TC ：3.28mmonl/L，TG3.00：mmonl/L，HDL-C ：0.70mmonl/L，LDL-C ：1.22mmonl/L。CK-MB ：24IU/L，CK 36 U/L，提示中度贫血，患者感心累，今加用生脉针改善循环，继续持续胃肠减压、抑酸、抗炎对症治疗。继续观察患者病情变化。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月20日09时40分 首次病程记录
患者，叶永芳，女，71岁，因“反复上腹痛10年，复发加重1-天”入院于2011.3.20，其病史特点如下： 1、患者系老年女性，起病较缓慢，病程较长； 2、入院前10年患者无明显诱因开始出现上腹部胀痛不适，与进食无关，腹痛无周期性及节律性发作，间断有夜间饥饿痛表现，阵发性反酸、嗳气，无腹痛放射至背心，无反复恶心、呕吐，曾多次在我院及市五医院行胃镜检查示“胃溃疡”，但未正规治疗，10年来上述症状反复发作，体重变化不明显，11月前及3月前上述症状复发并加重，中上腹呈阵发性胀痛，伴反酸、嗳气，偶有恶心感，活动后有心累、乏力感，精神食欲差，再次入住我科住院治疗，查胃镜示“胃巨大溃疡”，胃镜病检示“胃窦”浅表粘膜慢性炎症，送检组织未见癌细胞，血色素示“重度贫血”，诊断：1、胃溃疡（活动期） 2、慢性胃炎急性发作 3、上消化道出血 4、失血性贫血（重度） 5、慢性阻塞性肺病急性发作期 6、慢性肺源性心脏病 7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、贫血性心脏病 10、慢性心功能不全 心包积液 心功Ⅲ级 11、右肝管结石
12、腹腔积液，患者拒绝转外科手术治疗，经我科抑酸护胃、输血等治疗症状缓解出院。入院前1月患者再次感上腹胀痛入住我科，行腹部平片诊断为“消化道穿孔”，患者仍拒绝转外科治疗，在我科保守治疗后症状缓解出院。入院前1-天，患者进面食约100g 后再次感上腹突发性疼痛，呈持续性胀痛难忍，无冷汗、解黑大便、呕血、晕厥等，感阵发性恶心，无呕吐，无畏寒发热，院外未诊治，遂急入我院求治。发病以来，病员精神饮食差，尿量尚可，体重无明显变化。 3、既往反复咳嗽咳痰10+年，气紧、心累5年，多次在我院明确诊断为慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，1周前受凉后上述症状复发，阵发性咳嗽咳白色粘液痰，活动后感气紧、心累。否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认糖尿病病史，有多次输血史（具体不详）。 4、查体：T36.5℃ P70次/分 R20次/分 BP115/68mmHg，神清，神差，扶入病房，急性痛苦面容，消瘦，贫血貌，睑结膜较苍白，唇微紫绀，肝颈征阴性，肺气肿体征，双肺呼吸音偏低，闻及散在干湿啰音，心律齐，心尖区闻及收缩期杂音，剑下心音增强，P2>A2，腹平，全腹压痛、肌紧张及反跳痛，以中上腹明显，莫菲氏征阴性，肠鸣音约5次/分，病理征未引出，双下肢轻度凹陷性水肿。 5、辅助检查：随机指尖血糖8.5mmol/L。 综上所述，入院诊断考虑：
1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，
3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，临床考虑，急诊腹部CT 、腹部平片等检查协助诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，临床诊断，进一步行胸片检查明确。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史诊断明确。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，行胸片排除。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，行血尿淀粉酶、腹部CT 扫描排除。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，禁饮禁食，持续吸氧，心电监护，持续胃肠减压，予泮托拉唑抑酸，头孢唑肟抗感染，痰热清消炎祛痰，多索茶碱解痉，补液，防治水电解质紊乱等营养支持、对症治疗，急查胸腹摄片，中上腹部CT 扫描，急查血常规、血生化并完善大小便常规、心电图等相关辅查。向患者家属交代病情，密切观察病情变化。
2011年03月21日08时30分 何书经副主任医师查房记录 记录医师： 李薇 审阅医师：
今何书经副主任医师查看患者，对病史、体征无补充，辅查：血常规示白细胞7.22X10^9/L，中性粒细胞91.81%，血红蛋白69g/L，血小板246X10^9/L，血生化示血清铁5umol/L，葡萄糖7.34mmol/L，a-羟丁酸脱氢酶189IU/L，心电图示顺钟转电位，左室电压升高，T 波改变，T Ⅱ Ⅲ avF 双向，胸片示主动脉结钙化，主动脉扩张迂曲，心尖圆隆上翘，腹部平片示右膈下见弧线游离气体，考虑为腹部空腔脏器穿孔，请结合相关检查，上腹部CT 示腹水，气腹，肝右叶后段钙化灶？胆囊壁稍厚，右肾稍丰满，血凝正常，据病史、体征结合辅助检查，患者诊断：
1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，
3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 全腹膜炎 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，腹部CT 和腹部平片支持，故诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，故诊断。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史诊断明确。10、失血性贫血 患者有胃巨大溃疡基础，查血红蛋白69g/L，考虑为长期慢性失血和吸收功能差所致。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，胸片不支持。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，血尿淀粉酶及腹部CT 均不支持。治疗：今加奥硝唑加强抗炎，余治疗不变，观察病情变化，外科已会诊，建议转科行手术治疗，但患者家属拒绝转科手术，并签字（见医患沟通），并向患者家属讲明病情，患者老年，基础疾病多，心肺功能差，有消化道穿孔，可出现感染中毒性休克、消化道大出血及心脏猝死、恶性心律失常等，随时有生命危险，嘱24小时留陪伴。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月21日16时05分 输血记录
患者复查血常规示血红蛋白56g/L，示重度贫血，有输血指征，经患者家属签字同意、查输血前九项、交叉合血后于11：40开始输入“O ”型红细胞悬液1.5u ，供血者血袋号：[1**********]92，复检血型结果：O 型RhD （+），交叉配血试验结果：主次两侧均不凝聚，不溶血。输血过程中患者无发热、皮肤瘙痒及其它特殊不适，输血于16：00分顺利完成。
2011年03月22日10时10分 乐晓燕主治医师查房记录 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今乐晓燕主治医师查看患者，对病史、体征无补充，患者仍诉腹痛，未解大便，经输血后精神稍好转，辅查：复查血常规示白细胞9.90X10^9/L，中性粒细胞。81%，血红蛋白56g/L，血小板225X10^9/L，血生化示血钾
3.37mmol/L，血镁0.76mmol/L，肾功正常，小便常规正常，尿淀粉酶155u ，腹部及胸腔彩超示双侧胸腔少量积液，腹腔积液，右肝管结石，心脏彩超示左房增大，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，心包积液，左室舒张功能降低，收缩功能正常；据病史、体征结合辅助检查，患者诊断：1、胃巨大溃疡 依据：1）起病较隐匿，病程较长，2）以反复上腹痛伴反酸、嗳气为主症，既往胃镜明确诊断，3）查体：中上腹压痛，临床诊断明确。2、消化道穿孔 全腹膜炎 患者有巨大胃溃疡基础，上腹部突发明显腹痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹痛明显，腹部CT 和腹部平片支持，故诊断。3、慢性阻塞性肺病急性发作期 依据：既往明确诊断慢性阻塞性肺病，1周前受凉后复发，查体：肺气肿体征，双肺闻及少许干湿鸣，故诊断。4、慢性肺源性心脏病 依据既往诊断明确。5、贫血性心脏病 根据病史诊断明确。6、慢性心功能不全 心包积液 心功Ⅲ级 依据：有慢性肺源性心脏病、贫血性心脏病基础，日常活动后出现心累、气紧，心脏彩超支持，诊断成立。7、原发性高血压3级极高危组 8、高血压性心脏病 9、右肝管结石 10、左肾结石 以上疾病根据病史及腹部彩超、心脏彩超诊断明确。10、失血性贫血（重度） 患者有胃巨大溃疡基础，复查血红蛋白56g/L，考虑为长期慢性失血和吸收功能差所致。鉴别诊断：1、胃癌 患者系老年，有胃巨大溃疡基础，临床应警惕，但既往病理检查不支持，必要时再行病理检查排除。2、上消化道出血 患者有胃溃疡基础，但该次无黑便、呕血表现，查大便隐血排除。3、肺炎 患者无畏寒发热表现，胸片不支持。3、急性胰腺炎 患者有上腹痛表现，查体：中上腹、左上腹压痛、肌紧张，血尿淀粉酶及腹部CT 均不支持。治疗：今治疗不变，注意补液及补充电解质等，观察病情变化，反复向患者家属讲明病情，患者老年，基础疾病多，心肺功能差，有消化道穿孔，可出现感染中毒性休克、消化道大出血及心脏猝死、恶性心律失常等，随时有生命危险，嘱24小时留陪伴。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
2011年03月23日09时10分
患者仍感阵发性腹痛、腹胀，昨日解大便两次，为黄色软便，仍咳嗽咳痰，伴心慌、乏力，尿量可，胃肠减压通常，引流出黄绿色胃液。查体：心电监护示生命体征平稳，消瘦，颜面及口唇苍白，桶胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，心音有力律齐无杂音，全腹压痛，伴肌紧张和反跳痛，移浊（+-），肠鸣正常，双下肢无水肿，辅查：大便常规示黄、软，OB （-），复查血常规示白细胞10.30X10^9/L，中性粒细胞90.81%，血红蛋白80g/L，血小板208X10^9/L，血生化示血钾3.26mmol/L，血钙2.05mmol/L，血镁0.74mmol/L，血清铁8umol/L，白蛋白31.4g/L，心肌酶正常，输血前九项检查示乙肝表面抗体17.7mIU/ml，目前患者诊断明确，继续予以抗炎、对症及纠正电解质失衡等治疗，密切观察病情变化。
2011年03月24日09时30分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今日查房，患者仍感阵发性腹部胀痛，诉大便量较少，为黄色软便，伴有咳嗽、咯痰，尿量可，昨日患者胃肠减压管脱出，重新安置后，引流出少量黄色胃液，查体：心电监护示:生命体征平稳，消瘦，颜面及口唇苍白，桶装胸、双肺呼吸音低，可闻及散在湿鸣音，较前日稍减少，心律齐，腹部皮肤有捻发感，全腹明显压痛，伴反跳痛和肌紧张，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：肿瘤标志物未见明显异常。治疗上继续抗炎、纠正电解质失衡，补液及持续胃肠减压等治疗，复查血常规、血生化，继续观察患者病情变化。
2011年03月25日10时10分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者诉腹痛症状较前日稍有减轻，咳嗽、咯痰少量白色泡沫痰，尿量可，胃肠减压通畅，引流物较少，为淡黄色，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音低，可闻及少量散在湿鸣音，心律齐，腹部皮肤捻发感消失，全腹有压痛，伴反跳痛和肌紧张，程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，辅助检查：复查血常规：WBC ：7.26X10^9/L,RBC：3.45X10^12/L,HBg：86g/L,HCT：30.1%,82.41N%：7.62%。提示仍有细菌感染，血生化：K ：3.32mmonl/L,Na：141.1mmonl/L,CL：102.9mmonl/L,Ca：2.02mmonl/L，尿素：
2.89mmonl/L，肌酐：69.3umonl/L，尿酸：294umonl/L，葡萄糖：5.38mmonl/L，AST ：12IU/L，ALT ：6IU/L，D-BIL ：2.2umonl/L，IBIL ：3.7，TnI ：0.102ng/ml，目前血钾仍低，继续给予补钾治疗。余治疗不变。继观。
2011年03月26日09时00分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者感腹痛症状较前日减轻，偶有咳嗽、咯痰，尿量可，昨日患者胃肠减压管脱出，重新安置后，引流
病程记录
姓名： 叶永芳*
病案号：10021013
出少量黄色胃液，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部较前日软，无捻发感，全腹有压痛，伴反跳痛和肌紧张，程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，治疗有效，今治疗方案不变。
2011年03月27日10时00分 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今查房，患者诉腹痛症状较前日稍有减轻，咳嗽、咯痰少量白色泡沫痰，尿量可，胃肠减压通畅，引流物较少，为淡黄色，查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，全腹压痛，伴反跳痛和肌紧张，但程度较前日减轻，移浊（+-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，今治疗方案不变，复查血常规和血生化，继续观察患者病情变化。
2011年03月28日09时00分 何书经副主任医师查房记录 记录医师： 徐文玉 审阅医师：
今日何书经副主任医师查看患者，经治疗患者腹部胀痛症状较前日稍有减轻，偶有咳嗽，咯少量白色泡沫痰，感心累，尿量可，胃肠减压通畅、固定，引流物较少，为淡黄色胃液。查体：生命体征平稳，颜面及口唇苍白，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，全腹压痛，伴反跳痛和肌紧张，但程度较前日减轻，移浊（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，辅助检查：复查血常规：WBC ：6.99X10^9/L,RBC：3.35X10^12/L,HBg：83g/L,HCT：29.2%,79.71N%L：9.32%。生化：K ：3.57mmonl/L,Na：142.2mmonl/L,CL：106.3mmonl/L,Ca：1.97mmonl/L，尿素：2.65mmonl/L，肌酐：70.2umonl/L，尿酸：267umonl/L，葡萄糖：4.50mmonl/L，AST ：18IU/L，ALT ：7IU/L，TP ：52.8g/L，ALB ：28.0g/L，TBIL ：4.8umonl/L，D-BIL ：1.9umonl/L，IBIL ：2.9，TnI ：0.001ng/ml。AMY ：79IU/L，TC ：3.28mmonl/L，TG3.00：mmonl/L，HDL-C ：0.70mmonl/L，LDL-C ：1.22mmonl/L。CK-MB ：24IU/L，CK 36 U/L，提示中度贫血，患者感心累，今加用生脉针改善循环，继续持续胃肠减压、抑酸、抗炎对症治疗。继续观察患者病情变化。
记录医师： 徐文玉 审阅医师：