学校卫生工作监督检查表
学校名称： 学生人数 学校地址： 办公电话 ：
检查 项目 学校 卫生 综合 管理
负责人： 人，其中男生 人 女生 人
手机 ： 备 检查内容 注
学校卫生工作应实行校长负责制：是□ 否□； 有无设立卫生管理机构：有□
无□； 无□； 二次供水□ 桶装水□
学校卫生工作纳入学校工作计划：是□ 否□； 制定相关卫生管理制度和检查考核制度：有□
学校饮水类型：城市自来水□ 乡村自来水□ 自备水□ 学校饮用自备水或二次供水，请检查以下内容： 水源类型：井水□ 江河水□ 其他： 供水流程： 水源水□ 蓄水池□ 水源周围卫生防护措施： 有□ 水源污染的程度：
饮 用 水
水质处理（消毒）□ 直接供水□ 无□ 严重□ 否□ 不合格□
水源周围 30 米内污染源：有□ 无□ 生活性□ 工业性□ 其他： 无□ 一般□
供水设施是否符合卫生要求： 是□ 检验室：有□
水质符合卫生标准：是□ 否□；水质监测情况：合格□ 无□；委托检验机构：
二次供水、自备水卫生保护实施：有□ 无□；专人管理：有□ 无□； 保护效果：良好□ 不好□；观察孔加盖加锁：有□ 自备水井或蓄水池清洗、消毒情况： 有□ 饮用水消毒剂： 自备水井或蓄水池清洗、消毒时间： 学生饮水：开水□ 纯净水□ 其它： 供水人员健康证明：有□ 因饮用水发生传染病：有□ 校医、卫生室配备情况： 无□ 无□；发生年份、次数、人数： 有□ 无□ 无□ ；人数 人 无□ 记录：有□ 自带杯具：是□ 无□ 否□ 无□
消毒剂卫生许可批件：有□ 无□
校医、卫生室设备及设施情况： 有□
保健教师配备情况： 有□ 卫生管理人员情况：专职□ 传 染 病 管 理
无□ 人数
；人数 人 ； 兼职□
人 人数 人 无□；
是否建立主要领导为传染病群控工作责任人制度：有□ 传染病工作是否纳入学校年度工作计划：有□ 传染病疫情报告制度：有□ 无□； 无□ 无□ 专（兼）职传染病疫情报告人员： 有□ 因病缺勤病因追查与登记制度： 有□ 因病排查结果登记日志：有□ 有□ 学校传染病应急预案： 有□ 晨检制度：有□ 无□ 无□ 查验接种证制度： 有□ 无□ 无□ 无□ 建立并有记录：是□ 建立并有记录：是□ 无□ 否□ 否□ 否□； 否□； 无□；
对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等） ：
否□ 否□ 无□
本年度是否开展学生健康检查是□ 传染病防治宣传资料：有□
否□：学生健康档案建立： 有□
本年度是否开展传染病防治知识培训： 是□ 学校是否开展教学环境监测：是□ 课桌是否符合卫生要求：是□ 学 校 卫 生 黑板是否
符合卫生要求：是□ 学生宿舍是否符合卫生要求：是□
教师人均面积是否符合卫生要求：是□ 否□； （教学环境监测未开展不填该项） （教学环境监测未开展不填该项） （教学环境监测未开展不填该项） 否□； 否□； 否□； 不整齐□。
教室采光、照明、微小气候是否符合卫生要求：是□ 否□； 卫生管理制度：有□ 个人用品摆放柜：有□ 公共厕所：（1）水冲式厕所（男/女） 流动洗手设施：有□ 无□ /
无□；专人保洁：是□ 无□；摆放整齐□
环境卫生： 整洁□ 不整洁□； 无虫媒及老鼠： 是□
；（2）旱厕：有□ 无□
学校校长（签字） ： 时间： 年 月 日
卫生监督员（签字） ： 时间： 年 月 日
学校卫生工作监督检查表
学校名称： 学生人数 学校地址： 办公电话 ：
检查 项目 学校 卫生 综合 管理
负责人： 人，其中男生 人 女生 人
手机 ： 备 检查内容 注
学校卫生工作应实行校长负责制：是□ 否□； 有无设立卫生管理机构：有□
无□； 无□； 二次供水□ 桶装水□
学校卫生工作纳入学校工作计划：是□ 否□； 制定相关卫生管理制度和检查考核制度：有□
学校饮水类型：城市自来水□ 乡村自来水□ 自备水□ 学校饮用自备水或二次供水，请检查以下内容： 水源类型：井水□ 江河水□ 其他： 供水流程： 水源水□ 蓄水池□ 水源周围卫生防护措施： 有□ 水源污染的程度：
饮 用 水
水质处理（消毒）□ 直接供水□ 无□ 严重□ 否□ 不合格□
水源周围 30 米内污染源：有□ 无□ 生活性□ 工业性□ 其他： 无□ 一般□
供水设施是否符合卫生要求： 是□ 检验室：有□
水质符合卫生标准：是□ 否□；水质监测情况：合格□ 无□；委托检验机构：
二次供水、自备水卫生保护实施：有□ 无□；专人管理：有□ 无□； 保护效果：良好□ 不好□；观察孔加盖加锁：有□ 自备水井或蓄水池清洗、消毒情况： 有□ 饮用水消毒剂： 自备水井或蓄水池清洗、消毒时间： 学生饮水：开水□ 纯净水□ 其它： 供水人员健康证明：有□ 因饮用水发生传染病：有□ 校医、卫生室配备情况： 无□ 无□；发生年份、次数、人数： 有□ 无□ 无□ ；人数 人 无□ 记录：有□ 自带杯具：是□ 无□ 否□ 无□
消毒剂卫生许可批件：有□ 无□
校医、卫生室设备及设施情况： 有□
保健教师配备情况： 有□ 卫生管理人员情况：专职□ 传 染 病 管 理
无□ 人数
；人数 人 ； 兼职□
人 人数 人 无□；
是否建立主要领导为传染病群控工作责任人制度：有□ 传染病工作是否纳入学校年度工作计划：有□ 传染病疫情报告制度：有□ 无□； 无□ 无□ 专（兼）职传染病疫情报告人员： 有□ 因病缺勤病因追查与登记制度： 有□ 因病排查结果登记日志：有□ 有□ 学校传染病应急预案： 有□ 晨检制度：有□ 无□ 无□ 查验接种证制度： 有□ 无□ 无□ 无□ 建立并有记录：是□ 建立并有记录：是□ 无□ 否□ 否□ 否□； 否□； 无□；
对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等） ：
否□ 否□ 无□
本年度是否开展学生健康检查是□ 传染病防治宣传资料：有□
否□：学生健康档案建立： 有□
本年度是否开展传染病防治知识培训： 是□ 学校是否开展教学环境监测：是□ 课桌是否符合卫生要求：是□ 学 校 卫 生 黑板是否
符合卫生要求：是□ 学生宿舍是否符合卫生要求：是□
教师人均面积是否符合卫生要求：是□ 否□； （教学环境监测未开展不填该项） （教学环境监测未开展不填该项） （教学环境监测未开展不填该项） 否□； 否□； 否□； 不整齐□。
教室采光、照明、微小气候是否符合卫生要求：是□ 否□； 卫生管理制度：有□ 个人用品摆放柜：有□ 公共厕所：（1）水冲式厕所（男/女） 流动洗手设施：有□ 无□ /
无□；专人保洁：是□ 无□；摆放整齐□
环境卫生： 整洁□ 不整洁□； 无虫媒及老鼠： 是□
；（2）旱厕：有□ 无□
学校校长（签字） ： 时间： 年 月 日
卫生监督员（签字） ： 时间： 年 月 日