新医学20 11年 7 第月42 卷第 7 期
42
述
评1
见呼常吸统系病疾管插管气机通械气征
秦指强志 ［摘 ］要
1谢
灿
茂
*2
机械
气通是治各疗类型种重呼严衰吸的竭有手效段 掌。机械通握气指， 征时气及 管管插是高严重呼提吸衰竭机械通气治成功率疗的关 。各种键病疾导呼致吸衰的竭管插管气征有
指
不所同。具呼吸备停止或呼微弱吸、识意碍、障流动力血不稳学定严、重缺、严氧重酸毒中、 严重吸肌呼疲等条劳件一是呼吸衰之患竭者气管插机械通管的气通常征 。对指呼吸于竭较衰严而重 又时无一确法认否是行气管管机械插气通 时，严在观察下可密试以行机械非通气治疗或创无压 正气。对通疗 治1 ～2 h情无改善或加重病者，应及则气管插时管械机通气A。DSR患 者无创行正压通 气果效欠，佳及应时气管插管机通械。气［ 关词］键呼吸衰 ；竭 械通机气 气；管插管I ndciatons ifo rmechnicalaven tialiotnin paiettn swihtc omom rnepirators yiseadse. sINQ Zhqiina1 ，gXE CIanmoa2. 1 eparDmettn of espiRatrro，yTe Phople＇seH spitaol f oGaugxn iZhaugnA uotnmoos uRegoniNa，nnng iDperamettn foR episarotyr，TheF irtsA ffilitadeHos ptil ao fSNU Yasetn Uniervsiy，tGungahoz 53u002 1C，hnai ；251 0080， Cihan. ［bAsratt］cMec ahnial venctialiton s iffeecivte or fthe traemett on sfeever rsepratoiyrf iluae.rI t si imoptartnt o su ethe prciees idnictionsafor m ehcancail evtinlaion.tE dntoarchel inatbatuinoi sidicaned itndi ffreet nituationss for sepraitry ofilaru. eesRpritaro yaiflurei dnceu dby esriparotyra resrt ror espriaory teawknss，edsiurbtnae oc focnsiouscess，hneodmnayim inctabilityssever，e yhpxioa，seervea icdossia，n sevder reseiratopyr msucelfa tige，auregen ral eniicdatoin for mechanical vesntlitioa unings nedtraoheclai tunatbino. Nomnceanhiac venlitatloinor onnivnsaie posvitievp rsesru evnetlitaionfor 1 t 2 oouhsrshou ld beap liedpwi t choles onitorinmg n ipatenis wtthiuotd einite infdcitionsa. urFter hecmahniac lvetination is rleuiqer dn piaietts winhtout improemenvt atefrs ubseqenut veaulaion. tMoroveern，niovanivs peoitsvie rpssuereven itlatinoi s ianedquta feo ratipents itwh ARDSth，s uintubtea mechdaicanl evnitaliont s neicesasr yn itih ssituatio.n［ K yeword ］ sRsepiatorr yafilure； eMhacican lventliaitno End；toarcehali tnuabtin o重严呼衰竭吸的等时同也可能导，如致呼机相吸关性 肺炎等并症发选择气管。插机管械气通的确时正机 是高呼提吸系危统重症救成抢功率避免和不要必 并发的重要症证。以保下呼吸系就常统疾病的见 管插管指气作一征介。绍
1
引
言
呼吸
系各种疾病统可响氧气影摄和 C入2O排 出，严重时血氧降下和（ ）或 内体 OC 潴留2、内 环 境紊乱，等可致导吸呼衰，竭至危甚及生命。 呼若功吸能重受严无法损足满体机
代谢要需，行 气管 管插机械气替通代部分全部或吸功能呼挽是患救 生命者重的要施措。是，气管但插管械机通气在疗
治DO：I1 0 3.96 9/g . issn 025.38920. 210.10 7.00 91） ， 广 西基项金目： 广西壮族治区自科厅攻关项技目 （ 016800壮4族自区卫治厅卫生生适技宜术项目 S（200817 ） 作单位：者 1广 壮西自族治人民区院呼医内科吸（ 5 3021 ）0 ； 2山中学大属附第一医院吸呼内 （科5 1080 ） *0医 博士学，科内教授，学主医师，任士博生导。 师华医中学会呼吸 病分学会常委员务肺，癌学组副长组 ；广东医学省会吸呼学 病会分任主委，广东员中西医结合学会呼吸病学专业委省会主任员 员，委中国师医会协呼吸分常务理事会广，省东医会内科学分会常学务委员
2C
OPDC
ODP急性 加重常发生急性呼吸衰期竭 。研
究
实无 证 创通 气 疗治 OCP 急 性D呼 吸 衰竭 疗 效 ［良 ］ 好 1CO。PD 性加急期患重接受者无创通，气 可 低气管插降管率缩，血短气分析各项标指恢复时间的 2［］ 和住院时 间 因此，。COD 合并呼吸P衰往竭先 给往予无通创治气疗 慢性阻塞。性肺病全球疾议 倡（ Globla intiiaivtefor chorinco bsructivt elung dsiaese，G LO） D指 出OCD P急性加重期并呼吸衰竭患者
422 合气的管管机械插气通征指包括：① 能耐受无不通创气或 创通无气败；失 ②伴辅助有呼吸肌参与吸呼 胸和反腹向呼运吸的严重呼动吸困 ；难 呼吸频率 ＞ ③35次 / 分 ④威；生命的胁低氧血； ⑤ 症重酸中严毒（ pH ＜ 7 .2 5）和 （ 或 高）碳 酸 血 症 ［aPCO2＞ 60 m mgH （1 mm Hg = 0 .133kPa ）］ ⑥； 呼 吸停 ； 止嗜⑦睡 或精 神 状态 常； 异 ⑧ 现出心 血 管 发 症 并（低血压、 克休 ）； 出现其⑨并他症发（ 谢异代、 常脓血毒症、肺、炎肺栓塞、肺压气伤、大胸量腔 积）液。在 临 床 实践 ，中气 管 插 管 机械 通 气 治 疗 C OP D并合呼衰竭吸采的气管插用管准与 G标OD L标准能可所不有。 无创同气通通面过罩鼻罩或接无连创吸机与呼患者 少，耐数受性的患差无法完成者通气疗治。因 此 ，不耐受通气不能一定表代病严情重， 以不耐能受 创通无治疗气作气为插管管指并征不分恰当 十。 此外，已早使期用无创通气疗治的CO P D患， 治 者失疗败不时定达到气一管管标插准 无创通气治疗，失 败行气管即管有插失妥 。当故 无通创气能 耐受不或治疗失败 的OCDP 急加重期性者患是否气 管插管应参行考他指标其 。助呼吸辅肌参与吸呼是严重吸困呼表难之 现，一中轻辅助呼度肌参与呼吸吸 C的OD P急加性 重期患者不若在严存重呼吸衰，早期竭创无气通治疗 果较好效。因此，辅助呼肌参吸呼吸与
的 OPDC急 性重加期者患是气不管管的绝插对征指， 胸腹而反向呼 吸运动呼吸是肌严疲重表现劳， 及需行时气管 插管械机气通疗 治［5］ 呼吸加是 C快POD常见 征体C。ofalonneri i 。等 研究发现，吸加快是呼 OCD 合并急P性吸衰竭患呼者无 通创失败气需气管插行的危险因素 管，创通无气 前呼吸率 30频 ～3 4 /次 分者 其危险，度 （ OR 为） . 813 ，无创通 2 气 h后 OR 为. 627； 无 创气通 呼前频吸 ＞ 率3 次5/ 分，无创通气失败者气插管管的OR 为2 .6 ，治疗 26h 仍呼吸频率后＞ 35 次 / 者分OR 为 .4 95。 有也报道，C PD 合并O急性呼吸竭衰
［6］ 无 通创气 治 疗 败失 与 呼 吸 快 无 加 关 R。bino ［7 o 等 ］研究创无气通疗治CO P D并呼吸合竭衰将时呼［4 ］ ［ ］ 43［ ］
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＞ 35 次 /
分无创通是气疗治 OPD 合并C呼吸竭失 衰败险危因素研究的在，内外国部研分并究将未吸 频率呼作为创通气无治疗 CPO D呼吸衰竭败而失气需 2［ ，65］ 。可 见将呼吸，频率＞ 3 次5 /分管插管的指 作为标CO D 呼吸衰竭气管P插管征值指商得榷 。 OCDP合并急性 吸呼衰竭者呼吸减慢是患病 情重的表危现。将呼吸频率 ＜1 2 次/分 作无创为通 气治 COP疗D 性急呼吸竭衰排标除，治疗失准率为败13. 5% ［2］。将呼吸 频 ＜ 率2 次 1 分的/C PO 患D者 作为无也通创气的疗治象对治疗，失败到气达管插 管标的病准例高达35% （ /20 7） ，且达而气管插到管［ 9］ 标准后接受插管的 未4 例者者全部患死亡 。可 ，见CODP 并合急性吸呼衰呼吸减慢竭是气插管 机械管气通要重指。征呼停止吸应为气管插管相机 械通的绝气对应适证
［ ， 1， 365］
。
严重
低氧血症可致导重器要官功能受损 ，是 CO DP 并急合性吸呼衰竭者患行气插管管机通气 械指征，的但 “ 严重低 氧 血症 ”却 未见 公认 准。 标obRin o［等］7将 经 过 包 括 创 无 通 气 充等分 治 疗后 PaO 2低于仍 5 m4m H 作g为呼衰吸气竭插管管的 要次标指一之 有研究。将创通气治疗无 后PO2 ＜ a4 m5 Hg m ＜ 50 mm或 gH 作为C OPD合并 吸呼衰竭 ［患 ］ 3者气的管插指管，征但国 指内南 没有明指只 满足 Pa需O 这一2项准标是或需同要满时其足气他管［
2， ］ 4 C。rrara 等［2e 则 特 ］别 指 出仅需 满 足插管标准 P Oa2 ＜45 m mHg 即到达气管管标准。 插据上根
述研究
C，OPD合并急性 吸呼衰竭经创通气无极治 疗后 P积Oa2＜ 54mm Hg 是管插管气机械通指征气。严重 中酸毒是也 CODP病情 严的重现表之一。 创通无治疗气后 Hp仍维 持在低较平或水较疗治前 下降是COP D合并急 性呼衰吸竭者的患气管管指 ［插 2， 6 4］ 。有征之
一，但研各采用究 的pH 值有略异 研究以 p差 ＜H .73 0 且较院时下降入 为标准 ， 以或p H＜7 . 2 6 标 为， 准 有还 究研以 H ＜p . 72 0 为
标［ ， 24 ，6 ，8］ 。 Carerar 等2］［ 现发，入 院 时 pH 7 .62 准～7 3. 的0 OPDC合 急性并呼吸衰患竭者无经通气 治疗创气管后插管率明低于显假创通气治疗无 ，亦组
吸频
率 ＞35 次/ 分为治疗失败需气管作插机械通管气 的指标一之，同要时呼求频吸较无率创气治通疗前加 快血气分析且标指治较疗前恶或神志化变差。 国内 者将呼吸加快作为学创通无气疗治CO PD合并 急呼吸性竭失衰需气败管插指管之一征 ，但用采的［ 4］ 准标是吸呼频 率 ＞0 4 / 次 。包括分为呼认吸频
率即
p ≥7.H 6 2的者经患过创无气通治后疗有少数仅 9 ］ 患者［需气管插管。rCummy 等据根 pH值将 36 例 接 受无通气治疗且创存酸在毒中的COPD 患 分为 轻者酸度毒中组 （Hp ＞ .7 2 ）5和 重酸度中毒组（ p H＜ .72 5 ），两组 无创通气治后疗pH 恢值复至正常所 时间比需差较异无统学意义，计没 有患者为 pH 值因过低而需行管插气，管 但 Hp ＜ 7 .5 2组 3有
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m Hm 作g C为OD 急P加重期性气管插管征指［-57］。 合综述研上究料，资 OPDC急性加 期患重者 其尤是过无经创气通等积极疗治2 h 具后下备 列 项1或以上 为气管插机管通气指械征 ①：伴胸腹有反向 呼吸运的严重呼动吸困难 ； 呼②频率 吸＜ 21次 / 分 呼吸或止停； ③威 生胁命低的血症 氧 （Pa2O ＜ 54mm Hg ；） ④严重酸毒 （中 H ＜p 7 .52 ） ；⑤ 意识 碍障 ⑥心； 率＜ 05 /次分或心跳停 ；止 ⑦ 血流力动学［
2， 74 。］ 不定稳，缩压收＜ 70mm Hg
例（ 81 % 死亡） 而， H p 7＞. 25组 1 仅 例（ % 5 ）死亡。死 亡 的 4例 患者 无 均 撤法离 无 创 通气 但 拒“绝管气管插 而”不需非管插气。管 按照其他 研疗究判断标准， 效 这 例死亡4者患治是疗败病 例，失已满气足插管管准， 说明标pH ＜ 7. 52CO PD患者无 创通疗效气确差于实 H p＞ . 725 。 欧洲者一项涉及 133 0患例的大样本多者心中究也发现， 研治前疗pH 7 25.～ . 29 7 COPD的 急性重加期患者 气插管 管RO 值仅1. 08 治，疗 2h 后 OR 值为 2.92 ； 无创通气而治疗 前Hp＜ 7. 2 者， 气5插管 管O 值R1. 97 ， 治 疗 h2后 O R高达值2 1. 0［2］5。可 见 pH ＞7 25. 气管插是管要重征。指高碳酸血症是 C POD 气血分异析的常常见现表 之一Pa。OC 缓2慢高时升于机体由偿作用，代pH 往无明往降显，低对者生命患威胁大。不前目究 虽研然 P将aC2O作 为 OPD 合并C急性呼吸竭需气衰 管管机械通气的治疗插指，但征都特别指出在需经
过 创通气积无治疗极后P aO2 C较前升 ≥6 m高mH ，g或 者出现高碳酸症血意性障识 ，或碍者述两种情 ［上2， 4 ，5 78］ 。 见不可将宜P CaO 2况兼才能行气之插管 作为气管管管插独立的征指 而，与 应pH 值患者或意识状 况结分析合当，P aCO 2升高且 pH 值低或过 现出意障碍时，应识予气管给管机械插通气 意识 障。碍 提 示 病情 危 重 。在 无创 通 气治 疗 OCPD 相报道关中均将，意识碍障作气为插管管重［
8 ］5。 各 究研 价评 意 障识碍 的 指 不 要指标 征 之 ［8一］ 一 S。ala 等c以 eKly l计分 3～5 作为气分插管
管3社区获 性肺得 （ C炎ommuitynacquredip enuonmi，CaPA）
虽 然APC 导致是吸呼衰需要机竭通械的气主要疾 之一病，但却没气管插有机管械通气与他其方 法治疗症 重AP 的C机对随研照究 一。项前瞻性 研究中，14 例重2 CA症 患P入者院首即日因急性呼 衰吸竭 气需 管插 管 ， 结果 40 例（ 3 % ） 2在 CU 死I［1 ］0［ 11］ 亡 4，6 （ 例73%） 住院期间在亡死 L。e e等回顾分 85 例重析症 CP 患者A的气插管管机械气通 治疗果，研究以具备结以下 1项或 以指上征者行气管插管： 最 限度大疗后氧 PO2a 60 ＜mm Hg、 碳高酸血症 （ pH＜ 7 .52 且Pa OC ＞25 0mmH g ） 、识意 碍致 无障 力 护保 气道通 ， 该畅项 研 究 的 病 死 率 （ 5 6%） 显明于高T jeeria n等10］［报， 道推与他测 们采用管插管气标的准严有过。关H norbua i［1等2将满］足下列5 项至中少 3 的项 种各病因致所性急吸衰呼竭患者随分机无创通为 气组或管插气管械机通气： ①组PaO / 2FiO2 1≤07； ② 呼频率吸35≥次 / 分； ③ H ＜ p. 703 ④神；经系功 能统乱 紊Klley 分 计3～ 分5 ⑤；助呼辅肌参吸呼吸与 评≥3分 。无创分气通 组31 例患者中 例8C AP 治均失疗需败管气管插械通机气，提示满上述足件条 的 AP 患者C是气管管插机械气对通，象但该 项研究采用的气管插 标管参准较少， 数多许胁 CA威 患者生P的命素因没都有入纳， 临实用床受性到影 ［13 ］。C响ofanloneri 等 i为详细地较述描了C A P管 插管气标，重症 准CAP 患者随机分无为创气通组 和规治常疗组各2 8例 ，无通气治创疗 1h 判后断 效，疗满足下 以 项主要1准标 或2 次项标准者要行气管 插机械管气通。主要准标括包 ：呼吸止，呼停 暂停并意吸丧识， 严重血流动失学紊力乱［ 心率 50≤次 /分 意且识 丧 ， 失和（ 或 收）缩 压 ≤ 70 m Hg］m，狂 躁无致护理并法需要镇静药治疗物 ；要次标准： 呼吸频 率＞ 53次 / 分快且于院入，时 POa2/ FO2 ＜i150 ， P aC2 O 前较一 次 测 值检 高 0升 2.0以
指
。征有还学以格者拉斯昏迷哥评作分意为障识
碍 2 ［ 参数，C］arrrea 等高碳将性酸昏 迷 格（拉斯昏
［7哥 ］迷评分 ＜ 8 分）作 为管插气的标准。 管obinRo 等现，发院入时无和通气创疗 治 2 h后格拉斯哥昏迷
评
分 12 1～ 4的分CO D 患P，者 管气插 O管 R分值别为 2. 29和 . 139 ； 入时和无创院通治疗 2 h气 后 拉格斯哥迷评分昏≤ 1 1的分 CPD O者， 患气管 插机械通气管的险度危显增高， 著R O值别分 4.为4 0 和5. 16 可见。无，是无创通论治气疗前是还治 后疗，格拉斯昏哥评分 ≤1迷 1分的COPD 患者 气 管插管险危度均高较，类此者应患时及管插气机械管通 。 气血动力学不稳流可表为现血下压降 是，病情危重征 象故现有研，多将血压究降下为作 COD 气P管 插管征。指国研内将收缩压 ＜究9 mm0 H g为无 创作通气治疗排除的标，准没有将收缩但低于正压常 作气为插管指征管
［4］
。国研外究将则缩收 压＜ 0
7424
，呼吸上功能不全致意识改导。结变果常规治疗， 组17 例 （ 6 % ） 1足气管插满标管 准（ 其 中14 例行 管插管机气械气 ） 通 ，显明于无高创气组 （通 6 例，2%1） ，56例患者中 31例 （ 23.2 % 在医） 内院死。亡该究研患者接受气中插管管实际的原因为 低血症氧恶化、高碳酸症血恶、化严重血流力动 学紊和气道大量乱分泌。 该物研究项重症的 CPA 患 1［011］ 者病死明显率低于T eejrnai等 的 究，研但 究研 没有述气描管插机管通气械的20 例者患死亡中病 数例病和死，率因此法知无道些满足气那插管管标 并准接受管插管气机通气患者的械病死是否确率 实低于前研述，究而其用气采管管插准标为较细详和明 确似，更为合理。
乎新
医学2 01 1年7 月 第2 4卷 第7 期
有所异差，呼但吸衰竭病理生理的变即低氧血症改 同相，各急性种吸衰竭的气管插呼管征相似 。 指eFrrer 等1［］将 7150例肺炎、 性肺急肿、胸水部外伤和 喘等引致哮严的重吸衰呼患者竭（ 即5 0 氧浓%面度吸罩后氧 POa ＜26 0m mgH或 SaO 2 ＜0.9 持0续6 ～8 h以）上随 分机组治，5疗1例无创通气 治 者中疗13 例（ 2 %5） 治 疗失需气管插管败 ， 而45例 常治规疗患 28 例 （者5 %2） 需要 气管管机 械插气。通可， 见无通创气对疗氧 P后a2O ＜6 0mmHg 的性急吸呼竭患者有较衰疗好，效 亦即以氧疗后 PaO 2 60 ＜mm Hg作 为管气插管机通械的气中其
1［ ］ 8项指标一恰不当Ag。raalw 报等道， 急性以肺损 伤 /急性 呼窘迫综合吸 征 ALI / A（RD S） 为主、 包
4
哮
［1喘 ］4
若
喘急性发哮治疗作及时或治疗不当可引致不 重哮喘症，至甚严重吸衰竭。呼Gputa等 将吸呼 频 率＞ 30 次 分/、 心 率＞100 次 / 以 及分 aS2O＜ 0 .2 9（ 或aP2 ＜O60 mm Hg ）的
重症哮喘者患随机 为常分药规治疗物组和无创通气组 ，常规药物疗 治组25 例 者患，4中 例因效疗不转为佳无创气通 疗治获并缓解得，创无通组 28气例中 2例 能不耐 无创受通而气行管气管插械通机气 两组，均有病例 没死亡说明，合符该研项究纳入标准的病不例气管
［15需 ］插 管可即获良好得效疗。 Afseas等 道报 入，住ICU 的 哮喘持状续患态者医生根据由病判情接断受
肺括、炎心源肺性水以及急肿性度哮喘重在等内 的急性 呼吸 衰竭 患 ， 满者 呼 足 窘吸 的迫 状症体 征 （ 呼 吸困、 难吸频呼 率＞30 次 / 分， 辅助吸肌呼参 与吸呼胸腹反向，呼吸动 运） 和面吸氧罩下 aOP ＜2 60 mm gH或 P Oa2 /iOF ＜2 003 mm H， g创无气 通疗失败行气治插管机管械通气为 47.率 % 5 。创无 17 ［］的 报。道 气 治 疗 通失败 率 明 显 于 高eFrrr e等Ag raaw l［18等的研究］明，呼表衰竭吸者经积患极 疗氧仍 严后重 吸 困 呼难同 时aOP2 60＜mm Hg 或P O2a /Fi 2 O＜30 0mm g， 无创H通气疗有效限， 需严密 观，察及时气管插行机械管气通。 Hnrubioa等［1 ］将2COPD、 炎和肺肺水等肿致 的所性急吸衰竭患呼经常规治者后疗足满述前条件者 机随分无创为通气组和管插管机械通气气 组，31 接例受无创气通 18者例 （ 58 ） 治疗%败失需改 ［行1 ］ 8气插管管机通气械。 与 gAaral 等w的研究 较比 ，onHubri 等的研a对究纳象标入更加严准 格，无创通 治疗气失率败更高，也 一步进说明严呼吸重困、 难氧血低症意和障识是碍性急吸呼衰竭气管行插机管械 气的指通征 A。grwala ［1等9］较比创无气治疗 CO通DP或 其 原他（ 主要因为肺、 炎毒脓血症哮和等 ） 所致喘性 急吸呼竭患衰者效果，病纳入例准标具备需下 以 2项 件： 条急性①吸呼竭衰症体状，征呼即吸困难、呼吸频率 ＞ 4 2次 分/辅助呼吸、参与肌呼、吸胸腹反 向呼吸 运 动 ② pH ＜；7. 53 Pa、2 / OFOi 2 ＜20 （0或 Pa2O ＜60 m Hm） g。 CPOD组治 疗败气管失插管率（ 12.5% ） 明 显低 于 其他 原 因 致所 病 例 （38 5.% ） 。可 ，见 非CPDO所致 性严急重呼衰吸竭无行创气通 疗失治率高败气，管插管械通气更为合适机 。合上综述究结研果，急呼吸性竭患者衰其是尤
无
通创或气管气插管机械通气入，院即予时气插 管管机通械气的 8 4例者患 例7（ 1 6 % 死亡），2 7 例入院时受接创通无气治疗的者患治疗失败其中后5 例气管插管行机械气通，此 5 例患 中 2者例死 。 该研亡所采用究创通气治疗无败的气失插管标管准 血流动力学紊乱为神、志改和变胁威命生的体交气 异换常，满上述条件足才受接气管插机械通管气患 的病死率较高，者
说明以标准作此为哮喘者气管患 插分析20 例接 受管气插 管机通气的械哮喘者患料，资气插管原管主因是要最大 限氧度疗后 aO2 P＜5 0m mHg 呼吸、肌极疲度劳、 疗治1 后h aCPO 2升 高5m m gH以 上P、COa 突然升高2之意识随碍、障重严吸呼紊或乱跳心吸呼停 止结果 。02例 患者中2 例亡，死此 2 例者患 是均达到院后立医心即跳吸呼停止患的，者 其 余18 接例气受管管插械通机病气例均活存 提，该研究示所 采气用插管管机械通气标较为准理 。 管合指征过的严。 Skeiy a
［1等 ］
6
5急
性吸衰呼竭急
呼吸衰竭气性插管管征指可能病因不同因
而
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期4
5
［ 2］ CA2RREA M，MARRN MJ，ANN TAe，t la . Acotronlel trdial fo nonivnsaive vetinatilnofor chr nicoobst ructivepu lmnaoyr isedsea xaecerabitno s［J.］ JriC 2t090， 4 2（3 ） 4：73 e，e147 .Crea， ［3］R ODRGIUZROISEN RI，ANZUTO EA，BURBEOUAJ ，et al .G loalbs tartgey ofr hetd aigonsi，smaagemnne，t adnpr evnteoi nofc hroicn botrsucivtepu monarly dsiesa （eup daed t201）0［ BE /OL . ］tthp：/ / www. gold ocpd. org / uideGlneitei.m aps ？1 l =＆l22 =1＆ intId =989. ［4］慢性阻 塞性肺病疾无机创械气治通疗研协作究组 ． 早应用期创正无通压气疗慢治性阻性塞肺病疾性急J］ . 中华结和核加 期重患者的中多心随机对研究照 6［8.4呼吸 杂志2，05 02， （ 81 0 ：） 680［ ］5 ONCAFLNOIEI M，RARUGT I，CGATATUZZR M AS e，t la A .hcart o failufr ries fkor nnionasvvei vnteialiton ni patients ithwC OP Dexaercbtion［ aJ ］. urER spei J，r200 ，52 5 （2 ：）3 43558 .［6］ P HUAJ K，NGO K，LE E K，Heta l No.innasive vvntieatlino n iyhercpanpic acte ruepirsaoryt afiurl eudeto c horicnob trusctivep lmuonry diasaees vs .thoe rconiJ］d. ntentiIos： neffetcienevssan preddcitos or ffialure ［svie areCM de 2，050 ， 13 （ ）4： 5 33539 ［. 7］ ROIBO CN，FAIYSC， DIELH JL，et al Ef.ecfivetess on foninvanisvepo isite pvessruer vetinltian odfierf betwsen deecomepsatndec rohic nresricttveia dn obstrcutie puvlomaryn disaseep atines［tJ. ］ntIensiv Cerae eMd，2 030 ，29 （4 ） ：03661. 0［ ］8 SALA RC， AVNAS ，OCNI TG，e tla .onNniavisvever su cosvennitnaol evntiatlonito tr eta yheprapnic cnceepahlpaothy n cihonir cbotsurtciv eulponarm yisedsa［e］. JIntesinevC re aMd， 200e7， 33 12（） ： 2 012101.8［ 9］ CRMMUYF BU，CAHNC， ILLMR BEet al， Th. useeo f nninovsivea mcheniacl aevtniatlino i COPDn withsev reeh ypreacnic apidcois［ s］ J.R sepi Med，2r007，101 （ 1 ： ）561.3［ 1 ］ TE0JERIANE，F RTUOVSVIAR ，FRETRSPO M IE .roPgonsi facstrso and utcooe mo cfmmuoinyatquciredp enuomin neaedng meihcainac velntlitioa［n］. J Jrit CCra， e0250， 20 （ 3 ）： 30228. 3 ［11］L E JEH， RY U YJ，CUHN ME，eta .lOu cotems na prodgontisc aftc
orsf or svereecomm uintyaquircd penueomni ahat rtquires eechmaicnl avntielatin［ J］o .KroaneJ I nernt Me， d200 7，22 （3 ） ：17561. ［3 21 HON］RUBAI TG，RCA LAPZE FJ，RANFOCN， t al.e Nnoivanive svsconv ntioenlam ecahinac levntiltiaoni nactue esripratryo afilure： a mltuceniter，ranodizmdec otronlle trdail ［］J .hCes，2t00 5，18 （ 62） ： 3 9139246. 下转（ 第24 页）9
无
创气治疗 1 通h后出 现以下情之一况应给予气 时管管 机 械插 气通 ① 呼： 或 心吸 停跳止 ② ；aPO2 /F i2 ＜O 200 ；③ 吸暂停或呼率心＜ 5 0 次 分/伴且有 识障意碍喘息或； ④镇静剂 不满意控能制狂躁；的 ⑤伴胸反向腹呼运动或吸助呼吸肌强烈辅缩的收严重 吸困呼难； ⑥量误大吸或呼道分吸泌管理困物难； ⑦血压 （ 低缩压收 ＜90 m m Hg ）且 对体液 和管血性活物无反应； 药⑧ 严代重性和 谢（或 ） 呼 吸酸中毒 性（p H7≤ .20 ）。AL / AIDRS是 性急呼吸竭衰特殊类的。 型oCnti 报道外腹部手术后科发生 AI /LAR S D例以 面病罩接连进无行创气治通，结疗 果 例4A LI 1仅例 治失疗败A。grwal 等 a无以通创气治疗急性吸呼 衰 的竭 报道 中， 1 例2ALI / AR DS患 者 中 9例 （2.4 %9 ） 无创气通疗失治败需行改管气插管 这 。报道些虽表明无然通创治气疗AL I能够在一定程度上 低气降插管率管 ，样但量太本小 R。na 等a研 究的样本较量，5大4 ALI例 者初始患治为疗创 无气通，3 例 8 （07.3% ） 治 失疗并败行进气插管 机械管通气其， 19 例中休，克 Logsitic回 归析分示 显克、代谢休性中酸毒以严及重氧血症是预低测创无 气治疗失通的败素因。由此可，无创通见气治疗 病较严重情 AL的 I者患效疗欠，这佳类患应及者时 行管气管机插通械气 。无通气治疗创 RDAS的效 十分果限有。在疗治 各种因引起的原重严吸呼衰竭患者 ，无创通时气 治疗7 A例RSD 者患中 6例治疗 失需气败插管， 管常规 治疗组 8 例ARSD全 部需 行气 管 管 机插械 ［通7 ］ ［120 ］气 C。not i等研 究果与结十其相分似，无创 通气治 疗 8例 科外部腹术手后发生 的RDSA 其，中7 例治疗败失要需管插管。从这些有气研究中可 限得出以论结，ADSR患 者要及需早气管行插机械 通管治气疗。［2
1 ］ ［81］
等
［
0 2
］6
结
语
呼吸
系统种各疾病有气管插管指征其 但，临 床生不医拘应泥于种各管插气标准 ，管需根患据者具 体况动态观情病情察变，灵活把化气管握插机械管通 气时，既机要免避管气管过迟延插误疗 ，治要 也止无指防气管插管征避免增，患加痛苦。者［
参 考献文 ［ 1］ ］白学，春晓波 .徐 代现械机通技术在急性加气重 的］ . J新医学2，08 ，309 慢阻性性肺塞病疾
中的应［ （用3 ） ：95197.1
新
医 201学1 7 年月 第24 第 7 期
卷42
9和 类锡交替散用治使疗腔口疡溃，应 用皮质激素糖眼膏治 眼炎。疗 院第 住0 日1 患，症状者减，轻 14第日腹胀、 烧心 状基症消失，本进食 半流无吞质 困难咽，将 泼尼改为松 51 g /md ，其治疗余变； 药不物治疗共 4 周后用停全药物出部院，给因上予述治疗后症 状好转，故联未使用免疫合抑剂制出院。 随后访1 年， 者未患出再腹现、 烧胀、 心咽困吞 ，口难腔溃、疡眼也未再炎发复，双下肢结性红 斑节已全消退部复查内镜，原疡病溃灶消失，已未见 管狭食。
窄［ 考参献文］［ ］ 1ATHME G，SIILAMN ，BAAN D，eG al.t UELRAre omcmedatnonsi fo rht eanmagmenteo fBe cet ＇hsd siease［ J .］ AnnRh em uis， 20D0 ，867 9（ ： 16）61562. 6［2 ］赵娟 .丽食 白管病 8 塞临床例析分［J ］ 中国.医进师2 9（ 7 ：）5 90. 6杂志修2，06 ，0 ［］ 周3雅，丽闫娥 .秀 见少食疾管的病治［J诊 .］中 实 30 国 8 ）（ 69169：3.用 内杂科，志2010 ，［ 4］ 魏芹秀，张 . 食玫管塞病白 例［ 1J］ . 中华化杂消志，2 005 ，25 （ 11 ：）6 99
.点缺多用于，性急全期症状身重眼、中或神经枢系统、 肠道胃及血管受大累时治疗。目的在控制于 有现症，状止防重要器损官害，减疾病进展缓。病 本内以治科为疗，但若主严重有并发或症科保内守 疗治效者无主也张手行术疗治。洲欧风抗湿盟关于 白联病治疗的建塞，议认为在病活动期应疾患让充者 分息，给休予质流食饮，待情病转后好为富营养改 1［ ］ 渣饮食少 。性急可期予给肠中心外脉静养或营 内营肠养，注剂意正纠电水解平质紊乱衡而。对于 食白管病塞也，尚无证医学证据循示提有的效治疗方 ，法故食白管病的规范化塞治尚需在临床疗中进 步一探。食管讨塞病白有效较的物治药包疗抑括 剂、酸促动药力、膜黏护保剂，同等时应用糖质皮激［ 4 ］1。 同时尽应早对并症发行进 ，素数预多较好后诊 治断疗。另，有眼外极受累的后炎性病眼白的塞病 患者使用应括硫包嘌唑和全呤身糖质激皮在素 的治疗方案。
内
5
后
记
按任医主指导的治疗方师给予患案泼尼者松 3 m0g / d奥，拉唑 美0 m2g/ d，谷氨酰胺呱L仑钠 酸颗粒 0. 6剂7g / ，3 次次/ 日 ，局 部糖予皮质激素
膏（收 稿日：期 2011030 3； 辑： 洪编民）
悦
欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈（
上接第 24 5页 ［ ）13］CON FLAONEIR I，PMOETNA ，AACBRON E，Gt el.a Autce respiatoryrf ilarue i pantenit swth iesere cvomumityacquinrdep enmunioa. arpspeocivte radomnizdee avulaiot nf nooinnvaivs veetilatinno［
J］ A.m J Respi rrCtiCa reM e，d19 99 ， 610（ 5 t P 1） ：1851591. ［5 41 ］UPTG DAN，TAH ，AAGARAL RW，te a.l A rpspoectiverand oimzde cntoollrd terali onth efefcicy af oonninvasiv evenitatiln io neserev cuate atshm［a］.J esRpi Crra，e20 01 ，5 （ 55 ）： 35653. ［ 451］A ESSFA B，MORLES IACUR， JY D .Cinlicl couasr andeo ucometof paitnets dmitteda ota nICU for st austas hmtatcui［s ］J. C het，s2 001， 10 2（5 ） ： 11616612.［ 1 ］6 EKSYAI K，SUGNO KIHOJ，O YT，eta .lC lniiac evlluation afos evre estahm aatatkc rseuiqrni trachgelain tbatuon iad necmahincalven tiltioa［nJ］ .llAregl onIt ，2009， 58 2 ） （： 28294.9［ 17 ］FRREERM E，SQUNAI A，LSEN O，Metal N.oinvnaivse ventilaion in setevreh pyoxmecir epsriatroyfa lireu a r：ndaoimzdec linicl atial［rJ］.Am J esRip Crirt Crea eM，d 0023， 18 6（1 ）2： 14814443.［ 1］ A8AGWAR L，HRNAD A，AAGGRWALAA N， eta . Olucotms ofe oninnasvie venvilttaio in nautce hpyxoemcires irpatryo fiaurelin a rsepritaoryin tensvi ecraeunit i nortnhIn dia J］ ［. RespriCare ，200 ，54 （912 ） 1：791686. ［719］ GARAWAL ，RUGTPAR ，GGAAWALRA N，e tla N.onivasnveipo isivet presurse vntelitaoinin actu erepirasort yfiluraed e utoC ODPvs ohetr cause： esffectivenss ead pnrdicteos ofr fialru ei a respniraortyI U iC Nornht nIidaJ［］.I n tJ Crhn obOsrtcutPulmo nD s，2i080，3 （ 4 ） ：37743.7［ 2 0 ］ONTCI ，GCAVAILEE R，COFST RA，e alt. Noinnvsaie vopsitiveprsseurev enitatilo nwiht diffrent ineetfraecs nipat enis wtihtr epsritorayf iaurelafte ra bomdinlasur egyr： aamthedcconroltstu dy［ ］ J.Res ir Cpre，a207 0，5 2（ 1 ）1： 41364711. ［ 21］ RAA S，JENNDA HGA，Y PC e，tal .Fa ilureo foninnvaivseve tilntion ai patninet witsh aute clngu njuriy ：obesrativnaolc horo sttud yJ［］ .rit Care，200C ，601（ 3） ： R79.
（收稿日期 ： 0120511 3 ；辑编 林：燕）薇
新医学20 11年 7 第月42 卷第 7 期
42
述
评1
见呼常吸统系病疾管插管气机通械气征
秦指强志 ［摘 ］要
1谢
灿
茂
*2
机械
气通是治各疗类型种重呼严衰吸的竭有手效段 掌。机械通握气指， 征时气及 管管插是高严重呼提吸衰竭机械通气治成功率疗的关 。各种键病疾导呼致吸衰的竭管插管气征有
指
不所同。具呼吸备停止或呼微弱吸、识意碍、障流动力血不稳学定严、重缺、严氧重酸毒中、 严重吸肌呼疲等条劳件一是呼吸衰之患竭者气管插机械通管的气通常征 。对指呼吸于竭较衰严而重 又时无一确法认否是行气管管机械插气通 时，严在观察下可密试以行机械非通气治疗或创无压 正气。对通疗 治1 ～2 h情无改善或加重病者，应及则气管插时管械机通气A。DSR患 者无创行正压通 气果效欠，佳及应时气管插管机通械。气［ 关词］键呼吸衰 ；竭 械通机气 气；管插管I ndciatons ifo rmechnicalaven tialiotnin paiettn swihtc omom rnepirators yiseadse. sINQ Zhqiina1 ，gXE CIanmoa2. 1 eparDmettn of espiRatrro，yTe Phople＇seH spitaol f oGaugxn iZhaugnA uotnmoos uRegoniNa，nnng iDperamettn foR episarotyr，TheF irtsA ffilitadeHos ptil ao fSNU Yasetn Uniervsiy，tGungahoz 53u002 1C，hnai ；251 0080， Cihan. ［bAsratt］cMec ahnial venctialiton s iffeecivte or fthe traemett on sfeever rsepratoiyrf iluae.rI t si imoptartnt o su ethe prciees idnictionsafor m ehcancail evtinlaion.tE dntoarchel inatbatuinoi sidicaned itndi ffreet nituationss for sepraitry ofilaru. eesRpritaro yaiflurei dnceu dby esriparotyra resrt ror espriaory teawknss，edsiurbtnae oc focnsiouscess，hneodmnayim inctabilityssever，e yhpxioa，seervea icdossia，n sevder reseiratopyr msucelfa tige，auregen ral eniicdatoin for mechanical vesntlitioa unings nedtraoheclai tunatbino. Nomnceanhiac venlitatloinor onnivnsaie posvitievp rsesru evnetlitaionfor 1 t 2 oouhsrshou ld beap liedpwi t choles onitorinmg n ipatenis wtthiuotd einite infdcitionsa. urFter hecmahniac lvetination is rleuiqer dn piaietts winhtout improemenvt atefrs ubseqenut veaulaion. tMoroveern，niovanivs peoitsvie rpssuereven itlatinoi s ianedquta feo ratipents itwh ARDSth，s uintubtea mechdaicanl evnitaliont s neicesasr yn itih ssituatio.n［ K yeword ］ sRsepiatorr yafilure； eMhacican lventliaitno End；toarcehali tnuabtin o重严呼衰竭吸的等时同也可能导，如致呼机相吸关性 肺炎等并症发选择气管。插机管械气通的确时正机 是高呼提吸系危统重症救成抢功率避免和不要必 并发的重要症证。以保下呼吸系就常统疾病的见 管插管指气作一征介。绍
1
引
言
呼吸
系各种疾病统可响氧气影摄和 C入2O排 出，严重时血氧降下和（ ）或 内体 OC 潴留2、内 环 境紊乱，等可致导吸呼衰，竭至危甚及生命。 呼若功吸能重受严无法损足满体机
代谢要需，行 气管 管插机械气替通代部分全部或吸功能呼挽是患救 生命者重的要施措。是，气管但插管械机通气在疗
治DO：I1 0 3.96 9/g . issn 025.38920. 210.10 7.00 91） ， 广 西基项金目： 广西壮族治区自科厅攻关项技目 （ 016800壮4族自区卫治厅卫生生适技宜术项目 S（200817 ） 作单位：者 1广 壮西自族治人民区院呼医内科吸（ 5 3021 ）0 ； 2山中学大属附第一医院吸呼内 （科5 1080 ） *0医 博士学，科内教授，学主医师，任士博生导。 师华医中学会呼吸 病分学会常委员务肺，癌学组副长组 ；广东医学省会吸呼学 病会分任主委，广东员中西医结合学会呼吸病学专业委省会主任员 员，委中国师医会协呼吸分常务理事会广，省东医会内科学分会常学务委员
2C
OPDC
ODP急性 加重常发生急性呼吸衰期竭 。研
究
实无 证 创通 气 疗治 OCP 急 性D呼 吸 衰竭 疗 效 ［良 ］ 好 1CO。PD 性加急期患重接受者无创通，气 可 低气管插降管率缩，血短气分析各项标指恢复时间的 2［］ 和住院时 间 因此，。COD 合并呼吸P衰往竭先 给往予无通创治气疗 慢性阻塞。性肺病全球疾议 倡（ Globla intiiaivtefor chorinco bsructivt elung dsiaese，G LO） D指 出OCD P急性加重期并呼吸衰竭患者
422 合气的管管机械插气通征指包括：① 能耐受无不通创气或 创通无气败；失 ②伴辅助有呼吸肌参与吸呼 胸和反腹向呼运吸的严重呼动吸困 ；难 呼吸频率 ＞ ③35次 / 分 ④威；生命的胁低氧血； ⑤ 症重酸中严毒（ pH ＜ 7 .2 5）和 （ 或 高）碳 酸 血 症 ［aPCO2＞ 60 m mgH （1 mm Hg = 0 .133kPa ）］ ⑥； 呼 吸停 ； 止嗜⑦睡 或精 神 状态 常； 异 ⑧ 现出心 血 管 发 症 并（低血压、 克休 ）； 出现其⑨并他症发（ 谢异代、 常脓血毒症、肺、炎肺栓塞、肺压气伤、大胸量腔 积）液。在 临 床 实践 ，中气 管 插 管 机械 通 气 治 疗 C OP D并合呼衰竭吸采的气管插用管准与 G标OD L标准能可所不有。 无创同气通通面过罩鼻罩或接无连创吸机与呼患者 少，耐数受性的患差无法完成者通气疗治。因 此 ，不耐受通气不能一定表代病严情重， 以不耐能受 创通无治疗气作气为插管管指并征不分恰当 十。 此外，已早使期用无创通气疗治的CO P D患， 治 者失疗败不时定达到气一管管标插准 无创通气治疗，失 败行气管即管有插失妥 。当故 无通创气能 耐受不或治疗失败 的OCDP 急加重期性者患是否气 管插管应参行考他指标其 。助呼吸辅肌参与吸呼是严重吸困呼表难之 现，一中轻辅助呼度肌参与呼吸吸 C的OD P急加性 重期患者不若在严存重呼吸衰，早期竭创无气通治疗 果较好效。因此，辅助呼肌参吸呼吸与
的 OPDC急 性重加期者患是气不管管的绝插对征指， 胸腹而反向呼 吸运动呼吸是肌严疲重表现劳， 及需行时气管 插管械机气通疗 治［5］ 呼吸加是 C快POD常见 征体C。ofalonneri i 。等 研究发现，吸加快是呼 OCD 合并急P性吸衰竭患呼者无 通创失败气需气管插行的危险因素 管，创通无气 前呼吸率 30频 ～3 4 /次 分者 其危险，度 （ OR 为） . 813 ，无创通 2 气 h后 OR 为. 627； 无 创气通 呼前频吸 ＞ 率3 次5/ 分，无创通气失败者气插管管的OR 为2 .6 ，治疗 26h 仍呼吸频率后＞ 35 次 / 者分OR 为 .4 95。 有也报道，C PD 合并O急性呼吸竭衰
［6］ 无 通创气 治 疗 败失 与 呼 吸 快 无 加 关 R。bino ［7 o 等 ］研究创无气通疗治CO P D并呼吸合竭衰将时呼［4 ］ ［ ］ 43［ ］
医新 2学101年 7 月第 24卷 第7 期
＞ 35 次 /
分无创通是气疗治 OPD 合并C呼吸竭失 衰败险危因素研究的在，内外国部研分并究将未吸 频率呼作为创通气无治疗 CPO D呼吸衰竭败而失气需 2［ ，65］ 。可 见将呼吸，频率＞ 3 次5 /分管插管的指 作为标CO D 呼吸衰竭气管P插管征值指商得榷 。 OCDP合并急性 吸呼衰竭者呼吸减慢是患病 情重的表危现。将呼吸频率 ＜1 2 次/分 作无创为通 气治 COP疗D 性急呼吸竭衰排标除，治疗失准率为败13. 5% ［2］。将呼吸 频 ＜ 率2 次 1 分的/C PO 患D者 作为无也通创气的疗治象对治疗，失败到气达管插 管标的病准例高达35% （ /20 7） ，且达而气管插到管［ 9］ 标准后接受插管的 未4 例者者全部患死亡 。可 ，见CODP 并合急性吸呼衰呼吸减慢竭是气插管 机械管气通要重指。征呼停止吸应为气管插管相机 械通的绝气对应适证
［ ， 1， 365］
。
严重
低氧血症可致导重器要官功能受损 ，是 CO DP 并急合性吸呼衰竭者患行气插管管机通气 械指征，的但 “ 严重低 氧 血症 ”却 未见 公认 准。 标obRin o［等］7将 经 过 包 括 创 无 通 气 充等分 治 疗后 PaO 2低于仍 5 m4m H 作g为呼衰吸气竭插管管的 要次标指一之 有研究。将创通气治疗无 后PO2 ＜ a4 m5 Hg m ＜ 50 mm或 gH 作为C OPD合并 吸呼衰竭 ［患 ］ 3者气的管插指管，征但国 指内南 没有明指只 满足 Pa需O 这一2项准标是或需同要满时其足气他管［
2， ］ 4 C。rrara 等［2e 则 特 ］别 指 出仅需 满 足插管标准 P Oa2 ＜45 m mHg 即到达气管管标准。 插据上根
述研究
C，OPD合并急性 吸呼衰竭经创通气无极治 疗后 P积Oa2＜ 54mm Hg 是管插管气机械通指征气。严重 中酸毒是也 CODP病情 严的重现表之一。 创通无治疗气后 Hp仍维 持在低较平或水较疗治前 下降是COP D合并急 性呼衰吸竭者的患气管管指 ［插 2， 6 4］ 。有征之
一，但研各采用究 的pH 值有略异 研究以 p差 ＜H .73 0 且较院时下降入 为标准 ， 以或p H＜7 . 2 6 标 为， 准 有还 究研以 H ＜p . 72 0 为
标［ ， 24 ，6 ，8］ 。 Carerar 等2］［ 现发，入 院 时 pH 7 .62 准～7 3. 的0 OPDC合 急性并呼吸衰患竭者无经通气 治疗创气管后插管率明低于显假创通气治疗无 ，亦组
吸频
率 ＞35 次/ 分为治疗失败需气管作插机械通管气 的指标一之，同要时呼求频吸较无率创气治通疗前加 快血气分析且标指治较疗前恶或神志化变差。 国内 者将呼吸加快作为学创通无气疗治CO PD合并 急呼吸性竭失衰需气败管插指管之一征 ，但用采的［ 4］ 准标是吸呼频 率 ＞0 4 / 次 。包括分为呼认吸频
率即
p ≥7.H 6 2的者经患过创无气通治后疗有少数仅 9 ］ 患者［需气管插管。rCummy 等据根 pH值将 36 例 接 受无通气治疗且创存酸在毒中的COPD 患 分为 轻者酸度毒中组 （Hp ＞ .7 2 ）5和 重酸度中毒组（ p H＜ .72 5 ），两组 无创通气治后疗pH 恢值复至正常所 时间比需差较异无统学意义，计没 有患者为 pH 值因过低而需行管插气，管 但 Hp ＜ 7 .5 2组 3有
新学 医0211年 7 月 第 42 卷第7 期
423
m Hm 作g C为OD 急P加重期性气管插管征指［-57］。 合综述研上究料，资 OPDC急性加 期患重者 其尤是过无经创气通等积极疗治2 h 具后下备 列 项1或以上 为气管插机管通气指械征 ①：伴胸腹有反向 呼吸运的严重呼动吸困难 ； 呼②频率 吸＜ 21次 / 分 呼吸或止停； ③威 生胁命低的血症 氧 （Pa2O ＜ 54mm Hg ；） ④严重酸毒 （中 H ＜p 7 .52 ） ；⑤ 意识 碍障 ⑥心； 率＜ 05 /次分或心跳停 ；止 ⑦ 血流力动学［
2， 74 。］ 不定稳，缩压收＜ 70mm Hg
例（ 81 % 死亡） 而， H p 7＞. 25组 1 仅 例（ % 5 ）死亡。死 亡 的 4例 患者 无 均 撤法离 无 创 通气 但 拒“绝管气管插 而”不需非管插气。管 按照其他 研疗究判断标准， 效 这 例死亡4者患治是疗败病 例，失已满气足插管管准， 说明标pH ＜ 7. 52CO PD患者无 创通疗效气确差于实 H p＞ . 725 。 欧洲者一项涉及 133 0患例的大样本多者心中究也发现， 研治前疗pH 7 25.～ . 29 7 COPD的 急性重加期患者 气插管 管RO 值仅1. 08 治，疗 2h 后 OR 值为 2.92 ； 无创通气而治疗 前Hp＜ 7. 2 者， 气5插管 管O 值R1. 97 ， 治 疗 h2后 O R高达值2 1. 0［2］5。可 见 pH ＞7 25. 气管插是管要重征。指高碳酸血症是 C POD 气血分异析的常常见现表 之一Pa。OC 缓2慢高时升于机体由偿作用，代pH 往无明往降显，低对者生命患威胁大。不前目究 虽研然 P将aC2O作 为 OPD 合并C急性呼吸竭需气衰 管管机械通气的治疗插指，但征都特别指出在需经
过 创通气积无治疗极后P aO2 C较前升 ≥6 m高mH ，g或 者出现高碳酸症血意性障识 ，或碍者述两种情 ［上2， 4 ，5 78］ 。 见不可将宜P CaO 2况兼才能行气之插管 作为气管管管插独立的征指 而，与 应pH 值患者或意识状 况结分析合当，P aCO 2升高且 pH 值低或过 现出意障碍时，应识予气管给管机械插通气 意识 障。碍 提 示 病情 危 重 。在 无创 通 气治 疗 OCPD 相报道关中均将，意识碍障作气为插管管重［
8 ］5。 各 究研 价评 意 障识碍 的 指 不 要指标 征 之 ［8一］ 一 S。ala 等c以 eKly l计分 3～5 作为气分插管
管3社区获 性肺得 （ C炎ommuitynacquredip enuonmi，CaPA）
虽 然APC 导致是吸呼衰需要机竭通械的气主要疾 之一病，但却没气管插有机管械通气与他其方 法治疗症 重AP 的C机对随研照究 一。项前瞻性 研究中，14 例重2 CA症 患P入者院首即日因急性呼 衰吸竭 气需 管插 管 ， 结果 40 例（ 3 % ） 2在 CU 死I［1 ］0［ 11］ 亡 4，6 （ 例73%） 住院期间在亡死 L。e e等回顾分 85 例重析症 CP 患者A的气插管管机械气通 治疗果，研究以具备结以下 1项或 以指上征者行气管插管： 最 限度大疗后氧 PO2a 60 ＜mm Hg、 碳高酸血症 （ pH＜ 7 .52 且Pa OC ＞25 0mmH g ） 、识意 碍致 无障 力 护保 气道通 ， 该畅项 研 究 的 病 死 率 （ 5 6%） 显明于高T jeeria n等10］［报， 道推与他测 们采用管插管气标的准严有过。关H norbua i［1等2将满］足下列5 项至中少 3 的项 种各病因致所性急吸衰呼竭患者随分机无创通为 气组或管插气管械机通气： ①组PaO / 2FiO2 1≤07； ② 呼频率吸35≥次 / 分； ③ H ＜ p. 703 ④神；经系功 能统乱 紊Klley 分 计3～ 分5 ⑤；助呼辅肌参吸呼吸与 评≥3分 。无创分气通 组31 例患者中 例8C AP 治均失疗需败管气管插械通机气，提示满上述足件条 的 AP 患者C是气管管插机械气对通，象但该 项研究采用的气管插 标管参准较少， 数多许胁 CA威 患者生P的命素因没都有入纳， 临实用床受性到影 ［13 ］。C响ofanloneri 等 i为详细地较述描了C A P管 插管气标，重症 准CAP 患者随机分无为创气通组 和规治常疗组各2 8例 ，无通气治创疗 1h 判后断 效，疗满足下 以 项主要1准标 或2 次项标准者要行气管 插机械管气通。主要准标括包 ：呼吸止，呼停 暂停并意吸丧识， 严重血流动失学紊力乱［ 心率 50≤次 /分 意且识 丧 ， 失和（ 或 收）缩 压 ≤ 70 m Hg］m，狂 躁无致护理并法需要镇静药治疗物 ；要次标准： 呼吸频 率＞ 53次 / 分快且于院入，时 POa2/ FO2 ＜i150 ， P aC2 O 前较一 次 测 值检 高 0升 2.0以
指
。征有还学以格者拉斯昏迷哥评作分意为障识
碍 2 ［ 参数，C］arrrea 等高碳将性酸昏 迷 格（拉斯昏
［7哥 ］迷评分 ＜ 8 分）作 为管插气的标准。 管obinRo 等现，发院入时无和通气创疗 治 2 h后格拉斯哥昏迷
评
分 12 1～ 4的分CO D 患P，者 管气插 O管 R分值别为 2. 29和 . 139 ； 入时和无创院通治疗 2 h气 后 拉格斯哥迷评分昏≤ 1 1的分 CPD O者， 患气管 插机械通气管的险度危显增高， 著R O值别分 4.为4 0 和5. 16 可见。无，是无创通论治气疗前是还治 后疗，格拉斯昏哥评分 ≤1迷 1分的COPD 患者 气 管插管险危度均高较，类此者应患时及管插气机械管通 。 气血动力学不稳流可表为现血下压降 是，病情危重征 象故现有研，多将血压究降下为作 COD 气P管 插管征。指国研内将收缩压 ＜究9 mm0 H g为无 创作通气治疗排除的标，准没有将收缩但低于正压常 作气为插管指征管
［4］
。国研外究将则缩收 压＜ 0
7424
，呼吸上功能不全致意识改导。结变果常规治疗， 组17 例 （ 6 % ） 1足气管插满标管 准（ 其 中14 例行 管插管机气械气 ） 通 ，显明于无高创气组 （通 6 例，2%1） ，56例患者中 31例 （ 23.2 % 在医） 内院死。亡该究研患者接受气中插管管实际的原因为 低血症氧恶化、高碳酸症血恶、化严重血流力动 学紊和气道大量乱分泌。 该物研究项重症的 CPA 患 1［011］ 者病死明显率低于T eejrnai等 的 究，研但 究研 没有述气描管插机管通气械的20 例者患死亡中病 数例病和死，率因此法知无道些满足气那插管管标 并准接受管插管气机通气患者的械病死是否确率 实低于前研述，究而其用气采管管插准标为较细详和明 确似，更为合理。
乎新
医学2 01 1年7 月 第2 4卷 第7 期
有所异差，呼但吸衰竭病理生理的变即低氧血症改 同相，各急性种吸衰竭的气管插呼管征相似 。 指eFrrer 等1［］将 7150例肺炎、 性肺急肿、胸水部外伤和 喘等引致哮严的重吸衰呼患者竭（ 即5 0 氧浓%面度吸罩后氧 POa ＜26 0m mgH或 SaO 2 ＜0.9 持0续6 ～8 h以）上随 分机组治，5疗1例无创通气 治 者中疗13 例（ 2 %5） 治 疗失需气管插管败 ， 而45例 常治规疗患 28 例 （者5 %2） 需要 气管管机 械插气。通可， 见无通创气对疗氧 P后a2O ＜6 0mmHg 的性急吸呼竭患者有较衰疗好，效 亦即以氧疗后 PaO 2 60 ＜mm Hg作 为管气插管机通械的气中其
1［ ］ 8项指标一恰不当Ag。raalw 报等道， 急性以肺损 伤 /急性 呼窘迫综合吸 征 ALI / A（RD S） 为主、 包
4
哮
［1喘 ］4
若
喘急性发哮治疗作及时或治疗不当可引致不 重哮喘症，至甚严重吸衰竭。呼Gputa等 将吸呼 频 率＞ 30 次 分/、 心 率＞100 次 / 以 及分 aS2O＜ 0 .2 9（ 或aP2 ＜O60 mm Hg ）的
重症哮喘者患随机 为常分药规治疗物组和无创通气组 ，常规药物疗 治组25 例 者患，4中 例因效疗不转为佳无创气通 疗治获并缓解得，创无通组 28气例中 2例 能不耐 无创受通而气行管气管插械通机气 两组，均有病例 没死亡说明，合符该研项究纳入标准的病不例气管
［15需 ］插 管可即获良好得效疗。 Afseas等 道报 入，住ICU 的 哮喘持状续患态者医生根据由病判情接断受
肺括、炎心源肺性水以及急肿性度哮喘重在等内 的急性 呼吸 衰竭 患 ， 满者 呼 足 窘吸 的迫 状症体 征 （ 呼 吸困、 难吸频呼 率＞30 次 / 分， 辅助吸肌呼参 与吸呼胸腹反向，呼吸动 运） 和面吸氧罩下 aOP ＜2 60 mm gH或 P Oa2 /iOF ＜2 003 mm H， g创无气 通疗失败行气治插管机管械通气为 47.率 % 5 。创无 17 ［］的 报。道 气 治 疗 通失败 率 明 显 于 高eFrrr e等Ag raaw l［18等的研究］明，呼表衰竭吸者经积患极 疗氧仍 严后重 吸 困 呼难同 时aOP2 60＜mm Hg 或P O2a /Fi 2 O＜30 0mm g， 无创H通气疗有效限， 需严密 观，察及时气管插行机械管气通。 Hnrubioa等［1 ］将2COPD、 炎和肺肺水等肿致 的所性急吸衰竭患呼经常规治者后疗足满述前条件者 机随分无创为通气组和管插管机械通气气 组，31 接例受无创气通 18者例 （ 58 ） 治疗%败失需改 ［行1 ］ 8气插管管机通气械。 与 gAaral 等w的研究 较比 ，onHubri 等的研a对究纳象标入更加严准 格，无创通 治疗气失率败更高，也 一步进说明严呼吸重困、 难氧血低症意和障识是碍性急吸呼衰竭气管行插机管械 气的指通征 A。grwala ［1等9］较比创无气治疗 CO通DP或 其 原他（ 主要因为肺、 炎毒脓血症哮和等 ） 所致喘性 急吸呼竭患衰者效果，病纳入例准标具备需下 以 2项 件： 条急性①吸呼竭衰症体状，征呼即吸困难、呼吸频率 ＞ 4 2次 分/辅助呼吸、参与肌呼、吸胸腹反 向呼吸 运 动 ② pH ＜；7. 53 Pa、2 / OFOi 2 ＜20 （0或 Pa2O ＜60 m Hm） g。 CPOD组治 疗败气管失插管率（ 12.5% ） 明 显低 于 其他 原 因 致所 病 例 （38 5.% ） 。可 ，见 非CPDO所致 性严急重呼衰吸竭无行创气通 疗失治率高败气，管插管械通气更为合适机 。合上综述究结研果，急呼吸性竭患者衰其是尤
无
通创或气管气插管机械通气入，院即予时气插 管管机通械气的 8 4例者患 例7（ 1 6 % 死亡），2 7 例入院时受接创通无气治疗的者患治疗失败其中后5 例气管插管行机械气通，此 5 例患 中 2者例死 。 该研亡所采用究创通气治疗无败的气失插管标管准 血流动力学紊乱为神、志改和变胁威命生的体交气 异换常，满上述条件足才受接气管插机械通管气患 的病死率较高，者
说明以标准作此为哮喘者气管患 插分析20 例接 受管气插 管机通气的械哮喘者患料，资气插管原管主因是要最大 限氧度疗后 aO2 P＜5 0m mHg 呼吸、肌极疲度劳、 疗治1 后h aCPO 2升 高5m m gH以 上P、COa 突然升高2之意识随碍、障重严吸呼紊或乱跳心吸呼停 止结果 。02例 患者中2 例亡，死此 2 例者患 是均达到院后立医心即跳吸呼停止患的，者 其 余18 接例气受管管插械通机病气例均活存 提，该研究示所 采气用插管管机械通气标较为准理 。 管合指征过的严。 Skeiy a
［1等 ］
6
5急
性吸衰呼竭急
呼吸衰竭气性插管管征指可能病因不同因
而
新医学 0121年 7 月 第4 卷第 7 2
期4
5
［ 2］ CA2RREA M，MARRN MJ，ANN TAe，t la . Acotronlel trdial fo nonivnsaive vetinatilnofor chr nicoobst ructivepu lmnaoyr isedsea xaecerabitno s［J.］ JriC 2t090， 4 2（3 ） 4：73 e，e147 .Crea， ［3］R ODRGIUZROISEN RI，ANZUTO EA，BURBEOUAJ ，et al .G loalbs tartgey ofr hetd aigonsi，smaagemnne，t adnpr evnteoi nofc hroicn botrsucivtepu monarly dsiesa （eup daed t201）0［ BE /OL . ］tthp：/ / www. gold ocpd. org / uideGlneitei.m aps ？1 l =＆l22 =1＆ intId =989. ［4］慢性阻 塞性肺病疾无机创械气治通疗研协作究组 ． 早应用期创正无通压气疗慢治性阻性塞肺病疾性急J］ . 中华结和核加 期重患者的中多心随机对研究照 6［8.4呼吸 杂志2，05 02， （ 81 0 ：） 680［ ］5 ONCAFLNOIEI M，RARUGT I，CGATATUZZR M AS e，t la A .hcart o failufr ries fkor nnionasvvei vnteialiton ni patients ithwC OP Dexaercbtion［ aJ ］. urER spei J，r200 ，52 5 （2 ：）3 43558 .［6］ P HUAJ K，NGO K，LE E K，Heta l No.innasive vvntieatlino n iyhercpanpic acte ruepirsaoryt afiurl eudeto c horicnob trusctivep lmuonry diasaees vs .thoe rconiJ］d. ntentiIos： neffetcienevssan preddcitos or ffialure ［svie areCM de 2，050 ， 13 （ ）4： 5 33539 ［. 7］ ROIBO CN，FAIYSC， DIELH JL，et al Ef.ecfivetess on foninvanisvepo isite pvessruer vetinltian odfierf betwsen deecomepsatndec rohic nresricttveia dn obstrcutie puvlomaryn disaseep atines［tJ. ］ntIensiv Cerae eMd，2 030 ，29 （4 ） ：03661. 0［ ］8 SALA RC， AVNAS ，OCNI TG，e tla .onNniavisvever su cosvennitnaol evntiatlonito tr eta yheprapnic cnceepahlpaothy n cihonir cbotsurtciv eulponarm yisedsa［e］. JIntesinevC re aMd， 200e7， 33 12（） ： 2 012101.8［ 9］ CRMMUYF BU，CAHNC， ILLMR BEet al， Th. useeo f nninovsivea mcheniacl aevtniatlino i COPDn withsev reeh ypreacnic apidcois［ s］ J.R sepi Med，2r007，101 （ 1 ： ）561.3［ 1 ］ TE0JERIANE，F RTUOVSVIAR ，FRETRSPO M IE .roPgonsi facstrso and utcooe mo cfmmuoinyatquciredp enuomin neaedng meihcainac velntlitioa［n］. J Jrit CCra， e0250， 20 （ 3 ）： 30228. 3 ［11］L E JEH， RY U YJ，CUHN ME，eta .lOu cotems na prodgontisc aftc
orsf or svereecomm uintyaquircd penueomni ahat rtquires eechmaicnl avntielatin［ J］o .KroaneJ I nernt Me， d200 7，22 （3 ） ：17561. ［3 21 HON］RUBAI TG，RCA LAPZE FJ，RANFOCN， t al.e Nnoivanive svsconv ntioenlam ecahinac levntiltiaoni nactue esripratryo afilure： a mltuceniter，ranodizmdec otronlle trdail ［］J .hCes，2t00 5，18 （ 62） ： 3 9139246. 下转（ 第24 页）9
无
创气治疗 1 通h后出 现以下情之一况应给予气 时管管 机 械插 气通 ① 呼： 或 心吸 停跳止 ② ；aPO2 /F i2 ＜O 200 ；③ 吸暂停或呼率心＜ 5 0 次 分/伴且有 识障意碍喘息或； ④镇静剂 不满意控能制狂躁；的 ⑤伴胸反向腹呼运动或吸助呼吸肌强烈辅缩的收严重 吸困呼难； ⑥量误大吸或呼道分吸泌管理困物难； ⑦血压 （ 低缩压收 ＜90 m m Hg ）且 对体液 和管血性活物无反应； 药⑧ 严代重性和 谢（或 ） 呼 吸酸中毒 性（p H7≤ .20 ）。AL / AIDRS是 性急呼吸竭衰特殊类的。 型oCnti 报道外腹部手术后科发生 AI /LAR S D例以 面病罩接连进无行创气治通，结疗 果 例4A LI 1仅例 治失疗败A。grwal 等 a无以通创气治疗急性吸呼 衰 的竭 报道 中， 1 例2ALI / AR DS患 者 中 9例 （2.4 %9 ） 无创气通疗失治败需行改管气插管 这 。报道些虽表明无然通创治气疗AL I能够在一定程度上 低气降插管率管 ，样但量太本小 R。na 等a研 究的样本较量，5大4 ALI例 者初始患治为疗创 无气通，3 例 8 （07.3% ） 治 失疗并败行进气插管 机械管通气其， 19 例中休，克 Logsitic回 归析分示 显克、代谢休性中酸毒以严及重氧血症是预低测创无 气治疗失通的败素因。由此可，无创通见气治疗 病较严重情 AL的 I者患效疗欠，这佳类患应及者时 行管气管机插通械气 。无通气治疗创 RDAS的效 十分果限有。在疗治 各种因引起的原重严吸呼衰竭患者 ，无创通时气 治疗7 A例RSD 者患中 6例治疗 失需气败插管， 管常规 治疗组 8 例ARSD全 部需 行气 管 管 机插械 ［通7 ］ ［120 ］气 C。not i等研 究果与结十其相分似，无创 通气治 疗 8例 科外部腹术手后发生 的RDSA 其，中7 例治疗败失要需管插管。从这些有气研究中可 限得出以论结，ADSR患 者要及需早气管行插机械 通管治气疗。［2
1 ］ ［81］
等
［
0 2
］6
结
语
呼吸
系统种各疾病有气管插管指征其 但，临 床生不医拘应泥于种各管插气标准 ，管需根患据者具 体况动态观情病情察变，灵活把化气管握插机械管通 气时，既机要免避管气管过迟延插误疗 ，治要 也止无指防气管插管征避免增，患加痛苦。者［
参 考献文 ［ 1］ ］白学，春晓波 .徐 代现械机通技术在急性加气重 的］ . J新医学2，08 ，309 慢阻性性肺塞病疾
中的应［ （用3 ） ：95197.1
新
医 201学1 7 年月 第24 第 7 期
卷42
9和 类锡交替散用治使疗腔口疡溃，应 用皮质激素糖眼膏治 眼炎。疗 院第 住0 日1 患，症状者减，轻 14第日腹胀、 烧心 状基症消失，本进食 半流无吞质 困难咽，将 泼尼改为松 51 g /md ，其治疗余变； 药不物治疗共 4 周后用停全药物出部院，给因上予述治疗后症 状好转，故联未使用免疫合抑剂制出院。 随后访1 年， 者未患出再腹现、 烧胀、 心咽困吞 ，口难腔溃、疡眼也未再炎发复，双下肢结性红 斑节已全消退部复查内镜，原疡病溃灶消失，已未见 管狭食。
窄［ 考参献文］［ ］ 1ATHME G，SIILAMN ，BAAN D，eG al.t UELRAre omcmedatnonsi fo rht eanmagmenteo fBe cet ＇hsd siease［ J .］ AnnRh em uis， 20D0 ，867 9（ ： 16）61562. 6［2 ］赵娟 .丽食 白管病 8 塞临床例析分［J ］ 中国.医进师2 9（ 7 ：）5 90. 6杂志修2，06 ，0 ［］ 周3雅，丽闫娥 .秀 见少食疾管的病治［J诊 .］中 实 30 国 8 ）（ 69169：3.用 内杂科，志2010 ，［ 4］ 魏芹秀，张 . 食玫管塞病白 例［ 1J］ . 中华化杂消志，2 005 ，25 （ 11 ：）6 99
.点缺多用于，性急全期症状身重眼、中或神经枢系统、 肠道胃及血管受大累时治疗。目的在控制于 有现症，状止防重要器损官害，减疾病进展缓。病 本内以治科为疗，但若主严重有并发或症科保内守 疗治效者无主也张手行术疗治。洲欧风抗湿盟关于 白联病治疗的建塞，议认为在病活动期应疾患让充者 分息，给休予质流食饮，待情病转后好为富营养改 1［ ］ 渣饮食少 。性急可期予给肠中心外脉静养或营 内营肠养，注剂意正纠电水解平质紊乱衡而。对于 食白管病塞也，尚无证医学证据循示提有的效治疗方 ，法故食白管病的规范化塞治尚需在临床疗中进 步一探。食管讨塞病白有效较的物治药包疗抑括 剂、酸促动药力、膜黏护保剂，同等时应用糖质皮激［ 4 ］1。 同时尽应早对并症发行进 ，素数预多较好后诊 治断疗。另，有眼外极受累的后炎性病眼白的塞病 患者使用应括硫包嘌唑和全呤身糖质激皮在素 的治疗方案。
内
5
后
记
按任医主指导的治疗方师给予患案泼尼者松 3 m0g / d奥，拉唑 美0 m2g/ d，谷氨酰胺呱L仑钠 酸颗粒 0. 6剂7g / ，3 次次/ 日 ，局 部糖予皮质激素
膏（收 稿日：期 2011030 3； 辑： 洪编民）
悦
欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈欈（
上接第 24 5页 ［ ）13］CON FLAONEIR I，PMOETNA ，AACBRON E，Gt el.a Autce respiatoryrf ilarue i pantenit swth iesere cvomumityacquinrdep enmunioa. arpspeocivte radomnizdee avulaiot nf nooinnvaivs veetilatinno［
J］ A.m J Respi rrCtiCa reM e，d19 99 ， 610（ 5 t P 1） ：1851591. ［5 41 ］UPTG DAN，TAH ，AAGARAL RW，te a.l A rpspoectiverand oimzde cntoollrd terali onth efefcicy af oonninvasiv evenitatiln io neserev cuate atshm［a］.J esRpi Crra，e20 01 ，5 （ 55 ）： 35653. ［ 451］A ESSFA B，MORLES IACUR， JY D .Cinlicl couasr andeo ucometof paitnets dmitteda ota nICU for st austas hmtatcui［s ］J. C het，s2 001， 10 2（5 ） ： 11616612.［ 1 ］6 EKSYAI K，SUGNO KIHOJ，O YT，eta .lC lniiac evlluation afos evre estahm aatatkc rseuiqrni trachgelain tbatuon iad necmahincalven tiltioa［nJ］ .llAregl onIt ，2009， 58 2 ） （： 28294.9［ 17 ］FRREERM E，SQUNAI A，LSEN O，Metal N.oinvnaivse ventilaion in setevreh pyoxmecir epsriatroyfa lireu a r：ndaoimzdec linicl atial［rJ］.Am J esRip Crirt Crea eM，d 0023， 18 6（1 ）2： 14814443.［ 1］ A8AGWAR L，HRNAD A，AAGGRWALAA N， eta . Olucotms ofe oninnasvie venvilttaio in nautce hpyxoemcires irpatryo fiaurelin a rsepritaoryin tensvi ecraeunit i nortnhIn dia J］ ［. RespriCare ，200 ，54 （912 ） 1：791686. ［719］ GARAWAL ，RUGTPAR ，GGAAWALRA N，e tla N.onivasnveipo isivet presurse vntelitaoinin actu erepirasort yfiluraed e utoC ODPvs ohetr cause： esffectivenss ead pnrdicteos ofr fialru ei a respniraortyI U iC Nornht nIidaJ［］.I n tJ Crhn obOsrtcutPulmo nD s，2i080，3 （ 4 ） ：37743.7［ 2 0 ］ONTCI ，GCAVAILEE R，COFST RA，e alt. Noinnvsaie vopsitiveprsseurev enitatilo nwiht diffrent ineetfraecs nipat enis wtihtr epsritorayf iaurelafte ra bomdinlasur egyr： aamthedcconroltstu dy［ ］ J.Res ir Cpre，a207 0，5 2（ 1 ）1： 41364711. ［ 21］ RAA S，JENNDA HGA，Y PC e，tal .Fa ilureo foninnvaivseve tilntion ai patninet witsh aute clngu njuriy ：obesrativnaolc horo sttud yJ［］ .rit Care，200C ，601（ 3） ： R79.
（收稿日期 ： 0120511 3 ；辑编 林：燕）薇