来源/西安市红会医院创伤骨科 王谦、张堃
张堃，主任医师，研究生导师，西安市红会医院副院长，西安市红会医院骨创伤医院院长。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组委员，中华医学会创伤学分会骨与关节损伤专业委员会委员，中国医师协会骨科医师分会肩肘外科工作委员会委员，中国医师协会创伤外科医师分会交通伤医师专业委员会常务委员，国际内固定学会（AO）创伤中国委员会西北区域主席，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部创伤学会副主任委员。《中华肩肘外科电子杂志》委员会执行主编，《中华医学杂志英文版》审稿专家，《中国组织工程研究》杂志编委会常务编委。
2014年7月3日至5日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事Sawaguchi教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。
髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。
1．髋臼解剖结构
Letournel将髋臼分为前柱和后柱2个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4个元素；将940例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7％、后柱型3.2％、前壁型1.9％、前柱型4.5％和横断型7.4％）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4％、T型7.0％、横断加后壁型19.5％、前柱加后半横型6.6％和双柱型22.7％）。
2．髋臼骨折诊断
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。
2.1 X线检查
X线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片。在骨盆前后位X线片上，需牢记6个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图1）。
图1 骨盆前后位X线片上髋臼相关标记 a．髋臼顶 b．前壁 c．后壁 d．髂坐线 e．髂耻线 f．泪滴
2.2 CT平扫
仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
图2 髋臼骨折CT平扫图像与X线片及CT三维重建图像的对应关系 a．CT平扫图像（左）中矢状位骨折线在骨盆前后位X线片（右）上表现为横形骨折线 b．CT平扫图像（左）中冠状位骨折线在CT三维重建图像（右）上表现为髋臼前后柱分离
2.3 CT三维重建
CT三维重建能直观地显现髋臼骨折形态及骨折块移位方向和程度，有助于认识骨折的特点，并制订切开复位内固定方案。但它只能呈现骨折表面情况，无法展示骨折和骨骼内在结构的改变，如压缩性骨折、关节内骨折块等，对于这些易被忽视的情况应予以注意。
3．髋臼骨折分型
3.1 后壁型
后壁型髋臼骨折最为常见，其X线片表现为后壁移位性骨折，常伴有髋关节脱位（图3）。由于该型髋臼骨折常为粉碎性骨折且伴有关节压缩，其骨关节炎发生率很高。
图3 骨盆前后位X线片示髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位
3.2 后柱型
后柱型髋臼骨折骨盆前后位X线片上可见髂坐线不连续，但髂耻线、前壁、髋臼顶和泪滴均完整，可伴有耻骨支骨折（图4）。
图4 骨盆前后位X线片示髂坐线断裂、髋臼后柱移位性骨折
3.3 前壁型
前壁型髋臼骨折多见于老年人，前壁不连续，髂耻线在两处不连续，髂坐线和后壁均完整，伴有髋臼顶压缩时可出现海鸥征（图5）。
图5 闭孔斜位X线片示髋臼前壁骨折伴髋臼顶压缩、出现海鸥征（如黑线所示）
3.4 横断型
横断型髋臼骨折累及前后柱，X线片表现为髂坐线、髂耻线、前柱和后柱均不连续，但闭孔环完整（图6）。
图6 骨盆前后位X线片示髂坐线、髂耻线均断裂，髋臼横行骨折累及前后柱
3.5 后柱加后壁型
后柱加后壁型髋臼骨折后柱和髂坐线不连续，但前柱和髂耻线仍完整，常伴有髋关节后脱位、后壁压缩（图7）。
图7 骨盆前后位X线片示髂坐线断裂、髋臼后柱和后壁骨折、前柱和髂耻线完整
3.6 T型
T型髋臼骨折即横断型髋臼骨折伴有耻骨下支和坐骨支垂直骨折，X线片上所有纵向标记线均不连续，但髋臼顶和髂骨翼连续。这类骨折有时需经联合入路手术。骨折线的T型柄可垂直于耻骨下支，也可斜向前方或后方，形成各自不同的T型骨折（图8）。
图8 T型髋臼骨折 a．X线片 b．骨折线T型柄方向示意图
3.7 横断加后壁型
横断加后壁型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，闭孔环完整，髋臼顶与髂骨翼相连（图9），常伴有关节软骨破坏和骨坏死，预后不佳。
图9 骨盆前后位X线片示髋臼横形骨折伴后壁骨折、髂坐线和前耻线均断裂
3.8 前柱加后半横型
前柱加后半横型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，前壁或前柱骨折伴有后柱横行骨折线，髋臼顶和部分后柱与髂骨相连，CT 平扫示前壁或前柱骨折线呈冠状位，后半横行骨折线呈矢状位（图10）。
图10 前柱加后半横型髋臼骨折 a．骨盆前后位X线片示髂耻线和髂坐线均断裂、髋臼顶和后柱部分与髂骨相连 b．CT平扫示前壁骨折线呈冠状位，后半横形骨折线呈矢状位
3.9 双柱型
双柱型髋臼骨折常伴有髋关节中心性脱位，髂坐线不连续，后柱向内移位，髂耻线不连续，髂骨翼骨折，闭孔环骨折，前、后柱分离，所有垂直标记线均不连续（图11）。
图11 双柱型髋臼骨折 a．骨盆前后位X线片 b．闭孔斜位马刺征示意图
4．髋臼骨折治疗
4.1 治疗原则
髋臼骨折治疗原则包括准确分型，充分利用单一入路进行手术，对骨折解剖复位、坚强内固定，术后功能锻炼。
4.2 治疗方法选择
髋臼骨折治疗包括保守治疗和手术治疗，除患者基本情况外，主要根据骨折类型和形态进行选择。髋臼骨折保守治疗适应证有骨折无移位、关节稳定等。治疗方法为牵引3～4周，部分负重4～6周，然后开始完全负重。
髋臼骨折手术治疗适应证有难复性脱位、不稳定性骨折、髋臼顶移位＞2mm、关节内骨折、坐骨神经损伤、股骨骨折及膝关节损伤等。手术治疗禁忌证有全身情况差、骨质疏松症、严重粉碎性骨折、伤口污染、术者缺乏外科手术经验、手术设施不足等。
4.3 手术入路
4.3.1 K－L入路
K－L入路取侧卧位或俯卧位，适用于后壁型、后柱型、横断型、后柱加后壁型、横断加后壁型髋臼骨折及伴有难复性或不稳定性脱位、关节内有游离骨折块的髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上动脉、臀上神经和臀下神经（图12）。
图12 K－L入路示意图
4.3.2 髂腹股沟入路
髂腹股沟入路适用于前壁型、前柱型、前柱加后半横型、双柱型、横断型及T型髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有股神经、股动静脉及股外侧皮神经（图13）。
图13 髂腹股沟入路示意图
总之，正确诊断和治疗髋臼骨折需做到：
熟悉髋臼解剖结构及其在X线片上的位置和形态；
根据不同位置的X线、CT平扫和CT三维重建等检查明确髋臼骨折诊断；
掌握并应用Letournel分型方法准确判断髋臼骨折类型，并据此选择治疗方法、制订手术计划；
根据相应手术适应证，选择髂腹股沟入路或K－L入路；
在治疗过程及康复训练中避免并发症发生。
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来源/西安市红会医院创伤骨科 王谦、张堃
张堃，主任医师，研究生导师，西安市红会医院副院长，西安市红会医院骨创伤医院院长。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组委员，中华医学会创伤学分会骨与关节损伤专业委员会委员，中国医师协会骨科医师分会肩肘外科工作委员会委员，中国医师协会创伤外科医师分会交通伤医师专业委员会常务委员，国际内固定学会（AO）创伤中国委员会西北区域主席，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部创伤学会副主任委员。《中华肩肘外科电子杂志》委员会执行主编，《中华医学杂志英文版》审稿专家，《中国组织工程研究》杂志编委会常务编委。
2014年7月3日至5日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事Sawaguchi教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。
髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。
1．髋臼解剖结构
Letournel将髋臼分为前柱和后柱2个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4个元素；将940例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7％、后柱型3.2％、前壁型1.9％、前柱型4.5％和横断型7.4％）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4％、T型7.0％、横断加后壁型19.5％、前柱加后半横型6.6％和双柱型22.7％）。
2．髋臼骨折诊断
髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。
2.1 X线检查
X线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片。在骨盆前后位X线片上，需牢记6个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图1）。
图1 骨盆前后位X线片上髋臼相关标记 a．髋臼顶 b．前壁 c．后壁 d．髂坐线 e．髂耻线 f．泪滴
2.2 CT平扫
仔细解读CT平扫图像，并与X线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT平扫图像中矢状位骨折线在X线片上表现为横断骨折线；CT平扫图像中冠状位骨折线在X线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。
图2 髋臼骨折CT平扫图像与X线片及CT三维重建图像的对应关系 a．CT平扫图像（左）中矢状位骨折线在骨盆前后位X线片（右）上表现为横形骨折线 b．CT平扫图像（左）中冠状位骨折线在CT三维重建图像（右）上表现为髋臼前后柱分离
2.3 CT三维重建
CT三维重建能直观地显现髋臼骨折形态及骨折块移位方向和程度，有助于认识骨折的特点，并制订切开复位内固定方案。但它只能呈现骨折表面情况，无法展示骨折和骨骼内在结构的改变，如压缩性骨折、关节内骨折块等，对于这些易被忽视的情况应予以注意。
3．髋臼骨折分型
3.1 后壁型
后壁型髋臼骨折最为常见，其X线片表现为后壁移位性骨折，常伴有髋关节脱位（图3）。由于该型髋臼骨折常为粉碎性骨折且伴有关节压缩，其骨关节炎发生率很高。
图3 骨盆前后位X线片示髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位
3.2 后柱型
后柱型髋臼骨折骨盆前后位X线片上可见髂坐线不连续，但髂耻线、前壁、髋臼顶和泪滴均完整，可伴有耻骨支骨折（图4）。
图4 骨盆前后位X线片示髂坐线断裂、髋臼后柱移位性骨折
3.3 前壁型
前壁型髋臼骨折多见于老年人，前壁不连续，髂耻线在两处不连续，髂坐线和后壁均完整，伴有髋臼顶压缩时可出现海鸥征（图5）。
图5 闭孔斜位X线片示髋臼前壁骨折伴髋臼顶压缩、出现海鸥征（如黑线所示）
3.4 横断型
横断型髋臼骨折累及前后柱，X线片表现为髂坐线、髂耻线、前柱和后柱均不连续，但闭孔环完整（图6）。
图6 骨盆前后位X线片示髂坐线、髂耻线均断裂，髋臼横行骨折累及前后柱
3.5 后柱加后壁型
后柱加后壁型髋臼骨折后柱和髂坐线不连续，但前柱和髂耻线仍完整，常伴有髋关节后脱位、后壁压缩（图7）。
图7 骨盆前后位X线片示髂坐线断裂、髋臼后柱和后壁骨折、前柱和髂耻线完整
3.6 T型
T型髋臼骨折即横断型髋臼骨折伴有耻骨下支和坐骨支垂直骨折，X线片上所有纵向标记线均不连续，但髋臼顶和髂骨翼连续。这类骨折有时需经联合入路手术。骨折线的T型柄可垂直于耻骨下支，也可斜向前方或后方，形成各自不同的T型骨折（图8）。
图8 T型髋臼骨折 a．X线片 b．骨折线T型柄方向示意图
3.7 横断加后壁型
横断加后壁型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，闭孔环完整，髋臼顶与髂骨翼相连（图9），常伴有关节软骨破坏和骨坏死，预后不佳。
图9 骨盆前后位X线片示髋臼横形骨折伴后壁骨折、髂坐线和前耻线均断裂
3.8 前柱加后半横型
前柱加后半横型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，前壁或前柱骨折伴有后柱横行骨折线，髋臼顶和部分后柱与髂骨相连，CT 平扫示前壁或前柱骨折线呈冠状位，后半横行骨折线呈矢状位（图10）。
图10 前柱加后半横型髋臼骨折 a．骨盆前后位X线片示髂耻线和髂坐线均断裂、髋臼顶和后柱部分与髂骨相连 b．CT平扫示前壁骨折线呈冠状位，后半横形骨折线呈矢状位
3.9 双柱型
双柱型髋臼骨折常伴有髋关节中心性脱位，髂坐线不连续，后柱向内移位，髂耻线不连续，髂骨翼骨折，闭孔环骨折，前、后柱分离，所有垂直标记线均不连续（图11）。
图11 双柱型髋臼骨折 a．骨盆前后位X线片 b．闭孔斜位马刺征示意图
4．髋臼骨折治疗
4.1 治疗原则
髋臼骨折治疗原则包括准确分型，充分利用单一入路进行手术，对骨折解剖复位、坚强内固定，术后功能锻炼。
4.2 治疗方法选择
髋臼骨折治疗包括保守治疗和手术治疗，除患者基本情况外，主要根据骨折类型和形态进行选择。髋臼骨折保守治疗适应证有骨折无移位、关节稳定等。治疗方法为牵引3～4周，部分负重4～6周，然后开始完全负重。
髋臼骨折手术治疗适应证有难复性脱位、不稳定性骨折、髋臼顶移位＞2mm、关节内骨折、坐骨神经损伤、股骨骨折及膝关节损伤等。手术治疗禁忌证有全身情况差、骨质疏松症、严重粉碎性骨折、伤口污染、术者缺乏外科手术经验、手术设施不足等。
4.3 手术入路
4.3.1 K－L入路
K－L入路取侧卧位或俯卧位，适用于后壁型、后柱型、横断型、后柱加后壁型、横断加后壁型髋臼骨折及伴有难复性或不稳定性脱位、关节内有游离骨折块的髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上动脉、臀上神经和臀下神经（图12）。
图12 K－L入路示意图
4.3.2 髂腹股沟入路
髂腹股沟入路适用于前壁型、前柱型、前柱加后半横型、双柱型、横断型及T型髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有股神经、股动静脉及股外侧皮神经（图13）。
图13 髂腹股沟入路示意图
总之，正确诊断和治疗髋臼骨折需做到：
熟悉髋臼解剖结构及其在X线片上的位置和形态；
根据不同位置的X线、CT平扫和CT三维重建等检查明确髋臼骨折诊断；
掌握并应用Letournel分型方法准确判断髋臼骨折类型，并据此选择治疗方法、制订手术计划；
根据相应手术适应证，选择髂腹股沟入路或K－L入路；
在治疗过程及康复训练中避免并发症发生。
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