妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成的预防及护理进展
[摘要] 妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成由多因素导致，早期预防和及时治疗是改善预后的关键。本文对妇科恶性肿瘤并发深静脉血栓危险因素及防治措施作出系统阐述，旨在降低其发病率，提高疗效并改善预后。
[关键词] 妇科恶性肿瘤; 深静脉血栓; 护理进展
深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis ，DVT) 是指血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引发一系列临床症状、体征，是妇科术后较严重并发症之一，可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生[1]。妇科恶性肿瘤患者以中老年居多，因其自身血液的高凝状态、术中行盆腔淋巴结清扫、手术时间及术后卧床时间较长等因素，是术后DVT 的高发人群[2]。文献报道, 其发生率高达10%以上[3]。因此，对妇科恶性肿瘤患者围术期并发DVT 的预防和治疗已成为研究焦点。现将近几年国内外有关妇科恶性肿瘤并发DVT 的危险因素、预防及护理进展综述如下。
1. 危险因素
DVT 继发于多种危险因素，包括自身和外部原因。其发生机制主要为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉壁损伤三大病理生理过程 [4]。
1.1 肿瘤因素恶性肿瘤患者血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶、C 蛋白及S 蛋白浓度却低于正常，从而致血液处于高凝状态[5]。同时肿瘤细胞分泌癌性促凝活性物质，使肿瘤患者凝血系统异常激活，容易发生DVT[6]。此外，肿瘤组织本身出血坏死产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[7]。肿瘤生长直接侵及血管壁或压迫血管，间接导致下肢静脉回流障碍，血流缓慢，导致局部血栓形成[8]。
1.2 解剖因素女性盆腔解剖特点造成静脉血流瘀滞，为手术后静脉血栓形成创造了条件。如盆腔静脉密集、吻合成丛、管壁薄、无静脉瓣、无筋膜外鞘、缺乏有力的组织支持[9]，加之膀胱、直肠、生殖器官之间的静脉丛相互连接，导致盆腔内血液流动缓慢，易使盆腔淤血[10]。另外，女性骨盆较宽，使左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，且由于髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，以及左下肢静脉回流入下腔静脉的行程长而曲折，造成左下肢静脉回流阻力增大，影响静脉血液回流，减缓静脉流速，极易形成左下肢血栓[11]。
1.3 手术相关因素妇科恶性肿瘤手术由于时间长、范围大等特点是DVT 形成的重要危险因素之一。①术前禁食、灌肠而又补液不足，导致患者不同程度的脱水、血容量不足和血液浓缩，诱发血栓形成[12]。②手术过程中机体的应激状态及手术创伤、破坏的组织代谢产物等激活内外凝血系统，造成血液高凝状态[13]。③全身麻醉引起周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉受药物影响暂时性完全失去收缩功能，使小腿静脉丛壁处于松弛状态，静脉丛内淤血，极易导致下肢深静脉血栓[14]。④术中输注大量低温液体、体腔开放、手术间温度过低等均可引起患者体温下降，低体温也可导致静脉血液淤滞，局部组织供氧减少，从而进一步促使DVT 的形成。⑤妇科根治性手术行盆腔淋巴结切除（清扫）时，因牵拉刺激会造成盆腔内淋巴结周围静脉血管内膜的损伤，使血液中凝血因子增加，血液呈高凝状态，为术后下肢DVT 的发生提供了条件[15]。⑥手术切除范围广、创伤大，失血多，术中常需输入库存血，因库存血中所含细胞碎片较多、黏稠度高，促进了血栓的形成[16]。⑦由于术后伤口疼痛、年龄及留置尿管时间较长，患者下床活动晚，卧床时间过长，不能有效促进下肢血液循环，使下肢血流减慢、血液黏稠度增加引发血栓[17]。此外，术中、术后止血剂应用也是导致血栓形成的一种因素。
2 预防
2.1 机械预防
2.1.1 梯度压力弹力袜（graduated compression stockings ，GCS ）梯度弹力袜是按循序减压原理设计的，其在踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，其作用能促进血液循环，增强肌肉力量。作用机制有：①降低下肢静脉扩张，减少血管内膜损伤，阻止静脉血栓形成；②增加下肢血流速度，缓解血液淤滞；③增强静脉瓣膜的功能；④阻止组织因子的释放［18］。GCS 分为长筒(膝上型) 和短筒( 膝下型) ，一般认为长筒型对预防 DVT 效果更好，但李春敏等［19］研究发现长筒型预防术后DVT 发生率并不优于短筒型，且价格较短筒型贵，操作不方便，舒适性差，因此建议使用短筒型梯度弹力袜。
2.1.2 间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC ）
IPC 是用包绕腿部的气囊规律性地充气放气顺序压迫腿部，采用梯度压力，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，通过周期性加压、减压的机械作用, 使静脉血以搏动式回流入肢体近端的深静脉系统, 减少血流动力学对血管内皮细胞的损伤及凝血因子的粘附和聚集，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变，促进静脉血液和淋巴液的回流，加快肢体血流速度，有效减少下肢深静脉血栓形成的总体发病率[20-22]。IPC 对下肢静脉产生的血流动力学的影响，是相对恒定并可以调控的，无需涉及到患者的主观努力。但缺点是机器昂贵且较为笨重，使用不当时容易造成动脉缺血或增加血栓脱落的机会［23］。我国新版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［24］指出，IPC 和GCS 这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。
2.1.3 足底静脉泵（venous footpumps，VFP ）
VFP 是模拟人体正常负重行走时生理静脉系统的机理，由一个可膨胀的足底缓冲器和一副专用脚套组成，通过软管和压力泵相连。足底泵充气产生压力时，压迫足底局部静脉，促进脚和腿部的静脉循环，增加静脉血流速度，从而减缓了血液在静脉中的淤滞，有效减少了深静脉血栓的形成[25]。VFP 比IPC 和GCS 更易穿戴，而且对患者术后静止状态影响较小，便于患者休息[26]。
2.2 药物预防
药物是预防DVT 的有效方法，正确选择药物非常重要。常用药物主要有以下两种: ①低分子肝素：主要通过抗凝血酶Ⅲ而增强对凝血因子Ｘａ和凝血酶的抑制，从而发挥抗血栓形成的作用，同时并不增加出血的发生率，是预防和治疗DVT 的有效药物[27]。邬真等[28]对妇科52例高危患者于术前12小时在脐周皮下注射低分子肝素针剂4000AxaIu(0. 4mL) ，每日1次，连续7天，显著降低了高危患者DVT 发生率，仅为对照组的1/8，且所有患者均无明显出血渗血发生] 。②阿司匹林：Watson 等［29］系统性回顾研究了阿司匹林等抗血小板聚集药物在预防妇科手术后静脉血栓栓塞症的作用，文章指出对于深静脉血栓的高危人群，抗血小板凝聚药物可以将静脉血栓栓塞症的发生率降低25%。证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对静脉血栓栓塞症有明确预防作用。
3 护理措施
3.1 术前正确评估高危因素术前正确评估和有效识别手术患者DVT 发生的高危因素是预防DVT 的基础。手术室护士应根据手术操作、身体状况、疾病状况、血常规指标和其他因素等对手术患者是否存在DVT 高危因素进行评估［30］。对术前认为有高危因素的患者，特别是老年人，指导其穿弹力袜，运动下肢，以增加下肢静脉回流速度［31］。
3.2 加强高危人群的健康宣教采取宣教手册、视频等多种形式的健康宣教，耐心向DVT 高危患者及其家属介绍下肢深静脉血栓形成的早期表现、诱因、危险因素及严重后果，强化患者及其家属对疾病的认知，增强其警惕性, 树立自我预防的意识[32]。如鼓励患者深呼吸及咳嗽，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮助血液回流[33]。积极参与下肢功能锻炼的主动和被动康复活动，嘱咐患者如果下肢出现疼痛、增粗、肿胀等异常症状要及时报告给医护人员，
尽早明确诊断[34]。
3.3 提高手术技巧，加强术中护理有学者研究，术后下肢DVT 的发生率与手术持续时间密切相关，当手术时间＞2小时，发生DVT 的概率明显增高[35]。而妇科肿瘤根治手术时间大多超过2小时，因此，术中积极主动配合手术，尽量缩短手术时间是预防术后DVT 发生的关键措施之一。正确安置手术体位，手术床应取头低15°，约束带松紧适宜，在足关节下放置4cm 厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，减轻压迫，加速静脉回流[36]。提醒术者操作轻柔、细致，避免动作粗暴增加周围组织的损伤，解剖静脉时尽量少用电凝，及时止血，减少失血，术中避免使用止血药物。对于手术当日，不能及时手术（接台）的患者，应先给予补充液体，保证患者术前血容量的充足，防止或减轻术前血液的高凝状态，降低并发DVT 的风险。
3.4 保护静脉血管，减少损伤静脉穿刺部位首选上肢，尽量避免下肢输液。需长期输液或经静脉给药者，应避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，操作力求一次成功，避免损伤血管内皮细胞[37]。需置留置针的患者应按输入的药物、血液制品、输液速度等要求，尽量选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤，降低机械性损伤和血栓的形成。
3.5 术后早期下床活动，促进静脉回流术后1～４天是发生DVT 的高峰期，因此，促进患者早期活动是预防DVT 的最有效方法［38］。术后6 小时内可根据患者的自身情况选择活动方式，如每2小时翻
身1次及进行下肢功能锻炼，减轻下肢静脉压力，利于静脉回流。李红梅等[2]建议，术后护士应协助患者及家属进行膝、踝关节屈伸运动，踝关节内、外翻的环转运动及抬高下肢的训练，有助于静脉回流，减轻血流淤滞，缓解其肿胀、疼痛，明显减少深静脉血栓的形成。
3.6 加强饮食指导，保持大便通畅术后患者肠蠕动恢复后，饮食由流质开始，逐步过渡到普食，给予高纤维、高蛋白，高维生素和低胆固醇易消化饮食，改善血液黏稠度，增加血流速度，保持大便通畅，避免用力排便时导致腹压增高，影响下肢静脉回流[39]。如有便秘及时报告医生，必要时可给予缓泻剂。
4 小结
综上所述，妇科恶性肿瘤术后并发DVT 是目前威胁人类健康的一大危险因素，其发病快、并发症多、治疗时间长、预后差，因此，围术期加强对患者的评估和预防尤为重要。医务人员应根据评估结果，按照危险程度的不同，采取不同的预见性护理，低危、中危患者采用相关知识宣教加基础预防进行护理，高危患者采用相关知识宣教加基础预防、物理预防，极高危患者采用相关知识宣教加基础预防加物理预防及药物预防 [40]。只有在术前、术中及术后采取多种干预措施联合使用，才能有效减少或避免围术期DVT 的发生，从而确保病人安全。
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[关键词] 妇科恶性肿瘤; 深静脉血栓; 护理进展
深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis ，DVT) 是指血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引发一系列临床症状、体征，是妇科术后较严重并发症之一，可引起血栓后综合征和肺血栓栓塞等严重并发症的发生[1]。妇科恶性肿瘤患者以中老年居多，因其自身血液的高凝状态、术中行盆腔淋巴结清扫、手术时间及术后卧床时间较长等因素，是术后DVT 的高发人群[2]。文献报道, 其发生率高达10%以上[3]。因此，对妇科恶性肿瘤患者围术期并发DVT 的预防和治疗已成为研究焦点。现将近几年国内外有关妇科恶性肿瘤并发DVT 的危险因素、预防及护理进展综述如下。
1. 危险因素
DVT 继发于多种危险因素，包括自身和外部原因。其发生机制主要为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉壁损伤三大病理生理过程 [4]。
1.1 肿瘤因素恶性肿瘤患者血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶、C 蛋白及S 蛋白浓度却低于正常，从而致血液处于高凝状态[5]。同时肿瘤细胞分泌癌性促凝活性物质，使肿瘤患者凝血系统异常激活，容易发生DVT[6]。此外，肿瘤组织本身出血坏死产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成[7]。肿瘤生长直接侵及血管壁或压迫血管，间接导致下肢静脉回流障碍，血流缓慢，导致局部血栓形成[8]。
1.2 解剖因素女性盆腔解剖特点造成静脉血流瘀滞，为手术后静脉血栓形成创造了条件。如盆腔静脉密集、吻合成丛、管壁薄、无静脉瓣、无筋膜外鞘、缺乏有力的组织支持[9]，加之膀胱、直肠、生殖器官之间的静脉丛相互连接，导致盆腔内血液流动缓慢，易使盆腔淤血[10]。另外，女性骨盆较宽，使左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，且由于髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，以及左下肢静脉回流入下腔静脉的行程长而曲折，造成左下肢静脉回流阻力增大，影响静脉血液回流，减缓静脉流速，极易形成左下肢血栓[11]。
1.3 手术相关因素妇科恶性肿瘤手术由于时间长、范围大等特点是DVT 形成的重要危险因素之一。①术前禁食、灌肠而又补液不足，导致患者不同程度的脱水、血容量不足和血液浓缩，诱发血栓形成[12]。②手术过程中机体的应激状态及手术创伤、破坏的组织代谢产物等激活内外凝血系统，造成血液高凝状态[13]。③全身麻醉引起周围静脉扩张，血流减慢，下肢肌肉受药物影响暂时性完全失去收缩功能，使小腿静脉丛壁处于松弛状态，静脉丛内淤血，极易导致下肢深静脉血栓[14]。④术中输注大量低温液体、体腔开放、手术间温度过低等均可引起患者体温下降，低体温也可导致静脉血液淤滞，局部组织供氧减少，从而进一步促使DVT 的形成。⑤妇科根治性手术行盆腔淋巴结切除（清扫）时，因牵拉刺激会造成盆腔内淋巴结周围静脉血管内膜的损伤，使血液中凝血因子增加，血液呈高凝状态，为术后下肢DVT 的发生提供了条件[15]。⑥手术切除范围广、创伤大，失血多，术中常需输入库存血，因库存血中所含细胞碎片较多、黏稠度高，促进了血栓的形成[16]。⑦由于术后伤口疼痛、年龄及留置尿管时间较长，患者下床活动晚，卧床时间过长，不能有效促进下肢血液循环，使下肢血流减慢、血液黏稠度增加引发血栓[17]。此外，术中、术后止血剂应用也是导致血栓形成的一种因素。
2 预防
2.1 机械预防
2.1.1 梯度压力弹力袜（graduated compression stockings ，GCS ）梯度弹力袜是按循序减压原理设计的，其在踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，其作用能促进血液循环，增强肌肉力量。作用机制有：①降低下肢静脉扩张，减少血管内膜损伤，阻止静脉血栓形成；②增加下肢血流速度，缓解血液淤滞；③增强静脉瓣膜的功能；④阻止组织因子的释放［18］。GCS 分为长筒(膝上型) 和短筒( 膝下型) ，一般认为长筒型对预防 DVT 效果更好，但李春敏等［19］研究发现长筒型预防术后DVT 发生率并不优于短筒型，且价格较短筒型贵，操作不方便，舒适性差，因此建议使用短筒型梯度弹力袜。
2.1.2 间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC ）
IPC 是用包绕腿部的气囊规律性地充气放气顺序压迫腿部，采用梯度压力，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，通过周期性加压、减压的机械作用, 使静脉血以搏动式回流入肢体近端的深静脉系统, 减少血流动力学对血管内皮细胞的损伤及凝血因子的粘附和聚集，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变，促进静脉血液和淋巴液的回流，加快肢体血流速度，有效减少下肢深静脉血栓形成的总体发病率[20-22]。IPC 对下肢静脉产生的血流动力学的影响，是相对恒定并可以调控的，无需涉及到患者的主观努力。但缺点是机器昂贵且较为笨重，使用不当时容易造成动脉缺血或增加血栓脱落的机会［23］。我国新版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［24］指出，IPC 和GCS 这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。
2.1.3 足底静脉泵（venous footpumps，VFP ）
VFP 是模拟人体正常负重行走时生理静脉系统的机理，由一个可膨胀的足底缓冲器和一副专用脚套组成，通过软管和压力泵相连。足底泵充气产生压力时，压迫足底局部静脉，促进脚和腿部的静脉循环，增加静脉血流速度，从而减缓了血液在静脉中的淤滞，有效减少了深静脉血栓的形成[25]。VFP 比IPC 和GCS 更易穿戴，而且对患者术后静止状态影响较小，便于患者休息[26]。
2.2 药物预防
药物是预防DVT 的有效方法，正确选择药物非常重要。常用药物主要有以下两种: ①低分子肝素：主要通过抗凝血酶Ⅲ而增强对凝血因子Ｘａ和凝血酶的抑制，从而发挥抗血栓形成的作用，同时并不增加出血的发生率，是预防和治疗DVT 的有效药物[27]。邬真等[28]对妇科52例高危患者于术前12小时在脐周皮下注射低分子肝素针剂4000AxaIu(0. 4mL) ，每日1次，连续7天，显著降低了高危患者DVT 发生率，仅为对照组的1/8，且所有患者均无明显出血渗血发生] 。②阿司匹林：Watson 等［29］系统性回顾研究了阿司匹林等抗血小板聚集药物在预防妇科手术后静脉血栓栓塞症的作用，文章指出对于深静脉血栓的高危人群，抗血小板凝聚药物可以将静脉血栓栓塞症的发生率降低25%。证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对静脉血栓栓塞症有明确预防作用。
3 护理措施
3.1 术前正确评估高危因素术前正确评估和有效识别手术患者DVT 发生的高危因素是预防DVT 的基础。手术室护士应根据手术操作、身体状况、疾病状况、血常规指标和其他因素等对手术患者是否存在DVT 高危因素进行评估［30］。对术前认为有高危因素的患者，特别是老年人，指导其穿弹力袜，运动下肢，以增加下肢静脉回流速度［31］。
3.2 加强高危人群的健康宣教采取宣教手册、视频等多种形式的健康宣教，耐心向DVT 高危患者及其家属介绍下肢深静脉血栓形成的早期表现、诱因、危险因素及严重后果，强化患者及其家属对疾病的认知，增强其警惕性, 树立自我预防的意识[32]。如鼓励患者深呼吸及咳嗽，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮助血液回流[33]。积极参与下肢功能锻炼的主动和被动康复活动，嘱咐患者如果下肢出现疼痛、增粗、肿胀等异常症状要及时报告给医护人员，
尽早明确诊断[34]。
3.3 提高手术技巧，加强术中护理有学者研究，术后下肢DVT 的发生率与手术持续时间密切相关，当手术时间＞2小时，发生DVT 的概率明显增高[35]。而妇科肿瘤根治手术时间大多超过2小时，因此，术中积极主动配合手术，尽量缩短手术时间是预防术后DVT 发生的关键措施之一。正确安置手术体位，手术床应取头低15°，约束带松紧适宜，在足关节下放置4cm 厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，减轻压迫，加速静脉回流[36]。提醒术者操作轻柔、细致，避免动作粗暴增加周围组织的损伤，解剖静脉时尽量少用电凝，及时止血，减少失血，术中避免使用止血药物。对于手术当日，不能及时手术（接台）的患者，应先给予补充液体，保证患者术前血容量的充足，防止或减轻术前血液的高凝状态，降低并发DVT 的风险。
3.4 保护静脉血管，减少损伤静脉穿刺部位首选上肢，尽量避免下肢输液。需长期输液或经静脉给药者，应避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，操作力求一次成功，避免损伤血管内皮细胞[37]。需置留置针的患者应按输入的药物、血液制品、输液速度等要求，尽量选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤，降低机械性损伤和血栓的形成。
3.5 术后早期下床活动，促进静脉回流术后1～４天是发生DVT 的高峰期，因此，促进患者早期活动是预防DVT 的最有效方法［38］。术后6 小时内可根据患者的自身情况选择活动方式，如每2小时翻
身1次及进行下肢功能锻炼，减轻下肢静脉压力，利于静脉回流。李红梅等[2]建议，术后护士应协助患者及家属进行膝、踝关节屈伸运动，踝关节内、外翻的环转运动及抬高下肢的训练，有助于静脉回流，减轻血流淤滞，缓解其肿胀、疼痛，明显减少深静脉血栓的形成。
3.6 加强饮食指导，保持大便通畅术后患者肠蠕动恢复后，饮食由流质开始，逐步过渡到普食，给予高纤维、高蛋白，高维生素和低胆固醇易消化饮食，改善血液黏稠度，增加血流速度，保持大便通畅，避免用力排便时导致腹压增高，影响下肢静脉回流[39]。如有便秘及时报告医生，必要时可给予缓泻剂。
4 小结
综上所述，妇科恶性肿瘤术后并发DVT 是目前威胁人类健康的一大危险因素，其发病快、并发症多、治疗时间长、预后差，因此，围术期加强对患者的评估和预防尤为重要。医务人员应根据评估结果，按照危险程度的不同，采取不同的预见性护理，低危、中危患者采用相关知识宣教加基础预防进行护理，高危患者采用相关知识宣教加基础预防、物理预防，极高危患者采用相关知识宣教加基础预防加物理预防及药物预防 [40]。只有在术前、术中及术后采取多种干预措施联合使用，才能有效减少或避免围术期DVT 的发生，从而确保病人安全。
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