洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表
问卷编码:
第一部分: 基本情况
A1 性别：⑴男 ⑵女 A2年龄： 岁 A3 民族：⑴汉族 ⑵回族 ⑶其他 A4 婚姻：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
A5 文化程度：⑴文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸大专及以上 A6 您的职业？
⑴机关企业单位人员⑵工人 ⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他 A7 经济收入(元/月) ：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上 A8 联系电话：
第二部分：卫生服务的可及性
B1 您目前参加了哪种社会(非商业) 医疗保险? (可多选)
⑴镇职工基本医疗保险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗保险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加 B2 离您家最近的医疗单位有多远？
⑴ 不足1公里 ⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上 B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？ 分钟
（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） B4 您近两周是否患病？ ⑴是 ⑵否(跳至第四部分C1) B5 您所患的疾病名称？ B6 您患病后的治疗情况？
⑴未采取任何措施 ⑵自我治疗 ⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了 次 B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0） 元 B8您患病后是否卧床休息或休学/工？ （1）是 （2）否 卧床休息或休学/工 天
第三部分： 行为与生活方式
C1 吸烟情况
C1.1 您现在是否吸烟：⑴ 是的，每天吸 ⑵是的，但不是每天吸
⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸
C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上
C1.3 吸烟量(支/天) ：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上 C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日
C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟）
⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有 C2饮酒情况
C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？ ⑴喝过 ⑵没喝过（跳至C3） C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？
⑴每天 ⑵5-6天/周 ⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月
C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？
C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？
⑴ 每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周 ⑶1-3天/月 ⑷低于1天/月 ⑸从未喝醉 C3身体活动情况
C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？
⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2)
C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1) ⑴没时间 ⑵工作很累 ⑶不喜欢运动 ⑷无场地和条件 ⑸其它 C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？ 天
C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。
C4 饮食习惯
C4.1您家现在几口人？ ;平均每天几个人在家吃饭 ； 您家平均每月食盐量 （两□/ 您家平均每月调味品用量 （两□/ 【包括酱油、酱类、咸菜及味精等含盐调味品】
C 4.2 您觉得多吃盐会影响健康吗？ ⑴会 ⑵不会 ⑶不清楚 C4.3 您觉得多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
⑴ 高血压 ⑵糖尿病 ⑶白内障 ⑷关节炎（5）其它（6）不清楚 C4.4 您知道每人每天摄入食盐的标准是多少克？
⑴25克 ⑵15克 ⑶9克 ⑷6克
C4.5您知道每人每天摄入食油的标准是多少克？
⑴50克 ⑵40克 ⑶25克 ⑷15克
C4.6您知道营养标签么? ⑴知道 ⑵不知道（跳C4.9） C4.7您购买东西时会观看营养标签么？ ⑴会 ⑵不会（跳C4.9） C4.8您会看食品营养标签上的哪些内容？
① 含有哪些营养成分 ②能量或营养成分的含量
③营养成分对健康的作用 ④其它（请详细说明）
C4.9 您平均每周有吃以下食物的量？(以生重计)
第四部分： 血压、血糖、血脂等情况
D1.1您最近一次测量血压的时间？
⑴ 7天内 ⑵1个月内 ⑶6个月内 ⑷12个月内 ⑸12个月以前
⑹从来没测过血压 ⑺记不清/不知道
D1.2您是否曾被医生诊断为高血压? ⑴是 ⑵否(跳至D1.6) D1.3您有没有采取措施来控制血压？ ⑴有 ⑵没有(跳至D1.6) D1.4您采取了什么措施来控制血压? （可多选）
⑴ 按医嘱服药 ⑵有症状时服药 ⑶控制饮食 ⑷运动 ⑸血压监测 ⑹其它 D1.5最近2周，您是否服用了降压药？ ⑴是 ⑵否
D1.6 (针对35岁以上居民) 您在居住地是否参加了基层医疗卫生机构提供的高血压病管理？
（指在社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室接受定期或不定期检查、治疗、随访、合理膳食和运动等指导） ⑴是 ⑵否 ⑶不知道。 D1.7过去12个月里，基层医疗卫生机构医生是否为您测量过血压？
⑴是，一年来共测了（ ）次 ⑵否 ⑶不知道
D1.8过去12个月里，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的高血压病提供以下指导（多选） ⑴ 药物治疗 ⑵饮食 ⑶身体锻炼 ⑷戒烟 ⑸限制饮酒 ⑹未进行指导 ⑺其他 D2.1您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？
⑴6个月内 ⑵12个月内 ⑶12个月前 ⑷从来没测过血糖 ⑸ 记不清/不知道
D2.2您是否被医生确诊患有糖尿病? ⑴是 ⑵否(跳至D2.5)
D2.3您有没有采取措施控制血糖？ ⑴有 ⑵没有(跳至D2.5) D2.4您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
⑴口服药 ⑵胰岛素注射 ⑶控制饮食 ⑷运动 ⑸血糖监测 ⑹其他
D2.5(针对35岁以上居民) 您是否参加了基层医疗卫生机构的糖尿病管理？（指在社区卫生服务
中心、乡镇卫生院和村卫生室接受定期或不定期检查、治疗、随访、合理膳食和运动等指导） ⑴是 ⑵否 ⑶不知道
D2.6过去一年，基层医疗卫生机构的医生是否为您检测过血糖？
⑴是，一年来共测了（ ）次 ⑵否 ⑶不知道
D2.7过去一年，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的糖尿病提供指导？（可多选）
⑴药物治疗 ⑵饮食 ⑶身体锻炼 ⑷戒烟 ⑸限制饮酒 ⑹未进行指导 ⑺其他
D3.1 您有没有被医生诊断为血脂异常？ ⑴有 ⑵没有（跳至D4）
D3.2 您采取了什么措施来控制血脂？（可多选）
⑴ 按医嘱服药 ⑵控制饮食 ⑶运动 ⑷血脂监测 ⑸其他
D4 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等）？ ⑴是 ⑵否
D5 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？⑴是 ⑵否
D6您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气
肿）？ ⑴是 ⑵否
D7 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为哮喘？ ⑴是 ⑵否
D8 您的家人是否患有慢性病（直系家属）？ ⑴是 ⑵否（跳至D9） D8.1 如果患有，主要是哪些疾病？（多选）
⑴高血压 ⑵糖尿病⑶血脂异常 ⑷脑卒中 ⑸心肌梗死 ⑹慢阻性肺（7）哮喘 （8）癌症 D9 您知道慢性病高风险人群的标准吗？（请被调查者自述，答出一项特征者为知道）
⑴知道 ⑵不知道
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤EBG
第五部分： 身体测量情况
E1您知道自己的身高吗？ ⑴知道，是（ ）㎝；⑵不知道 E2您知道自己的体重吗？ ⑴知道，是（ ）㎏；⑵不知道 E3您知道自己的腰围吗？ ⑴知道，是（ ）㎝；⑵不知道 E4 您是否知道体重指数（BMI ）? ⑴知道 ⑵不知道
您好，下面我们将测量您的身高、体重、腰围和血压，请您配合
F1 身高（ ）㎝； F2体重（ ）㎏； F3腰围（ ）㎝；
F4a 第一次血压（ / mmHg ）；F4b 第二次血压（ / mmHg ）；F4c 第三次血压（ / mmHg ）； F5 血糖（ ）mmol/l；
调查员签名： 调查日期： 年 月 日 复核员签名： 复核日期： 年 月 日
洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表
问卷编码:
第一部分: 基本情况
A1 性别：⑴男 ⑵女 A2年龄： 岁 A3 民族：⑴汉族 ⑵回族 ⑶其他 A4 婚姻：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
A5 文化程度：⑴文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸大专及以上 A6 您的职业？
⑴机关企业单位人员⑵工人 ⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他 A7 经济收入(元/月) ：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上 A8 联系电话：
第二部分：卫生服务的可及性
B1 您目前参加了哪种社会(非商业) 医疗保险? (可多选)
⑴镇职工基本医疗保险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗保险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加 B2 离您家最近的医疗单位有多远？
⑴ 不足1公里 ⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上 B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？ 分钟
（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） B4 您近两周是否患病？ ⑴是 ⑵否(跳至第四部分C1) B5 您所患的疾病名称？ B6 您患病后的治疗情况？
⑴未采取任何措施 ⑵自我治疗 ⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了 次 B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0） 元 B8您患病后是否卧床休息或休学/工？ （1）是 （2）否 卧床休息或休学/工 天
第三部分： 行为与生活方式
C1 吸烟情况
C1.1 您现在是否吸烟：⑴ 是的，每天吸 ⑵是的，但不是每天吸
⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸
C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上
C1.3 吸烟量(支/天) ：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上 C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日
C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟）
⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有 C2饮酒情况
C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？ ⑴喝过 ⑵没喝过（跳至C3） C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？
⑴每天 ⑵5-6天/周 ⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月
C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？
C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？
⑴ 每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周 ⑶1-3天/月 ⑷低于1天/月 ⑸从未喝醉 C3身体活动情况
C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？
⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2)
C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1) ⑴没时间 ⑵工作很累 ⑶不喜欢运动 ⑷无场地和条件 ⑸其它 C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？ 天
C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。
C4 饮食习惯
C4.1您家现在几口人？ ;平均每天几个人在家吃饭 ； 您家平均每月食盐量 （两□/ 您家平均每月调味品用量 （两□/ 【包括酱油、酱类、咸菜及味精等含盐调味品】
C 4.2 您觉得多吃盐会影响健康吗？ ⑴会 ⑵不会 ⑶不清楚 C4.3 您觉得多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
⑴ 高血压 ⑵糖尿病 ⑶白内障 ⑷关节炎（5）其它（6）不清楚 C4.4 您知道每人每天摄入食盐的标准是多少克？
⑴25克 ⑵15克 ⑶9克 ⑷6克
C4.5您知道每人每天摄入食油的标准是多少克？
⑴50克 ⑵40克 ⑶25克 ⑷15克
C4.6您知道营养标签么? ⑴知道 ⑵不知道（跳C4.9） C4.7您购买东西时会观看营养标签么？ ⑴会 ⑵不会（跳C4.9） C4.8您会看食品营养标签上的哪些内容？
① 含有哪些营养成分 ②能量或营养成分的含量
③营养成分对健康的作用 ④其它（请详细说明）
C4.9 您平均每周有吃以下食物的量？(以生重计)
第四部分： 血压、血糖、血脂等情况
D1.1您最近一次测量血压的时间？
⑴ 7天内 ⑵1个月内 ⑶6个月内 ⑷12个月内 ⑸12个月以前
⑹从来没测过血压 ⑺记不清/不知道
D1.2您是否曾被医生诊断为高血压? ⑴是 ⑵否(跳至D1.6) D1.3您有没有采取措施来控制血压？ ⑴有 ⑵没有(跳至D1.6) D1.4您采取了什么措施来控制血压? （可多选）
⑴ 按医嘱服药 ⑵有症状时服药 ⑶控制饮食 ⑷运动 ⑸血压监测 ⑹其它 D1.5最近2周，您是否服用了降压药？ ⑴是 ⑵否
D1.6 (针对35岁以上居民) 您在居住地是否参加了基层医疗卫生机构提供的高血压病管理？
（指在社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室接受定期或不定期检查、治疗、随访、合理膳食和运动等指导） ⑴是 ⑵否 ⑶不知道。 D1.7过去12个月里，基层医疗卫生机构医生是否为您测量过血压？
⑴是，一年来共测了（ ）次 ⑵否 ⑶不知道
D1.8过去12个月里，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的高血压病提供以下指导（多选） ⑴ 药物治疗 ⑵饮食 ⑶身体锻炼 ⑷戒烟 ⑸限制饮酒 ⑹未进行指导 ⑺其他 D2.1您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？
⑴6个月内 ⑵12个月内 ⑶12个月前 ⑷从来没测过血糖 ⑸ 记不清/不知道
D2.2您是否被医生确诊患有糖尿病? ⑴是 ⑵否(跳至D2.5)
D2.3您有没有采取措施控制血糖？ ⑴有 ⑵没有(跳至D2.5) D2.4您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
⑴口服药 ⑵胰岛素注射 ⑶控制饮食 ⑷运动 ⑸血糖监测 ⑹其他
D2.5(针对35岁以上居民) 您是否参加了基层医疗卫生机构的糖尿病管理？（指在社区卫生服务
中心、乡镇卫生院和村卫生室接受定期或不定期检查、治疗、随访、合理膳食和运动等指导） ⑴是 ⑵否 ⑶不知道
D2.6过去一年，基层医疗卫生机构的医生是否为您检测过血糖？
⑴是，一年来共测了（ ）次 ⑵否 ⑶不知道
D2.7过去一年，基层医疗卫生机构的医生是否针对您的糖尿病提供指导？（可多选）
⑴药物治疗 ⑵饮食 ⑶身体锻炼 ⑷戒烟 ⑸限制饮酒 ⑹未进行指导 ⑺其他
D3.1 您有没有被医生诊断为血脂异常？ ⑴有 ⑵没有（跳至D4）
D3.2 您采取了什么措施来控制血脂？（可多选）
⑴ 按医嘱服药 ⑵控制饮食 ⑶运动 ⑷血脂监测 ⑸其他
D4 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等）？ ⑴是 ⑵否
D5 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？⑴是 ⑵否
D6您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气
肿）？ ⑴是 ⑵否
D7 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为哮喘？ ⑴是 ⑵否
D8 您的家人是否患有慢性病（直系家属）？ ⑴是 ⑵否（跳至D9） D8.1 如果患有，主要是哪些疾病？（多选）
⑴高血压 ⑵糖尿病⑶血脂异常 ⑷脑卒中 ⑸心肌梗死 ⑹慢阻性肺（7）哮喘 （8）癌症 D9 您知道慢性病高风险人群的标准吗？（请被调查者自述，答出一项特征者为知道）
⑴知道 ⑵不知道
慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤EBG
第五部分： 身体测量情况
E1您知道自己的身高吗？ ⑴知道，是（ ）㎝；⑵不知道 E2您知道自己的体重吗？ ⑴知道，是（ ）㎏；⑵不知道 E3您知道自己的腰围吗？ ⑴知道，是（ ）㎝；⑵不知道 E4 您是否知道体重指数（BMI ）? ⑴知道 ⑵不知道
您好，下面我们将测量您的身高、体重、腰围和血压，请您配合
F1 身高（ ）㎝； F2体重（ ）㎏； F3腰围（ ）㎝；
F4a 第一次血压（ / mmHg ）；F4b 第二次血压（ / mmHg ）；F4c 第三次血压（ / mmHg ）； F5 血糖（ ）mmol/l；
调查员签名： 调查日期： 年 月 日 复核员签名： 复核日期： 年 月 日