调车作业相关规章制度集合
一、《技规》的规定：
1、第224条: 调车机车司机在作业中应做到：时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车。
2、第225条:布臵调车作业计划，应使用调车作业通知单。中间站利用本务机车调车，应使用附有示意图的调车作业通知单。调车指挥人应根据调车作业计划制定具体作业方法，连同注意事项，亲自向司机交递和传达。
3、第226条: 一批作业（指一张调车作业通知单）不超过三钩或变更计划不超过三钩时，可用口头方式布臵（中间站利用本务机车调车除外），有关人员必须复诵。变更股道时，必须停车传达。仅变更作业方法或辆数时，不受口头传达三钩的限制，但调车指挥人必须向有关人员传达清楚，有关人员必须复诵。
4、第228条: 调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号；机车乘务人员要认真确认信号，并回示。
5、第229条: 在调车作业中，单机运行或牵引车辆运行时，前方进路的确认由机车司机负责；推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位臵确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认。
没有看到调车指挥人的起动信号，不准动车，但单机返岔子或机车出入段时，可根据扳道员显示的道岔开通信号或调车信号
机显示进行的信号动车。无扳道员和调车信号机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号。
二、《行规》的规定：
第59条：1、集中联锁车站遇下列情况之一，调车指挥人应取得车站值班员同意并口头通知司机, 方准进行作业：
①调车信号机故障、停用须越过时；
②机车、车辆因压轨道电路，调车信号机不能开放，而前方进路又须行经道岔时；
③行经无调车信号机的集中联锁道岔时；
④车辆未过警冲标，需要连挂、移动该车辆时。
2、调车信号机开放后，不准变更。特殊情况必须变更时，应在通知调车指挥人和司机后，方可关闭信号机。调车指挥人和司机在起动前，应再度确认信号机开放状态。
3、集中联锁区（含集中联锁的中间站）调车作业的补充规定：
①在集中联锁区（含集中联锁的中间站）调车作业时应按调车信号机的显示进行，机车车辆应进入调车信号机内方，出清调车信号机防护区段的轨道电路，不得影响调车信号机的开放。
②遇特殊情况，需行经无调车信号机或调车信号机故障、停用及因机车车辆压轨道电路调车信号机不能开放的集中联锁道岔时，由调车指挥人报告信号员（作业人员）或车站值班员，信号员（作业人员）或车站值班员须确认进路正确并单独锁闭有关进路道岔后，方可同意作业。进路上的道岔在机车车辆越过前，严禁解锁或操纵。
三、《调细》的规定：
1、第24条 中间站(比照区段站办理调车作业的车站除外) 利用本务机车调车作业时变更调车计划的规定: 无论钩数多少，必须停止作业，重新编制、传达书面调车作业计划，确认有关人员清楚后，方可作业。
《行规》第39条规定我车间辖管区段比照区段站办理调车作业的车站： 略阳、阳平关、万源、汉中、
2、第33条 调车作业如需临时待避接发列车作业时，车站值班员(或信号操纵人员) 应提前通知调车指挥人(单机作业无调车指挥人时为司机) ，调车指挥人(或司机) 须对车站值班员(或信号操纵人员) 的通知进行复诵并将通知有关作业人员，立即停止影响接发列车进路的作业。车站值班员(或信号操纵人员) 确认无误后，方可办理相应的接发列车作业。
3、第40条 不进行作业的调车系指:本务机车(含单机或多机重联、补机、自轮运转特种设备) 只进行出入段、摘挂或转线的调车。具体为以下六种情况:
（1）. 单机或多机重联摘挂机车、转线及出入库(段) 的调车;
（2）. 补机(单机或多机及试验机车) 摘挂及转线的调车;
（3）. 中间站始发、停运或恢复运行时本务机车的摘、挂及转线的调车;
（4）. 列车在本线内尾部顺序甩车、拉道口;
（5）. 自轮运转特种设备进出段管线(专用线、停留线) 或转线的调车;
（6）. 动车组自运行的调车。
4、第41条：不进行作业的调车，调车领导人可不编制书面调车计划，车站值班员(或信号操纵人员) 须使用通信记录装臵良好的列车无线调度通信设备或口头将调车计划通知调车司机及有关人员，调车司机及有关人员复诵无误后，方可进行调车。
5、第42条：不进行作业的调车，其车钩的摘解、软管的摘接按《技规》、《行规》规定办理。
链接：《技规》第206条 列车机车与第一辆车的连挂，由机车乘务员负责。单班单司机值乘的由列检人员负责；无列检作业的列车，由车辆乘务员负责；无车辆乘务员的列车，由车站人员负责。
列车机车与第一辆车的车钩摘解、软管摘结，由列检人员负责。无列检作业的列车，车钩、软管摘解由机车乘务员（单班单司机值乘的由车辆乘务员）负责，软管连结由车辆乘务员负责；无车辆乘务员的列车，由机车乘务员（单班单司机值乘的由车站人员）负责。
列车机车与第一辆车电气连接线的连结与摘解由客列检作业人员负责，无客列检作业人员时，由车辆乘务员负责。
货物列车本务机车在车站调车作业时，无论单机或挂有车辆，与本列的车辆摘挂和软管摘结，均由调车作业人员负责。
旅客列车在途中摘挂车辆时，车辆的摘挂和软管摘结，由调车作业人员负责，其他由列检作业人员负责，无列检作业人员时，由车辆乘务员负责，必要时打开车门，以便于调车作业。
6、第57条：调车人员接班后或第一批作业开始前，须由调车指挥人负责组织对灯显设备进行试验(简称:试机) 。灯显设备的试机，包含所有指令，不得简化试机内容。对于同一台调车机
的同一套灯显设备原则上每班只试机一次，但中途停止作业超过三小时须重复试机; 对于不同调车机或不同的灯显设备每更换一次试机一次。
六、西机电„2008‟38号通报第三条第2款
调车作业乘务员做到八必须：①调车作业过程中，必须做到“车动集中看、瞭望不间断、二人互提醒、手比口呼唤”；②行径无调车信号机或调车信号机故障、停用的集中联锁道岔和行径非集中联锁道岔，动车前，必须认真执行车机联控和前方进路的确认；③机车压轨道电路调车信号不能开放或单机返岔、调车作业原路折返，再次动车前，必须认真执行车机联控和前方进路确认；④机车轮对未压上轨道绝缘，但信号机处于瞭望“死角”，再次动车前除认真执行车机联控外，必须做到从近至远不少一架信号逐个确认；⑤机车出入段、在站转线和中间站调车作业过程中，必须做到对站场设备熟悉、经路清楚，杜绝误认信号、看远不看近的瞭望“顽症”；⑥施工期间或信联闭停用，必须做到行车凭证清、经路明，确认进路正确后再动车；⑦调车连挂、推进或接近停留车、尽头线、站界、接触网终端作业时，必须严格控制速度；⑧越出站界或跟踪出站调车、区间救援或区间装卸作业以及库内或站场大钩作业时，必须认真执行调车规章制度，杜绝臆测运行。
越站调车作业规章集合
一、站界标的含义和站界标分类。
站界标的含义：指车站、线路所与区间的分界点。 站界标的分类：
1、区间的站界标；
单线上，以进站信号机柱的中心线为车站与区间的分界线； 在双线或多线上，分别以各该线的进站信号机柱或站界标的中心线为车站与区间的分界线。
2、所间区间站界标
线路所间或线路所与车站间，以该线上的通过信号机柱的中心线为所间区间的分界线。设有进站信号机的线路所，所间区间的分界方法与站间区间相同。
站界标的设臵：《技规》375条：
站界标：设在双线区间列车运行方向左侧最外方顺向道岔（对向出站道岔的警冲标）外不小于50m 处，或邻线进站信号机相对处。
二、以下情况应特别注意站界标位置。
1、跟踪出站调车作业时。
解析：《技规》239条规定，在跟踪出站调车作业时，最远不得越出站界500米，故在跟踪出战调车作业时要注意确认站界标位臵，以便正确掌握越出站界的距离。
2、单线、双线、雾天、夜间多线区段切割正线调车作业或切割正线调车作业时，出站方向为下坡道、曲线、雾天、夜间等瞭望不良等情况时；
解析：（1）正线均有站界标的概念，调车作业的进路需要行进正线时，如果乘务员在牵出、推进过程中没有站界标的概念或对站界标心中无数时，往往会发生越过站界或发现站界后控速不及的问题。
（2）切割正线调车作业时，如果出站方向为下坡道、曲线、雾天、夜间等情况容易忽视站界标的位臵，如控速不当可能会在发现站界标的同时来不及控速而越过站界标。
3、被救援车列停在站界标外方，救援需要越过站界时未确认相关凭证。
4、在双线区段未设反方向进站信号机的线路上调车作业时。 解析：具有双向闭塞设备的双线区间反方向设有进站信号机，反方向调车作业时，一般会注意到站界标，但在正反向上调车作业时，部分车站的站界标缺失，如果不注意正方向上的站界分界点，容易造成越过站界问题的发生。（正方向上调车作业时如果找不见站界标，应向车站询问站界标设臵的位臵或按照临线进站信号及的位臵确定正方向线路上的站界标）
三、各线主要调车作业站的站界标距道岔的距离。
西康线：旬阳北上行373m, 下行53m ；小河镇上行53m 下行73m ；长哨上行49m 下行50m ；镇安上行718m, 下行158m ；柞水上行253m 下行53m ；西安南上行101m, 下行103m 。
阳安线：五里铺上行：恒口：俞家沟：汉阴上行390m, 下行57m ；石泉县上行200m, 下行124m ；西乡上行203m, 下行375m ；洋县：城固上行168m 下行463m ；治江：汉中上行288m, 下行88m ；褒河；勉县上行390m, 下行290；
襄渝线：大竹园上行，下行；向阳镇；权河；高滩；麻柳；官渡上行153m, 下行405m ；万源上行230m, 下行99m ；青花；宣
汉上行179m, 下行266m ；石柱槽上行404m, 下行249m ；蒲家；梁家坝上行427m, 下行274m 。
四：出站调车有关规定：
1、《技规》第238条 ： 越出站界调车时，双线区间正方向，必须区间（自动闭塞区间为第一闭塞分区）空闲；单线自动闭塞区间，闭塞系统必须在发车位臵，第一闭塞分区空闲，经车站值班员口头准许并通知司机后，方可出站调车。
单线半自动闭塞区间和双线反方向出站调车时，须有停止基本闭塞法的调度命令，与邻站办理闭塞手续，并发给司机出站调车通知书（附件5）。
2、《技规》第239条： 跟踪出站调车，只准许在单线区间及双线正方向线路上办理，并须经列车调度员口头准许，取得邻站值班员的承认号码，发给司机跟踪调车通知书（附件5）。在先发列车尾部越过预告、接近信号机（或靠近车站的第一个预告标）或《站细》规定的间隔时间后，方可跟踪出站调车，但最远不得越出站界500m 。
遇下列情况，禁止跟踪出站调车：
1、出站方向区间内有瞭望不良的地形或有连续长大上坡道（站名表由铁路局公布）；
2、先发列车需由区间返回，或挂有由区间返回的后部补机；
3、一切电话中断；
4、降雾、暴风雨雪时。
列车虽已到达邻站，但跟踪调车通知书尚未收回时，禁止办理区间开通手续。
3、《行规》第47条 ：越出站界及跟踪出站调车的补充规定（《技规》第238、239条）
一、出站或跟踪调车通知书可由调车指挥人或指定的助理值班员、扳道员代表车站值班员向司机交递。
二、无论牵引或推进运行，占用区间的行车凭证均应交给司机。
三、进站信号机内设有分相绝缘器时，如该分相绝缘器与进站信号机间的距离不能满足调车作业机车闯分相绝缘器的要求时，应按出站调车办理。其具体作业办法由机务段与车务段或车站商定，纳入《站细》。
四、出站、跟踪调车完毕，车站必须将出站、跟踪调车通知书收回后，才能与邻站办理区间开通手续。
五、下列情况禁止跟踪出站调车：
1. 前行列车为专特运、旅客、军运列车或尾部挂有公务车的货物列车；
2. 无预告标、预告信号机或集中联锁车站第一离去表示灯显示不正常时。
六、由于设备及瞭望困难等原因，禁止跟踪出站调车的站名(方向) 见附表13。
4、第57条：调车作业连结软管的补充规定（《技规》第232条）
下列情况必须全部接通软管并进行自动制动机简略试验：
一、旅客列车进行甩、挂作业时；
二、调动乘有旅客的车辆时；
三、单独调动5辆及其以上的空客车时；
四、岔线取送车经过6‰及其以上坡度的线路时；
五、中间站利用本务机车去岔线取送车时；
六、越出站界或跟踪出站调车时。
我车间辖管区段禁止跟踪出站调车作业的车站
调车作业典型事故及安全措施
一、SS3B5104机车安康东站挤道岔事故
（一）、概况：8月26日，张振东、张俊平机班值乘10539次货物列车，机车SS3B5104，计划16时40分安康东站二场开车。该机班15时07分安康调度室出勤，15时15分库内接车，检查试验正常后于15时59分出库签点，16时06分第一次停于安康东站二场1道，因距1道进路信号机较远，司机于16时18分第二次动车前行59米后停车。该机班在接到车站“10539次1道出，准备4道挂”的通知、并确认1道调车信号开放正确后于16时21分司机动车准备进入机待线，16时23分18秒机车在机待线外方一度停车，16时23分24秒司机动车共走行82米停车，16时24分42秒机车在机待线停妥，机车停车后该机班换端等待。16时53分司机看见机车前方第二架调车信号（D212）开放后，在未确认机车前方第一架调车信号机（D204）的情况下盲目动车，在走行70米、速度15Km/h，司机发现机车进入2道方向并感觉机车晃动、走行部有异音，随即使用非常停车，16时54分23秒停车，停车后司机下车检查发现机车前后台车方向不一致，机车A 节头部越过204/210号道岔约25米。该机班立即将情况向车站、车间及段进行了汇报，在家段领导及有关人员立即赶赴现场进行处理。
（二）、原因：
1、司机在机待线等点时，看到远方D212号信号机显示白灯后，误以为本务机进入二场四道的进路已经建立，看远不看近，没有确认机车前方第一架D204号信号机的显示状态，盲目动车，
越过关闭的D204号信号机，挤坏204号道岔，是造成这起事故的直接原因。
2、调车联控办法变化后，机务段对乘务员的宣传教育不到
位，虽然有针对性的绘制了始发站机车转线走行经路图，制定了出入库、转线作业安全卡，但是对乘务员执行情况检查落实的少，是导致发生该起事故的重要原因。
（三）、教训：
1、该机班乘务员在转线过程中了望不彻底，确认调车信号
时不是按照由近及远的原则对进路上的信号进行逐架确认，而是在发现前方第二架信号显示白灯的情况下盲目动车，导致机车闯入非正常进路。
2、该机班乘务员在机待线停车换端后、机车距D204号信号
机较近的情况下，没有采取有效措施对D204信号机开放状态进行确认，而是单凭前方D212调车信号显示白灯就臆测行车。
3、该机班乘务员标准化作业执行差，特别是在出入库、转
线挂车等关键环节作业中互控意识不强，未执行确认信号、呼唤应答等作业标准和流程。
4、该机班运行过程中在瞭望条件较好的情况下未认真确认
进路，错过了防止事故的时机。
（四）、措施：
1、立即将该起事故概况、原因、教训向全段干部职工进行
记名式传达。同时，立即启动紧急信息传递预案，2小时45分之内必须传达至全体机车乘务员，并制作教训分解图对全体机车乘务员进行宣传教育。
2、各运用车间立即组织管理人员在各派班室、指导室，将
段2008年第6号安全卡对出勤机班进行再次面对面传达，各点
将主要始发站（编组站）机车出入库转线走行经路图纳入每天学习内容，确保人人熟练掌握。
3、围绕调车安全“七关”、“八必须”继续开展调车专项
整治活动，各运用车间管理干部必须严格落实检查量化指标，每次检查发现问题不得少于4件；各行车安全滚动检查组蹲点抽查必须纳入调车安全检查内容，发现调车安全问题每次不得少于1件。
4、自即日起，凡调车作业动车前机车距第一架调车信号机
距离不足10米时，必须下车确认该调车信号机开放状态，否则，按严重违章处理。
5、安全科每周对发现的问题进行梳理汇总，编发一期专题
通报，并对问题逐一跟踪落实整改。
要求：
调车作业动车前对第一架调车信号确认要求：在信号侧值乘
司机开侧窗探身，随乘司机开侧门探身后执行手比、确认、呼唤（二人同时平伸手臂指向调车信号，确认呼唤后收回），距调车信号不足10米时，随乘司机必须下车确认，同样要执行手比、确认、呼唤。
案例二：“6.13”兰州局站内转线挤岔子一般D3类事故
一、事故概况
6月12日，兰州局兰州西机务段客运车间SS7C 型0026号
电力机车牵引兰州～西安间的K228次跨局快速旅客l 列车。13日8时30分到达西安站9道停车。31分摘头后，由9道经S9-D51-D39进入东机待线。41分机车返岔子入库时，机车乘务
员将显示给10道待挂K262次出发机车的D41信号误认为本车道岔开通信号，盲目动车，闯过关闭的D33信号机，挤坏35﹟道岔，构成一般D3类事故。
二、事故分析
直接原因时乘务员严重违章违纪，动车前没有确认D33
信号机显示，没有确认前方道岔进路，仅看到D41信号机开放白灯，臆测行车，误认为吊车信号已好，看木动车，闯过关闭的D33信号机，挤坏35﹟道岔。
一是机车返岔子距离信号机距离不足。机车乘务员在9
道摘头经S9出发信号机，沿着D51-D39机车径路进入机待路线时，没有执行该局关于“机车返岔子时距离信号机必须达到和超过7m ”、该段关于“机车返岔子时距离信号机必须达到和超过10m ”的规定，在机车越过返岔子信号机D33、刚刚压上绝缘节、走行距离不足规定时就马上换端操纵，造成端后忽视D33信号机存在的客观不利因素，给事故的发生埋下了隐患。这条机待线里没有别的机车，而且从岔子到土挡尽头完全可以摆下2台单机，如果机车再往前走行几米，这起事故完全可以避免。
二是机车乘务员未认真确认信号。转线入库作业中，机车乘
务员没有执行“双人确认信号”的互控规定，没有认真确认信号。
三是机车乘务员“看远不看近“。重蹈以前多次发生的吊车
作业“看远不看近”覆辙，将显示给10道待挂K262次客车机车的D41信号误认为本车道岔开通信号，盲目动车。
四是机车乘务员臆测行车。机车从9道摘头，到在机待线停
车端操纵，总共行走361m ；换端后从误认为信号动车道发现误入10道停车，总共行走328m 。再前后总计行走里程为689m 、越
过2架信号机过程中，两名机务员没有一人发现异常，严重臆测行车。这中间也不排除间断了望问题。
五是机车乘务员急于下班的了、心里作怪。事故发生在早晨
8点多，从时间上来看，基本排除机车乘务员作业疲劳，精神不振问题。那么为什么还会发生不认真确认信号、误认信号、盲目臆测行车的问题呢？合理的解释就是，机车乘务员再交接班过程中存在急于转线入库、下班交差的心里，因而再吊车作业过程中精力分散，心不在焉，导致误认信号。从历史上全路发生的行车事故案例来看，类似再机车入库转线下班这个关机时刻段，发生事故的比例时非常高的。
三、后果假设联想
这起事故幸未造成严重后果，如果再拓展联想一下，后果令
人不寒而栗。
假设一：
临线10道机车乘务员也已确认D41信号并且同时动车，而
且再走行的过程中间断了望，结果会是什么？毫无疑问，这将是一个典型的侧面冲突，冲突地点将在35#号道岔处。
假设二：机车乘务员没有认真了望，再加上速度过高，结果
会是什么？就那就很有可能和停留的列车构成侧面冲突。
案例三：
3 月23 日，济南局济南西机务段NDS 型0124 号＋0348 号
内燃机车双机牵引10199 次技术直达列车（编组：4983 吨一68 辆一83 . 0 计长）, 24 日。时14 分在京沪线北京局管内德州站m 场2 道停车待避客车，1 时20 分在地面进路信号机关闭、
机车信号显示红／黄灯的情况下，盲目动车，冒进进路信号机并挤坏一道岔，构成冒进进路信号机的一般C 类事故。
这起事故有以下四点教训：
1、机车乘务员无视作业标准，违反“值乘司机不准待机睡
觉”的规定，在编组场站内停车待避客车时吨睡，致使精神恍惚、臆测行车。
2 、执行作业标准不彻底。机车乘务员趟车作业标准规定“站
停时应断开机车主发励磁脱扣开关，手柄中立位”，而该司机未断开主发励磁脱扣开关，发生了可以避免的此次事故。
3、运行中乘务员因身体不适，盲目服用药物。该值乘司机
分别在曹庄、东光站通过后，先后服用4 粒“左氧氟沙星”（左克），在德州停车后因感觉没有好转且疼痛加剧，又服药3 粒。
4、安全管理基础不牢，管理粗放、宏观化。一是该机务段
干部作风不实不细。运用干部添乘为了完成定量任务，只讲求数量，不讲求质量，添乘发现的问题表面化、深层次问题没有发现；二是安全隐患排查不深不细。安全隐患的排查流于形式，排查的问题千篇一律，没有针对如交路等现场变化的实际去排查，而是浮在表面，使之走了过场。三是没有严格落实双班单司机换班的规定。对部、局单班双司机换班的规定未制定细化的、具有针对性的措施。四是对机车乘务员的心理状态、生理状态不把握。对职工生病、家庭情况等摸不清底数，缺少一人一事的，思想工作。
案例四：
1 月14 日，上海局上海机务段DFS 型1886 号内燃机车担
当上海客技站夜班调车任务，23 时咒分由12 道转线去13 道作业，未确认12 道D31 调车信号，盲目凭调车员的起动信号动车，
运行15m 后压上转换的1051 ＃道岔，前台车1 一3 轮对脱轨，构成一般D 类事故。
1 月14 日，青藏公司西宁机务段DFS 型1309 号内燃机车
担当陶家寨站调车作业任务，13 时28 分经由12 道转5 道作业时，未确认12 道调车信号，挤坏陶家寨站34 、6 ＃道岔，构成一般D 类事故。
这两起事故教训：
1 、两起事故责任机班在调车作业中间断盼望，看远不看近，
盲目运行，臆测行车，没有坚持“彻底盼望、确认信号、高声呼唤、手比眼看”的十六字呼唤应答制度，严重违反《技规》 有关调车作业的规定，是导致事故发生的直接原因。
2 、机务段对专调机车日常管理不到位。对调车作业中的惯
性违章违纪问题没有采取有效卡控措施，甚至发生了不按规定换班的问题，对担当专调及小运转作业的机车乘务员失管失控，是导致事故发生的主要原因。
案例五：
1 月5 日，运用车间孙宝峰、董文平机班值乘30009 次列
车，机车554134 ，安康东站计划3 时30 分开车。该机班1 时30 分叫班，2 时00 分出勤，2 时05 分整备场5 道接车。司机孙宝峰对机车中部进行检查试验，司机董文平对机车走行部进行检查，机车检查试验正常后，司机孙宝峰于2 时48 分要道，没有看见出库信号，大约3 时10 分左右看到有晃动的白色灯光，误认为是扳道员显示的股道手信号，在没有与司机董文平呼唤应答的情况下便鸣笛动车出库，而司机董文平忙于整理机车备品，在未确认股道信号的情况下没有提醒司机孙宝峰，当机车运
行至8 号道岔处，发现道岔位臵不正确（开通4 道）和扳道员的停车信号，立即采取停车措施，停车后，该机班下车检查，发现机车第一动轮压上8 号道岔并将道岔定位销挤断，立即电话通知车间地勤队长，5 分钟后，地勤队长赶到现场，组织处理、恢复机车出入库。
原因：该机班未认真执行乘务员一次作业标准，在出库作业
中违反《 技规》 214 条中“机车出入段时，可根据扳道员显示的道岔开通信号动车”的规定，在未确认扳道员股道信号的情况下臆测动车是导致挤坏道岔的直接原因。
教训：1 、该机班出库要道前，没有确认出库条件是否具备、
准备工作是否做好，在第二位司机整理机车备品时要道出库。
2 、该机班要道后没有执行呼唤应答制度，误认股道手信号
及道岔开通信号，臆测动车。
3 、该机班在运行中中断了望，未对运行前方进路进行确认，
没有发现8 号道岔位臵错误，错过了防止挤坏道岔的有利时机。
4 、该机班未认真吸取2006 年机务责任调车事故教训，特
别是对“12 . 11 ”调车事故认识不足，没有针对机车出入库等关键环节作好安全预想。
经验告诉我们：任何事故、特别时重大交通事故的发生，都
是各种因素集成耦合，从而造成性质更严重，损失更巨大的灾难性后果。
三、调车作业安全措施：
安康机务段6号安全卡（摘要）
继“6.8”新丰镇挤岔事故后，今日再次发生兰局机车在西安站挤坏35号道岔（机待线）事故，为确保机车出入库、始发终到站及中间站转线作业安全，特制定以下安全措施，请遵照执行。
一、确知机车固定（正常）走行经路时：出入库、转线作业动车前，发现调车信号开通经路与固定经路一致时，确认调车信号机显示的进行信号动车，运行中，应对前方经路上的调车信号机逐一认真确认。
二、确知机车不走固定（正常）经路时：动车前确认调车信号不是开往固定（正常）走行经路时，应主动使用无线列调电话与车站联控，按照车站联控的走行经路确认信号后动车；遇车站不应答时，确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行，并逐一确认前方调车信号。
三、不明机车走行经路时：应主动使用无线列调电话联控询问车站走行经路，连续联控询问3次仍不应答时，确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行，运行至最短经路后停车打开侧窗确认反向调车信号的显示，如显示进行信号立即换端按照信号显示运行，如未显示进行信号则继续使用无线列调电话与车站联控，询问机车走行经路。必要时可继续运行至前方第一架调车信号机前按调车信号机的显示运行。
调车作业相关规章制度集合
一、《技规》的规定：
1、第224条: 调车机车司机在作业中应做到：时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车。
2、第225条:布臵调车作业计划，应使用调车作业通知单。中间站利用本务机车调车，应使用附有示意图的调车作业通知单。调车指挥人应根据调车作业计划制定具体作业方法，连同注意事项，亲自向司机交递和传达。
3、第226条: 一批作业（指一张调车作业通知单）不超过三钩或变更计划不超过三钩时，可用口头方式布臵（中间站利用本务机车调车除外），有关人员必须复诵。变更股道时，必须停车传达。仅变更作业方法或辆数时，不受口头传达三钩的限制，但调车指挥人必须向有关人员传达清楚，有关人员必须复诵。
4、第228条: 调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号；机车乘务人员要认真确认信号，并回示。
5、第229条: 在调车作业中，单机运行或牵引车辆运行时，前方进路的确认由机车司机负责；推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位臵确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认。
没有看到调车指挥人的起动信号，不准动车，但单机返岔子或机车出入段时，可根据扳道员显示的道岔开通信号或调车信号
机显示进行的信号动车。无扳道员和调车信号机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号。
二、《行规》的规定：
第59条：1、集中联锁车站遇下列情况之一，调车指挥人应取得车站值班员同意并口头通知司机, 方准进行作业：
①调车信号机故障、停用须越过时；
②机车、车辆因压轨道电路，调车信号机不能开放，而前方进路又须行经道岔时；
③行经无调车信号机的集中联锁道岔时；
④车辆未过警冲标，需要连挂、移动该车辆时。
2、调车信号机开放后，不准变更。特殊情况必须变更时，应在通知调车指挥人和司机后，方可关闭信号机。调车指挥人和司机在起动前，应再度确认信号机开放状态。
3、集中联锁区（含集中联锁的中间站）调车作业的补充规定：
①在集中联锁区（含集中联锁的中间站）调车作业时应按调车信号机的显示进行，机车车辆应进入调车信号机内方，出清调车信号机防护区段的轨道电路，不得影响调车信号机的开放。
②遇特殊情况，需行经无调车信号机或调车信号机故障、停用及因机车车辆压轨道电路调车信号机不能开放的集中联锁道岔时，由调车指挥人报告信号员（作业人员）或车站值班员，信号员（作业人员）或车站值班员须确认进路正确并单独锁闭有关进路道岔后，方可同意作业。进路上的道岔在机车车辆越过前，严禁解锁或操纵。
三、《调细》的规定：
1、第24条 中间站(比照区段站办理调车作业的车站除外) 利用本务机车调车作业时变更调车计划的规定: 无论钩数多少，必须停止作业，重新编制、传达书面调车作业计划，确认有关人员清楚后，方可作业。
《行规》第39条规定我车间辖管区段比照区段站办理调车作业的车站： 略阳、阳平关、万源、汉中、
2、第33条 调车作业如需临时待避接发列车作业时，车站值班员(或信号操纵人员) 应提前通知调车指挥人(单机作业无调车指挥人时为司机) ，调车指挥人(或司机) 须对车站值班员(或信号操纵人员) 的通知进行复诵并将通知有关作业人员，立即停止影响接发列车进路的作业。车站值班员(或信号操纵人员) 确认无误后，方可办理相应的接发列车作业。
3、第40条 不进行作业的调车系指:本务机车(含单机或多机重联、补机、自轮运转特种设备) 只进行出入段、摘挂或转线的调车。具体为以下六种情况:
（1）. 单机或多机重联摘挂机车、转线及出入库(段) 的调车;
（2）. 补机(单机或多机及试验机车) 摘挂及转线的调车;
（3）. 中间站始发、停运或恢复运行时本务机车的摘、挂及转线的调车;
（4）. 列车在本线内尾部顺序甩车、拉道口;
（5）. 自轮运转特种设备进出段管线(专用线、停留线) 或转线的调车;
（6）. 动车组自运行的调车。
4、第41条：不进行作业的调车，调车领导人可不编制书面调车计划，车站值班员(或信号操纵人员) 须使用通信记录装臵良好的列车无线调度通信设备或口头将调车计划通知调车司机及有关人员，调车司机及有关人员复诵无误后，方可进行调车。
5、第42条：不进行作业的调车，其车钩的摘解、软管的摘接按《技规》、《行规》规定办理。
链接：《技规》第206条 列车机车与第一辆车的连挂，由机车乘务员负责。单班单司机值乘的由列检人员负责；无列检作业的列车，由车辆乘务员负责；无车辆乘务员的列车，由车站人员负责。
列车机车与第一辆车的车钩摘解、软管摘结，由列检人员负责。无列检作业的列车，车钩、软管摘解由机车乘务员（单班单司机值乘的由车辆乘务员）负责，软管连结由车辆乘务员负责；无车辆乘务员的列车，由机车乘务员（单班单司机值乘的由车站人员）负责。
列车机车与第一辆车电气连接线的连结与摘解由客列检作业人员负责，无客列检作业人员时，由车辆乘务员负责。
货物列车本务机车在车站调车作业时，无论单机或挂有车辆，与本列的车辆摘挂和软管摘结，均由调车作业人员负责。
旅客列车在途中摘挂车辆时，车辆的摘挂和软管摘结，由调车作业人员负责，其他由列检作业人员负责，无列检作业人员时，由车辆乘务员负责，必要时打开车门，以便于调车作业。
6、第57条：调车人员接班后或第一批作业开始前，须由调车指挥人负责组织对灯显设备进行试验(简称:试机) 。灯显设备的试机，包含所有指令，不得简化试机内容。对于同一台调车机
的同一套灯显设备原则上每班只试机一次，但中途停止作业超过三小时须重复试机; 对于不同调车机或不同的灯显设备每更换一次试机一次。
六、西机电„2008‟38号通报第三条第2款
调车作业乘务员做到八必须：①调车作业过程中，必须做到“车动集中看、瞭望不间断、二人互提醒、手比口呼唤”；②行径无调车信号机或调车信号机故障、停用的集中联锁道岔和行径非集中联锁道岔，动车前，必须认真执行车机联控和前方进路的确认；③机车压轨道电路调车信号不能开放或单机返岔、调车作业原路折返，再次动车前，必须认真执行车机联控和前方进路确认；④机车轮对未压上轨道绝缘，但信号机处于瞭望“死角”，再次动车前除认真执行车机联控外，必须做到从近至远不少一架信号逐个确认；⑤机车出入段、在站转线和中间站调车作业过程中，必须做到对站场设备熟悉、经路清楚，杜绝误认信号、看远不看近的瞭望“顽症”；⑥施工期间或信联闭停用，必须做到行车凭证清、经路明，确认进路正确后再动车；⑦调车连挂、推进或接近停留车、尽头线、站界、接触网终端作业时，必须严格控制速度；⑧越出站界或跟踪出站调车、区间救援或区间装卸作业以及库内或站场大钩作业时，必须认真执行调车规章制度，杜绝臆测运行。
越站调车作业规章集合
一、站界标的含义和站界标分类。
站界标的含义：指车站、线路所与区间的分界点。 站界标的分类：
1、区间的站界标；
单线上，以进站信号机柱的中心线为车站与区间的分界线； 在双线或多线上，分别以各该线的进站信号机柱或站界标的中心线为车站与区间的分界线。
2、所间区间站界标
线路所间或线路所与车站间，以该线上的通过信号机柱的中心线为所间区间的分界线。设有进站信号机的线路所，所间区间的分界方法与站间区间相同。
站界标的设臵：《技规》375条：
站界标：设在双线区间列车运行方向左侧最外方顺向道岔（对向出站道岔的警冲标）外不小于50m 处，或邻线进站信号机相对处。
二、以下情况应特别注意站界标位置。
1、跟踪出站调车作业时。
解析：《技规》239条规定，在跟踪出站调车作业时，最远不得越出站界500米，故在跟踪出战调车作业时要注意确认站界标位臵，以便正确掌握越出站界的距离。
2、单线、双线、雾天、夜间多线区段切割正线调车作业或切割正线调车作业时，出站方向为下坡道、曲线、雾天、夜间等瞭望不良等情况时；
解析：（1）正线均有站界标的概念，调车作业的进路需要行进正线时，如果乘务员在牵出、推进过程中没有站界标的概念或对站界标心中无数时，往往会发生越过站界或发现站界后控速不及的问题。
（2）切割正线调车作业时，如果出站方向为下坡道、曲线、雾天、夜间等情况容易忽视站界标的位臵，如控速不当可能会在发现站界标的同时来不及控速而越过站界标。
3、被救援车列停在站界标外方，救援需要越过站界时未确认相关凭证。
4、在双线区段未设反方向进站信号机的线路上调车作业时。 解析：具有双向闭塞设备的双线区间反方向设有进站信号机，反方向调车作业时，一般会注意到站界标，但在正反向上调车作业时，部分车站的站界标缺失，如果不注意正方向上的站界分界点，容易造成越过站界问题的发生。（正方向上调车作业时如果找不见站界标，应向车站询问站界标设臵的位臵或按照临线进站信号及的位臵确定正方向线路上的站界标）
三、各线主要调车作业站的站界标距道岔的距离。
西康线：旬阳北上行373m, 下行53m ；小河镇上行53m 下行73m ；长哨上行49m 下行50m ；镇安上行718m, 下行158m ；柞水上行253m 下行53m ；西安南上行101m, 下行103m 。
阳安线：五里铺上行：恒口：俞家沟：汉阴上行390m, 下行57m ；石泉县上行200m, 下行124m ；西乡上行203m, 下行375m ；洋县：城固上行168m 下行463m ；治江：汉中上行288m, 下行88m ；褒河；勉县上行390m, 下行290；
襄渝线：大竹园上行，下行；向阳镇；权河；高滩；麻柳；官渡上行153m, 下行405m ；万源上行230m, 下行99m ；青花；宣
汉上行179m, 下行266m ；石柱槽上行404m, 下行249m ；蒲家；梁家坝上行427m, 下行274m 。
四：出站调车有关规定：
1、《技规》第238条 ： 越出站界调车时，双线区间正方向，必须区间（自动闭塞区间为第一闭塞分区）空闲；单线自动闭塞区间，闭塞系统必须在发车位臵，第一闭塞分区空闲，经车站值班员口头准许并通知司机后，方可出站调车。
单线半自动闭塞区间和双线反方向出站调车时，须有停止基本闭塞法的调度命令，与邻站办理闭塞手续，并发给司机出站调车通知书（附件5）。
2、《技规》第239条： 跟踪出站调车，只准许在单线区间及双线正方向线路上办理，并须经列车调度员口头准许，取得邻站值班员的承认号码，发给司机跟踪调车通知书（附件5）。在先发列车尾部越过预告、接近信号机（或靠近车站的第一个预告标）或《站细》规定的间隔时间后，方可跟踪出站调车，但最远不得越出站界500m 。
遇下列情况，禁止跟踪出站调车：
1、出站方向区间内有瞭望不良的地形或有连续长大上坡道（站名表由铁路局公布）；
2、先发列车需由区间返回，或挂有由区间返回的后部补机；
3、一切电话中断；
4、降雾、暴风雨雪时。
列车虽已到达邻站，但跟踪调车通知书尚未收回时，禁止办理区间开通手续。
3、《行规》第47条 ：越出站界及跟踪出站调车的补充规定（《技规》第238、239条）
一、出站或跟踪调车通知书可由调车指挥人或指定的助理值班员、扳道员代表车站值班员向司机交递。
二、无论牵引或推进运行，占用区间的行车凭证均应交给司机。
三、进站信号机内设有分相绝缘器时，如该分相绝缘器与进站信号机间的距离不能满足调车作业机车闯分相绝缘器的要求时，应按出站调车办理。其具体作业办法由机务段与车务段或车站商定，纳入《站细》。
四、出站、跟踪调车完毕，车站必须将出站、跟踪调车通知书收回后，才能与邻站办理区间开通手续。
五、下列情况禁止跟踪出站调车：
1. 前行列车为专特运、旅客、军运列车或尾部挂有公务车的货物列车；
2. 无预告标、预告信号机或集中联锁车站第一离去表示灯显示不正常时。
六、由于设备及瞭望困难等原因，禁止跟踪出站调车的站名(方向) 见附表13。
4、第57条：调车作业连结软管的补充规定（《技规》第232条）
下列情况必须全部接通软管并进行自动制动机简略试验：
一、旅客列车进行甩、挂作业时；
二、调动乘有旅客的车辆时；
三、单独调动5辆及其以上的空客车时；
四、岔线取送车经过6‰及其以上坡度的线路时；
五、中间站利用本务机车去岔线取送车时；
六、越出站界或跟踪出站调车时。
我车间辖管区段禁止跟踪出站调车作业的车站
调车作业典型事故及安全措施
一、SS3B5104机车安康东站挤道岔事故
（一）、概况：8月26日，张振东、张俊平机班值乘10539次货物列车，机车SS3B5104，计划16时40分安康东站二场开车。该机班15时07分安康调度室出勤，15时15分库内接车，检查试验正常后于15时59分出库签点，16时06分第一次停于安康东站二场1道，因距1道进路信号机较远，司机于16时18分第二次动车前行59米后停车。该机班在接到车站“10539次1道出，准备4道挂”的通知、并确认1道调车信号开放正确后于16时21分司机动车准备进入机待线，16时23分18秒机车在机待线外方一度停车，16时23分24秒司机动车共走行82米停车，16时24分42秒机车在机待线停妥，机车停车后该机班换端等待。16时53分司机看见机车前方第二架调车信号（D212）开放后，在未确认机车前方第一架调车信号机（D204）的情况下盲目动车，在走行70米、速度15Km/h，司机发现机车进入2道方向并感觉机车晃动、走行部有异音，随即使用非常停车，16时54分23秒停车，停车后司机下车检查发现机车前后台车方向不一致，机车A 节头部越过204/210号道岔约25米。该机班立即将情况向车站、车间及段进行了汇报，在家段领导及有关人员立即赶赴现场进行处理。
（二）、原因：
1、司机在机待线等点时，看到远方D212号信号机显示白灯后，误以为本务机进入二场四道的进路已经建立，看远不看近，没有确认机车前方第一架D204号信号机的显示状态，盲目动车，
越过关闭的D204号信号机，挤坏204号道岔，是造成这起事故的直接原因。
2、调车联控办法变化后，机务段对乘务员的宣传教育不到
位，虽然有针对性的绘制了始发站机车转线走行经路图，制定了出入库、转线作业安全卡，但是对乘务员执行情况检查落实的少，是导致发生该起事故的重要原因。
（三）、教训：
1、该机班乘务员在转线过程中了望不彻底，确认调车信号
时不是按照由近及远的原则对进路上的信号进行逐架确认，而是在发现前方第二架信号显示白灯的情况下盲目动车，导致机车闯入非正常进路。
2、该机班乘务员在机待线停车换端后、机车距D204号信号
机较近的情况下，没有采取有效措施对D204信号机开放状态进行确认，而是单凭前方D212调车信号显示白灯就臆测行车。
3、该机班乘务员标准化作业执行差，特别是在出入库、转
线挂车等关键环节作业中互控意识不强，未执行确认信号、呼唤应答等作业标准和流程。
4、该机班运行过程中在瞭望条件较好的情况下未认真确认
进路，错过了防止事故的时机。
（四）、措施：
1、立即将该起事故概况、原因、教训向全段干部职工进行
记名式传达。同时，立即启动紧急信息传递预案，2小时45分之内必须传达至全体机车乘务员，并制作教训分解图对全体机车乘务员进行宣传教育。
2、各运用车间立即组织管理人员在各派班室、指导室，将
段2008年第6号安全卡对出勤机班进行再次面对面传达，各点
将主要始发站（编组站）机车出入库转线走行经路图纳入每天学习内容，确保人人熟练掌握。
3、围绕调车安全“七关”、“八必须”继续开展调车专项
整治活动，各运用车间管理干部必须严格落实检查量化指标，每次检查发现问题不得少于4件；各行车安全滚动检查组蹲点抽查必须纳入调车安全检查内容，发现调车安全问题每次不得少于1件。
4、自即日起，凡调车作业动车前机车距第一架调车信号机
距离不足10米时，必须下车确认该调车信号机开放状态，否则，按严重违章处理。
5、安全科每周对发现的问题进行梳理汇总，编发一期专题
通报，并对问题逐一跟踪落实整改。
要求：
调车作业动车前对第一架调车信号确认要求：在信号侧值乘
司机开侧窗探身，随乘司机开侧门探身后执行手比、确认、呼唤（二人同时平伸手臂指向调车信号，确认呼唤后收回），距调车信号不足10米时，随乘司机必须下车确认，同样要执行手比、确认、呼唤。
案例二：“6.13”兰州局站内转线挤岔子一般D3类事故
一、事故概况
6月12日，兰州局兰州西机务段客运车间SS7C 型0026号
电力机车牵引兰州～西安间的K228次跨局快速旅客l 列车。13日8时30分到达西安站9道停车。31分摘头后，由9道经S9-D51-D39进入东机待线。41分机车返岔子入库时，机车乘务
员将显示给10道待挂K262次出发机车的D41信号误认为本车道岔开通信号，盲目动车，闯过关闭的D33信号机，挤坏35﹟道岔，构成一般D3类事故。
二、事故分析
直接原因时乘务员严重违章违纪，动车前没有确认D33
信号机显示，没有确认前方道岔进路，仅看到D41信号机开放白灯，臆测行车，误认为吊车信号已好，看木动车，闯过关闭的D33信号机，挤坏35﹟道岔。
一是机车返岔子距离信号机距离不足。机车乘务员在9
道摘头经S9出发信号机，沿着D51-D39机车径路进入机待路线时，没有执行该局关于“机车返岔子时距离信号机必须达到和超过7m ”、该段关于“机车返岔子时距离信号机必须达到和超过10m ”的规定，在机车越过返岔子信号机D33、刚刚压上绝缘节、走行距离不足规定时就马上换端操纵，造成端后忽视D33信号机存在的客观不利因素，给事故的发生埋下了隐患。这条机待线里没有别的机车，而且从岔子到土挡尽头完全可以摆下2台单机，如果机车再往前走行几米，这起事故完全可以避免。
二是机车乘务员未认真确认信号。转线入库作业中，机车乘
务员没有执行“双人确认信号”的互控规定，没有认真确认信号。
三是机车乘务员“看远不看近“。重蹈以前多次发生的吊车
作业“看远不看近”覆辙，将显示给10道待挂K262次客车机车的D41信号误认为本车道岔开通信号，盲目动车。
四是机车乘务员臆测行车。机车从9道摘头，到在机待线停
车端操纵，总共行走361m ；换端后从误认为信号动车道发现误入10道停车，总共行走328m 。再前后总计行走里程为689m 、越
过2架信号机过程中，两名机务员没有一人发现异常，严重臆测行车。这中间也不排除间断了望问题。
五是机车乘务员急于下班的了、心里作怪。事故发生在早晨
8点多，从时间上来看，基本排除机车乘务员作业疲劳，精神不振问题。那么为什么还会发生不认真确认信号、误认信号、盲目臆测行车的问题呢？合理的解释就是，机车乘务员再交接班过程中存在急于转线入库、下班交差的心里，因而再吊车作业过程中精力分散，心不在焉，导致误认信号。从历史上全路发生的行车事故案例来看，类似再机车入库转线下班这个关机时刻段，发生事故的比例时非常高的。
三、后果假设联想
这起事故幸未造成严重后果，如果再拓展联想一下，后果令
人不寒而栗。
假设一：
临线10道机车乘务员也已确认D41信号并且同时动车，而
且再走行的过程中间断了望，结果会是什么？毫无疑问，这将是一个典型的侧面冲突，冲突地点将在35#号道岔处。
假设二：机车乘务员没有认真了望，再加上速度过高，结果
会是什么？就那就很有可能和停留的列车构成侧面冲突。
案例三：
3 月23 日，济南局济南西机务段NDS 型0124 号＋0348 号
内燃机车双机牵引10199 次技术直达列车（编组：4983 吨一68 辆一83 . 0 计长）, 24 日。时14 分在京沪线北京局管内德州站m 场2 道停车待避客车，1 时20 分在地面进路信号机关闭、
机车信号显示红／黄灯的情况下，盲目动车，冒进进路信号机并挤坏一道岔，构成冒进进路信号机的一般C 类事故。
这起事故有以下四点教训：
1、机车乘务员无视作业标准，违反“值乘司机不准待机睡
觉”的规定，在编组场站内停车待避客车时吨睡，致使精神恍惚、臆测行车。
2 、执行作业标准不彻底。机车乘务员趟车作业标准规定“站
停时应断开机车主发励磁脱扣开关，手柄中立位”，而该司机未断开主发励磁脱扣开关，发生了可以避免的此次事故。
3、运行中乘务员因身体不适，盲目服用药物。该值乘司机
分别在曹庄、东光站通过后，先后服用4 粒“左氧氟沙星”（左克），在德州停车后因感觉没有好转且疼痛加剧，又服药3 粒。
4、安全管理基础不牢，管理粗放、宏观化。一是该机务段
干部作风不实不细。运用干部添乘为了完成定量任务，只讲求数量，不讲求质量，添乘发现的问题表面化、深层次问题没有发现；二是安全隐患排查不深不细。安全隐患的排查流于形式，排查的问题千篇一律，没有针对如交路等现场变化的实际去排查，而是浮在表面，使之走了过场。三是没有严格落实双班单司机换班的规定。对部、局单班双司机换班的规定未制定细化的、具有针对性的措施。四是对机车乘务员的心理状态、生理状态不把握。对职工生病、家庭情况等摸不清底数，缺少一人一事的，思想工作。
案例四：
1 月14 日，上海局上海机务段DFS 型1886 号内燃机车担
当上海客技站夜班调车任务，23 时咒分由12 道转线去13 道作业，未确认12 道D31 调车信号，盲目凭调车员的起动信号动车，
运行15m 后压上转换的1051 ＃道岔，前台车1 一3 轮对脱轨，构成一般D 类事故。
1 月14 日，青藏公司西宁机务段DFS 型1309 号内燃机车
担当陶家寨站调车作业任务，13 时28 分经由12 道转5 道作业时，未确认12 道调车信号，挤坏陶家寨站34 、6 ＃道岔，构成一般D 类事故。
这两起事故教训：
1 、两起事故责任机班在调车作业中间断盼望，看远不看近，
盲目运行，臆测行车，没有坚持“彻底盼望、确认信号、高声呼唤、手比眼看”的十六字呼唤应答制度，严重违反《技规》 有关调车作业的规定，是导致事故发生的直接原因。
2 、机务段对专调机车日常管理不到位。对调车作业中的惯
性违章违纪问题没有采取有效卡控措施，甚至发生了不按规定换班的问题，对担当专调及小运转作业的机车乘务员失管失控，是导致事故发生的主要原因。
案例五：
1 月5 日，运用车间孙宝峰、董文平机班值乘30009 次列
车，机车554134 ，安康东站计划3 时30 分开车。该机班1 时30 分叫班，2 时00 分出勤，2 时05 分整备场5 道接车。司机孙宝峰对机车中部进行检查试验，司机董文平对机车走行部进行检查，机车检查试验正常后，司机孙宝峰于2 时48 分要道，没有看见出库信号，大约3 时10 分左右看到有晃动的白色灯光，误认为是扳道员显示的股道手信号，在没有与司机董文平呼唤应答的情况下便鸣笛动车出库，而司机董文平忙于整理机车备品，在未确认股道信号的情况下没有提醒司机孙宝峰，当机车运
行至8 号道岔处，发现道岔位臵不正确（开通4 道）和扳道员的停车信号，立即采取停车措施，停车后，该机班下车检查，发现机车第一动轮压上8 号道岔并将道岔定位销挤断，立即电话通知车间地勤队长，5 分钟后，地勤队长赶到现场，组织处理、恢复机车出入库。
原因：该机班未认真执行乘务员一次作业标准，在出库作业
中违反《 技规》 214 条中“机车出入段时，可根据扳道员显示的道岔开通信号动车”的规定，在未确认扳道员股道信号的情况下臆测动车是导致挤坏道岔的直接原因。
教训：1 、该机班出库要道前，没有确认出库条件是否具备、
准备工作是否做好，在第二位司机整理机车备品时要道出库。
2 、该机班要道后没有执行呼唤应答制度，误认股道手信号
及道岔开通信号，臆测动车。
3 、该机班在运行中中断了望，未对运行前方进路进行确认，
没有发现8 号道岔位臵错误，错过了防止挤坏道岔的有利时机。
4 、该机班未认真吸取2006 年机务责任调车事故教训，特
别是对“12 . 11 ”调车事故认识不足，没有针对机车出入库等关键环节作好安全预想。
经验告诉我们：任何事故、特别时重大交通事故的发生，都
是各种因素集成耦合，从而造成性质更严重，损失更巨大的灾难性后果。
三、调车作业安全措施：
安康机务段6号安全卡（摘要）
继“6.8”新丰镇挤岔事故后，今日再次发生兰局机车在西安站挤坏35号道岔（机待线）事故，为确保机车出入库、始发终到站及中间站转线作业安全，特制定以下安全措施，请遵照执行。
一、确知机车固定（正常）走行经路时：出入库、转线作业动车前，发现调车信号开通经路与固定经路一致时，确认调车信号机显示的进行信号动车，运行中，应对前方经路上的调车信号机逐一认真确认。
二、确知机车不走固定（正常）经路时：动车前确认调车信号不是开往固定（正常）走行经路时，应主动使用无线列调电话与车站联控，按照车站联控的走行经路确认信号后动车；遇车站不应答时，确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行，并逐一确认前方调车信号。
三、不明机车走行经路时：应主动使用无线列调电话联控询问车站走行经路，连续联控询问3次仍不应答时，确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行，运行至最短经路后停车打开侧窗确认反向调车信号的显示，如显示进行信号立即换端按照信号显示运行，如未显示进行信号则继续使用无线列调电话与车站联控，询问机车走行经路。必要时可继续运行至前方第一架调车信号机前按调车信号机的显示运行。