2015年第二季度医疗安全信息分析

2015年第二季度上报医疗安全不良事件11件，发生医疗纠纷1件，医疗投诉1例。

数据分析：

存在问题及原因分析：

1. 检验科上报不良事件6例：主要是临床科室开具化验单填写项目不全字迹不清以及检验科人员操作不当，导致血化验未出结果。主要原因是职能科室监管督导不到位，科室人员缺乏执行力；检验科相关人员对仪器操作不熟悉，技术水平欠缺。

2. 放射科上报不良事件1例：检查描述与诊断结果左右写错，原因是医技人员工作缺乏责任心。

3. 妇产科上报不良事件1例：人流术导致子宫穿孔。其原因是医护人员技术不熟练，手术操作不当。

4. 内科上报不良事件2例：患者出现院内感染；患者上卫生间出现晕厥。其住院原因是标准预防措施不到位，病室内多种疾病混住；对患者的宣教，对跌倒高危人群评估不到位。

5. 外科上报不良事件1例：检验科人员将患者姓名报错，其主要原因临床医生字迹不清，检验人员未有效识别，对于模糊信息未及时与临床医生沟通核对。

6. 发生医疗纠纷1起：妇产科患者江阿努尔医疗纠纷案，其原因是患者自身体质问题，医患沟通不到位。

7. 发生医疗投诉1起：患者拔牙后仍然疼痛，投诉口腔科，其原因是医务人员与患者未进行有效沟通，导致矛盾激化。

整改措施：

1. 加强医务人员培训，提高风险预警意识，对医技相关人员进行技术培训，加强义务人员的责任心教育。职能科室加大监管力度，对违规人员加大处罚力度，对主动报告不良医疗安全（不良事件）者按奖励办法给予奖励。

2. 提高技术操作水平，对高危患者做好评估，做好宣教沟通及警示工作，做好院内感染的防控工作，防止院内感染。

3. 医务人员加强与患者的有效沟通，避免矛盾纠纷的产生，江阿努尔纠纷事件已上报青河县卫生局。

青河县人民医院医务科

2015年06月30日