关于工伤死亡赔偿协议书

死亡赔偿协议书

甲方:

法定代表人:

乙方: 身份证号码: (系死者 之妻子) 、

身份证号码: (系死者之子)。

死者: 性别: ,身份证号码: ,家庭住址: 年月 日下午 点左右 在室内踢打一层天棚梁的混凝土,由于作业点木方断裂造成 摔倒在地面上,后公司立即启动应急救援预案,组织人员将伤员送到重庆市第五人民医院抢救,该工人因伤势过重抢救无效死亡。

为妥善处理 死亡的善后事宜,依据国家相关法律、法规,现甲乙双方就赔偿问题,自愿达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方人民币700000.00元(柒拾萬圓整),其中包括一次性丧葬补助金、一次性直系亲属供养抚恤金、一次死亡补助金、直系亲属车船费等一切费用在内。此费用为一次性赔偿费用,乙方不得再向甲方或相关单位主张任何赔偿或补偿费用。该款由甲方在雷银德尸体火化时一次性付给乙方。

二、乙方于本协议签订之时,应当无偿提供甲方办理保险所需要的相关手续,且自愿放弃保险继承权利。

三、自本协议生效之时起,甲乙双方同意终结 的死亡赔偿纷争事宜,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于

死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,并不得向相关单位或个人再次索取任何赔偿费用。

四、本协议一式五份,经甲乙双方签名捺印后生效,并由甲方执肆份,乙方执一份,具有同等法律效力。

甲 方:

代表:

签订日期:

见证人:

日期:

见证单位(签章):

年 月 日 乙方: 签订日期:

死亡赔偿协议书

甲方:

法定代表人:

乙方: 身份证号码: (系死者 之妻子) 、

身份证号码: (系死者之子)。

死者: 性别: ,身份证号码: ,家庭住址: 年月 日下午 点左右 在室内踢打一层天棚梁的混凝土,由于作业点木方断裂造成 摔倒在地面上,后公司立即启动应急救援预案,组织人员将伤员送到重庆市第五人民医院抢救,该工人因伤势过重抢救无效死亡。

为妥善处理 死亡的善后事宜,依据国家相关法律、法规,现甲乙双方就赔偿问题,自愿达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方人民币700000.00元(柒拾萬圓整),其中包括一次性丧葬补助金、一次性直系亲属供养抚恤金、一次死亡补助金、直系亲属车船费等一切费用在内。此费用为一次性赔偿费用,乙方不得再向甲方或相关单位主张任何赔偿或补偿费用。该款由甲方在雷银德尸体火化时一次性付给乙方。

二、乙方于本协议签订之时,应当无偿提供甲方办理保险所需要的相关手续,且自愿放弃保险继承权利。

三、自本协议生效之时起,甲乙双方同意终结 的死亡赔偿纷争事宜,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于

死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,并不得向相关单位或个人再次索取任何赔偿费用。

四、本协议一式五份,经甲乙双方签名捺印后生效,并由甲方执肆份,乙方执一份,具有同等法律效力。

甲 方:

代表:

签订日期:

见证人:

日期:

见证单位(签章):

年 月 日 乙方: 签订日期:


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