5.2A 变电站（发电厂）第一种工作票格式
变电站（发电厂）第一种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人） 班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作的变配电站名称
4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 7．收到工作票时间
运行值班人员签名 8．确认本工作票1~6项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
11．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名 12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分
14．工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名 工作许可人签名 15．工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 。
未拆除的接地线编号 共 组， 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 16．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（2）其他事项目
5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式
变电站（发电厂）第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
共 3．工作的变配电站名称
4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 8．补充安全措施（工作许可人填写）
9．确认本工作票1~8项
许可工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名
12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作票终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 16．备注
5.2C 变电站（发电厂）带电作业工作票格式
变电站（发电厂）带电作业工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
共人。 3．工作的变配电站名称
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 8．确认本工作票1~7项 工作负责人签名9．指定 专责监护人签名10．补充安全措施（工作负责人填写）
11．许可工作时间
工作许可人签名 工作负责人签名
13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作票终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具清理完毕。
工作负责人签名 工作许可人签名 16．备注
5.2D 变电站（发电厂）事故应急抢修单格式
变电站（发电厂）事故应急抢修单
单位 编号
1．抢修工作负责人（监护人）班组 2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）
4．安全措施
5．抢修地点保留带电部分或注意事项
6．上述1~5项由抢修工作负责人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施
经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分）后，已执行。 8．许可抢修时间
许可人（调度/运行人员） 9．抢修结束汇报
本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。
现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）
填写时间 年 月 日 时 分
5.2E 电力线路第一种工作票格式
电力线路第一种工作票
单位 停电申请单编号 编号 1．工作负责人（监护人）2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号、色标）
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）
6．1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：6．2 保留或邻近的带电线路、设备：
6．3 其他安全措施和注意事项：6．4 应挂的接地线，共
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作负责人签名
年 月 日 时 分收到工作票 7．确认本工作票1~6项，许可工作开始
8．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写） 9．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
10．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 11．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人 年 月 日 时 分 12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13．工作票终结
13．1 现场所挂的接地线编号已全部拆除、带回。 13．2 工作终结报告 14．备注
（1）指定专责监护人及负责监护地点及具体工作：
（2）其他事项目：
5.2F 电力线路第二种工作票格式
电力线路第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 至 年 月 日 时 分 5．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日
时 分 6．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
7．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名：
8．工作开始时间： 工作负责人签名工作完工时间： 工作负责人签名9．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 10．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
11．备注
5.2G 电力线路带电作业工作票格式
电力线路带电作业工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人） 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．停用重合闸线路（应写双重名称）
6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分
8．确认本工作票1~7项
工作负责人签名 9．工作许可：
调度许可人（联系人）：
工作负责人签名 年 月 日 时 分 10．指定 专责监护人签名11．补充安全措施（工作负责人填写）
12．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名：
14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作终结汇报调度许可人（联系人） 工作负责人签名 年 月 日 时 分 16．备注
5.2H 电力线路事故应急抢修单格式
电力线路事故应急抢修单
单位 编号
1．抢修工作负责人（监护人）2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）
4．安全措施
5．抢修地点保留带电部分或注意事项
6．上述1~5项由抢修工作负责人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施
经许可人（调度/运行人员）月日时分）后，已执行。
8．许可抢修时间
许可人（调度/运行人员） 9．抢修结束汇报
本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。
现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）
填写时间
5.2I 电力电缆第一种工作票格式
电力电缆第一种工作票
单位 停电申请单编号 编号
1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．电力电缆双重名称4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电） 6.1
变配电站（A）名称：
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
6.2 变配电站（B）名称：
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
6.3 线路名称(双重名称)：
（1） 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）： （2） 保留或邻近的带电线路、设备： （3） 其他安全措施和注意事项： （4） 应挂的接地线，共 组
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 7．确认本工作票1~6项
工作负责人签名 8．补充安全措施
工作负责人签名 9．工作许可 （1）线路：
工作许可人 用 方式许可自 年 月 日 时 分起开始工作。工作负责人签名 （2）变配电站（A）：
工作许可时间 年 月 日 时 分。 工作许可人签名工作负责人签名（3）变配电站（B）：
工作许可时间 年 月 日 时 分。 工作许可人签名工作负责人签名10．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
13．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人 年 月 日 时 分 （1）线路工作许可人 年 月 日 时 分
（2）变配电站（A）工作许可人 年 月 日 时 分 （3）变配电站（B）工作许可人 年 月 日 时 分 14．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人 年 月 日 时 分 15．工作人员变动（变动人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名16．工作终结
（1）线路：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月 日 时 分，工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名（2）变配电站（A）：工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名 （3）变配电站（B）：工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名 17．工作票终结
（1）变配电站（A）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复； 已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 共 副（台）。
未拆除的接地线编号 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 （2）变配电站（B）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复； 已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 。
未拆除的接地线编号 共 组， 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 18．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（2）其他事项：
5.2J 电力电缆第二种工作票格式
电力电缆第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．工作条件和安全措施
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 6．确认本工作票1~5项内容 工作负责人签名 7．补充安全措施（工作负责人填写）
工作负责人签名
8．工作许可
（1）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 （变配电站/发电厂）部分，已执行完毕。 许可自 工作许可人签名 工作负责人签名
（2）在线路上的电缆工作：工作开始时间 年 月 日 时 分。工作负责人签名9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名
11．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名 年 月 日 时 分 13．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
14．工作票终结
（1）在线路上的电缆工作：
工作结束时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名
（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：
在 （变配电站/发电厂）工作于 年 月 日 工作许可人签名 工作负责人签名 15．备注
5.2A 变电站（发电厂）第一种工作票格式
变电站（发电厂）第一种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人） 班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作的变配电站名称
4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 7．收到工作票时间
运行值班人员签名 8．确认本工作票1~6项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
11．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名 12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分
14．工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名 工作许可人签名 15．工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 。
未拆除的接地线编号 共 组， 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 16．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（2）其他事项目
5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式
变电站（发电厂）第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
共 3．工作的变配电站名称
4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 8．补充安全措施（工作许可人填写）
9．确认本工作票1~8项
许可工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名
12．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作票终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 16．备注
5.2C 变电站（发电厂）带电作业工作票格式
变电站（发电厂）带电作业工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
共人。 3．工作的变配电站名称
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 8．确认本工作票1~7项 工作负责人签名9．指定 专责监护人签名10．补充安全措施（工作负责人填写）
11．许可工作时间
工作许可人签名 工作负责人签名
13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作票终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具清理完毕。
工作负责人签名 工作许可人签名 16．备注
5.2D 变电站（发电厂）事故应急抢修单格式
变电站（发电厂）事故应急抢修单
单位 编号
1．抢修工作负责人（监护人）班组 2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）
4．安全措施
5．抢修地点保留带电部分或注意事项
6．上述1~5项由抢修工作负责人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施
经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分）后，已执行。 8．许可抢修时间
许可人（调度/运行人员） 9．抢修结束汇报
本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。
现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）
填写时间 年 月 日 时 分
5.2E 电力线路第一种工作票格式
电力线路第一种工作票
单位 停电申请单编号 编号 1．工作负责人（监护人）2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号、色标）
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）
6．1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：6．2 保留或邻近的带电线路、设备：
6．3 其他安全措施和注意事项：6．4 应挂的接地线，共
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作负责人签名
年 月 日 时 分收到工作票 7．确认本工作票1~6项，许可工作开始
8．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写） 9．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
10．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 11．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人 年 月 日 时 分 12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13．工作票终结
13．1 现场所挂的接地线编号已全部拆除、带回。 13．2 工作终结报告 14．备注
（1）指定专责监护人及负责监护地点及具体工作：
（2）其他事项目：
5.2F 电力线路第二种工作票格式
电力线路第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 至 年 月 日 时 分 5．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日
时 分 6．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
7．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名：
8．工作开始时间： 工作负责人签名工作完工时间： 工作负责人签名9．工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名 10．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
11．备注
5.2G 电力线路带电作业工作票格式
电力线路带电作业工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人） 2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．停用重合闸线路（应写双重名称）
6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名 年 月 日 时 分
8．确认本工作票1~7项
工作负责人签名 9．工作许可：
调度许可人（联系人）：
工作负责人签名 年 月 日 时 分 10．指定 专责监护人签名11．补充安全措施（工作负责人填写）
12．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名：
14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
15．工作终结汇报调度许可人（联系人） 工作负责人签名 年 月 日 时 分 16．备注
5.2H 电力线路事故应急抢修单格式
电力线路事故应急抢修单
单位 编号
1．抢修工作负责人（监护人）2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）
4．安全措施
5．抢修地点保留带电部分或注意事项
6．上述1~5项由抢修工作负责人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施
经许可人（调度/运行人员）月日时分）后，已执行。
8．许可抢修时间
许可人（调度/运行人员） 9．抢修结束汇报
本抢修工作于 年 月 日 时 分结束。
现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人 许可人（调度/运行人员）
填写时间
5.2I 电力电缆第一种工作票格式
电力电缆第一种工作票
单位 停电申请单编号 编号
1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．电力电缆双重名称4．工作任务
5．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电） 6.1
变配电站（A）名称：
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
6.2 变配电站（B）名称：
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
6.3 线路名称(双重名称)：
（1） 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）： （2） 保留或邻近的带电线路、设备： （3） 其他安全措施和注意事项： （4） 应挂的接地线，共 组
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 7．确认本工作票1~6项
工作负责人签名 8．补充安全措施
工作负责人签名 9．工作许可 （1）线路：
工作许可人 用 方式许可自 年 月 日 时 分起开始工作。工作负责人签名 （2）变配电站（A）：
工作许可时间 年 月 日 时 分。 工作许可人签名工作负责人签名（3）变配电站（B）：
工作许可时间 年 月 日 时 分。 工作许可人签名工作负责人签名10．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班组人员签名
13．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人 年 月 日 时 分 （1）线路工作许可人 年 月 日 时 分
（2）变配电站（A）工作许可人 年 月 日 时 分 （3）变配电站（B）工作许可人 年 月 日 时 分 14．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人 年 月 日 时 分 15．工作人员变动（变动人员姓名、变动日期及时间）
工作负责人签名16．工作终结
（1）线路：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共 副已全部拆除，于 年 月 日 时 分，工作负责人向工作许可人 用 方式汇报。
工作负责人签名（2）变配电站（A）：工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名 （3）变配电站（B）：工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名 工作负责人签名 17．工作票终结
（1）变配电站（A）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复； 已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 共 副（台）。
未拆除的接地线编号 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 （2）变配电站（B）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复； 已拆除的接地线编号 共 组， 已拉开接地刀闸编号 。
未拆除的接地线编号 共 组， 未拉开接地刀闸编号 共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名 18．备注
（1）指定专责监护人 负责监护
（2）其他事项：
5.2J 电力电缆第二种工作票格式
电力电缆第二种工作票
单位 编号
1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务
4．计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5．工作条件和安全措施
工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作票会签人签名 年 月 日 时 分 6．确认本工作票1~5项内容 工作负责人签名 7．补充安全措施（工作负责人填写）
工作负责人签名
8．工作许可
（1）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中 （变配电站/发电厂）部分，已执行完毕。 许可自 工作许可人签名 工作负责人签名
（2）在线路上的电缆工作：工作开始时间 年 月 日 时 分。工作负责人签名9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）
10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施
工作班人员签名
11．工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12．工作负责人变动
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名 年 月 日 时 分 13．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
14．工作票终结
（1）在线路上的电缆工作：
工作结束时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名
（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：
在 （变配电站/发电厂）工作于 年 月 日 工作许可人签名 工作负责人签名 15．备注