护理计划评分标准
科别：外科 病室：301 床号：31 病案号：22100 入院时间：2015年04月01日 一. 一般资料
姓名：蒙建平 性别：男 年龄：42岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省会宁县 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：高中 资料来源：会宁县第二人民医院 入院方式：一般 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年04月01日 入院诊断：左输尿管结石 二. 病人健康状况和问题 (一) 入院原因和经过
1. 主诉：持续左下腹疼痛半天。
2. 现病史：患者系自诉入院前半天无明显诱因出现左下腹部胀痛，呈持续性加重，
无恶心无呕吐，频繁有便意，排尿不畅，自觉腹胀不适，无泛酸嗳气，无发热、发冷，无寒颤、高热，无咳嗽、咳痰，无咯血，在家未经任何处理，自觉症状呈持续性绞痛，伴腰困，有会阴部放射痛，遂呼叫当地120，遂被120急送到我院就诊，门诊经检查以：“腹痛待查 左侧输尿管结石？”收住我科。患者自发病以来神清，精神差，大便正常，解小便时淋漓不尽，睡眠差，体重无明显增减。
（二）现在身体状况
1. 饮食情况：未进食。 2. 饮水情况：未进水。 3. 大便情况：未解大便。 4. 小便情况：小便不畅。 5. 睡眠情况：可。 6. 自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况
1. 既往史：平素身体一般。既往无特殊病史，无传染病史，无预防接种史，无手术
史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。
2、家族史：否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生长于原籍，未到过疫区，无疫病密切接触史，生活规律， 6、嗜好：无特殊嗜好及不良习惯。 （四）心理社会状况
1. 人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2. 精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3. 对疾病和健康的认识：未知。 4. 医疗费用支付形式：医保。 5. 适应能力（病人角色）：可。 6. 住院顾虑：希望能够痊愈
7. 主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）硫酸阿米卡星：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 三. 体格检查（主要阳性体征）
T ：36.5 ℃ P ：78次/分 R ：18 次/分 BP ：120/80 mmHg
专科情况: 腹平坦，服软，未见腹壁静脉怒张、肠形及蠕动波，全腹未触及包块，
左下腹部沿输尿管走行区有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫菲氏征(-)，肝区叩击痛（-），左侧腰部叩击痛（+）。
四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、全腹彩超及泌尿系彩超示：左侧输尿管下端结石，余未见明显异常。 2、心电图：异常心电图，不完全性右束支传导阻滞。
3、血常规：血常规示：WBC4.34×10/L，MCV103.5fL ，RDW-SD49.1，EO ％0.5％ 4、尿常规示：隐血+1。
12
5、生化示：ALT/AST0.4，GLU3.84mmol/L,AST45u/L。
五. 目前主要治疗及护理
治疗：给予1) 普食2) 解痉、止痛（654-2注射液10mg ）；3）抗炎（硫酸阿米卡星0.6g ）4）营养支持、对症处理。必要时行碎石治疗。
护理：普食。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。营养支持。
六. 护理计划单
七. 护理记录
八. 出院指导
护理专业见习报告1
贾悦
护理计划评分标准
科别：外科 病室：301 床号：31 病案号：22100 入院时间：2015年04月01日 一. 一般资料
姓名：蒙建平 性别：男 年龄：42岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省会宁县 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：高中 资料来源：会宁县第二人民医院 入院方式：一般 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年04月01日 入院诊断：左输尿管结石 二. 病人健康状况和问题 (一) 入院原因和经过
1. 主诉：持续左下腹疼痛半天。
2. 现病史：患者系自诉入院前半天无明显诱因出现左下腹部胀痛，呈持续性加重，
无恶心无呕吐，频繁有便意，排尿不畅，自觉腹胀不适，无泛酸嗳气，无发热、发冷，无寒颤、高热，无咳嗽、咳痰，无咯血，在家未经任何处理，自觉症状呈持续性绞痛，伴腰困，有会阴部放射痛，遂呼叫当地120，遂被120急送到我院就诊，门诊经检查以：“腹痛待查 左侧输尿管结石？”收住我科。患者自发病以来神清，精神差，大便正常，解小便时淋漓不尽，睡眠差，体重无明显增减。
（二）现在身体状况
1. 饮食情况：未进食。 2. 饮水情况：未进水。 3. 大便情况：未解大便。 4. 小便情况：小便不畅。 5. 睡眠情况：可。 6. 自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况
1. 既往史：平素身体一般。既往无特殊病史，无传染病史，无预防接种史，无手术
史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。
2、家族史：否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生长于原籍，未到过疫区，无疫病密切接触史，生活规律， 6、嗜好：无特殊嗜好及不良习惯。 （四）心理社会状况
1. 人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2. 精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3. 对疾病和健康的认识：未知。 4. 医疗费用支付形式：医保。 5. 适应能力（病人角色）：可。 6. 住院顾虑：希望能够痊愈
7. 主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）硫酸阿米卡星：抗炎 （2）654-2：镇痛解痉 三. 体格检查（主要阳性体征）
T ：36.5 ℃ P ：78次/分 R ：18 次/分 BP ：120/80 mmHg
专科情况: 腹平坦，服软，未见腹壁静脉怒张、肠形及蠕动波，全腹未触及包块，
左下腹部沿输尿管走行区有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫菲氏征(-)，肝区叩击痛（-），左侧腰部叩击痛（+）。
四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、全腹彩超及泌尿系彩超示：左侧输尿管下端结石，余未见明显异常。 2、心电图：异常心电图，不完全性右束支传导阻滞。
3、血常规：血常规示：WBC4.34×10/L，MCV103.5fL ，RDW-SD49.1，EO ％0.5％ 4、尿常规示：隐血+1。
12
5、生化示：ALT/AST0.4，GLU3.84mmol/L,AST45u/L。
五. 目前主要治疗及护理
治疗：给予1) 普食2) 解痉、止痛（654-2注射液10mg ）；3）抗炎（硫酸阿米卡星0.6g ）4）营养支持、对症处理。必要时行碎石治疗。
护理：普食。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。营养支持。
六. 护理计划单
七. 护理记录
八. 出院指导
护理专业见习报告1
贾悦