卫生行政执法文书目录
1.产品样品采样记录:300份 2.非产品样品采样记录:300份 3.产品样品确认告知书:300份 4.检验结果告知书:300份 5.卫生行政执法意见书:300份
6.卫生行政执法事项审批表：100份 7.卫生行政控制决定书：100份 8.解除卫生行政控制决定书：100份 9.查封、扣押决定书：100份
10.查封、扣押延期通知书：100份 11.查封、扣押处理决定书：100份 12.公告：100份 13.封条：100份
14.案件受理记录：100份 15.立案报告：100份 16.案件移送书：100份 17.现场笔录：300份 18.询问笔录：100份
19.证据先行登记保存决定书：100份 20.证据先行登记保存处理决定书：100份 21.案件调查终结报告：100份 22.合议记录：100份
23.行政处罚事先告知书：100份 24.陈述和申辩笔录：100份 25.行政处罚听证通知书：100份 26.听证笔录：100份 27.听证意见书：100份
28.重大案件领导集体讨论记录：100份 29.行政处罚决定书：100份 30.当场行政处罚决定书：100份 31.送达回执：100份 32.催告书：100份
33.强制执行申请书：100份 34.物品清单：100份 35.结案报告：100份 36.续页：100份
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
1
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：2013-12
非产品样品采样记录
被采样人：核城宾馆
采样地点：203客房
采样方法：纸片法
采样时间 2013 年 8 月22 日 10时
采样目的：消毒效果监测
采样设备或仪器名称：大肠菌群快速检测试纸
采集样品名称：床单、被套、茶杯、口杯
采集样品编号: 床单（1号）、被套（2号）、茶杯（3号）、口杯（4号）
采集品份数：4份
被采样物品或场所状况：正常营业中、卫生条件一般
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品确认告知书
：
本部门依法于 年 月 日在 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为 ， 年 月 日生产的批号为 ，规格为 ，标识为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本部门或派员携带身份证明、单位授权证明到本部门对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本部门将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 办公时间：
卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
文号
卫 生 行 政 执 法 文 书
检验结果告知书
文号
：
本部门依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：
（一）产品微生物指标超标的； （二）留样超过保质期的；
（三）留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的； （四）已进行过复检的； （五）逾期提出复检申请的；
（六）样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。 联系人： 联系电话：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
卫生行政执法意见书
当 事 人：
地 址：
联系电话：
行政执法意见：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政执法事项审批表
当事人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案由： 甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 申请审批事项： （请在以下项目□内选择画“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期 □行政处罚听证告知 □行政处罚 □案件移送
□申请法院强制执行 □其他事项：
(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。)
处理意见：
审核意见
审批意见：
卫生行政部门负责人： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政控制决定书
：
鉴于 原因，根据 的规定，本部门决定对下列物品或场所进行控制：
本部门将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行.
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
文号
卫 生 行 政 执 法 文 书
解除卫生行政控制决定书
文号
：
本部门于 年 月 日作出的 号《卫生行政控制 决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现
决定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押决定书
文号
当事人： 地址：
经查，你（单位） 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本部门决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：
本部门将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向
人民法院起诉。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押延期通知书
文号
当事人： 地址：
本部门于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ），因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条之规定，经批准延长查封、扣押期限 日。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押处理决定书
文号
：
本部门于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条之规定，本部门决定对你（单位）作出如下处理决定：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
公 告
文号
本部门于 年 月 日 时对
进行检查，经查实 。 上述活动违反了 的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位：
□予以取缔
□责令立即停止违法活动
特此公告。
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生 行政 部门 名称 并盖 年 章
月
中华人民共和国卫生部制定日
封
条
封至 年 月
日
卫 生 行 政 执 法 文 书
案件受理记录
案件来源： 巡回监督
案发单位（人）: 甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居 受理时间： 2013年 8 月 12 日
案情摘要：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
经办人签名：
年 月 日
负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
立 案 报 告
当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案件来源：巡回监督 受理时间：2013年 8 月 12 日 案情摘要：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
经初步审查，当事人的行为违反了 《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
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案 件 移 送 书
文号
：
本部门于 年 月 日受理的 案件，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本部门。 移送的材料目录：
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日
备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
现 场 笔 录
第 页共 页
当 事 人：
检查部门：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。 检查记录：
当事人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录
第 页共 页
被询问人： 性别： 年龄： 住址：
证件名称： 号码： 询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。 现依法向你询问，请如实回答问题。 询问内容：
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本部门决定对你(单位)下列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。 当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存处理决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本部门 年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
案件调查终结报告
当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案 由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 承办机构：甘肃矿区卫生局卫生监督所
案情及违法事实：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
相关证据：以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录为证。
争议要点：无争议要点
处理建议：建议予以行政处罚
承办人：
年 月 日
负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
合 议 记 录
第1 页共1页 案由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 合议主持人：徐军
参加合议人员：徐军、彭明祥、宿陆军、安惠萍、段陇戈 合议时间：2013年8 月14 日10 时20分至10时40 分 合议地点：甘肃矿区卫生局卫生监督所办公室
合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容） 在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录为证。违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定。现依据《公共场所卫生管理条例实施细则》第三十七条的规定，决定予以你(单位) 1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。的行政处罚，同时责令15日内改正违法行为。
合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录） 经讨论，全体同意该处罚意见
合议人员签名： 记录人员签名：
年 月 日 年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚事先告知书
甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居：
你(单位房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。 的行为，违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定，依据 《公共场所卫生管理条例实施细则》第三十六条第三十七条的规定，本部门拟对你(单位)作出1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，你（单位）享有 对此进行陈述和申辩的权利。可在2013年 8月27日前到 甘肃矿区卫生局卫生监督所办公室进行陈述和申辩。
（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款之规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。
联系电话：0937-6766846 联 系 人：徐军、段陇戈 地 址：兰州85信箱乙-2分箱 邮政编码：732850
矿卫公罚字2013第2号
当事人意见记录：
当事人签名： 甘肃矿区卫生局
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
陈述和申辩笔录
第 页共 页
当事人： 案 由： 陈述申辩人： 承办机关： 承 办 人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚听证通知书
文号
：
你(单位)提出的听证要求收悉。本部门决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1．听证时间 年 月 日 时 分 2．听证地点
3．听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ） 4．听证主持人 、听证员 、书记
员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
5．请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。 逾期视为放弃听证。
联 系 人：
联系电话：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政部门留存，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
听 证 笔 录
第 页共 页
当事人： 委托代理人：
案件承办人：
听证主持人：
听证员： 书记员： 听证方式： A、公开听证 B、不公开听证 听证地点：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 案由： 记录：
参加听证人员签名：
年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
听 证 意 见 书
本部门对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本部门于 年 月 日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年 月 日
行政部门负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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重大案件领导集体讨论记录
第 页共 页
案 由： 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点： 集体讨论原因： 主持人： 职务： 记录人： 职务： 参加人员： 列席人员： 结论性意见：
讨论记录:
参加人员签名：
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行政处罚决定书
文号：矿卫公罚字2013第2号
被处罚人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居 地址：甘肃矿区三区
本部门依法查明你(单位) 在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录 为证。
你(单位)违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定。现依据 的规定，决定予以你(单位) 1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。 的行政处罚，同时责令 15日内 改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内至 工商银行甘肃矿区分行缴纳罚款。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 甘肃矿区办事处 或 甘肃省 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 甘肃矿区 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本部门将依法申请人民法院强制执行。
甘肃矿区卫生局
卫生行政部门名称并盖章
2013 年 9月4 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
当场行政处罚决定书
：
本部门于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元 的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本部门将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名：
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
送 达 回 执
行政部门：（盖章）甘肃矿区卫生局
受送达人（单位）：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
送达文件名称：行政处罚决定书 文号：矿卫公罚字2013第2号 文号： 送达方式：直接送达
送达地点：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
送达人签名： 送达时间： 年 月 日 收件人签名： 收件时间： 年 月 日
留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在 。 见证人签名：
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日， 回证号码为 备注（或挂号信回证粘贴处）：
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卫 生 行 政 执 法 文 书
催 告 书
文号
：
你（单位）尚未履行我部门于 年 月 日对你（单位）作出的行政决定（《 》文号： ），收到本催告书之日起10日内，将罚没款 元、加处罚款 元缴至 并履行下列义务 。如不履行上述义务，本部门将依法申请法院强制执行。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定， 可在收到本催告书之日起10日内到 进行陈述和申辩。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
强制执行申请书 文号
人民法院：
关于 一案的行政决定（《 》文号/编号： ）已于 年 月 日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：
当事人 地址 邮编 法定代表人 性别 年龄 职务 申请执行内容： 附件：
申请单位地址： 邮编： 联系人： 、 电话： 卫生行政部门负责人签名： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
物 品 清 单
当事人签字： 承办人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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结 案 报 告 当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案 由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 立案日期： 2013 年 8 月 12 日 一、 作出行政处罚决定 处罚决定书文号：
1、处罚内容：1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。
2、执行方式：自行履行
3、执行日期：2013年9月16日
4、执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因） 完全执行
二、 不予行政处罚的理由：
建议本案结案。
承办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名： 年 月 日
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续页
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签字： 年 月 日
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1.产品样品采样记录:300份 2.非产品样品采样记录:300份 3.产品样品确认告知书:300份 4.检验结果告知书:300份 5.卫生行政执法意见书:300份
6.卫生行政执法事项审批表：100份 7.卫生行政控制决定书：100份 8.解除卫生行政控制决定书：100份 9.查封、扣押决定书：100份
10.查封、扣押延期通知书：100份 11.查封、扣押处理决定书：100份 12.公告：100份 13.封条：100份
14.案件受理记录：100份 15.立案报告：100份 16.案件移送书：100份 17.现场笔录：300份 18.询问笔录：100份
19.证据先行登记保存决定书：100份 20.证据先行登记保存处理决定书：100份 21.案件调查终结报告：100份 22.合议记录：100份
23.行政处罚事先告知书：100份 24.陈述和申辩笔录：100份 25.行政处罚听证通知书：100份 26.听证笔录：100份 27.听证意见书：100份
28.重大案件领导集体讨论记录：100份 29.行政处罚决定书：100份 30.当场行政处罚决定书：100份 31.送达回执：100份 32.催告书：100份
33.强制执行申请书：100份 34.物品清单：100份 35.结案报告：100份 36.续页：100份
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
产品样品采样记录
被采样人： 采样地址： 采样方法：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
1
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：2013-12
非产品样品采样记录
被采样人：核城宾馆
采样地点：203客房
采样方法：纸片法
采样时间 2013 年 8 月22 日 10时
采样目的：消毒效果监测
采样设备或仪器名称：大肠菌群快速检测试纸
采集样品名称：床单、被套、茶杯、口杯
采集样品编号: 床单（1号）、被套（2号）、茶杯（3号）、口杯（4号）
采集品份数：4份
被采样物品或场所状况：正常营业中、卫生条件一般
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品确认告知书
：
本部门依法于 年 月 日在 采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为 ， 年 月 日生产的批号为 ，规格为 ，标识为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书 日内将样品真实性的确认意见书面回复本部门或派员携带身份证明、单位授权证明到本部门对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本部门将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。 联系地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 办公时间：
卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
文号
卫 生 行 政 执 法 文 书
检验结果告知书
文号
：
本部门依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：
（一）产品微生物指标超标的； （二）留样超过保质期的；
（三）留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的； （四）已进行过复检的； （五）逾期提出复检申请的；
（六）样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。 联系人： 联系电话：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
卫生行政执法意见书
当 事 人：
地 址：
联系电话：
行政执法意见：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政执法事项审批表
当事人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案由： 甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 申请审批事项： （请在以下项目□内选择画“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期 □行政处罚听证告知 □行政处罚 □案件移送
□申请法院强制执行 □其他事项：
(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。)
处理意见：
审核意见
审批意见：
卫生行政部门负责人： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
卫生行政控制决定书
：
鉴于 原因，根据 的规定，本部门决定对下列物品或场所进行控制：
本部门将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行.
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
文号
卫 生 行 政 执 法 文 书
解除卫生行政控制决定书
文号
：
本部门于 年 月 日作出的 号《卫生行政控制 决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现
决定依法解除控制。
特此通知。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押决定书
文号
当事人： 地址：
经查，你（单位） 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本部门决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：
本部门将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向
人民法院起诉。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押延期通知书
文号
当事人： 地址：
本部门于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ），因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条之规定，经批准延长查封、扣押期限 日。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
查封、扣押处理决定书
文号
：
本部门于 年 月 日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号： ）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条之规定，本部门决定对你（单位）作出如下处理决定：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
公 告
文号
本部门于 年 月 日 时对
进行检查，经查实 。 上述活动违反了 的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位：
□予以取缔
□责令立即停止违法活动
特此公告。
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生 行政 部门 名称 并盖 年 章
月
中华人民共和国卫生部制定日
封
条
封至 年 月
日
卫 生 行 政 执 法 文 书
案件受理记录
案件来源： 巡回监督
案发单位（人）: 甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居 受理时间： 2013年 8 月 12 日
案情摘要：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
经办人签名：
年 月 日
负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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立 案 报 告
当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案件来源：巡回监督 受理时间：2013年 8 月 12 日 案情摘要：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
经初步审查，当事人的行为违反了 《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
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案 件 移 送 书
文号
：
本部门于 年 月 日受理的 案件，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本部门。 移送的材料目录：
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日
备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
现 场 笔 录
第 页共 页
当 事 人：
检查部门：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。 检查记录：
当事人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
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询 问 笔 录
第 页共 页
被询问人： 性别： 年龄： 住址：
证件名称： 号码： 询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。 现依法向你询问，请如实回答问题。 询问内容：
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本部门决定对你(单位)下列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。 当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
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证据先行登记保存处理决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本部门 年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。
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案件调查终结报告
当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案 由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 承办机构：甘肃矿区卫生局卫生监督所
案情及违法事实：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
相关证据：以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录为证。
争议要点：无争议要点
处理建议：建议予以行政处罚
承办人：
年 月 日
负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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卫 生 行 政 执 法 文 书
合 议 记 录
第1 页共1页 案由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 合议主持人：徐军
参加合议人员：徐军、彭明祥、宿陆军、安惠萍、段陇戈 合议时间：2013年8 月14 日10 时20分至10时40 分 合议地点：甘肃矿区卫生局卫生监督所办公室
合议意见:（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容） 在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录为证。违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定。现依据《公共场所卫生管理条例实施细则》第三十七条的规定，决定予以你(单位) 1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。的行政处罚，同时责令15日内改正违法行为。
合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录） 经讨论，全体同意该处罚意见
合议人员签名： 记录人员签名：
年 月 日 年 月 日
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行政处罚事先告知书
甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居：
你(单位房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。 的行为，违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定，依据 《公共场所卫生管理条例实施细则》第三十六条第三十七条的规定，本部门拟对你(单位)作出1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，你（单位）享有 对此进行陈述和申辩的权利。可在2013年 8月27日前到 甘肃矿区卫生局卫生监督所办公室进行陈述和申辩。
（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款之规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。
联系电话：0937-6766846 联 系 人：徐军、段陇戈 地 址：兰州85信箱乙-2分箱 邮政编码：732850
矿卫公罚字2013第2号
当事人意见记录：
当事人签名： 甘肃矿区卫生局
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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陈述和申辩笔录
第 页共 页
当事人： 案 由： 陈述申辩人： 承办机关： 承 办 人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
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行政处罚听证通知书
文号
：
你(单位)提出的听证要求收悉。本部门决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1．听证时间 年 月 日 时 分 2．听证地点
3．听证方式： A、公开听证 B、不公开听证（原因： ） 4．听证主持人 、听证员 、书记
员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
5．请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。 逾期视为放弃听证。
联 系 人：
联系电话：
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政部门留存，第二联交当事人。
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听 证 笔 录
第 页共 页
当事人： 委托代理人：
案件承办人：
听证主持人：
听证员： 书记员： 听证方式： A、公开听证 B、不公开听证 听证地点：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 案由： 记录：
参加听证人员签名：
年 月 日
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听 证 意 见 书
本部门对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本部门于 年 月 日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：
听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：
听证人员签名：
年 月 日
行政部门负责人意见：
负责人签名：
年 月 日
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重大案件领导集体讨论记录
第 页共 页
案 由： 时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点： 集体讨论原因： 主持人： 职务： 记录人： 职务： 参加人员： 列席人员： 结论性意见：
讨论记录:
参加人员签名：
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行政处罚决定书
文号：矿卫公罚字2013第2号
被处罚人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居 地址：甘肃矿区三区
本部门依法查明你(单位) 在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
以上事实有 2013年8月12日的现场检查笔录 为证。
你(单位)违反了《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条的规定。现依据 的规定，决定予以你(单位) 1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。 的行政处罚，同时责令 15日内 改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内至 工商银行甘肃矿区分行缴纳罚款。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 甘肃矿区办事处 或 甘肃省 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 甘肃矿区 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本部门将依法申请人民法院强制执行。
甘肃矿区卫生局
卫生行政部门名称并盖章
2013 年 9月4 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
当场行政处罚决定书
：
本部门于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
上述行为已违反了 之规定，现依据 规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元 的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。 逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本部门将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名：
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
送 达 回 执
行政部门：（盖章）甘肃矿区卫生局
受送达人（单位）：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
送达文件名称：行政处罚决定书 文号：矿卫公罚字2013第2号 文号： 送达方式：直接送达
送达地点：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
送达人签名： 送达时间： 年 月 日 收件人签名： 收件时间： 年 月 日
留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在 。 见证人签名：
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日， 回证号码为 备注（或挂号信回证粘贴处）：
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卫 生 行 政 执 法 文 书
催 告 书
文号
：
你（单位）尚未履行我部门于 年 月 日对你（单位）作出的行政决定（《 》文号： ），收到本催告书之日起10日内，将罚没款 元、加处罚款 元缴至 并履行下列义务 。如不履行上述义务，本部门将依法申请法院强制执行。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定， 可在收到本催告书之日起10日内到 进行陈述和申辩。
当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
强制执行申请书 文号
人民法院：
关于 一案的行政决定（《 》文号/编号： ）已于 年 月 日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：
当事人 地址 邮编 法定代表人 性别 年龄 职务 申请执行内容： 附件：
申请单位地址： 邮编： 联系人： 、 电话： 卫生行政部门负责人签名： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日
备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
物 品 清 单
当事人签字： 承办人签字：
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
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卫 生 行 政 执 法 文 书
结 案 报 告 当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案 由：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居卫生不洁案 立案日期： 2013 年 8 月 12 日 一、 作出行政处罚决定 处罚决定书文号：
1、处罚内容：1、警告2、罚款贰仟元整。3、限十五日内对存在问题整改完毕。
2、执行方式：自行履行
3、执行日期：2013年9月16日
4、执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因） 完全执行
二、 不予行政处罚的理由：
建议本案结案。
承办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名： 年 月 日
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续页
第 页共 页
签字： 年 月 日
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