作者：宋其超郭雪剑
中央财经大学学报 2008年09期
近年来，随着我国经济的快速发展和经济结构的不断调整以及改革的不断推进，社会经济发展不协调的问题已经引起了各界人士的广泛关注。从根本上说，我国卫生医疗领域存在的诸多问题就是社会经济发展不协调的重要体现。一方面，经济发展了，收入水平提高了，人们对健康、医疗等社会方面的关注也较以前增加了，但我国在上述社会领域的发展思路却没有及时调整。另一方面，在推进以国有企业改革为核心的城市经济体制改革过程中，包括医疗保障在内的社会保障体制改革相对滞后，没有同步跟进，致使部分群体在失去传统的单位依靠后未能及时获得必要的社会保障。因此，加快发展卫生医疗事业，建立符合我国国情的医疗保障体系，是统筹我国社会经济发展的重要举措，也是解决“看病难、看病贵”问题的治本之策。从国内外发展实践看，在发展卫生医疗事业的过程中，医疗保障主体制度模式的选择是至关重要的。
一、健康保障与医疗保障制度模式类型
党的十六大提出了全面建设小康社会的奋斗目标，并强调指出，本世纪的头二十年是全面建设小康社会的阶段。在这一阶段，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会，政府将在经济发展的基础上更加注重社会经济的协调发展，注重人民收入的增加、生活质量的改善和健康水平的提高。党的十七大在十六大确立的全面建设小康社会目标的基础上对我国发展提出了新的更高要求。
没有健康就没有小康。一方面，健康是全面建设小康社会的重要目标之一。十六大报告明确指出，全面建设小康社会的一大目标是，“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高。”在现代国家，随着经济发展水平的提高，各国都十分关注国民健康的改善，不但加大了用于健康的支出，而且都把健康作为衡量人们生活水平提高的重要指标。我国也高度重视卫生事业的发展和居民健康素质的提高，在党的十七大报告中，更是明确把“人人享有基本医疗卫生服务”列为全面建设小康社会的重要目标。另一方面，居民健康素质的提高可以为经济建设提供大量的人力资源，有利于全面小康社会的顺利实现。对于居民个人来说，健康可以为参加工作，获取收入创造身体条件，提高了独立自主的能力。
在漫长的人类历史发展中，疾病始终威胁着人类健康，甚至直接威胁着生命。在社会历史的不同发展阶段，人类抵御疾病风险的方式也在不断发生变化。在现代社会，通过制度性安排，建立普遍的医疗保障制度来化解疾病风险是各国为了保障国民健康而采取的主要措施。为了切实保障国民健康，各国都大力发展医疗保障事业。当面临疾病风险时，经济较为发达国家的绝大多数国民都享有程度不同的医疗保障。在表1所列举的各个国家中，享有医疗保障的人口数几乎占总人口数的90%以上。
表1 各国国民享有的医疗保障状况
资料来源：乌日图，2003，《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社。
由上表可知，虽然各国都为绝大多数国民提供了医疗保障，但提供方式却呈现出明显的多样化，比如，德国主要采取了医疗保险的方式，而西班牙则主要采取了全民免费医疗的方式。当前，我国正处于医疗体制改革的风口浪尖，以何种方式或模式扩大医疗保障的覆盖面，确保大多数居民享有基本的医疗保障，则是此次改革的题中之意。为了国际经验能够更好地为我所用，笔者对世界各国通常采取的几种主要制度模式进行了梳理。
（一）全民免费医疗制度模式
全民免费医疗制度，亦称国家卫生服务保障制度，是指由政府代表国家以税收的形式筹集医疗保险资金，并通过国家财政预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。采用该模式的国家主要是一些福利国家，如英国、瑞典、加拿大、澳大利亚、西班牙等。原苏联和我国城镇以前实行的医疗保障制度模式也属于全民免费医疗的范畴。全民免费医疗具有较高的宏观效率，据国际卫生组织出版的《2000年世界卫生报告》统计，1997年，实行全民免费医疗的英国的卫生保健费用是工业化国家中最低的，其卫生系统的总成就全球排名第九。①但是，全民免费医疗却存在微观效率低下和看病难等诸多问题。据统计，2002年英国有100多万患者在等候做手术，其中20多万人已经等了半年以上。②
（二）社会医疗保险制度模式
社会医疗保险制度是国家通过立法的形式强制实施，按照保险的原理和方法筹集医疗保险资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险发展历史比较长，在世界各国得到广泛采用，是目前最普遍的医疗保障制度模式。从1883年德国第一个建立社会医疗保险制度以来，采用这种模式的国家逐渐扩展到欧洲大部分国家，并在第二次世界大战前后扩展到亚洲、非洲和拉丁美洲的很多国家。在20世纪末，东欧社会主义国家阵营解体之后，这些国家也都在努力发展社会医疗保险制度。③
社会医疗保险的突出优点首先在于能够利用市场中存在的保险机制来实现互助互济、风险分担，这与疾病风险本身的特点密切相关。其次，由于社会医疗保险所具有的强制性，能够发挥收入再分配功能。最后，由于社会医疗保险模式能够根据经济的发展水平有效调节保险的筹资水平和采取灵活措施控制支出水平，因此具有较强的经济差异适应性。④不过，由于保险原理强调权利与义务的对称性，必然会有相当部分人群由于未能履行缴费义务而无法享受保障待遇，此时往往需要相应的社会救助措施予以配套。
（三）商业医疗保险制度模式
商业医疗保险是由商业保险公司承办、以盈利为目的的医疗保险形式，由投保人自愿选择保险项目，属自愿保险。商业医疗保险是市场经济发展的产物，具有较高的微观经济效率，既刺激了卫生医疗事业的发展，也有效增加了消费者的自主选择。由于缺乏收入再分配功能，商业保险比较适合收入较高者，低收入者则难以负担不菲的保费。因而，商业保险在一国或地区的普遍实施是以大多数居民的收入水平较高为前提。另外，由于市场中普遍存在的风险选择，体弱多病者、老年人和低收入者一道被无情地排除在有效的商业保险之外。所以，尽管几乎所有市场经济国家都把商业保险制度视为医疗保障制度体系的重要组成部分，但只有在美国等少数国家的医疗保障体系中发挥主导作用。相对来说，我国并不具备以商业医疗保险为主体的医疗保障模式的客观基础。
（四）个人储蓄医疗保障制度模式
个人储蓄医疗保障制度是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后患病所需的医疗费用。该模式源于新加坡，目前只有印度、马来西亚等少数国家采用这种制度。严格地讲，该制度不属于社会保障范畴，既缺乏风险分担、互助互济的能力，又难以进行有效的收入再分配。国际货币基金组织在《2001年政府财政统计手册》(2001)一书中认为：“维护参加者缴款的完整性并限于防止社会风险的储蓄安排不是社会保护计划，即使参加这些计划是强制性的，因为它们不涉及保险。”⑤但不可否认，新加坡的个人储蓄医疗保障制度是较为成功和有效的，不但强化了个人责任，也保障了居民的医疗需求，引起了国际社会的高度重视。我国在城镇职工基本医疗保险制度中引入个人账户，增强了个人自我保障意识，在一定程度上有利于控制医疗费用的过快膨胀。但个人储蓄医疗保障制度却不宜成为我国医疗保障体系的主体制度，主要理由如下：一是建立医疗保障的初衷是为了有效化解疾病风险，而储蓄医疗保障虽然有利于解决医疗费用的代际转移问题，但却并不具有真正意义上的互助互济、风险分担的功能。二是建立个人储蓄账户的初衷是认为人们缺乏理性，不能有效保留足够的储蓄以备不时之需，因此，有必要强制人们进行储蓄。可是，我国居民的自我保障意识较强，突出表现在为了规避未来的风险而进行过度储蓄，以至于严重影响了消费需求的增加。三是个人储蓄账户的建立必然导致基金的积累，如何有效管理基金，确保基金安全，并使其保值增值，也是一个不容忽视的问题。
（五）社会医疗救助制度模式
社会医疗救助制度是由政府承担主要责任，对社会贫困人群和因其他原因导致生活困难人群中的患病人员提供医疗服务的医疗保障制度。在各国的医疗保障体系中，不同形式的医疗救助制度和政策是最早产生并且至今仍是一个最基本的医疗保障制度和政策。⑥当前，世界各国的医疗保障体系基本上都是以某种或某几种医疗保障制度为主体，以社会医疗救助制度为基础构成的。比如，美国多数居民购买商业医疗保险，剩下的老弱病残及低收入者则主要靠政府提供的社会医疗救助满足基本医疗需求。又如，实行社会医疗保险制度的国家，通常由社会医疗救助为负担不起缴费义务的低收入居民提供帮助。
二、医疗改革观点争论与医疗保障体系主体制度模式选择
2006年中国社会科学院社会学所在有关调查中发现，“看病难、看病贵”已成为我国首要的社会问题，不利于和谐社会的发展。为了切实缓解“看病难、看病贵”，党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出了建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。党的十七大进一步要求建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。然而，问题是相关部门和专家学者对基本卫生保健制度和基本医疗卫生制度具体内涵理解的并不一致，从而引发了医改观点争论。“医疗卫生绿皮书”课题组在归纳各种医改观点的基础上，认为我国学术界关于医改主要有如下三大观点：主张政府主导而反对市场主导；主张市场主导而反对政府主导；反对政府主导，主张科学的市场主导。⑦
从根本上说，鉴于公共卫生服务属于典型的公共产品，理应由政府通过税收筹资的方式主导提供，政府相关部门和专家学者在这一点上基本没有异议。因此，当前医改争论的关键在于基本医疗服务提供，其核心是以何种方式为基本医疗服务筹集资金。
国务院发展研究中心课题组在相关报告中认为我国改革以来的医改“从总体上讲，改革是不成功的”，因而主张逆转社会医疗保险的改革实践，并通过财政加大支持力度的方式让政府在为基本医疗服务筹资时发挥主导作用，发展全民免费医疗。在《对未来医疗卫生体制改革的建议》的总报告中，课题组就如何发展全民免费医疗给出了框架性思路，即“针对当前大部分人口缺乏基本卫生保障的现实，在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度（或称之为国家基本卫生保健制度）。……通过政府财政投入，按照确定的服务项目，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。”“随着经济发展水平的提高，当国家经济能力能够满足对所有人的所有医疗服务需求时，……逐步扩大基本医疗服务包内容，逐步把目前通过医疗保险保障的内容涵盖进来。”⑧显然，这一观点坚持税收为基本医疗服务筹资，且全民免费医疗应成为我国医疗保障体系中的主体制度，是今后的发展方向。与上述观点不同，有些学者认为，尽管全民免费医疗在推进公平上具有一定程度的优越性，但微观效率却比较低下，20世纪90年代以来我国城镇医疗保障体制改革本身就是对全民免费医疗的否定。从制度本身来讲，社会医疗保险模式是能够较好地兼顾公平与效率的。但由于一方面制度的覆盖范围过窄，多数城乡居民几乎没有任何医疗保障，另一方面医疗保险机构并不能有效发挥第三方购买者的职能，因此，迄今为止我国社会医疗保险制度的优势实质上并未充分发挥出来。而且，类似于其他社会发展领域，我国医疗领域也存在严重的政府职能缺位。基于上述认识，不少学者认为当前我国医疗领域存在的问题并不应归咎于社会医疗保险制度，不但不能因此而否定社会医疗保险的改革方向，而且还要针对上述问题进一步发展完善，让社会医疗保险促进社会和谐发展的功能充分显现。
从国际经验来看，政府通常在保障国民基本医疗服务需求时发挥主导作用，但方式却不尽一致。从筹资方式看，主要采取如下两种方式：一种是通过税收筹资直接提供基本医疗服务，比如全民免费医疗；另一种是通过保险筹资购买基本医疗服务，比如社会医疗保险。当前，我国医改观点争论集中体现在医疗保障体系主体制度模式如何选择的问题上，即是选择税收筹资的全民免费医疗制度，还是选择保险筹资的社会医疗保险制度。另外，鉴于税收筹资方式倚重政府财政，而保险筹资方式却在很大程度上发挥市场机制的积极作用，因此，相对而言，全民免费医疗模式可以认为是政府主导，而社会医疗保险模式则突显了市场或科学的市场主导。
三、发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系
改革以来，我国卫生医疗事业迅速发展，各种医疗保障制度在我国都不同程度地得到了发展。近些年来，由于经济社会基础的急剧变化，客观上需要重新审视并调整现行医疗保障制度体系。根据我国的现实国情，借鉴国际经验，笔者认为，相对于全民免费医疗来说，我国应该发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系，主要理由如下：
（一）各国医疗保障制度安排都是特定国情的产物，社会医疗保险符合我国特定国情的要求
总体上看，各国医疗保障制度受本国经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等诸多因素的影响，是特定国情的产物。比如美国的医疗保障是以商业医疗保险为主体，而德国则采取了社会医疗保险模式。原因主要在于，美国社会强调个体自主性的价值观，这种价值观和较为发达的经济基础相结合，形成了其独特的商业医疗保险模式。尽管美国后来几次尝试建立全民医疗保险制度，但由于各种原因，相关方案还是未能获得通过。然而，在德国等崇尚保守主义和强烈的“合作主义”的国家中，由于历史上的合作主义中央统制遗产得以发扬，以适应新的“后工业化”阶级结构需要，⑨社会医疗保险制度得到了有力发展。
经济总体发展水平不高，地区差异巨大，是我国改革完善医疗保障制度时必须重视的基本国情。相比较而言，按照保险原理和方法实施的社会医疗保险的经济差异适应性比较强，既适合发展较快的地区，也适合发展滞后的地区。而且，各国通常把医疗保障事权划分给地方，由地方政府负责，那就更应建立一种便于各地根据其经济水平和发展状况灵活安排的机制。建立在缴费基础之上的保险机制由于强调了权利与义务的对称性，既为地方政府安排和实施制度时留下了一定的空间，也有效缓解了中央政府的财政压力，有利于构建和谐社会。
近些年来我国社会经济发展具有鲜明的转型特点，属于转型国家的范畴。东欧转型国家的经验表明，随着东欧的后社会主义医疗卫生部们逐渐脱离经典社会主义制度下的体制，他们或多或少地采用了德国模式，并迅速减少了直接由国家预算出资的医疗服务的比例。而且，就卫生部门整体来说，社会保险基金在20世纪90年代后期已经成为东欧保健服务的主要资金来源。⑩因此，从国际经验比较借鉴的角度看，社会医疗保险制度比较适合我国转型的需要，应该成为我国城乡医疗保障体系的主体制度。
值得指出的是，尽管经济发展水平地区差距巨大，但目前我国人均GDP已经超过了2000美元，已经跻身于较低水平的中等收入国家行列。从中等收入国家的情况看，在过去的一二十年中，泰国、斯里兰卡等少数中等收入国家在卫生筹资上实行了公费制度，但多数中等收入国家和地区则选择了保险制度。(11)上述现象表明，保险机制的卫生筹资方式也比较适合包括我国在内的中等收入国家的发展水平。
（二）我国社会医疗保险的制度基础基本形成，进一步发展完善符合路径依赖的要求
20世纪80年代中后期以来，我国一直对传统城镇医疗保障制度进行艰难的调整，但直到今天，传统的以单位为依托的城镇医疗保障制度仍在一定程度上发挥作用，尤其是针对大部分机关事业单位的公费医疗制度。因此，免费医疗在我国实际上是客观存在的，这也是我国改革医疗保障制度时的历史和逻辑起点。不过，我国医疗保障自改革以来方向一直都十分明确，即向以社会统筹为基本特征的社会医疗保险制度过渡，逐步把社会功能从企业中剥离出来。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。此后，我国逐步建立发展了与社会医疗保险相适应的制度基础，制度的运行也已经融入居民的日常生活。目前，无论从基金规模看，还是对整个社会经济的影响而言，城镇职工基本医疗保险已经成为我国城镇的主体医疗保障制度。因此，如果我国现在转而以全民免费医疗为发展方向，实质上是对整个医疗保障体制改革的逆转，从某种意义上说是走回头路的一种表现。退一步来讲，如果改革方向真的逆转，则过去困扰我国卫生医疗事业的低效率和浪费等问题难免再次重现。另一方面，在广大农村，2003年以来新型农村合作医疗已覆盖了大多数农民。截至2007年3月底，全国31个省区市的2319个县（市、区）开展了试点工作，占全国总数的81.03%，有6.85亿农民参加农村合作医疗，占全国农业人口的近80%。预计到2008年年底，我国广大农村将基本建立新型农村合作医疗制度。(12)尽管新型农村合作医疗不是严格意义上的社会医疗保险，但随着条件的不断成熟，其最终将向社会医疗保险过渡。而且，2007年7月，国务院启动城镇居民基本医疗保险试点，并将在3年内全面推开，2亿多城镇中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民将可享受大病医疗保险。(13)
总体上看，社会医疗保险目前已经成了我国城乡医疗保障体系的主体制度，对医疗保障制度的改革发展形成了路径依赖。从制度运行效果看，上述制度安排不仅符合市场经济规律，也为广大人民群众所接受。虽然有多种医疗保障模式可供选择，但并不是每一种选择都具备可操作性和社会适应性，而进一步完善创新现有的制度框架却能够有效避免制度转轨带来的高额成本和可能带来的负面社会影响。
（三）现阶段我国GDP分配格局和卫生总费用构成状况从根本上制约城乡卫生医疗事业发展，保险机制能够有效统筹居民个人卫生支出
改革以来，我国GDP分配格局急剧变化，政府直接支配的GDP份额大幅度下降，居民个人收入则大幅度增加。据有关部门统计，从最终收入分配格局分析，政府收入的比重，1978年为31.3%，到1994年下降为12.0%；个人收入比重，1978年为50.5%，1994年为66.5%。(14)不过，90年代中后期以来，政府收入占GDP的比重开始转降为升，但始终未达到改革初期的水平，表2和图1就反映了这种状况。与政府收入相对水平变化一致，我国改革以来政府卫生投入占卫生总费用的比重不断下滑，直到90年代中期。另外，根据卫生部卫生经济研究所的统计，自1996年以来，个人现金卫生支出均占到卫生总费用的50%以上，这显然符合GDP分配格局的变化。上述事实表明，改革以来我国卫生总费用构成状况的变化实际上体现了GDP分配格局的变化，无论合理与否，这都是在几十年的利益结构调整过程中逐步形成的。
表2 我国财政收入占GDP比重和政府卫生投入占卫生总费用比重
资料来源：卫生部卫生经济研究所，《中国卫生总费用研究报告2006》；财政部社会保障司相关研究资料。
图1 我国财政收入占GDP比重和政府卫生投入占卫生总费用比重变化趋势图
另一方面，2004年我国卫生总费用占GDP的比例达到5.55%，接近多数中等收入国家的水平，并超过世界卫生组织推荐的2000年达到5%的目标。因此，从经济发展水平看，我国卫生总费用占GDP的比重并不算低。显然，无论从结构上看还是从总量上看，我国现阶段的卫生总费用负担格局在短期内都难以根本扭转，也就是说，当前的医疗改革并不能改变总体上个人卫生费用负担较重这一事实，能改变的只是居民个人的具体负担结构和方式。
为了确保居民的基本医疗需求，可以通过建立一定的机制来实现居民个人之间的互助互济，而保险机制就较为有效。比如，当前正在试点的城镇居民基本医疗保险，就是建立在居民个人或家庭缴费的基础上。显然，以保险机制筹资的城镇居民基本医疗保险等于先把居民个人的卫生支出统筹起来，然后以社会化的方式化解居民的疾病医疗风险。当然，这会使卫生总费用中的社会卫生支出部分相应增加，但从根本上说，这是居民个人卫生支出的一种转化形式。从这个意义上说，大力发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障事业，是符合我国现阶段GDP分配格局和卫生总费用构成状况的。
（四）通过税收筹资的全民免费医疗并不是灵丹妙药，而且还容易成为国家财政的包袱
医疗保障制度模式比较分析表明，从微观层面看，全民免费医疗的效率较为低下，最为集中的表现便是所谓的“排长队”问题，也就是“看病难”。另一方面，就是从公平角度看，全民免费医疗也存在不少弊端。比如，巴西的全民免费医疗制度过于照顾生活在大城市的居民，而忽略了生活在偏远地区的居民，目前大约有三分之一的巴西人未能正常享受政府承诺的医疗服务。
全民免费医疗主要依靠税收筹资，较强的财政经济实力是该制度能够实施的首要条件。近年来，我国财政收入增长较快，2006年全国财政收入39343.62亿元（不含债务收入），占GDP的比重达18.79%，在经济较为发达的国家，通常财政收入占GDP的比重达30%以上，与其相比，我国的财政收入水平明显偏低。考虑到各项社会经济事业均急需发展，如果大规模实施全民免费医疗，且缺乏有效机制使得居民个人卫生支出转化为政府卫生支出，则会使财政不堪重负，最终容易影响社会经济的稳定健康持续发展。在这个问题上，不少国家的经验教训值得重视。比如，人均GDP水平和财政收入占GDP的比重都高于我国的巴西实行的就是全民免费医疗。在过去10年里，尽管巴西的财政卫生支出增加了1倍，但资金还是相对不足，目前大多数医院都比较简陋，仪器和设备大多已过时，很难或根本就不能发挥作用。从巴西的经济状况看，政府很难将全民免费医疗有效地维持下去，但对宪法所做出的规定政府又不能随意更改，很可能就是这样不死不活地勉强拖下去。
最后，需要特别强调指出的是，当前世界各国患者疾病谱和死因结构发生了根本性的变化，影响人类健康的主要疾病和死亡原因，已由过去的以传染性疾病为主，逐步转变到以慢性非传染性疾病为主，出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占据疾病和死因的主要位置的趋势。与全球变化趋势一致，改革以来严重威胁我国国民健康和生命的疾病谱发生了根本性的变化，逐渐由传染性疾病变为慢性非传染性疾病。据30个城市和78个农村县死亡原因统计，2006年城乡居民前几位的死因均为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病等慢性非传染性疾病。由于慢性非传染性疾病具有典型的“大病”特征，这就需要我国建立普遍的能够有效化解“大病”风险的保障机制。从国内外医疗保障实践看，社会医疗保险在分散“大病”风险上较为有效。
总而言之，为了构建社会主义和谐社会，完善社会主义市场经济体制，现阶段我国应大力发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系，并在实现全民医保的过程中，充分发挥医疗保险机构第三方购买者的职能。另外，尽管在筹资上可以让市场保险机制发挥主导作用，但就保障全体居民的基本医疗需求而言，政府的主导作用却必不可少，尤其在提供公共卫生服务和监管卫生医疗服务市场方面。
注释：
①乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第205页。
②杜乐勋，张文鸣：《中国医疗卫生发展报告No.3》，社会科学文献出版社，2007年8月，第13页。
③陈佳贵，王延中：《中国社会保障发展报告（2007）No.3：转型中的卫生服务与医疗保障》，社会科学文献出版社，2007年5月，第186页。
④乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第207页。
⑤国际货币基金组织：《2001年政府财政统计手册》，2001年，第18页。
⑥乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第68页。
⑦杜乐勋、张文鸣：《中国医疗卫生发展报告No.3》，社会科学文献出版社，2007年8月，第10～13页。
⑧葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007年6月，第241页，第243页。
⑨考斯塔·艾斯平—安德森：《福利资本主义的三个世界》，法律出版社，2003年11月，第30页。
⑩雅诺什·科尔奈、翁笙和：《转轨中的福利、选择和一致性》，中信出版社，2003年5月，第114～115页。
(11)葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007年6月，第375页。
(12)中共中央宣传部理论局：《理论热点面对面·2007》，学习出版社，人民出版社，2007年8月，第127页。
(13)中共中央宣传部理论局：《理论热点面对面·2007》，学习出版社，人民出版社，2007年8月，第131页。
(14)陈共：《财政学》（第五版），中国人民大学出版社，2007年5月，第191页。
作者介绍：宋其超，中国社会科学院社会学研究所博士后。（北京 100732）；郭雪剑，中国人民大学财政金融学院博士生。（北京 100872）
作者：宋其超郭雪剑
中央财经大学学报 2008年09期
近年来，随着我国经济的快速发展和经济结构的不断调整以及改革的不断推进，社会经济发展不协调的问题已经引起了各界人士的广泛关注。从根本上说，我国卫生医疗领域存在的诸多问题就是社会经济发展不协调的重要体现。一方面，经济发展了，收入水平提高了，人们对健康、医疗等社会方面的关注也较以前增加了，但我国在上述社会领域的发展思路却没有及时调整。另一方面，在推进以国有企业改革为核心的城市经济体制改革过程中，包括医疗保障在内的社会保障体制改革相对滞后，没有同步跟进，致使部分群体在失去传统的单位依靠后未能及时获得必要的社会保障。因此，加快发展卫生医疗事业，建立符合我国国情的医疗保障体系，是统筹我国社会经济发展的重要举措，也是解决“看病难、看病贵”问题的治本之策。从国内外发展实践看，在发展卫生医疗事业的过程中，医疗保障主体制度模式的选择是至关重要的。
一、健康保障与医疗保障制度模式类型
党的十六大提出了全面建设小康社会的奋斗目标，并强调指出，本世纪的头二十年是全面建设小康社会的阶段。在这一阶段，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会，政府将在经济发展的基础上更加注重社会经济的协调发展，注重人民收入的增加、生活质量的改善和健康水平的提高。党的十七大在十六大确立的全面建设小康社会目标的基础上对我国发展提出了新的更高要求。
没有健康就没有小康。一方面，健康是全面建设小康社会的重要目标之一。十六大报告明确指出，全面建设小康社会的一大目标是，“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高。”在现代国家，随着经济发展水平的提高，各国都十分关注国民健康的改善，不但加大了用于健康的支出，而且都把健康作为衡量人们生活水平提高的重要指标。我国也高度重视卫生事业的发展和居民健康素质的提高，在党的十七大报告中，更是明确把“人人享有基本医疗卫生服务”列为全面建设小康社会的重要目标。另一方面，居民健康素质的提高可以为经济建设提供大量的人力资源，有利于全面小康社会的顺利实现。对于居民个人来说，健康可以为参加工作，获取收入创造身体条件，提高了独立自主的能力。
在漫长的人类历史发展中，疾病始终威胁着人类健康，甚至直接威胁着生命。在社会历史的不同发展阶段，人类抵御疾病风险的方式也在不断发生变化。在现代社会，通过制度性安排，建立普遍的医疗保障制度来化解疾病风险是各国为了保障国民健康而采取的主要措施。为了切实保障国民健康，各国都大力发展医疗保障事业。当面临疾病风险时，经济较为发达国家的绝大多数国民都享有程度不同的医疗保障。在表1所列举的各个国家中，享有医疗保障的人口数几乎占总人口数的90%以上。
表1 各国国民享有的医疗保障状况
资料来源：乌日图，2003，《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社。
由上表可知，虽然各国都为绝大多数国民提供了医疗保障，但提供方式却呈现出明显的多样化，比如，德国主要采取了医疗保险的方式，而西班牙则主要采取了全民免费医疗的方式。当前，我国正处于医疗体制改革的风口浪尖，以何种方式或模式扩大医疗保障的覆盖面，确保大多数居民享有基本的医疗保障，则是此次改革的题中之意。为了国际经验能够更好地为我所用，笔者对世界各国通常采取的几种主要制度模式进行了梳理。
（一）全民免费医疗制度模式
全民免费医疗制度，亦称国家卫生服务保障制度，是指由政府代表国家以税收的形式筹集医疗保险资金，并通过国家财政预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。采用该模式的国家主要是一些福利国家，如英国、瑞典、加拿大、澳大利亚、西班牙等。原苏联和我国城镇以前实行的医疗保障制度模式也属于全民免费医疗的范畴。全民免费医疗具有较高的宏观效率，据国际卫生组织出版的《2000年世界卫生报告》统计，1997年，实行全民免费医疗的英国的卫生保健费用是工业化国家中最低的，其卫生系统的总成就全球排名第九。①但是，全民免费医疗却存在微观效率低下和看病难等诸多问题。据统计，2002年英国有100多万患者在等候做手术，其中20多万人已经等了半年以上。②
（二）社会医疗保险制度模式
社会医疗保险制度是国家通过立法的形式强制实施，按照保险的原理和方法筹集医疗保险资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险发展历史比较长，在世界各国得到广泛采用，是目前最普遍的医疗保障制度模式。从1883年德国第一个建立社会医疗保险制度以来，采用这种模式的国家逐渐扩展到欧洲大部分国家，并在第二次世界大战前后扩展到亚洲、非洲和拉丁美洲的很多国家。在20世纪末，东欧社会主义国家阵营解体之后，这些国家也都在努力发展社会医疗保险制度。③
社会医疗保险的突出优点首先在于能够利用市场中存在的保险机制来实现互助互济、风险分担，这与疾病风险本身的特点密切相关。其次，由于社会医疗保险所具有的强制性，能够发挥收入再分配功能。最后，由于社会医疗保险模式能够根据经济的发展水平有效调节保险的筹资水平和采取灵活措施控制支出水平，因此具有较强的经济差异适应性。④不过，由于保险原理强调权利与义务的对称性，必然会有相当部分人群由于未能履行缴费义务而无法享受保障待遇，此时往往需要相应的社会救助措施予以配套。
（三）商业医疗保险制度模式
商业医疗保险是由商业保险公司承办、以盈利为目的的医疗保险形式，由投保人自愿选择保险项目，属自愿保险。商业医疗保险是市场经济发展的产物，具有较高的微观经济效率，既刺激了卫生医疗事业的发展，也有效增加了消费者的自主选择。由于缺乏收入再分配功能，商业保险比较适合收入较高者，低收入者则难以负担不菲的保费。因而，商业保险在一国或地区的普遍实施是以大多数居民的收入水平较高为前提。另外，由于市场中普遍存在的风险选择，体弱多病者、老年人和低收入者一道被无情地排除在有效的商业保险之外。所以，尽管几乎所有市场经济国家都把商业保险制度视为医疗保障制度体系的重要组成部分，但只有在美国等少数国家的医疗保障体系中发挥主导作用。相对来说，我国并不具备以商业医疗保险为主体的医疗保障模式的客观基础。
（四）个人储蓄医疗保障制度模式
个人储蓄医疗保障制度是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后患病所需的医疗费用。该模式源于新加坡，目前只有印度、马来西亚等少数国家采用这种制度。严格地讲，该制度不属于社会保障范畴，既缺乏风险分担、互助互济的能力，又难以进行有效的收入再分配。国际货币基金组织在《2001年政府财政统计手册》(2001)一书中认为：“维护参加者缴款的完整性并限于防止社会风险的储蓄安排不是社会保护计划，即使参加这些计划是强制性的，因为它们不涉及保险。”⑤但不可否认，新加坡的个人储蓄医疗保障制度是较为成功和有效的，不但强化了个人责任，也保障了居民的医疗需求，引起了国际社会的高度重视。我国在城镇职工基本医疗保险制度中引入个人账户，增强了个人自我保障意识，在一定程度上有利于控制医疗费用的过快膨胀。但个人储蓄医疗保障制度却不宜成为我国医疗保障体系的主体制度，主要理由如下：一是建立医疗保障的初衷是为了有效化解疾病风险，而储蓄医疗保障虽然有利于解决医疗费用的代际转移问题，但却并不具有真正意义上的互助互济、风险分担的功能。二是建立个人储蓄账户的初衷是认为人们缺乏理性，不能有效保留足够的储蓄以备不时之需，因此，有必要强制人们进行储蓄。可是，我国居民的自我保障意识较强，突出表现在为了规避未来的风险而进行过度储蓄，以至于严重影响了消费需求的增加。三是个人储蓄账户的建立必然导致基金的积累，如何有效管理基金，确保基金安全，并使其保值增值，也是一个不容忽视的问题。
（五）社会医疗救助制度模式
社会医疗救助制度是由政府承担主要责任，对社会贫困人群和因其他原因导致生活困难人群中的患病人员提供医疗服务的医疗保障制度。在各国的医疗保障体系中，不同形式的医疗救助制度和政策是最早产生并且至今仍是一个最基本的医疗保障制度和政策。⑥当前，世界各国的医疗保障体系基本上都是以某种或某几种医疗保障制度为主体，以社会医疗救助制度为基础构成的。比如，美国多数居民购买商业医疗保险，剩下的老弱病残及低收入者则主要靠政府提供的社会医疗救助满足基本医疗需求。又如，实行社会医疗保险制度的国家，通常由社会医疗救助为负担不起缴费义务的低收入居民提供帮助。
二、医疗改革观点争论与医疗保障体系主体制度模式选择
2006年中国社会科学院社会学所在有关调查中发现，“看病难、看病贵”已成为我国首要的社会问题，不利于和谐社会的发展。为了切实缓解“看病难、看病贵”，党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出了建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。党的十七大进一步要求建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。然而，问题是相关部门和专家学者对基本卫生保健制度和基本医疗卫生制度具体内涵理解的并不一致，从而引发了医改观点争论。“医疗卫生绿皮书”课题组在归纳各种医改观点的基础上，认为我国学术界关于医改主要有如下三大观点：主张政府主导而反对市场主导；主张市场主导而反对政府主导；反对政府主导，主张科学的市场主导。⑦
从根本上说，鉴于公共卫生服务属于典型的公共产品，理应由政府通过税收筹资的方式主导提供，政府相关部门和专家学者在这一点上基本没有异议。因此，当前医改争论的关键在于基本医疗服务提供，其核心是以何种方式为基本医疗服务筹集资金。
国务院发展研究中心课题组在相关报告中认为我国改革以来的医改“从总体上讲，改革是不成功的”，因而主张逆转社会医疗保险的改革实践，并通过财政加大支持力度的方式让政府在为基本医疗服务筹资时发挥主导作用，发展全民免费医疗。在《对未来医疗卫生体制改革的建议》的总报告中，课题组就如何发展全民免费医疗给出了框架性思路，即“针对当前大部分人口缺乏基本卫生保障的现实，在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度（或称之为国家基本卫生保健制度）。……通过政府财政投入，按照确定的服务项目，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。”“随着经济发展水平的提高，当国家经济能力能够满足对所有人的所有医疗服务需求时，……逐步扩大基本医疗服务包内容，逐步把目前通过医疗保险保障的内容涵盖进来。”⑧显然，这一观点坚持税收为基本医疗服务筹资，且全民免费医疗应成为我国医疗保障体系中的主体制度，是今后的发展方向。与上述观点不同，有些学者认为，尽管全民免费医疗在推进公平上具有一定程度的优越性，但微观效率却比较低下，20世纪90年代以来我国城镇医疗保障体制改革本身就是对全民免费医疗的否定。从制度本身来讲，社会医疗保险模式是能够较好地兼顾公平与效率的。但由于一方面制度的覆盖范围过窄，多数城乡居民几乎没有任何医疗保障，另一方面医疗保险机构并不能有效发挥第三方购买者的职能，因此，迄今为止我国社会医疗保险制度的优势实质上并未充分发挥出来。而且，类似于其他社会发展领域，我国医疗领域也存在严重的政府职能缺位。基于上述认识，不少学者认为当前我国医疗领域存在的问题并不应归咎于社会医疗保险制度，不但不能因此而否定社会医疗保险的改革方向，而且还要针对上述问题进一步发展完善，让社会医疗保险促进社会和谐发展的功能充分显现。
从国际经验来看，政府通常在保障国民基本医疗服务需求时发挥主导作用，但方式却不尽一致。从筹资方式看，主要采取如下两种方式：一种是通过税收筹资直接提供基本医疗服务，比如全民免费医疗；另一种是通过保险筹资购买基本医疗服务，比如社会医疗保险。当前，我国医改观点争论集中体现在医疗保障体系主体制度模式如何选择的问题上，即是选择税收筹资的全民免费医疗制度，还是选择保险筹资的社会医疗保险制度。另外，鉴于税收筹资方式倚重政府财政，而保险筹资方式却在很大程度上发挥市场机制的积极作用，因此，相对而言，全民免费医疗模式可以认为是政府主导，而社会医疗保险模式则突显了市场或科学的市场主导。
三、发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系
改革以来，我国卫生医疗事业迅速发展，各种医疗保障制度在我国都不同程度地得到了发展。近些年来，由于经济社会基础的急剧变化，客观上需要重新审视并调整现行医疗保障制度体系。根据我国的现实国情，借鉴国际经验，笔者认为，相对于全民免费医疗来说，我国应该发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系，主要理由如下：
（一）各国医疗保障制度安排都是特定国情的产物，社会医疗保险符合我国特定国情的要求
总体上看，各国医疗保障制度受本国经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等诸多因素的影响，是特定国情的产物。比如美国的医疗保障是以商业医疗保险为主体，而德国则采取了社会医疗保险模式。原因主要在于，美国社会强调个体自主性的价值观，这种价值观和较为发达的经济基础相结合，形成了其独特的商业医疗保险模式。尽管美国后来几次尝试建立全民医疗保险制度，但由于各种原因，相关方案还是未能获得通过。然而，在德国等崇尚保守主义和强烈的“合作主义”的国家中，由于历史上的合作主义中央统制遗产得以发扬，以适应新的“后工业化”阶级结构需要，⑨社会医疗保险制度得到了有力发展。
经济总体发展水平不高，地区差异巨大，是我国改革完善医疗保障制度时必须重视的基本国情。相比较而言，按照保险原理和方法实施的社会医疗保险的经济差异适应性比较强，既适合发展较快的地区，也适合发展滞后的地区。而且，各国通常把医疗保障事权划分给地方，由地方政府负责，那就更应建立一种便于各地根据其经济水平和发展状况灵活安排的机制。建立在缴费基础之上的保险机制由于强调了权利与义务的对称性，既为地方政府安排和实施制度时留下了一定的空间，也有效缓解了中央政府的财政压力，有利于构建和谐社会。
近些年来我国社会经济发展具有鲜明的转型特点，属于转型国家的范畴。东欧转型国家的经验表明，随着东欧的后社会主义医疗卫生部们逐渐脱离经典社会主义制度下的体制，他们或多或少地采用了德国模式，并迅速减少了直接由国家预算出资的医疗服务的比例。而且，就卫生部门整体来说，社会保险基金在20世纪90年代后期已经成为东欧保健服务的主要资金来源。⑩因此，从国际经验比较借鉴的角度看，社会医疗保险制度比较适合我国转型的需要，应该成为我国城乡医疗保障体系的主体制度。
值得指出的是，尽管经济发展水平地区差距巨大，但目前我国人均GDP已经超过了2000美元，已经跻身于较低水平的中等收入国家行列。从中等收入国家的情况看，在过去的一二十年中，泰国、斯里兰卡等少数中等收入国家在卫生筹资上实行了公费制度，但多数中等收入国家和地区则选择了保险制度。(11)上述现象表明，保险机制的卫生筹资方式也比较适合包括我国在内的中等收入国家的发展水平。
（二）我国社会医疗保险的制度基础基本形成，进一步发展完善符合路径依赖的要求
20世纪80年代中后期以来，我国一直对传统城镇医疗保障制度进行艰难的调整，但直到今天，传统的以单位为依托的城镇医疗保障制度仍在一定程度上发挥作用，尤其是针对大部分机关事业单位的公费医疗制度。因此，免费医疗在我国实际上是客观存在的，这也是我国改革医疗保障制度时的历史和逻辑起点。不过，我国医疗保障自改革以来方向一直都十分明确，即向以社会统筹为基本特征的社会医疗保险制度过渡，逐步把社会功能从企业中剥离出来。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。此后，我国逐步建立发展了与社会医疗保险相适应的制度基础，制度的运行也已经融入居民的日常生活。目前，无论从基金规模看，还是对整个社会经济的影响而言，城镇职工基本医疗保险已经成为我国城镇的主体医疗保障制度。因此，如果我国现在转而以全民免费医疗为发展方向，实质上是对整个医疗保障体制改革的逆转，从某种意义上说是走回头路的一种表现。退一步来讲，如果改革方向真的逆转，则过去困扰我国卫生医疗事业的低效率和浪费等问题难免再次重现。另一方面，在广大农村，2003年以来新型农村合作医疗已覆盖了大多数农民。截至2007年3月底，全国31个省区市的2319个县（市、区）开展了试点工作，占全国总数的81.03%，有6.85亿农民参加农村合作医疗，占全国农业人口的近80%。预计到2008年年底，我国广大农村将基本建立新型农村合作医疗制度。(12)尽管新型农村合作医疗不是严格意义上的社会医疗保险，但随着条件的不断成熟，其最终将向社会医疗保险过渡。而且，2007年7月，国务院启动城镇居民基本医疗保险试点，并将在3年内全面推开，2亿多城镇中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民将可享受大病医疗保险。(13)
总体上看，社会医疗保险目前已经成了我国城乡医疗保障体系的主体制度，对医疗保障制度的改革发展形成了路径依赖。从制度运行效果看，上述制度安排不仅符合市场经济规律，也为广大人民群众所接受。虽然有多种医疗保障模式可供选择，但并不是每一种选择都具备可操作性和社会适应性，而进一步完善创新现有的制度框架却能够有效避免制度转轨带来的高额成本和可能带来的负面社会影响。
（三）现阶段我国GDP分配格局和卫生总费用构成状况从根本上制约城乡卫生医疗事业发展，保险机制能够有效统筹居民个人卫生支出
改革以来，我国GDP分配格局急剧变化，政府直接支配的GDP份额大幅度下降，居民个人收入则大幅度增加。据有关部门统计，从最终收入分配格局分析，政府收入的比重，1978年为31.3%，到1994年下降为12.0%；个人收入比重，1978年为50.5%，1994年为66.5%。(14)不过，90年代中后期以来，政府收入占GDP的比重开始转降为升，但始终未达到改革初期的水平，表2和图1就反映了这种状况。与政府收入相对水平变化一致，我国改革以来政府卫生投入占卫生总费用的比重不断下滑，直到90年代中期。另外，根据卫生部卫生经济研究所的统计，自1996年以来，个人现金卫生支出均占到卫生总费用的50%以上，这显然符合GDP分配格局的变化。上述事实表明，改革以来我国卫生总费用构成状况的变化实际上体现了GDP分配格局的变化，无论合理与否，这都是在几十年的利益结构调整过程中逐步形成的。
表2 我国财政收入占GDP比重和政府卫生投入占卫生总费用比重
资料来源：卫生部卫生经济研究所，《中国卫生总费用研究报告2006》；财政部社会保障司相关研究资料。
图1 我国财政收入占GDP比重和政府卫生投入占卫生总费用比重变化趋势图
另一方面，2004年我国卫生总费用占GDP的比例达到5.55%，接近多数中等收入国家的水平，并超过世界卫生组织推荐的2000年达到5%的目标。因此，从经济发展水平看，我国卫生总费用占GDP的比重并不算低。显然，无论从结构上看还是从总量上看，我国现阶段的卫生总费用负担格局在短期内都难以根本扭转，也就是说，当前的医疗改革并不能改变总体上个人卫生费用负担较重这一事实，能改变的只是居民个人的具体负担结构和方式。
为了确保居民的基本医疗需求，可以通过建立一定的机制来实现居民个人之间的互助互济，而保险机制就较为有效。比如，当前正在试点的城镇居民基本医疗保险，就是建立在居民个人或家庭缴费的基础上。显然，以保险机制筹资的城镇居民基本医疗保险等于先把居民个人的卫生支出统筹起来，然后以社会化的方式化解居民的疾病医疗风险。当然，这会使卫生总费用中的社会卫生支出部分相应增加，但从根本上说，这是居民个人卫生支出的一种转化形式。从这个意义上说，大力发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障事业，是符合我国现阶段GDP分配格局和卫生总费用构成状况的。
（四）通过税收筹资的全民免费医疗并不是灵丹妙药，而且还容易成为国家财政的包袱
医疗保障制度模式比较分析表明，从微观层面看，全民免费医疗的效率较为低下，最为集中的表现便是所谓的“排长队”问题，也就是“看病难”。另一方面，就是从公平角度看，全民免费医疗也存在不少弊端。比如，巴西的全民免费医疗制度过于照顾生活在大城市的居民，而忽略了生活在偏远地区的居民，目前大约有三分之一的巴西人未能正常享受政府承诺的医疗服务。
全民免费医疗主要依靠税收筹资，较强的财政经济实力是该制度能够实施的首要条件。近年来，我国财政收入增长较快，2006年全国财政收入39343.62亿元（不含债务收入），占GDP的比重达18.79%，在经济较为发达的国家，通常财政收入占GDP的比重达30%以上，与其相比，我国的财政收入水平明显偏低。考虑到各项社会经济事业均急需发展，如果大规模实施全民免费医疗，且缺乏有效机制使得居民个人卫生支出转化为政府卫生支出，则会使财政不堪重负，最终容易影响社会经济的稳定健康持续发展。在这个问题上，不少国家的经验教训值得重视。比如，人均GDP水平和财政收入占GDP的比重都高于我国的巴西实行的就是全民免费医疗。在过去10年里，尽管巴西的财政卫生支出增加了1倍，但资金还是相对不足，目前大多数医院都比较简陋，仪器和设备大多已过时，很难或根本就不能发挥作用。从巴西的经济状况看，政府很难将全民免费医疗有效地维持下去，但对宪法所做出的规定政府又不能随意更改，很可能就是这样不死不活地勉强拖下去。
最后，需要特别强调指出的是，当前世界各国患者疾病谱和死因结构发生了根本性的变化，影响人类健康的主要疾病和死亡原因，已由过去的以传染性疾病为主，逐步转变到以慢性非传染性疾病为主，出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占据疾病和死因的主要位置的趋势。与全球变化趋势一致，改革以来严重威胁我国国民健康和生命的疾病谱发生了根本性的变化，逐渐由传染性疾病变为慢性非传染性疾病。据30个城市和78个农村县死亡原因统计，2006年城乡居民前几位的死因均为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病等慢性非传染性疾病。由于慢性非传染性疾病具有典型的“大病”特征，这就需要我国建立普遍的能够有效化解“大病”风险的保障机制。从国内外医疗保障实践看，社会医疗保险在分散“大病”风险上较为有效。
总而言之，为了构建社会主义和谐社会，完善社会主义市场经济体制，现阶段我国应大力发展以社会医疗保险为主体制度的城乡医疗保障体系，并在实现全民医保的过程中，充分发挥医疗保险机构第三方购买者的职能。另外，尽管在筹资上可以让市场保险机制发挥主导作用，但就保障全体居民的基本医疗需求而言，政府的主导作用却必不可少，尤其在提供公共卫生服务和监管卫生医疗服务市场方面。
注释：
①乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第205页。
②杜乐勋，张文鸣：《中国医疗卫生发展报告No.3》，社会科学文献出版社，2007年8月，第13页。
③陈佳贵，王延中：《中国社会保障发展报告（2007）No.3：转型中的卫生服务与医疗保障》，社会科学文献出版社，2007年5月，第186页。
④乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第207页。
⑤国际货币基金组织：《2001年政府财政统计手册》，2001年，第18页。
⑥乌日图：《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社，2003年8月，第68页。
⑦杜乐勋、张文鸣：《中国医疗卫生发展报告No.3》，社会科学文献出版社，2007年8月，第10～13页。
⑧葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007年6月，第241页，第243页。
⑨考斯塔·艾斯平—安德森：《福利资本主义的三个世界》，法律出版社，2003年11月，第30页。
⑩雅诺什·科尔奈、翁笙和：《转轨中的福利、选择和一致性》，中信出版社，2003年5月，第114～115页。
(11)葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》，中国发展出版社，2007年6月，第375页。
(12)中共中央宣传部理论局：《理论热点面对面·2007》，学习出版社，人民出版社，2007年8月，第127页。
(13)中共中央宣传部理论局：《理论热点面对面·2007》，学习出版社，人民出版社，2007年8月，第131页。
(14)陈共：《财政学》（第五版），中国人民大学出版社，2007年5月，第191页。
作者介绍：宋其超，中国社会科学院社会学研究所博士后。（北京 100732）；郭雪剑，中国人民大学财政金融学院博士生。（北京 100872）