通辽市药品不良反应监测中心
药品不良反应/事件报告表
报告基本信息 首次报告□ 报告类型 患者基本信息 患者姓名 原患疾病 既往药品不良反应/事件情况 有 □ 无 □ 不详□ 家族药品不良反应/事件 相关重要信息 怀疑药品 序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量
（次剂量、日次数）
TYJC 2012 年度
跟踪报告□ 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别
编码 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□
性别
男□女□
民族 医院名称
年龄
体重(kg)
联系电话 病历号/门诊号
有□ 无□ 吸烟史□
不详 □ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
给药途径
用药 起止时间
用药原因
并用药品 序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药 起止时间
用药原因
不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称 不良反应/事件发生时间 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 该患者年月日时分来我院就诊，经医生诊断为× × × 疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者× × × 药品，用药后大约年月日时分患者出现× × × 药品不良反应，护士遵医嘱采取停药，× × ×措施，经采取× × × 措施后年月日时分患者不良反应症状消失好转至痊愈，患者血压× × × mmHg ，体温× × ℃ ，心率× × 次，生命体征正常。 不良反应/事件的结果 治愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 死亡□ 直接死因 不良反应/事件分析 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 对原患疾病的影响 报告人信息 关联性评价 报告人 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价□ 签名 签名 药师□ 护士□ 其他□ 是□ 是□ 否□ 否□ 不明□ 不明□ 未停药或未减量□ 未再使用□ 表现 死亡时间
不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
报告单位 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价□ 联系电话 电子邮箱 单位名称 联系人 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 职业 签名 电话 报告日期 文献报道□ 上市后研究□ 医生□
报告人信息
报告单位信息 生产企业请 填写信息来源 备 注
其他□
报告人职业（医疗机构） 注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
1 导致死亡； ○ 2 危及生命；○ 3 致癌、致畸、致出生缺陷； ○ 4 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； ○ 5 导致住院或者住院时间延长； ○ 6 导致其他重要医学事件，如不进
行治疗可能出现上述所列情况的。 ○
通辽市药品不良反应监测中心
药品不良反应/事件报告表
报告基本信息 首次报告□ 报告类型 患者基本信息 患者姓名 原患疾病 既往药品不良反应/事件情况 有 □ 无 □ 不详□ 家族药品不良反应/事件 相关重要信息 怀疑药品 序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量
（次剂量、日次数）
TYJC 2012 年度
跟踪报告□ 新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别
编码 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□
性别
男□女□
民族 医院名称
年龄
体重(kg)
联系电话 病历号/门诊号
有□ 无□ 吸烟史□
不详 □ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
给药途径
用药 起止时间
用药原因
并用药品 序 号 批准文号 通用名称 （含剂型） 生产厂家 批 号 用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药 起止时间
用药原因
不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称 不良反应/事件发生时间 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 该患者年月日时分来我院就诊，经医生诊断为× × × 疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者× × × 药品，用药后大约年月日时分患者出现× × × 药品不良反应，护士遵医嘱采取停药，× × ×措施，经采取× × × 措施后年月日时分患者不良反应症状消失好转至痊愈，患者血压× × × mmHg ，体温× × ℃ ，心率× × 次，生命体征正常。 不良反应/事件的结果 治愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 死亡□ 直接死因 不良反应/事件分析 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 对原患疾病的影响 报告人信息 关联性评价 报告人 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价□ 签名 签名 药师□ 护士□ 其他□ 是□ 是□ 否□ 否□ 不明□ 不明□ 未停药或未减量□ 未再使用□ 表现 死亡时间
不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
报告单位 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价□ 联系电话 电子邮箱 单位名称 联系人 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 职业 签名 电话 报告日期 文献报道□ 上市后研究□ 医生□
报告人信息
报告单位信息 生产企业请 填写信息来源 备 注
其他□
报告人职业（医疗机构） 注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
1 导致死亡； ○ 2 危及生命；○ 3 致癌、致畸、致出生缺陷； ○ 4 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； ○ 5 导致住院或者住院时间延长； ○ 6 导致其他重要医学事件，如不进
行治疗可能出现上述所列情况的。 ○