附件 1：
第四批国家级非物质文化遗产 项目代表性传承人推荐表
项目类别： 项目编号及名称： 传承人姓名： 保护单位： 省、自治区、直辖市：
中华人民共和国文化部印制 二○一一年
1
月
注意事项及填表说明
一、注意事项 （一）封面中“项目类别”及“项目编号及名称”按已公布的 国家级非物质文化遗产名录项目类别、编号及名称正确填写。 项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧， 曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药， 民俗。项目编号及名称如：山西省乡宁县的“云丘山中和节”应填 写为“Ⅹ-122 中和节（云丘山中和节）。 ” （二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、 真实，不得弄虚作假。签字不得复印、打印。 二、填表说明 （一） “荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉称号，如 “民间工艺大师”等，如没有，可不填。 （二） “个人简历”栏目中，简要填写传承人的工作、学习情 况。“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。 （三） “学习与实践经历”填写传承人与该项非物质文化遗产相 关的学艺及实践经历情况。 （四） “技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特 的技艺表现形式等。 （五） “个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰 及成果； （六） “项目保护单位意见” 在 、 “当地文化主管部门意见” 、 “省 级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加 盖公章。 （七）在“省级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写专家 评审意见；在“省级专家评审委员会名单”栏目中应填写省级专家 “姓名”“性别”“年龄”、 、 、 “专业”“职称”等个人信息。 、
2
姓
名
性 民
别 族 2 寸吋彩照 业
出生年月 文化程度 职 职务职称 确定为省级代表性传承人的时间 工作单位 联系电话 邮 编 电子信箱 通讯地址 荣誉称号 年 月 日
个 人 简 历
3
传 承 谱 系
学 习 与 实 践 经 历
4
技 艺 特 点
个 人 成 就
5
授 徒 传 艺 情 况
参与社会 公益性活 动 情 况 （展演、 宣传、讲 座等）
6
持 有 该 项 目 的 相 关 实 物 、 资 料 情 况
为 该 项 目 保 护 传 承 所 做 的 其 他 贡 献
7
（反映申请人或被推荐人技艺特点的 500 万像素以上 6 寸吋数码彩色照 片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片）
照 片 一
（贴照片处）
著作权人： 照片说明：
照
（贴照片处）
片
著作权人： 照片说明：
8
照
（贴照片处）
片 三
著作权人： 照片说明：
（贴
照片处）
照 片
著作权人： 照片说明：
9
（贴照片处）
照 片 五
著作权人： 照片说明：
（二代身份证应复印正反两面并粘贴）
（贴身份证复印件处）
10
本 人 申 请 及 授 权 书
本人申请 （同意推荐） 作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人， 积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。
签字（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
11
省 级 专 家 评 审 委 员 会 评 议 意 见
专家组组长（签字）
二○一一年 月 日
姓 名
性别
年龄
专 业
职 称
单
位
联系电话
签 字
省 级 专 家 评 审 委 员 会
12
省 级 文 化 主 管 部 门 意 见
（盖章） 年 月 日
13
附件 1：
第四批国家级非物质文化遗产 项目代表性传承人推荐表
项目类别： 项目编号及名称： 传承人姓名： 保护单位： 省、自治区、直辖市：
中华人民共和国文化部印制 二○一一年
1
月
注意事项及填表说明
一、注意事项 （一）封面中“项目类别”及“项目编号及名称”按已公布的 国家级非物质文化遗产名录项目类别、编号及名称正确填写。 项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧， 曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药， 民俗。项目编号及名称如：山西省乡宁县的“云丘山中和节”应填 写为“Ⅹ-122 中和节（云丘山中和节）。 ” （二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、 真实，不得弄虚作假。签字不得复印、打印。 二、填表说明 （一） “荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉称号，如 “民间工艺大师”等，如没有，可不填。 （二） “个人简历”栏目中，简要填写传承人的工作、学习情 况。“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。 （三） “学习与实践经历”填写传承人与该项非物质文化遗产相 关的学艺及实践经历情况。 （四） “技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特 的技艺表现形式等。 （五） “个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰 及成果； （六） “项目保护单位意见” 在 、 “当地文化主管部门意见” 、 “省 级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加 盖公章。 （七）在“省级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写专家 评审意见；在“省级专家评审委员会名单”栏目中应填写省级专家 “姓名”“性别”“年龄”、 、 、 “专业”“职称”等个人信息。 、
2
姓
名
性 民
别 族 2 寸吋彩照 业
出生年月 文化程度 职 职务职称 确定为省级代表性传承人的时间 工作单位 联系电话 邮 编 电子信箱 通讯地址 荣誉称号 年 月 日
个 人 简 历
3
传 承 谱 系
学 习 与 实 践 经 历
4
技 艺 特 点
个 人 成 就
5
授 徒 传 艺 情 况
参与社会 公益性活 动 情 况 （展演、 宣传、讲 座等）
6
持 有 该 项 目 的 相 关 实 物 、 资 料 情 况
为 该 项 目 保 护 传 承 所 做 的 其 他 贡 献
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（反映申请人或被推荐人技艺特点的 500 万像素以上 6 寸吋数码彩色照 片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片）
照 片 一
（贴照片处）
著作权人： 照片说明：
照
（贴照片处）
片
著作权人： 照片说明：
8
照
（贴照片处）
片 三
著作权人： 照片说明：
（贴
照片处）
照 片
著作权人： 照片说明：
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（贴照片处）
照 片 五
著作权人： 照片说明：
（二代身份证应复印正反两面并粘贴）
（贴身份证复印件处）
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本 人 申 请 及 授 权 书
本人申请 （同意推荐） 作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人， 积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。
签字（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
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省 级 专 家 评 审 委 员 会 评 议 意 见
专家组组长（签字）
二○一一年 月 日
姓 名
性别
年龄
专 业
职 称
单
位
联系电话
签 字
省 级 专 家 评 审 委 员 会
12
省 级 文 化 主 管 部 门 意 见
（盖章） 年 月 日
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