中心静脉导管相关性感染的护理
作者: 淄博市中心医院姚雪梅
摘要:介绍了中心静脉导管感染的定义、诊断标准、临床表现、危险因素以及针对 危险因素提出预防护理措施，以减少中心静脉导管感染的发生。
关键词：中心静脉；感染；预防 中心静脉置管在临床运用日渐广泛，美国每年应用超过500万例次[1]，在我国也应用的非常多。它既可用于经由静脉的治疗、血液动力学监测、标本采集，又可用于外周静脉不宜输入的药物和营养。但随之而来的中心静脉导管相关性感染（central venous catheter related infection，cvc-ri ）也逐渐成为医院感染的主要因素。一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。在ICU ，血管内导管相关感染发生率通常高于普通病房和门诊。据统计，其发生率为5%～30%。
1 定义：中心静脉导管感染是指留置于静脉内的导管段经半量法，在血琼脂培养基上生长菌落大于15个，既认为导管已被感染，包括导管局部感染和导管相关血液感染（导管败血症）[2]。
2 导管相关性感染诊断参考标准[3]
导管相关性血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染。
出口感染：导管出口部位2cm 范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物，或分泌物培养阳性。
导管定植：导管管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长≥103cfu,患者表现为血透后不久即有寒颤、发热。
3 导管感染原因
3.1 患者免疫功能低下，病重患者长期卧床，住院时间长及治疗操作多，医院感染概率高，医院内细菌定植于患者机体，导管相关的医疗操作频率高。其他部位感染病灶也是促进感染的危险因素。
3.2 某些插管是在紧急条件下进行的，无菌操作不严格。某些插管，如肺动脉、外周动脉插管，测定血流动力学参数、抽血等医疗操作频率高，污染和继发感染的危险大。护士封管、换药无菌操作不当，穿刺点部位皮肤的处理、贴膜的使用不当等。
3.3 置管时间、置管部位、置管次数：反复、多次侵袭性的有创置管操作，破
坏正常的皮肤黏膜屏障。股静脉处置管不容易保持清洁干燥等。置管时间越长，感染机会就越大。
4 针对以上因素，如何预防cvc-ri ，近年来国内外学者们进行了大量研究，并提出相应的导管感染的预防及护理措施
4.1 充分改善患者的营养状况，是提高患者抵抗力的有效措施。
4.2 在插管、使用导管、护理导管时要严格无菌操作。
置管时严格选择穿刺部位，避开有感染或外伤的部位，严格消毒导管口及周围皮肤，在导管使用后要更换新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更换1次，导管末端肝素帽用纱布包裹后固定在皮肤上，防止导管脱出。如果导管固定缝线松脱，需及时再次缝合固定。
4.3 抗生素治疗：导管内发生感染时，应及时作导管内血培养+药敏试验，并根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7～14d ；也可选用抗生素与抗凝剂混合封管，达到预防、治疗感染的目的。常用封管液应用肝素盐水，管保章[4]给予纯肝素加头孢拉定封管取得了很好的疗效。抗生素治疗操作简单，既减少了感染机会，又减轻了护士工作量，并减轻患者因感染而拔管的痛苦及经济负担，延长导管的使用寿命和提高置管的安全性。严重感染时需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常治疗。
4.5 观察穿刺处皮肤，按时换药，保持穿刺点干燥，避免细菌在周围残留而导致感染
严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减少感染的发生。因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察，穿刺侧下肢屈曲不得超过90°，换药根据病人情况每周2～3次，发现感染征象须每日换药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用0.5％碘伏消毒置管口及其周围皮肤6～10 cm,无菌敷贴覆盖。发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘伏棉球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出0.5～1cm ，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后将导管复位。
4.6 保持环境清洁
病房每天通风2次，每次30～60分钟，紫外线空气消毒每日2次，每次40分钟。
4.7 加强护理人员的导管相关知识培训
对护士进行导管插入与维护、并发症预防与处理、中心静脉导管感染相关内容的系统培训，加强学习，不断提高护士的观察处理水平。通过加强护理人员的导管相关知识教育，提高对cvc-ri 危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低危重患者cvc-ri 的发生率。程乐梅［23］报道由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，cvc-ri 发生率从28.8%降至
3.3%。
4.8 做好患者的健康教育指导
患者洗脸时勿沾湿导管周围皮肤及敷料，股静脉置管处保持局部清洁、干燥，注意大小便勿弄湿敷料，一旦潮湿立即更换。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项，换药的频率、技术，感染的特殊体征，有异常情况及时与医师、护士联系。
综上所述，在预防cvc-ri 方面护理人员担负着重要责任，无菌技术操作是预防感染的关键，早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心静脉置管在临床的广泛应用，如何使cvc-ri 得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。
参 考 文 献
[1] raad i. intravascular-catheter-related infections［j ］. lancet，1998，351:893-898
[2]谢正福，刘唐威。内科重症监护学[M]，北京：科学出版社，2006:1465-1470
[3]王丽，张晓华. 深静脉置管术在肺癌胸腔积液引流中应用. 实用肿瘤学杂志，2001，15(3)：221-222.
[4]管保章，尹良红，陈湛华等. 长期深静脉置管在血液透析患者中的应用[J].现代预防医学，2008，35（9）：1756-1757
中心静脉导管相关性感染的护理
作者: 淄博市中心医院姚雪梅
摘要:介绍了中心静脉导管感染的定义、诊断标准、临床表现、危险因素以及针对 危险因素提出预防护理措施，以减少中心静脉导管感染的发生。
关键词：中心静脉；感染；预防 中心静脉置管在临床运用日渐广泛，美国每年应用超过500万例次[1]，在我国也应用的非常多。它既可用于经由静脉的治疗、血液动力学监测、标本采集，又可用于外周静脉不宜输入的药物和营养。但随之而来的中心静脉导管相关性感染（central venous catheter related infection，cvc-ri ）也逐渐成为医院感染的主要因素。一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。在ICU ，血管内导管相关感染发生率通常高于普通病房和门诊。据统计，其发生率为5%～30%。
1 定义：中心静脉导管感染是指留置于静脉内的导管段经半量法，在血琼脂培养基上生长菌落大于15个，既认为导管已被感染，包括导管局部感染和导管相关血液感染（导管败血症）[2]。
2 导管相关性感染诊断参考标准[3]
导管相关性血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染。
出口感染：导管出口部位2cm 范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物，或分泌物培养阳性。
导管定植：导管管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长≥103cfu,患者表现为血透后不久即有寒颤、发热。
3 导管感染原因
3.1 患者免疫功能低下，病重患者长期卧床，住院时间长及治疗操作多，医院感染概率高，医院内细菌定植于患者机体，导管相关的医疗操作频率高。其他部位感染病灶也是促进感染的危险因素。
3.2 某些插管是在紧急条件下进行的，无菌操作不严格。某些插管，如肺动脉、外周动脉插管，测定血流动力学参数、抽血等医疗操作频率高，污染和继发感染的危险大。护士封管、换药无菌操作不当，穿刺点部位皮肤的处理、贴膜的使用不当等。
3.3 置管时间、置管部位、置管次数：反复、多次侵袭性的有创置管操作，破
坏正常的皮肤黏膜屏障。股静脉处置管不容易保持清洁干燥等。置管时间越长，感染机会就越大。
4 针对以上因素，如何预防cvc-ri ，近年来国内外学者们进行了大量研究，并提出相应的导管感染的预防及护理措施
4.1 充分改善患者的营养状况，是提高患者抵抗力的有效措施。
4.2 在插管、使用导管、护理导管时要严格无菌操作。
置管时严格选择穿刺部位，避开有感染或外伤的部位，严格消毒导管口及周围皮肤，在导管使用后要更换新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更换1次，导管末端肝素帽用纱布包裹后固定在皮肤上，防止导管脱出。如果导管固定缝线松脱，需及时再次缝合固定。
4.3 抗生素治疗：导管内发生感染时，应及时作导管内血培养+药敏试验，并根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7～14d ；也可选用抗生素与抗凝剂混合封管，达到预防、治疗感染的目的。常用封管液应用肝素盐水，管保章[4]给予纯肝素加头孢拉定封管取得了很好的疗效。抗生素治疗操作简单，既减少了感染机会，又减轻了护士工作量，并减轻患者因感染而拔管的痛苦及经济负担，延长导管的使用寿命和提高置管的安全性。严重感染时需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常治疗。
4.5 观察穿刺处皮肤，按时换药，保持穿刺点干燥，避免细菌在周围残留而导致感染
严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减少感染的发生。因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察，穿刺侧下肢屈曲不得超过90°，换药根据病人情况每周2～3次，发现感染征象须每日换药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用0.5％碘伏消毒置管口及其周围皮肤6～10 cm,无菌敷贴覆盖。发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘伏棉球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出0.5～1cm ，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后将导管复位。
4.6 保持环境清洁
病房每天通风2次，每次30～60分钟，紫外线空气消毒每日2次，每次40分钟。
4.7 加强护理人员的导管相关知识培训
对护士进行导管插入与维护、并发症预防与处理、中心静脉导管感染相关内容的系统培训，加强学习，不断提高护士的观察处理水平。通过加强护理人员的导管相关知识教育，提高对cvc-ri 危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低危重患者cvc-ri 的发生率。程乐梅［23］报道由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，cvc-ri 发生率从28.8%降至
3.3%。
4.8 做好患者的健康教育指导
患者洗脸时勿沾湿导管周围皮肤及敷料，股静脉置管处保持局部清洁、干燥，注意大小便勿弄湿敷料，一旦潮湿立即更换。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项，换药的频率、技术，感染的特殊体征，有异常情况及时与医师、护士联系。
综上所述，在预防cvc-ri 方面护理人员担负着重要责任，无菌技术操作是预防感染的关键，早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着中心静脉置管在临床的广泛应用，如何使cvc-ri 得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。
参 考 文 献
[1] raad i. intravascular-catheter-related infections［j ］. lancet，1998，351:893-898
[2]谢正福，刘唐威。内科重症监护学[M]，北京：科学出版社，2006:1465-1470
[3]王丽，张晓华. 深静脉置管术在肺癌胸腔积液引流中应用. 实用肿瘤学杂志，2001，15(3)：221-222.
[4]管保章，尹良红，陈湛华等. 长期深静脉置管在血液透析患者中的应用[J].现代预防医学，2008，35（9）：1756-1757