心理痛苦温度计

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

无时间精力照顾孩子/老人 无时间精力做家务 经济问题 交通出行 工作/上学 周围环境

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □

外表/形体 洗澡/穿衣 呼吸 排尿改变 便秘 腹泻 进食 疲乏 水肿 发烧 头晕 消化不良 口腔疼痛 恶心

鼻子干燥/充血 疼痛

性

皮肤干燥 手/脚麻木

身体活动受限制

交往问题

与孩子/老人相处 与伴侣相处 与医护人员相处

□ 与亲友相处

情绪问题

抑郁 恐惧 孤独 紧张 悲伤 担忧

对日常活动丧失兴趣 睡眠问题

记忆力下降/注意力不集中

信仰/宗教问题

其他问题：________________________

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

无时间精力照顾孩子/老人 无时间精力做家务 经济问题 交通出行 工作/上学 周围环境

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □

外表/形体 洗澡/穿衣 呼吸 排尿改变 便秘 腹泻 进食 疲乏 水肿 发烧 头晕 消化不良 口腔疼痛 恶心

鼻子干燥/充血 疼痛

性

皮肤干燥 手/脚麻木

身体活动受限制

交往问题

与孩子/老人相处 与伴侣相处 与医护人员相处

□ 与亲友相处

情绪问题

抑郁 恐惧 孤独 紧张 悲伤 担忧

对日常活动丧失兴趣 睡眠问题

记忆力下降/注意力不集中

信仰/宗教问题

其他问题：________________________