急诊管理措施
1、 急诊病人到急诊后，护士必须在一分钟内接诊，不得推 诿病人，经检诊后通知医生，危重病人边通知医生边采取抢救措施
2、急诊科在遇到危重病人抢救时，要承担组织、协调的职责。在紧急情况下，根据需要及时呼叫病房医生或上级医生参加会诊和抢救。对特别危重的病人，经急诊处理后，应护送到手术室及有关病区继续抢救。
3、加强医护人员业务训练，急诊人员必须熟练掌握洗胃、心肺复苏、心电监护、人工呼吸机的应用等急救技术。
4、配备的基本急救物品、器械仪器，每日检查，定点定位，定期保养维修，保证急救应急需要，并记录药品及仪器设备的检查情况。
5、对所有急诊病人，都要密切观察病情。认真交接班，记好病情记录和交接班本，危重病人做到床头交接班。
6、凡遇涉及多科的急诊收治，原则上由病人生命威胁最大疾患的主管科室收治。如有争执，按首诊负责制的原则，由急诊科协调，必要时同医教科或总值班统一协商解决。
7、严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，严格执行“急诊抢救工作原则”等各项规定。
8、急诊抢救应体现急字，分秒必争，时间就是生命，各专科必须在呼叫后5分钟内到达急诊室投入抢救，对呼叫不到，脱岗、离岗的根据对病人抢救的影响程度追究当事人的责任。
9、经医院规定的担任代班的各科工作人员，必须24小时开机状态，呼叫即到，参加抢救。
10、严格执行急诊首诊负责制和护士首叫负责制。首诊医生被治后认为非本科主管疾病时，应由首诊医生书写好急诊病历，并请主管科值班人员会诊后交接，要求交接记录完整。
11、注射时严格执行“三查八对”制度。注射青霉素后应该观察10-15分钟后病人再离开注射室，以免发生过敏反应。紧急抢救时医生口头工医嘱，护士必须重复口述一遍后执行。
12、遇有严重工伤、交通事故、大批中毒、重大传染病、紧急手术或重要脏器切除截肢等重大抢救，需立即报请科主任、总值班或院领导亲自参加组织抢救。凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
13、急诊留观病人应严密观察病情，及时有效地采取诊治措施，留观病人一般不超过三天，严格做好留观病人的交接班记录和病历书写。
14、建立差错事故等级制度，发生差错、事故应及时登记、汇报、讨论，并认真采取防范措施。
质量、安全管理与持续改进
（一） 医院质量、安全管理体系
1.1院长负责质量、安全管理和持续改进
1.2医院质量、安全管理委员会、工作方案、年度计划、科室质
量、安全管理小组
1.3质量管理制度、医院质量考核方案、流程
3.1质量管理职能部门、配备专业技术人员
3.2质量管理部门职责权限清晰
3.4.1制定措施并且能够提供相应制度支持
3.4.2对员工进行相关内容培训
3.4.3制定相应考核标准
4、质量关节环节应急预案、流程
医院质量、安全管理委员会职责
一、 在院长的领导下负责全院的质量、安全管理监督控制工 作。
二、 根据上级卫生行政部门的要求，制定本院质量、安全管 理控制方案，包括质量、安全管理的目标、指标、计划、措施、效果评价和信息反馈等，并根据工作需要和要求进行必要的修订和充实。
三、 监督检查质量、安全管理工作的执行落实情况。
四、 加强对全院职工的质量控制意识教育、组织其参加质量 管理活动。
五、 对质量、安全管理中出现的问题进行认真调查、分析、 提交院领导，为领导决策提供依据。
医院质量、安全管理委员会工作方案
1、在院长领导下，由医院质量、安全管理委员会主持日常工作。
2、每月对医疗护理质量，采购供应质量、全面质量管理、服务质量、后勤质量、院内感染控制管理、财务审计等项工作进行一次质量监督与考核。
3、每月根据考核结果进行汇总，在考核通报上公布。
4、质量、安全管理考核应严格执行各项规章制度，严格考核标准，严肃考核纪律，做到公平、公正、公开。
5、对质量、安全管理考核中存在的问题有分析、有评价、有总结、有持续纪改进措施。
6、各质控组每月29日前完成考核工作，填写考核表，上报质控科。
7、每月20日召开医院全面质量控制管理会议，由各质控组组长汇报当月质量检查中存在的问题和上月质控中存在问题的整改情况。分析存在问题的原因。提出改进意见，做出效果评价。
8、质控科负责收集质控信息，做好会议记录，形成完整资料，下发考核通报，把各项质量控制结果反馈给各科室，上报院长及财务科。
9、年终根据考核结果排出顺位，报告院长，排名第一者予以
表彰奖励。
质控科2009年工作计划
在新的一年里，质控科将运用现代质量管理的科学理念，加强医院质量控制体系建设，促进医院全面质量规范化、标准化管理，建立和完善医院质量控制长效机制，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效、价廉的服务，同时确保我院在医疗市场竞争中保持优势地位。根据医院2009年工作计划及2009年职能科室责任状的要求，质控科拟定本年工作计划。
一、根据相关法律法规，制定全院质量安全管理控制方案，并在实施过程中不断完善补充，把医疗、护理质量放在首位，把质量安全管理工作纳入医院的各部门，逐步建立以医疗护理为中心的全面质量管理体系。
二、主持医院质量安全委员会日常工作，组织督促各质量检查小组进行质控检查，并对各组检查情况进行检控。
三、定期通报各质控小组检查情况。
四、定期召开质量安全管理委员会会议，其中研究和解决质控过程中出现的问题，提出整改意见。
五、年终对全院绩效指标进行统计，完成率≥队85%。
六、继续开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，以质量为根本、以市场为导向，调整管
理理念，发展专科特色。
七、全面开展医院等级评审工作，努力提高中蒙医院医疗服务水平。
质控科
2009年4月
2009年质控科工作具体实施措施
一、对质控科质量管理组织、质量管理责任、质量管理制度、质量措施等内容进行规范。
二、做好全院质量意识培训的强化和监督工作。
三、实施全过程质量管理监控，重点在各科室管理，每月召开一次质控工作会议，每月检查各质控小组工作情况，并把各质控小组检查情况向全院通报。
四、每半年召开一次质量安全管理委员会会议。
五、以医院晋升“三级乙等医院”为契机，系统抓好质量管理监控工作，促使医院提出的医疗服务、质量，做好安全、有效并得以持续改进。
六、服务质量就是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障，质控科将通过对住院、门诊、病员或本院职工调查，对医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及维权等进行检查。
七、对部分单病种进行质量监控。
质控科
2009年4月
科室质量、安全管理小组职责
一、认真学习全面质量、安全管理的基本知识，在医疗服务中牢固树立“质量第一，病人第一”的思想，增强员工质量管理意识，指导本科室开展群众性的质量、安全管理活动，解决医疗、护理、服务、管理等工作中遇到的问题，达到提高医疗质量、服务质量的目的。
二、检查监督本科室与质量、安全管理有关的规章制度的技术操作规程的执行情况，有权判定、纠正各级人员违章行为，并做出相应的处理决定。
三、制定本科医疗安全防范措施和突发事件紧急预案。检查本科室各种医疗文件的书写质量，如查房、会诊、手术、抢救等，有权对医疗技术决断和实施提出建议，进行质量把关。
四、对本科室质量工作进行自查、总结，每月召开一次科室的质量、安全管理工作会议，对存在质量问题进行分析，提出质量、安全管理中存在的不足及整改措施。
医院质量、安全管理委员会工作制度
一、把医疗、护理质量放在首位，把质量、安全管理工作纳入医院的各部门，建立以医疗、护理质量为中心的全面质量管理体系。
二、建立健全质量保障体系，即建立院、科两级质量管理组织，配合专职人员负责质量、安全管理工作。
三、每月召开一次质量反馈会，向院领导汇报当月质量检查中存在问题、分析原因、提出改进意见，并确定下月质量检查的重点。
四、每半月如开一次全体委员会成员专题会议，解决质量、安全管理阶段存在的问题，提出整改意见。
五、每年组织召开医院质量、安全管理研讨会一次，总结交流工作组织经验。
六、质量、安全管理委员会是质量的[近几年来执行机构，负责收集议案、准备会议议题工作，做好会议记录，形成完整资料，做好资料的上报、归档管理工作。
医
院
质
量
考
核
方
案
医
院
质
量
控
制
方
案
质量控制方案
质量是医院的生命，是医院管理的核心，医院实行全面质量管理，把医疗、护理、医技、科研、教学和病案质量做为医院质量管理的重点，努力提高医疗服务质量，更好的保障我市人民的身体健康，完成我院的功能和任务。
一、 质量方针
坚持一切以病人为中心，全心全意为病人服务；坚持为 病人提供准确、及时的诊断和治疗；坚持为病人提供整洁、舒适、安全的就医环境；坚持为病毒提供热忱周到细致的医疗服务及生活照顾。
二、 质量目标
努力成为自治区集医疗、教学、科研、保健、康复为一 体的一流大型中蒙医院，质量管理水平及质量标准达到国内先进水平。
三、 绩效质量指标
1、 法定传染病报告率100%。
2、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
3、 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特珠检查、 特殊治疗履行患者告知率100%。
4、 完成政府指令任务计划比例≥100%。
5、 入出院诊断符合率≥95%。
6、 手术前后诊断符合率≥95%。
7、 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。
8、 CT 检查阳性率≥70%。
9、 大型X 光机检查阳性系≥70%。
10、 急危重症抢救成功率≥80%。
11、 治愈好转率≥90%。
12、 清洁手术切口感染率≤1.5%。
13、 清洁手术切口甲级愈合率≥97%。
14、 麻醉死亡率≤0.02%。
15、 尸检率≥15%。
16、 医院感染现患率≤10%。
17、 医院感染现患调查实查率≥96%。
18、 临床生化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）
19、 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤
2）。
20、 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
21、 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
22、 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格的本院医师比例≥60%。
23、 院内急会诊到位时间≤10分钟。
24、 急诊留观时间≤48小时。
25、 急救物品完好率100%。
26、 合格病历率≥90%。
急诊管理措施
1、 急诊病人到急诊后，护士必须在一分钟内接诊，不得推 诿病人，经检诊后通知医生，危重病人边通知医生边采取抢救措施
2、急诊科在遇到危重病人抢救时，要承担组织、协调的职责。在紧急情况下，根据需要及时呼叫病房医生或上级医生参加会诊和抢救。对特别危重的病人，经急诊处理后，应护送到手术室及有关病区继续抢救。
3、加强医护人员业务训练，急诊人员必须熟练掌握洗胃、心肺复苏、心电监护、人工呼吸机的应用等急救技术。
4、配备的基本急救物品、器械仪器，每日检查，定点定位，定期保养维修，保证急救应急需要，并记录药品及仪器设备的检查情况。
5、对所有急诊病人，都要密切观察病情。认真交接班，记好病情记录和交接班本，危重病人做到床头交接班。
6、凡遇涉及多科的急诊收治，原则上由病人生命威胁最大疾患的主管科室收治。如有争执，按首诊负责制的原则，由急诊科协调，必要时同医教科或总值班统一协商解决。
7、严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，严格执行“急诊抢救工作原则”等各项规定。
8、急诊抢救应体现急字，分秒必争，时间就是生命，各专科必须在呼叫后5分钟内到达急诊室投入抢救，对呼叫不到，脱岗、离岗的根据对病人抢救的影响程度追究当事人的责任。
9、经医院规定的担任代班的各科工作人员，必须24小时开机状态，呼叫即到，参加抢救。
10、严格执行急诊首诊负责制和护士首叫负责制。首诊医生被治后认为非本科主管疾病时，应由首诊医生书写好急诊病历，并请主管科值班人员会诊后交接，要求交接记录完整。
11、注射时严格执行“三查八对”制度。注射青霉素后应该观察10-15分钟后病人再离开注射室，以免发生过敏反应。紧急抢救时医生口头工医嘱，护士必须重复口述一遍后执行。
12、遇有严重工伤、交通事故、大批中毒、重大传染病、紧急手术或重要脏器切除截肢等重大抢救，需立即报请科主任、总值班或院领导亲自参加组织抢救。凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
13、急诊留观病人应严密观察病情，及时有效地采取诊治措施，留观病人一般不超过三天，严格做好留观病人的交接班记录和病历书写。
14、建立差错事故等级制度，发生差错、事故应及时登记、汇报、讨论，并认真采取防范措施。
质量、安全管理与持续改进
（一） 医院质量、安全管理体系
1.1院长负责质量、安全管理和持续改进
1.2医院质量、安全管理委员会、工作方案、年度计划、科室质
量、安全管理小组
1.3质量管理制度、医院质量考核方案、流程
3.1质量管理职能部门、配备专业技术人员
3.2质量管理部门职责权限清晰
3.4.1制定措施并且能够提供相应制度支持
3.4.2对员工进行相关内容培训
3.4.3制定相应考核标准
4、质量关节环节应急预案、流程
医院质量、安全管理委员会职责
一、 在院长的领导下负责全院的质量、安全管理监督控制工 作。
二、 根据上级卫生行政部门的要求，制定本院质量、安全管 理控制方案，包括质量、安全管理的目标、指标、计划、措施、效果评价和信息反馈等，并根据工作需要和要求进行必要的修订和充实。
三、 监督检查质量、安全管理工作的执行落实情况。
四、 加强对全院职工的质量控制意识教育、组织其参加质量 管理活动。
五、 对质量、安全管理中出现的问题进行认真调查、分析、 提交院领导，为领导决策提供依据。
医院质量、安全管理委员会工作方案
1、在院长领导下，由医院质量、安全管理委员会主持日常工作。
2、每月对医疗护理质量，采购供应质量、全面质量管理、服务质量、后勤质量、院内感染控制管理、财务审计等项工作进行一次质量监督与考核。
3、每月根据考核结果进行汇总，在考核通报上公布。
4、质量、安全管理考核应严格执行各项规章制度，严格考核标准，严肃考核纪律，做到公平、公正、公开。
5、对质量、安全管理考核中存在的问题有分析、有评价、有总结、有持续纪改进措施。
6、各质控组每月29日前完成考核工作，填写考核表，上报质控科。
7、每月20日召开医院全面质量控制管理会议，由各质控组组长汇报当月质量检查中存在的问题和上月质控中存在问题的整改情况。分析存在问题的原因。提出改进意见，做出效果评价。
8、质控科负责收集质控信息，做好会议记录，形成完整资料，下发考核通报，把各项质量控制结果反馈给各科室，上报院长及财务科。
9、年终根据考核结果排出顺位，报告院长，排名第一者予以
表彰奖励。
质控科2009年工作计划
在新的一年里，质控科将运用现代质量管理的科学理念，加强医院质量控制体系建设，促进医院全面质量规范化、标准化管理，建立和完善医院质量控制长效机制，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效、价廉的服务，同时确保我院在医疗市场竞争中保持优势地位。根据医院2009年工作计划及2009年职能科室责任状的要求，质控科拟定本年工作计划。
一、根据相关法律法规，制定全院质量安全管理控制方案，并在实施过程中不断完善补充，把医疗、护理质量放在首位，把质量安全管理工作纳入医院的各部门，逐步建立以医疗护理为中心的全面质量管理体系。
二、主持医院质量安全委员会日常工作，组织督促各质量检查小组进行质控检查，并对各组检查情况进行检控。
三、定期通报各质控小组检查情况。
四、定期召开质量安全管理委员会会议，其中研究和解决质控过程中出现的问题，提出整改意见。
五、年终对全院绩效指标进行统计，完成率≥队85%。
六、继续开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，以质量为根本、以市场为导向，调整管
理理念，发展专科特色。
七、全面开展医院等级评审工作，努力提高中蒙医院医疗服务水平。
质控科
2009年4月
2009年质控科工作具体实施措施
一、对质控科质量管理组织、质量管理责任、质量管理制度、质量措施等内容进行规范。
二、做好全院质量意识培训的强化和监督工作。
三、实施全过程质量管理监控，重点在各科室管理，每月召开一次质控工作会议，每月检查各质控小组工作情况，并把各质控小组检查情况向全院通报。
四、每半年召开一次质量安全管理委员会会议。
五、以医院晋升“三级乙等医院”为契机，系统抓好质量管理监控工作，促使医院提出的医疗服务、质量，做好安全、有效并得以持续改进。
六、服务质量就是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障，质控科将通过对住院、门诊、病员或本院职工调查，对医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及维权等进行检查。
七、对部分单病种进行质量监控。
质控科
2009年4月
科室质量、安全管理小组职责
一、认真学习全面质量、安全管理的基本知识，在医疗服务中牢固树立“质量第一，病人第一”的思想，增强员工质量管理意识，指导本科室开展群众性的质量、安全管理活动，解决医疗、护理、服务、管理等工作中遇到的问题，达到提高医疗质量、服务质量的目的。
二、检查监督本科室与质量、安全管理有关的规章制度的技术操作规程的执行情况，有权判定、纠正各级人员违章行为，并做出相应的处理决定。
三、制定本科医疗安全防范措施和突发事件紧急预案。检查本科室各种医疗文件的书写质量，如查房、会诊、手术、抢救等，有权对医疗技术决断和实施提出建议，进行质量把关。
四、对本科室质量工作进行自查、总结，每月召开一次科室的质量、安全管理工作会议，对存在质量问题进行分析，提出质量、安全管理中存在的不足及整改措施。
医院质量、安全管理委员会工作制度
一、把医疗、护理质量放在首位，把质量、安全管理工作纳入医院的各部门，建立以医疗、护理质量为中心的全面质量管理体系。
二、建立健全质量保障体系，即建立院、科两级质量管理组织，配合专职人员负责质量、安全管理工作。
三、每月召开一次质量反馈会，向院领导汇报当月质量检查中存在问题、分析原因、提出改进意见，并确定下月质量检查的重点。
四、每半月如开一次全体委员会成员专题会议，解决质量、安全管理阶段存在的问题，提出整改意见。
五、每年组织召开医院质量、安全管理研讨会一次，总结交流工作组织经验。
六、质量、安全管理委员会是质量的[近几年来执行机构，负责收集议案、准备会议议题工作，做好会议记录，形成完整资料，做好资料的上报、归档管理工作。
医
院
质
量
考
核
方
案
医
院
质
量
控
制
方
案
质量控制方案
质量是医院的生命，是医院管理的核心，医院实行全面质量管理，把医疗、护理、医技、科研、教学和病案质量做为医院质量管理的重点，努力提高医疗服务质量，更好的保障我市人民的身体健康，完成我院的功能和任务。
一、 质量方针
坚持一切以病人为中心，全心全意为病人服务；坚持为 病人提供准确、及时的诊断和治疗；坚持为病人提供整洁、舒适、安全的就医环境；坚持为病毒提供热忱周到细致的医疗服务及生活照顾。
二、 质量目标
努力成为自治区集医疗、教学、科研、保健、康复为一 体的一流大型中蒙医院，质量管理水平及质量标准达到国内先进水平。
三、 绩效质量指标
1、 法定传染病报告率100%。
2、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
3、 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特珠检查、 特殊治疗履行患者告知率100%。
4、 完成政府指令任务计划比例≥100%。
5、 入出院诊断符合率≥95%。
6、 手术前后诊断符合率≥95%。
7、 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。
8、 CT 检查阳性率≥70%。
9、 大型X 光机检查阳性系≥70%。
10、 急危重症抢救成功率≥80%。
11、 治愈好转率≥90%。
12、 清洁手术切口感染率≤1.5%。
13、 清洁手术切口甲级愈合率≥97%。
14、 麻醉死亡率≤0.02%。
15、 尸检率≥15%。
16、 医院感染现患率≤10%。
17、 医院感染现患调查实查率≥96%。
18、 临床生化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）
19、 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤
2）。
20、 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
21、 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
22、 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格的本院医师比例≥60%。
23、 院内急会诊到位时间≤10分钟。
24、 急诊留观时间≤48小时。
25、 急救物品完好率100%。
26、 合格病历率≥90%。