职工医疗保险待遇标准详解
目 录
一、医疗保险相关政策及待遇标准 .............................................. 1
（一）参保的基本政策 .................................................... 1
（二）缴费基数和比例 .................................................... 1
（三）个人帐户构成及额度 ................................................ 3
（四）医保待遇和标准 .................................................... 4
（五）医保机构、药品、诊疗项目和服务 .................................... 6
（六）医保卡的使用 ...................................................... 7
（七）其他 .............................................................. 8
二、医疗保险业务办理程序及案例 ............................................. 11
（一）申请特殊疾病门诊待遇 ............................................. 11
（二）申请异地居住就医 ................................................. 11
（三）申请转诊、转院 ................................................... 13
（四）申请急诊就医 ..................................................... 14
（五）生育保险 ......................................................... 16
三、医保费用报销程序 ....................................................... 18
四、常见问题解答 ........................................................... 20
五、医保咨询与服务 ......................................... 错误！未定义书签。 附件一：XX省省直医疗保险定点医疗机构名单 .................. 错误！未定义书签。 附件二：XX省省直医疗保险定点零售药店名单 .................. 错误！未定义书签。 附件三：XX省省直公务员医疗补助划卡定点零售药店名单 ........ 错误！未定义书签。
附件四：XX省省直医疗保险待遇标准 .......................................... 22 附件五：XX大学医疗保险信息代办员通讯录 .................... 错误！未定义书签。
附件六：XX大学医疗保险相关业务办理流程（人事处部分） ...................... 24
附件七：XX大学教职工参加XX省省直机关事业单位基本医疗保险数据采集表 ....... 25
附件八：XX省省直医疗保险各类用表目录及样表 ................................ 26
一、医疗保险相关政策及待遇标准
（一）参保的基本政策
根据《XX大学关于教职工医疗保险工作实施方案》（校发[2008]22号）的规定和职工分类管理的现状，我校由事业费支付工资并同时享受公费医疗待遇的全民所有制事业编制职工，均在XX省省直医疗保险投保范围，并已经从2010年1月1日起正式参加XX省省直医疗保险，享受相应待遇。 根据我校教职工的实际情况和XX省社会医疗保险管理局的要求，考虑教职工的整体利益和享受更好的医疗待遇，我校在职和退休人员同时参加XX省省直基本医疗保险、公务员医疗补助（含生育保险）、大额医疗费用补充保险。
参保人员中，建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员、2001年10月10日以前批准的省部级以上劳动模范，经XX省医保局对身份进行确认后，在省直医保系统中做特殊身份标识。
XX省二级保健对象，即在职和退休的正高级职务人员、正副厅级和享受相应级别待遇的人员，除以普通人员身份正常参加上述医疗保险外，还可凭XX省卫生厅保健办核发的XX省特诊医疗证，由学校按XX省医保局的年缴费标准给予医疗补贴。
离休人员不参加上述保险，但参加XX省省直离休人员医疗经费统筹。由学校按XX省医保局规定的政策和年标准单独缴费，年度内的经费一部分由XX省医保局定点划拨到指定医院，一部分划入个人帐户并包干使用。
根据《军人抚恤优待条例》由国家民政部门确认的二等乙级（现六级）以上伤残军人，是退休身份的，可以按规定的二等乙级革命伤残军人年统筹费标准参加离休人员经费统筹。如果同时是离休身份的，可以根据所享受的离休待遇级别，按相应的年缴费标准直接参加离休人员经费统筹。
全民劳动合同制在职和退休工人及2006年1月1日以后面向社会公开招聘的新参加工作人员，按照《XX省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发[2009]81号）和《关于医疗保险市级统筹有关政策答复意见》（吉人社函字[2010]231号）参保。
学校所属企业非全民身份人员按原有渠道参加长春市城镇职工医保；全民企业编在职和退休人员，按照学校党政联席会议精神，随所属企业参加长春市医保，也可以委托学校代办参加XX省省直医疗保险并按档案记载身份和政策缴费。
（二）缴费基数和比例
1．基本医疗保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额。单位缴费比例为缴费基数的7%。在职职工的个人缴费基数为本人上一年度工资前三项的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职工月社平工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上一年度省直单位职工月社平工资60%的，以60%作为缴费基数。个人缴费比例为缴费基数的2%。参加基本医疗保险的退休人员，单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。以引进人才等特殊身份参保的人员，单位和个人均按300%的基数缴费，待完善参保材料并经批准后才能恢复正常缴费。
2．生育保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额（缴费基数执行标准同基本医疗保险）。单位缴费比例为缴费基数的0.4%。在职人员个人不缴纳，退休人员单位和个
人均不缴纳生育保险费。
3．公务员医疗补助：在职人员由学校按上一年度在职职工工资前三项总额的3.1%缴纳；退休人员由学校按规定项目的退休费总额之和的3.5%缴纳。缴纳基数执行标准同基本医疗保险。
以上三项单位和个人缴费均由XX省医保局根据我校参保数据出具缴费单，学校核定无误后在每月25日前通过财务处转帐到XX省医保局指定银行，并由XX省医保局在月底前通过银行将此费用注入医保计费系统并同步到各结算终端。
单位缴费由学校直接从事业经费中按缴费基数比例划转，个人缴费先由学校垫付代缴，再由人事处从职工个人下月工资中扣除并返还学校财务处。
4．大额医疗费用补充保险：大额医疗费用补充保险由个人缴纳，缴费标准为每人每年100元。初次参保时，年度内无论参保时间长短，均缴纳全年费用；从下一年起，由学校每年一月份从个人工资中代收代缴。
全民事业合同制工人、2006年1月1日以后新参加工作人员参保，按照吉政办发[2009]81号和吉人社函字[2010]231号文件精神，在职合同制工人参保和缴费政策与全民固定工人相同。已退休的上述人员以退休身份参保，或上述已参保人员到达法定退休年龄后由在职转为退休身份时，需按照吉政办发[2009]81号和吉人社函字[2010]231号文件执行，即需要按实际缴费年限满15年核定缴费时间，不足15年的需补缴相应费用。由学校代办的企业编人员参保，政策同上，但单位和个人缴纳的费用按其所在企业的政策由企业或个人负担。
在一个参保年度内，即每年的4月1日到第二年的3月31日，医保缴费基数不变。每年3月底前，根据XX省医保局要求和XX省统计局公布的上一年度社平工资数据，以及我校职工工资调整情况，需要重新核定缴费基数，学校和个人在下一个参保年度内，按新核定的基数缴纳上述单位和个人应缴纳的费用。
自2010年1月参加省直医疗保险以来，我校单位和个人缴费基数总的核定原则和基数构成没变，但随着薪级工资和退休费的调整、人员结构和职务的变动，特别是社会保险政策和医保制度的改革，每个参保年度核准的缴费基数都会有所增加或发生结构上的变化。
现缴费基数构成：在职人员为现行工资的前三项之和，即岗位工资、薪级工资和保留的津补贴总额，不包含校内工资和其他地方性补贴。退休人员为退休时核定的退休费与退休后按国家政策增加的退休费之和，不包含按地方政策增加的“阳光工资”以及其他按地方政策增加的各类补贴。
由于现有退休人员退休时间不同，发放退休费的项目在不同时期保留的不尽相同，不同的校区也存在差异。所以，不能用一句话概括退休人员核定医保基数构成的工资项目。虽然退休人员个人不按基数缴费，但学校为退休人员缴费以及退休人员个人帐户资金划入是按基数计算的。如有疑问可直接电话询问人事处保险科，进行具体项目查询。
建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员和2001年10月10前的省部级以上劳动模范不用另外缴费，因其特殊身份所发生的医疗费从公务员医疗补助中支付。
XX省二级保健对象中正厅级（含享受同级待遇人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年6500元，正高职、副厅级（含享受相同待遇的人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年4600元。每年年底由学校缴纳下年度的费用，一次性缴齐。二级保健对象个人不另外缴费。
离休人员按参加工作时间和享受待遇级别的不同，每年年底由学校缴纳下一年度医疗统筹经费，一次性缴齐。离休人员个人不缴费。
国家民政部门确认的二等乙级（新六级）以上伤残军人与离休人员同时按XX省医保局指定的标准
由单位缴纳统筹费用，个人不缴费。
（三）个人帐户构成及额度
按缴费基数、比例和标准由参保单位和参保个人缴纳的费用均称为医保基金，由XX省医保局按规定的比例和额度划转到个人帐户（社会保障卡或医保卡）和统筹基金帐户中。
统筹基金由划入个人帐户后剩余的基本医疗保险费、统筹基金利息、按规定收取的滞纳金和其它收入构成。
基本医疗保险个人帐户以参保人员个人的名义建立，属个人所有，由本人按医疗保险的有关规定支配和使用。个人帐户资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费、单位缴费中按规定划入个人帐户的部分、个人帐户存储额的利息和依据有关规定纳入个人帐户的其他资金构成。
职工缴纳的基本医疗保险费2%全部计入本人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费7%及公务员医疗补助3.5%划出30%左右，按照下列比例计入个人帐户：45周岁（含45周岁）以下职工，按本人缴费的1%计入（其中基本医疗保险划入0.7%，公务员医疗补助划入0.3%）；在职的46周岁以上职工，按本人缴费基数的2%计入（其中基本医疗保险划入1.2%，公务员医疗补助划入0.8%）；退休人员按本人缴费基数的4.5%计入（其中基本医疗保险划入3.5%，公务员医疗补助划入1%）。
医疗保险个人帐户中的费用，主要用于支付门诊医疗费和住院后应由个人承担的符合医保规定的医疗费。此费用只能用于基本医疗保险，可跨年度结转使用，但不能提取现金，不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承；职工统筹区内调转或跨统筹区调转时，调入地医保经办机构同意其医保关系转入的，个人帐户存储额随同转移（欠缴医疗保险费的应足额补缴后方可办理转移手续）；调往省外（即统筹区外）个人帐户不能随同转移的，以及到境外定居人员，可一次性付给与个人帐户余额等同的现金。
职工医疗保险待遇标准详解
目 录
一、医疗保险相关政策及待遇标准 .............................................. 1
（一）参保的基本政策 .................................................... 1
（二）缴费基数和比例 .................................................... 1
（三）个人帐户构成及额度 ................................................ 3
（四）医保待遇和标准 .................................................... 4
（五）医保机构、药品、诊疗项目和服务 .................................... 6
（六）医保卡的使用 ...................................................... 7
（七）其他 .............................................................. 8
二、医疗保险业务办理程序及案例 ............................................. 11
（一）申请特殊疾病门诊待遇 ............................................. 11
（二）申请异地居住就医 ................................................. 11
（三）申请转诊、转院 ................................................... 13
（四）申请急诊就医 ..................................................... 14
（五）生育保险 ......................................................... 16
三、医保费用报销程序 ....................................................... 18
四、常见问题解答 ........................................................... 20
五、医保咨询与服务 ......................................... 错误！未定义书签。 附件一：XX省省直医疗保险定点医疗机构名单 .................. 错误！未定义书签。 附件二：XX省省直医疗保险定点零售药店名单 .................. 错误！未定义书签。 附件三：XX省省直公务员医疗补助划卡定点零售药店名单 ........ 错误！未定义书签。
附件四：XX省省直医疗保险待遇标准 .......................................... 22 附件五：XX大学医疗保险信息代办员通讯录 .................... 错误！未定义书签。
附件六：XX大学医疗保险相关业务办理流程（人事处部分） ...................... 24
附件七：XX大学教职工参加XX省省直机关事业单位基本医疗保险数据采集表 ....... 25
附件八：XX省省直医疗保险各类用表目录及样表 ................................ 26
一、医疗保险相关政策及待遇标准
（一）参保的基本政策
根据《XX大学关于教职工医疗保险工作实施方案》（校发[2008]22号）的规定和职工分类管理的现状，我校由事业费支付工资并同时享受公费医疗待遇的全民所有制事业编制职工，均在XX省省直医疗保险投保范围，并已经从2010年1月1日起正式参加XX省省直医疗保险，享受相应待遇。 根据我校教职工的实际情况和XX省社会医疗保险管理局的要求，考虑教职工的整体利益和享受更好的医疗待遇，我校在职和退休人员同时参加XX省省直基本医疗保险、公务员医疗补助（含生育保险）、大额医疗费用补充保险。
参保人员中，建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员、2001年10月10日以前批准的省部级以上劳动模范，经XX省医保局对身份进行确认后，在省直医保系统中做特殊身份标识。
XX省二级保健对象，即在职和退休的正高级职务人员、正副厅级和享受相应级别待遇的人员，除以普通人员身份正常参加上述医疗保险外，还可凭XX省卫生厅保健办核发的XX省特诊医疗证，由学校按XX省医保局的年缴费标准给予医疗补贴。
离休人员不参加上述保险，但参加XX省省直离休人员医疗经费统筹。由学校按XX省医保局规定的政策和年标准单独缴费，年度内的经费一部分由XX省医保局定点划拨到指定医院，一部分划入个人帐户并包干使用。
根据《军人抚恤优待条例》由国家民政部门确认的二等乙级（现六级）以上伤残军人，是退休身份的，可以按规定的二等乙级革命伤残军人年统筹费标准参加离休人员经费统筹。如果同时是离休身份的，可以根据所享受的离休待遇级别，按相应的年缴费标准直接参加离休人员经费统筹。
全民劳动合同制在职和退休工人及2006年1月1日以后面向社会公开招聘的新参加工作人员，按照《XX省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发[2009]81号）和《关于医疗保险市级统筹有关政策答复意见》（吉人社函字[2010]231号）参保。
学校所属企业非全民身份人员按原有渠道参加长春市城镇职工医保；全民企业编在职和退休人员，按照学校党政联席会议精神，随所属企业参加长春市医保，也可以委托学校代办参加XX省省直医疗保险并按档案记载身份和政策缴费。
（二）缴费基数和比例
1．基本医疗保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额。单位缴费比例为缴费基数的7%。在职职工的个人缴费基数为本人上一年度工资前三项的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职工月社平工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上一年度省直单位职工月社平工资60%的，以60%作为缴费基数。个人缴费比例为缴费基数的2%。参加基本医疗保险的退休人员，单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。以引进人才等特殊身份参保的人员，单位和个人均按300%的基数缴费，待完善参保材料并经批准后才能恢复正常缴费。
2．生育保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额（缴费基数执行标准同基本医疗保险）。单位缴费比例为缴费基数的0.4%。在职人员个人不缴纳，退休人员单位和个
人均不缴纳生育保险费。
3．公务员医疗补助：在职人员由学校按上一年度在职职工工资前三项总额的3.1%缴纳；退休人员由学校按规定项目的退休费总额之和的3.5%缴纳。缴纳基数执行标准同基本医疗保险。
以上三项单位和个人缴费均由XX省医保局根据我校参保数据出具缴费单，学校核定无误后在每月25日前通过财务处转帐到XX省医保局指定银行，并由XX省医保局在月底前通过银行将此费用注入医保计费系统并同步到各结算终端。
单位缴费由学校直接从事业经费中按缴费基数比例划转，个人缴费先由学校垫付代缴，再由人事处从职工个人下月工资中扣除并返还学校财务处。
4．大额医疗费用补充保险：大额医疗费用补充保险由个人缴纳，缴费标准为每人每年100元。初次参保时，年度内无论参保时间长短，均缴纳全年费用；从下一年起，由学校每年一月份从个人工资中代收代缴。
全民事业合同制工人、2006年1月1日以后新参加工作人员参保，按照吉政办发[2009]81号和吉人社函字[2010]231号文件精神，在职合同制工人参保和缴费政策与全民固定工人相同。已退休的上述人员以退休身份参保，或上述已参保人员到达法定退休年龄后由在职转为退休身份时，需按照吉政办发[2009]81号和吉人社函字[2010]231号文件执行，即需要按实际缴费年限满15年核定缴费时间，不足15年的需补缴相应费用。由学校代办的企业编人员参保，政策同上，但单位和个人缴纳的费用按其所在企业的政策由企业或个人负担。
在一个参保年度内，即每年的4月1日到第二年的3月31日，医保缴费基数不变。每年3月底前，根据XX省医保局要求和XX省统计局公布的上一年度社平工资数据，以及我校职工工资调整情况，需要重新核定缴费基数，学校和个人在下一个参保年度内，按新核定的基数缴纳上述单位和个人应缴纳的费用。
自2010年1月参加省直医疗保险以来，我校单位和个人缴费基数总的核定原则和基数构成没变，但随着薪级工资和退休费的调整、人员结构和职务的变动，特别是社会保险政策和医保制度的改革，每个参保年度核准的缴费基数都会有所增加或发生结构上的变化。
现缴费基数构成：在职人员为现行工资的前三项之和，即岗位工资、薪级工资和保留的津补贴总额，不包含校内工资和其他地方性补贴。退休人员为退休时核定的退休费与退休后按国家政策增加的退休费之和，不包含按地方政策增加的“阳光工资”以及其他按地方政策增加的各类补贴。
由于现有退休人员退休时间不同，发放退休费的项目在不同时期保留的不尽相同，不同的校区也存在差异。所以，不能用一句话概括退休人员核定医保基数构成的工资项目。虽然退休人员个人不按基数缴费，但学校为退休人员缴费以及退休人员个人帐户资金划入是按基数计算的。如有疑问可直接电话询问人事处保险科，进行具体项目查询。
建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员和2001年10月10前的省部级以上劳动模范不用另外缴费，因其特殊身份所发生的医疗费从公务员医疗补助中支付。
XX省二级保健对象中正厅级（含享受同级待遇人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年6500元，正高职、副厅级（含享受相同待遇的人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年4600元。每年年底由学校缴纳下年度的费用，一次性缴齐。二级保健对象个人不另外缴费。
离休人员按参加工作时间和享受待遇级别的不同，每年年底由学校缴纳下一年度医疗统筹经费，一次性缴齐。离休人员个人不缴费。
国家民政部门确认的二等乙级（新六级）以上伤残军人与离休人员同时按XX省医保局指定的标准
由单位缴纳统筹费用，个人不缴费。
（三）个人帐户构成及额度
按缴费基数、比例和标准由参保单位和参保个人缴纳的费用均称为医保基金，由XX省医保局按规定的比例和额度划转到个人帐户（社会保障卡或医保卡）和统筹基金帐户中。
统筹基金由划入个人帐户后剩余的基本医疗保险费、统筹基金利息、按规定收取的滞纳金和其它收入构成。
基本医疗保险个人帐户以参保人员个人的名义建立，属个人所有，由本人按医疗保险的有关规定支配和使用。个人帐户资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费、单位缴费中按规定划入个人帐户的部分、个人帐户存储额的利息和依据有关规定纳入个人帐户的其他资金构成。
职工缴纳的基本医疗保险费2%全部计入本人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费7%及公务员医疗补助3.5%划出30%左右，按照下列比例计入个人帐户：45周岁（含45周岁）以下职工，按本人缴费的1%计入（其中基本医疗保险划入0.7%，公务员医疗补助划入0.3%）；在职的46周岁以上职工，按本人缴费基数的2%计入（其中基本医疗保险划入1.2%，公务员医疗补助划入0.8%）；退休人员按本人缴费基数的4.5%计入（其中基本医疗保险划入3.5%，公务员医疗补助划入1%）。
医疗保险个人帐户中的费用，主要用于支付门诊医疗费和住院后应由个人承担的符合医保规定的医疗费。此费用只能用于基本医疗保险，可跨年度结转使用，但不能提取现金，不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承；职工统筹区内调转或跨统筹区调转时，调入地医保经办机构同意其医保关系转入的，个人帐户存储额随同转移（欠缴医疗保险费的应足额补缴后方可办理转移手续）；调往省外（即统筹区外）个人帐户不能随同转移的，以及到境外定居人员，可一次性付给与个人帐户余额等同的现金。