最新中国卒中一级预防指南

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．指南．

中国卒中一级预防指南２０１０

中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组

卒中是目前世界上导致人类死亡的第２位原因，我国２００４－－２００５年完成的全国第３次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死冈的首位…。卒中也是单病种致残，卒最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。２００７年《中国脑血管病防治指南》旧。向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新一…，２０１０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至２０１０年１２月。文中推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南２０１０））ｉｓＪ

一致。

卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，５５岁以后每ｌＯ年卒中的危险性增加１倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为１．１—１．５：ｌ。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。

一、高血压

国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。《中国高血压防治指南》。６１指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高１０

ｍｍ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝

０．１３３ｋＰａ），卒中发病的相对危险增加４９％，舒张压每增加５ｍｍ

Ｈｇ，卒中发病的相对危险增加４６％。

高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１１．０４．０１５

通信作者：王文志，１０００５０首都医科大学，北京市神经外科研究

所，Ｅｍａｉｌ：ｑ蚰＿２００６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ；龚涛，１００７３０卫生部北京医

院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｑｂ２０５９８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

万方数据

常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，３个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高皿压防治指南》一致。

推荐意见：（１）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（Ｉ级推荐）。３０岁以上者每年应至少测昔血压１次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。（２）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，３个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）降压目标：普通高ｍ压患者应将血压降至＜１４０／９０ｍｍ

Ｈｇ；伴有糖尿病或肾病患者

最好降至＜１３０／８０

ｍｍ

Ｈｇ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。老年人

（Ｉ＞６５岁）收缩压可根据具体情况降至＜１５０

ｍｌｎ

Ｈｇ，如能耐

受，还可进一步降低（Ｉ级推荐）。（４）正常高值血压（１２０～

１３９／８０—８９ｍｍ

Ｉ－Ｉｇ）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖

尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。

二、吸烟

多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险冈素。３２项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度（ＲＲ值）是１．９，蛛网膜下腔出血的ＲＲ值是２．９＂１。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高２—４倍¨Ｊ。

近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素一一。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加１．８２倍，且在男性和女性中都有统计学意义。

最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究显示戒烟２年后卒中风险明显下降，５年后接近不吸烟者的水平¨…。

推荐意见：（１）吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（２）动员全社会参与，在社区

人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止

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吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。

三、糖尿病

大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，ＲＲ值波动在１．８—６．０之间‘１“。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。

心脏事件预防评估（Ｈｅａｒｔ

Ｏｕｔｃｏｍｅｓ

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＨＯＰＥ）研究【ｌ引中３５７７例糖尿病患者（ＨＯＰＥ研究总参与者为９５４１人）的亚组分析显示，常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）组的主要终点事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低２５％，而卒中发生率降低了３３％。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件（Ｌｏｓａｒｔａｎ

ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒＥｎｄＰｏｉｎｔＲｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎ

Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＬＩＦＥ）研

究中１１９５例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）组患者比使用Ｂ一肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低２４％，而卒中则降低了２ｌ％¨“。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（Ｍｅｄｉｃａｌ

ＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌ／ＢｒｉｔｉｓｈＨｅａｒｔＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＨｅａｒｔ

Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ

Ｓｔｕｄｙ，ＨＰＳ）发现５９６３例糖尿病患者在现有最佳治

疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低２２％，卒中的发生率降低２４％【１４］。

推荐意见：（１）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（Ｉ级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（ＨｂＡＩｃ）和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。（２）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。２—３个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。（３）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在１３０／８０

ｍｍ

Ｈｇ以下。

降压药物选择ＡＣＥＩ或ＡＲＢ在降低心脑血管事件方面可能效果更明显（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（Ｂ级证据）。

四、心房颤动

国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加３—４倍¨“。我国１４个省市共

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０７９人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率

为０．７７％，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到１２．１％，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的２．３％（Ｐ＜０．０１）¨…。

临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Ａｔｒｉａｌ

ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ

Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ

Ｔｒｉａｌｗｉｔｈ

ＩｒｂｅｓａｒｔａｎｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＶａｓｃｕｌａｒＥｖｅｎｔｓ，ＡＣＴＩＶＥ）的先期

试验ＡＣＴＩＶＥ—Ｗ研究显示，对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）发生率显著降低（分别为３．５３％和５．９０％），相对危险降低４７％，两组出血危险相似【ｌ…。随访３个月以

万方数据

上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低２２％和６４％【ｔｓ］。２００９年公布的ＡＣＴＩＶＥ．Ａ试验结果显示。对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了１１％，卒中的发生率降低了２８％¨…。

心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有２０倍的波动。２００６年８月美国心脏病学会／美国心脏协会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）和欧洲心脏协会（ＥＳＣ）联合公布了新版心房颤动治疗指南Ⅲ１及中国心房颤动诊断与治疗的中国专家共识。２“，均强调心房颤动患者应采用卒中危险分层作为抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。

推荐意见：（１）４０岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。（２）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于６０岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用７５—３２５ｍｓ／ｄ阿司匹林预防卒中（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）除禁忌证外，有任何一种中度危险凶素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（７５～３２５ｍｓ／ｄ）或华法林治疗［国际标准化比率（ＩＮＲ）控制在２．０～３．Ｏ；Ｉ级推荐，Ａ级证据］。（５）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥２种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（ＩＮＲ控制在２．０～３．０；Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（６）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（ＩＮＲ控制在２．５～３．５；Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（７）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行ＩＮＲ监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林１５０～３２５ｍｓ／ｄ；Ｉ级推荐，Ａ级证据）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（７５—

１００

ｍｇ／ｄ）联合氯吡格雷（７５ｍｓ／ｄ）治疗效果优于单用阿司

匹林（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据），但可增加出血风险。

五、其他心脏病

除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高２倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞与４０％病因不明的卒中有关拉“。另有研究显示卒中的发病率与心脏射血分数成反比。射血分数＜２９％的心肌梗死患者与射血分数＞３５％的患者相比较，ＲＲ为１．８６（Ｐ＝０．０ｌ，射血分数每降低５％，卒中的危险度增加１８％）旧Ｊ。

推荐意见：（１）成年人应定期体检，早期发现心脏病（Ｉ级推荐）。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体

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预防方案。（２）伴有左心室附擘血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ＳＴ段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中（Ⅱ级推荐，Ａ级证据）。

六、血脂异常

血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。亚太组织合作研究项目通过对３５２０３３名受试者的研究发现，总胆固醇每升高１ｍｍｏｌ／Ｌ，卒中发生率就会增加２５％协Ｊ。哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高１ｍｍｏｌ／Ｌ，缺血性卒中事件的发生可以减少

４７％【２５ｌ。

２００８年５月，欧洲缺廊性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南’３’指出，基于２６项涉及９５０００例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由３．４％降至２．７％。２００７年《中国成人血脂异常防治指南》Ⅲ。提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险【大Ｊ素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。

患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸（＜总热量的７％）和胆固醇（＜２００ｍｇ／ｄ）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）效果的食物，如植物甾醇（２ｇ／ｄ）和可溶性黏性纤维（１０—２５ｇ／ｄ）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择庇根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。

推荐意见：（１）４０岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺ｍ性脑血管病等高危人群，有条件者建议定期（６个月）检测血脂（Ｉ级推荐）。（２）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性牛活方式改变，并定期复企血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗（Ｉ级推荐）。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。（３）糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线ＬＤＬ—Ｃ水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将ＬＤＬ—Ｃ降至２．０７ｍｍｏｌ／Ｌ以下或使ＬＤＬ．Ｃ水平比基线时下降３０％一４０％（Ｉ级推荐）。（４）冠心病患者及高血压高危患者即使ＬＤＬ—Ｃ水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗（１级推荐，Ａ级证据）。

七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术（ｃａｒｏｔｉｄｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧卒中和总体卒中的发生率，但是绝对获益较小（每年大约ｌ％），围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率超过２．７％～３．１％时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法一“。仅卒中高危患者（男性、狭窄＞７０％、预期寿命

万方数据

＞５年）在围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率＜３％的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。

血管内支架成形术（ｃａｒｏｔｉｄ

ａｒｔｅｒｙ

ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＣＡＳ）对于

ＣＥＡ手术高危患者的保护研究（Ｓｔｅｎｔｉｎｇ

ａｎｄＡｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｗｉｔｈＰｒｏｔｅｃｔｉｏｎ

ｉｎ

Ｐａｔｉｅｎｔｓ

ａｔ

Ｈｉｇｈ

Ｒｉｓｋ

ｆｏｒ

Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，

ＳＡＰＰＨＩＲＥ）Ⅲ。显示，在ＣＥＡ手术有高风险的患者中行ＣＡＳ治疗，患者术后３０ｄ内死亡、卒中和心肌梗死的总发生率比ＣＥＡ组略低（４．８％：９．８％），术后１年的主要终点事件发生率在ＣＡＳ和ＣＥＡ两组分别为１２．２％和２０．１％。非劣性检验结果证实，ＣＡＳ在治疗那些ＣＥＡ手术高危患者时效果不劣于ＣＥＡ。具体选择哪种治疗方式，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估后决定。

推荐意见：（１）无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（２）除有禁忌证外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗（Ｉ级推荐．Ｃ级证据）。（３）卒中高危患者（狭窄＞７０％、预期寿命＞５年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜３％的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做ＣＡＳ（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据），但ＣＡＳ替代ＣＥＡ治疗的可用性目前尚不明确（Ｃ级证据）。（５）选择ＣＥＡ或ＣＡＳ治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。

八、饮食和营养

大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组卒中事件的ＲＲ为０．６９∞。。在至少每月１次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低３ｌ％唧３。钠的高摄入量伴随卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随卒中危险性降低，钠和钾在卒中危险性方面起到的潜在作用至少有部分通过血压介导。在日本人群中，日常钙摄人能够降低卒中死亡率ｐ“。

推荐意见：（１）每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄入量≤６ｇ／ｄ，钾摄入量≥４．７∥ｄ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）每日总脂肪摄入量应＜总热量的３０％，饱和脂肪＜１０％；每日摄入新鲜蔬菜４００－５００ｇ、水果１００ｇ、肉类５０一１００ｇ、鱼虾类５０ｇ；蛋类每周３—４个；奶类每日２５０ｇ；食油每日２０—２５ｇ；少吃糖类和甜食。

九、缺乏体力活动

体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究的荟萃分析显示，与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险２７％；

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与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险

２０％［引。

推荐意见：（１）应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。（２）成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有５ｄ，每天３０～

４５

ｍｉｎ的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢

运动等；Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。

十、肥胖

有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内对１０个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为２．０【３引。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数（ｂｏｄｙ

ｍａｓｓ

ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）增高是卒中的独立危险冈素Ⅲｊ。迄今为止，尚无临床研究检验体重减轻是否可以降低卒中的危险性。然而大量的临床研究均显示，无论是否高血压患者，体重减轻都可以引起血压水平的下调。２５个研究的荟萃分析显示平均体重减轻５．１ｋｇ，收缩压和舒张压分别平均下降４．４和３．６

ｍｍＨｇ‘３５｜。

推荐意见：（１）肥胖和超重者应减轻体重，以降低卒中风险（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重（Ｉ级推荐）。

十一、代谢综合征

代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。但代谢综合征的诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和围际糖尿病联盟等４个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断的切点上仍存在差异。至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。

推荐意见：（１）代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预（Ｉ级推荐）。（２）药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等）。

十二、饮酒过量

大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种Ｊ形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮酒则会使卒中风险升高。对饮酒与卒中相关性的３５个观察研究荟萃分析㈨１，将饮酒量分为戒酒、＜１

ｄｒｉｎｋ／ｄ、１～

２ｄｒｉｎｋ／ｄ、＞２．５ｄｒｉｎｋ／ｄ、＞５

ｄｒｉｎｋ／ｄ五个等级（１ｄｒｉｎｋ相

当于１１—１４ｇ酒精含量），分别与戒酒者相比，结果显示每天饮酒大于５ｄｒｉｎｋ者缺血性和出血性卒中风险分别升高１．６９倍和２．１８倍；每天饮酒小于１ｄｒｉｎｋ者总体卒中和缺血性卒中的发生风险则分别降低了１７％和２０％；每天饮酒１～

万方数据

２

ｄｒｉｎｋ仅使缺血性卒中的发生降低了２８％。因此经换算，

男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过５０ｍｌ（１两。酒精含量＜２５ｇ），啤酒不超过６４０ｍｌ，葡萄酒不超过２００ｍｌ

（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。

推荐意见：（１）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。（２）饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮洒的酒精含量不应超过２５ｇ，女性减半（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。

十三、高同型半胱氨酸血症

大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。叶酸与维生素Ｂ６和Ｂ，：联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒中风险的研究结果不一致。心脏转归预防评价２（Ｈｅａｒｔ

ＯｕｔｃｏｍｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

Ｅｖａｌｕｔｉｏｎ，ＨＯＰＥ－２）研究ｐ７。提示联合应用维生素风、维生素

Ｂｍ叶酸治疗，可以降低血浆同型半胱氨酸水平，但对于心

血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中（Ｖｉｔａｍｉｎ

Ｉｎｔｅｒｖａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

Ｓｔｒｏｋｅ

Ｐｒｏｖｅｎｔｉｏｎ，Ｖ１ＳＰ）研究＂８。发现，补充高剂量维生素与低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低明显，但没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。一项纳入８个随机研究１６８４１例患者的荟萃分析【３引则显示，补充叶酸使卒中风险降低了１８％。

推荐意见：（１）普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄人量叶酸（４００斗ｇ／ｄ），维生素Ｂ。（１．７ｍｇ／ｄ），维生素Ｂ．：（２．４ｉ－Ｌｇ／ｄ），可能有助于降低卒中的发病风险（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。（２）已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素Ｂ族治疗，预防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（Ⅱ级推荐；Ｂ级证据）。

十四、口服避孕药

在对含有低剂量雌激素的新型口服避孕药所进行的绝大多数研究中，并未发现有增加卒中危险性的作用。然而，仍有少数研究报道认为在部分特殊群体，如３５岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓病史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高［帅。。

推荐意见：（１）不推荐年龄大于３５岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药（Ｃ级证据）。（２）对于那些口服避孕药，并由此而导致卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的卒中危险因素（ＩＩ级推荐，Ｃ级证据）。

十五、绝经后激素疗法妇女健康临床研究（Ｗｏｍｅｎ’ｓ

Ｈｅａｌｔｈ

Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＷＨＩ）【４ｌＪ

目的是观察女性绝经后雌激素治疗在心脑血管疾病一级预防中所起的作用，该研究由于血管性事件发生率的升高（１００００人中每年增加８例卒中）而被迫终止。对于存在其他使用激素替代疗法适应证的患者，目前尚无有效的证据资料可供参考。

推荐意见：不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激

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素受体调节剂治疗用于卒中的一级预防（Ａ级证据）。

十六、睡眠呼吸紊乱

有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素懈１。另有一项病例对照研究显示，由于阻塞性睡眠呼吸暂停导致的１３间睡眠过度与卒中之间存在相关性。４引。

推荐意见：成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。

十七、高凝状态

大部分获得性和遗传性高凝状态（血栓形成趋势）与静脉血栓彤成有关，而与动脉性缺ｍ性卒中关系不大。在年轻的女性缺血性卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体出现的机会更高ⅢＪ。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防卒中。大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态与卒中的相关性。

结论意见：目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行筛查及卒中的预防性治疗。

十八、炎症

炎症影响动脉粥样硬化性斑块的形成、增长和不稳定性ⅢＪ。研究已证实超敏ｃ一反应蛋白（ｈｓ－ＣＲＰ）和脂蛋白磷脂酶Ａ：均与卒中风险相关。他汀类药物的前瞻性随机试验Ⅲ。显示，ＣＲＰ下降及他汀类药物的使用与减慢冠状动脉粥样硬化斑块进展及降低心血管事件发生率明显相关。风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等慢性系统性免疫炎性疾病也可增加卒中风险。前瞻性研究表明，风湿性关节炎患者心血管病（包括卒中）的风险将升高１．４—２．０倍。４““，３５—５５岁的女性风湿性关节炎患者危险性尤其明显。４“。

推荐意见：（１）对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏Ｃ．反应蛋白或脂蛋白磷脂酶Ａ：评价其发生卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）可以考虑对ｈｓ—ＣＲＰ水平升高的患者应用他汀类药物降低卒中的风险（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据）。（３）类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加卒中的风险（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。

十九、阿司匹林用于卒中一级预防

一项荟萃分析收集了６个大型随机试验（人群平均年龄为６４．４岁，４７２９３例应用阿司匹林；４５５８０例应用安慰剂），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果最示阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一ｏ。女性健康研究（Ｗｏｍｅｎ’Ｓ

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Ｓｔｕｄｙ，ＷＨＳ）结果，阿司匹林使女

性卒中降低１７％，其中缺血性卒中降低２４％瑚１。

最近，美国预防丁作组和ＡＨＡ更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。另有几项新近完成的关于阿司匹林用于糖尿病患者预防卒中的研究。ＪＰＡＤ研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化

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事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处一“。ＰＯＰＡＤＡＤ（Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

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对照试验，研究人群为ｌ型或２型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数≤Ｏ．９９，但无症状性脑皿管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处‘５２｜。

推荐意见：（１）推荐在卒中风险足够高（１０年心脑血管事件风险为６％一１０％）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）阿司匹林（每日７５

ｍｇ

或隔日１００ｍｇ）可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）预防首次卒中（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据）。（３）不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防（Ａ级证据）。（４）对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤０．９９）的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防（Ｂ级证据）。

撰写组成员：王文志、龚涛、张苏明、王拥军、刘呜、饶明俐、吕传真、崔丽英、王纪佐、黄如训、董强、黄一宁、吴江、曾进胜、许予明、孙海欣

参加讨论人员（以姓氏拼音排序）：包雅琳、蔡晓杰、樊东升、范薇、高山、贺茂林、胡学强、贾建平、李威、李正仪、刘新峰、蒲传强、宋水江、王伟、王捷、吴世政、徐安定、徐恩、焉传祝、杨期东、张朝东、张黎明、张微微、张通、赵钢、周广喜、周华东、朱榆红

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ｄｉａｂｅｔｅｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＡＭＡ，２００８，３００：２１３４—

２１４１．

以延髓麻痹为首发症状的桥本脑病一例

杨姗杉杨凤民卢岩

马玉杰

临床资料患者男性，６３岁，因“声音嘶哑，吞咽困难

１７

ｄ”于２００９年７月ｉ０日就诊于首都医科大学宣武医院。

患者于１７ｄ前逐渐出现声音嘶哑、吞咽困难，外院曾按“咽炎”及“脑梗死”治疗均无好转。既往窦性心动过缓病史１年，无甲状腺病史，无高血压及糖尿病、冠心病病史。体检：体温３６．５℃，脉搏５０次／ｒａｉｎ，呼吸１８次／ｍｉｎ。血压

１１０／８０ｍｍ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），意识清楚，声音嘶哑，

双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧软腭抬举差，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征（一）。辅助检查：头颅磁共振成像：双侧脑白质变性，增强无强化（图１）。甲状腺Ｂ超：甲状腺肿大，符合桥本甲状腺

图ｌ患者头颅磁共振成像，见双侧脑白质变性，增强无强化

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１１．０４．０１６

作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经内科［杨姗杉（现在黑龙江省大庆油田总医院神经内科）、卢岩］；黑龙江省大庆油田总医院神经内科（杨凤民）；黑龙江省大庆市龙南医院神经内科（马玉杰）

通信作者：杨姗杉，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇ．ｓｈｓｈ＠１６３．ｃｏｌｎ

万方数据

［５２］ＢｅｌｃｈＪ。ＭａｃＣｕｉｓｈ

Ａ，ＣａｍｐｂｅｌｌＩ．ｅｔａ１．Ｔｈｅ

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ａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ．ＢＭＪ，２００８，３３７：ａ１８４０．

（收稿日期：２０１１４）１・１１）

（本文编辑：包雅琳）

．病例报告．

炎改变；脑电图广泛中度异常；甲状腺过氧化物酶抗体（ＴＰＯ－ａｂ）＞１３００Ｕ／ｍｌ（正常值０—６０Ｕ／ｍ１），甲状腺球蛋白抗体（ＴＧ—ａｂ）１２２．６Ｕ／ｍｌ（正常值０—６０Ｕ／ｍ１）。诊断“桥本脑病（Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ’Ｓｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）”。经患者知情同意，予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，２ｄ后患者声音嘶哑、吞咽困难好转，５ｄ后激素逐渐减量。治疗１４ｄ后出院时声音嘶哑明显改善，吞咽正常。

讨论桥本脑病由Ｂｒａｉｎ等…首先报告，其后许多文献报道了多种中枢神经系统功能异常与桥本甲状腺炎有关，并将这类疾病命名为ＨＥ，其中以昏迷、精神异常、痴呆等高级神经功能异常多见旧ｊ，以延髓麻痹为首发症状尚无报道。本例患者以延髓麻痹为首发症状，脑电图广泛中度异常，ＴＰＯ．ａｂ、ＴＧ—ａｂ增高，糖皮质激素治疗有效，符合ＨＥ的诊断标准５项中的３项¨ｏ。因此，ＨＥ诊断能确定。其引起延髓麻痹的原因，可能是由于自身免疫反应使脑白质水肿、变性功能受损所致。由于ＨＥ临床表现复杂，当遇到难以解释的脑病时，即使患者无甲状腺病史，亦应及时做甲状腺相关检查，以避免误诊。

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（收稿日期：２０１０—１０—１５）

（本文编辑：郑晴）

・２８２・

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．指南．

中国卒中一级预防指南２０１０

中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组

卒中是目前世界上导致人类死亡的第２位原因，我国２００４－－２００５年完成的全国第３次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死冈的首位…。卒中也是单病种致残，卒最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。２００７年《中国脑血管病防治指南》旧。向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新一…，２０１０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至２０１０年１２月。文中推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南２０１０））ｉｓＪ

一致。

卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，５５岁以后每ｌＯ年卒中的危险性增加１倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为１．１—１．５：ｌ。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。

一、高血压

国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。《中国高血压防治指南》。６１指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高１０

ｍｍ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝

０．１３３ｋＰａ），卒中发病的相对危险增加４９％，舒张压每增加５ｍｍ

Ｈｇ，卒中发病的相对危险增加４６％。

高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１１．０４．０１５

通信作者：王文志，１０００５０首都医科大学，北京市神经外科研究

所，Ｅｍａｉｌ：ｑ蚰＿２００６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ；龚涛，１００７３０卫生部北京医

院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｑｂ２０５９８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

万方数据

常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，３个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高皿压防治指南》一致。

推荐意见：（１）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（Ｉ级推荐）。３０岁以上者每年应至少测昔血压１次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。（２）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，３个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）降压目标：普通高ｍ压患者应将血压降至＜１４０／９０ｍｍ

Ｈｇ；伴有糖尿病或肾病患者

最好降至＜１３０／８０

ｍｍ

Ｈｇ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。老年人

（Ｉ＞６５岁）收缩压可根据具体情况降至＜１５０

ｍｌｎ

Ｈｇ，如能耐

受，还可进一步降低（Ｉ级推荐）。（４）正常高值血压（１２０～

１３９／８０—８９ｍｍ

Ｉ－Ｉｇ）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖

尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。

二、吸烟

多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险冈素。３２项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度（ＲＲ值）是１．９，蛛网膜下腔出血的ＲＲ值是２．９＂１。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高２—４倍¨Ｊ。

近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素一一。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加１．８２倍，且在男性和女性中都有统计学意义。

最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究显示戒烟２年后卒中风险明显下降，５年后接近不吸烟者的水平¨…。

推荐意见：（１）吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（２）动员全社会参与，在社区

人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止

主堡控经型盘查！Ｑ！！生垒旦筮竺鲞筮堡塑￡！ｉ！』塑型塑！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：！！！：丝：№：垒・２８３・

吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。

三、糖尿病

大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，ＲＲ值波动在１．８—６．０之间‘１“。而针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。

心脏事件预防评估（Ｈｅａｒｔ

Ｏｕｔｃｏｍｅｓ

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＨＯＰＥ）研究【ｌ引中３５７７例糖尿病患者（ＨＯＰＥ研究总参与者为９５４１人）的亚组分析显示，常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）组的主要终点事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低２５％，而卒中发生率降低了３３％。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件（Ｌｏｓａｒｔａｎ

ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒＥｎｄＰｏｉｎｔＲｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎ

Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＬＩＦＥ）研

究中１１９５例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）组患者比使用Ｂ一肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低２４％，而卒中则降低了２ｌ％¨“。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（Ｍｅｄｉｃａｌ

ＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌ／ＢｒｉｔｉｓｈＨｅａｒｔＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＨｅａｒｔ

Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ

Ｓｔｕｄｙ，ＨＰＳ）发现５９６３例糖尿病患者在现有最佳治

疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低２２％，卒中的发生率降低２４％【１４］。

推荐意见：（１）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（Ｉ级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（ＨｂＡＩｃ）和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。（２）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。２—３个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。（３）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在１３０／８０

ｍｍ

Ｈｇ以下。

降压药物选择ＡＣＥＩ或ＡＲＢ在降低心脑血管事件方面可能效果更明显（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（Ｂ级证据）。

四、心房颤动

国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加３—４倍¨“。我国１４个省市共

２９

０７９人的流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率

为０．７７％，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到１２．１％，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的２．３％（Ｐ＜０．０１）¨…。

临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Ａｔｒｉａｌ

ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ

Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ

Ｔｒｉａｌｗｉｔｈ

ＩｒｂｅｓａｒｔａｎｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＶａｓｃｕｌａｒＥｖｅｎｔｓ，ＡＣＴＩＶＥ）的先期

试验ＡＣＴＩＶＥ—Ｗ研究显示，对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）发生率显著降低（分别为３．５３％和５．９０％），相对危险降低４７％，两组出血危险相似【ｌ…。随访３个月以

万方数据

上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低２２％和６４％【ｔｓ］。２００９年公布的ＡＣＴＩＶＥ．Ａ试验结果显示。对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了１１％，卒中的发生率降低了２８％¨…。

心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有２０倍的波动。２００６年８月美国心脏病学会／美国心脏协会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）和欧洲心脏协会（ＥＳＣ）联合公布了新版心房颤动治疗指南Ⅲ１及中国心房颤动诊断与治疗的中国专家共识。２“，均强调心房颤动患者应采用卒中危险分层作为抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。

推荐意见：（１）４０岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。（２）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于６０岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用７５—３２５ｍｓ／ｄ阿司匹林预防卒中（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）除禁忌证外，有任何一种中度危险凶素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（７５～３２５ｍｓ／ｄ）或华法林治疗［国际标准化比率（ＩＮＲ）控制在２．０～３．Ｏ；Ｉ级推荐，Ａ级证据］。（５）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥２种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（ＩＮＲ控制在２．０～３．０；Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（６）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（ＩＮＲ控制在２．５～３．５；Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（７）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行ＩＮＲ监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林１５０～３２５ｍｓ／ｄ；Ｉ级推荐，Ａ级证据）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（７５—

１００

ｍｇ／ｄ）联合氯吡格雷（７５ｍｓ／ｄ）治疗效果优于单用阿司

匹林（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据），但可增加出血风险。

五、其他心脏病

除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高２倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞与４０％病因不明的卒中有关拉“。另有研究显示卒中的发病率与心脏射血分数成反比。射血分数＜２９％的心肌梗死患者与射血分数＞３５％的患者相比较，ＲＲ为１．８６（Ｐ＝０．０ｌ，射血分数每降低５％，卒中的危险度增加１８％）旧Ｊ。

推荐意见：（１）成年人应定期体检，早期发现心脏病（Ｉ级推荐）。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体

・２８４・

生垡控经赶盘查！！！！堡垒旦笙丝鲞箜！塑￡！ｉ！』塑型翌！：叁画！垫！！：！型：竺：№：堡

预防方案。（２）伴有左心室附擘血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ＳＴ段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中（Ⅱ级推荐，Ａ级证据）。

六、血脂异常

血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。亚太组织合作研究项目通过对３５２０３３名受试者的研究发现，总胆固醇每升高１ｍｍｏｌ／Ｌ，卒中发生率就会增加２５％协Ｊ。哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高１ｍｍｏｌ／Ｌ，缺血性卒中事件的发生可以减少

４７％【２５ｌ。

２００８年５月，欧洲缺廊性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南’３’指出，基于２６项涉及９５０００例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由３．４％降至２．７％。２００７年《中国成人血脂异常防治指南》Ⅲ。提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险【大Ｊ素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。

患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸（＜总热量的７％）和胆固醇（＜２００ｍｇ／ｄ）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）效果的食物，如植物甾醇（２ｇ／ｄ）和可溶性黏性纤维（１０—２５ｇ／ｄ）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择庇根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。

推荐意见：（１）４０岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺ｍ性脑血管病等高危人群，有条件者建议定期（６个月）检测血脂（Ｉ级推荐）。（２）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性牛活方式改变，并定期复企血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗（Ｉ级推荐）。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。（３）糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线ＬＤＬ—Ｃ水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将ＬＤＬ—Ｃ降至２．０７ｍｍｏｌ／Ｌ以下或使ＬＤＬ．Ｃ水平比基线时下降３０％一４０％（Ｉ级推荐）。（４）冠心病患者及高血压高危患者即使ＬＤＬ—Ｃ水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗（１级推荐，Ａ级证据）。

七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术（ｃａｒｏｔｉｄｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧卒中和总体卒中的发生率，但是绝对获益较小（每年大约ｌ％），围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率超过２．７％～３．１％时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法一“。仅卒中高危患者（男性、狭窄＞７０％、预期寿命

万方数据

＞５年）在围手术期并发症（所有卒中和死亡）发生率＜３％的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。

血管内支架成形术（ｃａｒｏｔｉｄ

ａｒｔｅｒｙ

ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＣＡＳ）对于

ＣＥＡ手术高危患者的保护研究（Ｓｔｅｎｔｉｎｇ

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ＳＡＰＰＨＩＲＥ）Ⅲ。显示，在ＣＥＡ手术有高风险的患者中行ＣＡＳ治疗，患者术后３０ｄ内死亡、卒中和心肌梗死的总发生率比ＣＥＡ组略低（４．８％：９．８％），术后１年的主要终点事件发生率在ＣＡＳ和ＣＥＡ两组分别为１２．２％和２０．１％。非劣性检验结果证实，ＣＡＳ在治疗那些ＣＥＡ手术高危患者时效果不劣于ＣＥＡ。具体选择哪种治疗方式，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估后决定。

推荐意见：（１）无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（２）除有禁忌证外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗（Ｉ级推荐．Ｃ级证据）。（３）卒中高危患者（狭窄＞７０％、预期寿命＞５年），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜３％的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（４）对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做ＣＡＳ（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据），但ＣＡＳ替代ＣＥＡ治疗的可用性目前尚不明确（Ｃ级证据）。（５）选择ＣＥＡ或ＣＡＳ治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。

八、饮食和营养

大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组卒中事件的ＲＲ为０．６９∞。。在至少每月１次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低３ｌ％唧３。钠的高摄入量伴随卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随卒中危险性降低，钠和钾在卒中危险性方面起到的潜在作用至少有部分通过血压介导。在日本人群中，日常钙摄人能够降低卒中死亡率ｐ“。

推荐意见：（１）每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄入量≤６ｇ／ｄ，钾摄入量≥４．７∥ｄ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（３）每日总脂肪摄入量应＜总热量的３０％，饱和脂肪＜１０％；每日摄入新鲜蔬菜４００－５００ｇ、水果１００ｇ、肉类５０一１００ｇ、鱼虾类５０ｇ；蛋类每周３—４个；奶类每日２５０ｇ；食油每日２０—２５ｇ；少吃糖类和甜食。

九、缺乏体力活动

体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究的荟萃分析显示，与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险２７％；

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与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险

２０％［引。

推荐意见：（１）应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。（２）成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有５ｄ，每天３０～

４５

ｍｉｎ的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢

运动等；Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。

十、肥胖

有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内对１０个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为２．０【３引。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数（ｂｏｄｙ

ｍａｓｓ

ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）增高是卒中的独立危险冈素Ⅲｊ。迄今为止，尚无临床研究检验体重减轻是否可以降低卒中的危险性。然而大量的临床研究均显示，无论是否高血压患者，体重减轻都可以引起血压水平的下调。２５个研究的荟萃分析显示平均体重减轻５．１ｋｇ，收缩压和舒张压分别平均下降４．４和３．６

ｍｍＨｇ‘３５｜。

推荐意见：（１）肥胖和超重者应减轻体重，以降低卒中风险（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重（Ｉ级推荐）。

十一、代谢综合征

代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。但代谢综合征的诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和围际糖尿病联盟等４个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断的切点上仍存在差异。至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。

推荐意见：（１）代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预（Ｉ级推荐）。（２）药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等）。

十二、饮酒过量

大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种Ｊ形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮酒则会使卒中风险升高。对饮酒与卒中相关性的３５个观察研究荟萃分析㈨１，将饮酒量分为戒酒、＜１

ｄｒｉｎｋ／ｄ、１～

２ｄｒｉｎｋ／ｄ、＞２．５ｄｒｉｎｋ／ｄ、＞５

ｄｒｉｎｋ／ｄ五个等级（１ｄｒｉｎｋ相

当于１１—１４ｇ酒精含量），分别与戒酒者相比，结果显示每天饮酒大于５ｄｒｉｎｋ者缺血性和出血性卒中风险分别升高１．６９倍和２．１８倍；每天饮酒小于１ｄｒｉｎｋ者总体卒中和缺血性卒中的发生风险则分别降低了１７％和２０％；每天饮酒１～

万方数据

２

ｄｒｉｎｋ仅使缺血性卒中的发生降低了２８％。因此经换算，

男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过５０ｍｌ（１两。酒精含量＜２５ｇ），啤酒不超过６４０ｍｌ，葡萄酒不超过２００ｍｌ

（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。

推荐意见：（１）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。（２）饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮洒的酒精含量不应超过２５ｇ，女性减半（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。

十三、高同型半胱氨酸血症

大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。叶酸与维生素Ｂ６和Ｂ，：联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒中风险的研究结果不一致。心脏转归预防评价２（Ｈｅａｒｔ

ＯｕｔｃｏｍｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

Ｅｖａｌｕｔｉｏｎ，ＨＯＰＥ－２）研究ｐ７。提示联合应用维生素风、维生素

Ｂｍ叶酸治疗，可以降低血浆同型半胱氨酸水平，但对于心

血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中（Ｖｉｔａｍｉｎ

Ｉｎｔｅｒｖａｔｉｏｎ

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Ｐｒｏｖｅｎｔｉｏｎ，Ｖ１ＳＰ）研究＂８。发现，补充高剂量维生素与低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低明显，但没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生。一项纳入８个随机研究１６８４１例患者的荟萃分析【３引则显示，补充叶酸使卒中风险降低了１８％。

推荐意见：（１）普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄人量叶酸（４００斗ｇ／ｄ），维生素Ｂ。（１．７ｍｇ／ｄ），维生素Ｂ．：（２．４ｉ－Ｌｇ／ｄ），可能有助于降低卒中的发病风险（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。（２）已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素Ｂ族治疗，预防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（Ⅱ级推荐；Ｂ级证据）。

十四、口服避孕药

在对含有低剂量雌激素的新型口服避孕药所进行的绝大多数研究中，并未发现有增加卒中危险性的作用。然而，仍有少数研究报道认为在部分特殊群体，如３５岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓病史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高［帅。。

推荐意见：（１）不推荐年龄大于３５岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药（Ｃ级证据）。（２）对于那些口服避孕药，并由此而导致卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的卒中危险因素（ＩＩ级推荐，Ｃ级证据）。

十五、绝经后激素疗法妇女健康临床研究（Ｗｏｍｅｎ’ｓ

Ｈｅａｌｔｈ

Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＷＨＩ）【４ｌＪ

目的是观察女性绝经后雌激素治疗在心脑血管疾病一级预防中所起的作用，该研究由于血管性事件发生率的升高（１００００人中每年增加８例卒中）而被迫终止。对于存在其他使用激素替代疗法适应证的患者，目前尚无有效的证据资料可供参考。

推荐意见：不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激

・２８６・

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素受体调节剂治疗用于卒中的一级预防（Ａ级证据）。

十六、睡眠呼吸紊乱

有流行病学调查研究表明，习惯性打鼾是缺血性卒中的独立危险因素懈１。另有一项病例对照研究显示，由于阻塞性睡眠呼吸暂停导致的１３间睡眠过度与卒中之间存在相关性。４引。

推荐意见：成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行远期评估（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。

十七、高凝状态

大部分获得性和遗传性高凝状态（血栓形成趋势）与静脉血栓彤成有关，而与动脉性缺ｍ性卒中关系不大。在年轻的女性缺血性卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体出现的机会更高ⅢＪ。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防卒中。大部分病例对照研究并没有发现遗传性血液高凝状态与卒中的相关性。

结论意见：目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行筛查及卒中的预防性治疗。

十八、炎症

炎症影响动脉粥样硬化性斑块的形成、增长和不稳定性ⅢＪ。研究已证实超敏ｃ一反应蛋白（ｈｓ－ＣＲＰ）和脂蛋白磷脂酶Ａ：均与卒中风险相关。他汀类药物的前瞻性随机试验Ⅲ。显示，ＣＲＰ下降及他汀类药物的使用与减慢冠状动脉粥样硬化斑块进展及降低心血管事件发生率明显相关。风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等慢性系统性免疫炎性疾病也可增加卒中风险。前瞻性研究表明，风湿性关节炎患者心血管病（包括卒中）的风险将升高１．４—２．０倍。４““，３５—５５岁的女性风湿性关节炎患者危险性尤其明显。４“。

推荐意见：（１）对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏Ｃ．反应蛋白或脂蛋白磷脂酶Ａ：评价其发生卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）可以考虑对ｈｓ—ＣＲＰ水平升高的患者应用他汀类药物降低卒中的风险（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据）。（３）类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加卒中的风险（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。

十九、阿司匹林用于卒中一级预防

一项荟萃分析收集了６个大型随机试验（人群平均年龄为６４．４岁，４７２９３例应用阿司匹林；４５５８０例应用安慰剂），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果最示阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一ｏ。女性健康研究（Ｗｏｍｅｎ’Ｓ

Ｈｅａｌｔｈ

Ｓｔｕｄｙ，ＷＨＳ）结果，阿司匹林使女

性卒中降低１７％，其中缺血性卒中降低２４％瑚１。

最近，美国预防丁作组和ＡＨＡ更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。另有几项新近完成的关于阿司匹林用于糖尿病患者预防卒中的研究。ＪＰＡＤ研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化

万方数据

事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处一“。ＰＯＰＡＤＡＤ（Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ｏｆＰｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆ

ＡｒｔｅｒｉａｌＤｉｓｅａｓｅａｎｄ

Ｄｉａｂｅｔｅｓ）研究是一项随机双盲的安慰剂

对照试验，研究人群为ｌ型或２型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数≤Ｏ．９９，但无症状性脑皿管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处‘５２｜。

推荐意见：（１）推荐在卒中风险足够高（１０年心脑血管事件风险为６％一１０％）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）阿司匹林（每日７５

ｍｇ

或隔日１００ｍｇ）可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）预防首次卒中（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据）。（３）不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防（Ａ级证据）。（４）对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤０．９９）的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防（Ｂ级证据）。

撰写组成员：王文志、龚涛、张苏明、王拥军、刘呜、饶明俐、吕传真、崔丽英、王纪佐、黄如训、董强、黄一宁、吴江、曾进胜、许予明、孙海欣

参加讨论人员（以姓氏拼音排序）：包雅琳、蔡晓杰、樊东升、范薇、高山、贺茂林、胡学强、贾建平、李威、李正仪、刘新峰、蒲传强、宋水江、王伟、王捷、吴世政、徐安定、徐恩、焉传祝、杨期东、张朝东、张黎明、张微微、张通、赵钢、周广喜、周华东、朱榆红

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２１４１．

以延髓麻痹为首发症状的桥本脑病一例

杨姗杉杨凤民卢岩

马玉杰

临床资料患者男性，６３岁，因“声音嘶哑，吞咽困难

１７

ｄ”于２００９年７月ｉ０日就诊于首都医科大学宣武医院。

患者于１７ｄ前逐渐出现声音嘶哑、吞咽困难，外院曾按“咽炎”及“脑梗死”治疗均无好转。既往窦性心动过缓病史１年，无甲状腺病史，无高血压及糖尿病、冠心病病史。体检：体温３６．５℃，脉搏５０次／ｒａｉｎ，呼吸１８次／ｍｉｎ。血压

１１０／８０ｍｍ

Ｈｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），意识清楚，声音嘶哑，

双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧软腭抬举差，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征（一）。辅助检查：头颅磁共振成像：双侧脑白质变性，增强无强化（图１）。甲状腺Ｂ超：甲状腺肿大，符合桥本甲状腺

图ｌ患者头颅磁共振成像，见双侧脑白质变性，增强无强化

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１１．０４．０１６

作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经内科［杨姗杉（现在黑龙江省大庆油田总医院神经内科）、卢岩］；黑龙江省大庆油田总医院神经内科（杨凤民）；黑龙江省大庆市龙南医院神经内科（马玉杰）

通信作者：杨姗杉，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇ．ｓｈｓｈ＠１６３．ｃｏｌｎ

万方数据

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ａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ．ＢＭＪ，２００８，３３７：ａ１８４０．

（收稿日期：２０１１４）１・１１）

（本文编辑：包雅琳）

．病例报告．

炎改变；脑电图广泛中度异常；甲状腺过氧化物酶抗体（ＴＰＯ－ａｂ）＞１３００Ｕ／ｍｌ（正常值０—６０Ｕ／ｍ１），甲状腺球蛋白抗体（ＴＧ—ａｂ）１２２．６Ｕ／ｍｌ（正常值０—６０Ｕ／ｍ１）。诊断“桥本脑病（Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ’Ｓｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）”。经患者知情同意，予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，２ｄ后患者声音嘶哑、吞咽困难好转，５ｄ后激素逐渐减量。治疗１４ｄ后出院时声音嘶哑明显改善，吞咽正常。

讨论桥本脑病由Ｂｒａｉｎ等…首先报告，其后许多文献报道了多种中枢神经系统功能异常与桥本甲状腺炎有关，并将这类疾病命名为ＨＥ，其中以昏迷、精神异常、痴呆等高级神经功能异常多见旧ｊ，以延髓麻痹为首发症状尚无报道。本例患者以延髓麻痹为首发症状，脑电图广泛中度异常，ＴＰＯ．ａｂ、ＴＧ—ａｂ增高，糖皮质激素治疗有效，符合ＨＥ的诊断标准５项中的３项¨ｏ。因此，ＨＥ诊断能确定。其引起延髓麻痹的原因，可能是由于自身免疫反应使脑白质水肿、变性功能受损所致。由于ＨＥ临床表现复杂，当遇到难以解释的脑病时，即使患者无甲状腺病史，亦应及时做甲状腺相关检查，以避免误诊。

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（收稿日期：２０１０—１０—１５）

（本文编辑：郑晴）