腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用
郭 伟，张忠涛
中国实用外科杂志2017,37(8):920-922
基金项目：首都临床特色应用研究（No.Z[**************]）；北京市属医院科研培育计划项目（No.PX2016001）；首都卫生发展科研专项重点攻关项目（No.2016-1-1111）
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050
通信作者：张忠涛，E-mail：[email protected]
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）是近年来出现的临床新技术，主要用于继发性胆总管结石的治疗。1994年，美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）报道了一项针对胆总管结石治疗的多中心临床研究结果［1］。该研究入组了来自19家医疗中心的226例病例，其中83%的胆道探查术是通过胆囊管完成的，约17%中转为胆总管切开探查。这是有关LTCBDE的最早期的多中心大宗病例报告。LTCBDE具有更加微创、康复更快、住院时间更短、医疗费用更低的优点，但是技术要求较高，必须严格掌握适应证和禁忌证，以提高疗效、降低风险。
1LTCBDE的优势与劣势
继发性胆总管结石是指胆囊结石经过胆囊管进入胆总管后形成的胆总管结石，即胆囊结石同时合并胆总管结石。虽然部分胆总管结石病人没有明显的临床症状，但是流行病学资料显示，约有10%～15%的胆囊结石病人合并有胆总管结石。目前针对继发性胆总管结石的微创治疗方法主要有3种：内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphinctotomy，EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystetomy，LC）、腹腔镜胆总管切开术（laparoscopic choledochotomy，LCD）和LTCBDE。
EST+LC的优势是内镜下治疗不需要全麻，对病人的一般状况要求较低，适合急诊实施。当EST取石失败或出现并发症后可采用LCD或开腹手术，而且内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为后期手术提供了明确的影像学资料，不仅可以了解结石的大小、数目、位置等，有时还可以了解胆囊管、肝内胆管的情况，大大降低了胆总管探查的盲目性。其缺点在于存在出血、诱发胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症的可能，特别是破坏了十二指肠乳头括约肌的完整性。尽管目前没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等并发症，但是EST治疗胆总管结石的最佳适应证是已切除胆囊且不伴有明显胆管狭窄的中老年病人［2］。另外，EST+LC是两步法治疗方案，病人需要接受两次有创治疗，给病人的精神和经济上都带来一定负担。
LCD目前已经较为普遍地应用于外科临床，可以一次性治愈胆囊结石和胆总管结石，而且避免了乳头括约肌切开。胆总管切开后留置T管和一期缝合都是可行的，但是腹腔镜下放置T管后，需4周甚至更长的时间方可拔除，给病人的工作生活带来不便。随着腹腔镜技术的进步，胆总管一期缝合亦被认为是安全有效的［3］。一项基于16项独立临床研究的Meta分析显示，胆总管一期缝合在术后胆汁性腹膜炎、平均手术时间、术后住院时间和平均手术费用方面均优于放置T管。因此，条件允许时，应首先考虑胆总管一期缝合［4］。尽管文献报道一期缝合的胆漏发生率约为3%，罕有胆管狭窄发生［5-6］，但是对于扩张不明显的胆总管行切开后一期缝合是有风险的。有研究提示，胆总管直径是术后胆漏发生的独立危险因素［5］，直径越细并发症发生率越高。
LTCBDE的出现较好地弥补了上述两项技术的不足。首先，LTCBDE可以一次性治愈胆囊结石和胆总管结石，避免乳头括约肌切开。其次，LTCBDE不需要切开胆总管，避免了放置T管和胆总管一期缝合可能带来的胆漏和胆管狭窄。特别是对于胆管扩张不明显的胆总管结石病人，LTCBDE具有显著的优势［7］。另外，LTCBDE在结束胆道探查后用结扎夹夹闭胆囊管，较单纯LC并不过多增加病人的手术创伤，因此较以上两种术式更加微创，术后恢复更快，住院时间更短，平均医疗费用也更低。但是LTCBDE也有弊端，如技术要求较高，不适合巨大结石，不适合一些胆道变异的情况等，因此需要严格掌握手术适应证与禁忌证。
2LTCBDE的适应证
由于LTCBDE的手术创伤小，在LC的基础上几乎不增加额外创伤，因此LTCBDE的手术适应证较LCD更宽，包括以下几方面。
2.1 胆总管探查的常规适应证 胆总管探查的手术适应证包括：（1）术前影像学检查证实胆总管结石；（2）胆总管增宽，直径>8 mm；（3）梗阻性黄疸；（4）术中胆道造影证实有结石；（5）术中触及胆管结石。这些情况强烈提示胆总管结石的存在，应行胆总管探查。但行胆总管切开的前提是存在胆总管扩张，一般认为胆总管直径>8 mm行胆总管切开后，无论留置T管或者行一期缝合都是安全的。有些病人存在上述胆管探查指征，但是没有明显的胆总管扩张，即使明确了胆总管结石的诊断，也往往因为胆总管过细，担心切开后有发生并发症之虞，而选择EST+LC的治疗方案。在这种情况下，LTCBDE显示出不可替代的优势。LTCBDE不需要切开胆总管即可行胆管探查，不需要留置T管或缝合胆管，极大程度降低了术后胆管狭窄或胆漏发生的风险。因此，LTCBDE是一种探查无扩张胆管的理想技术。
2.2 γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase, GGT）升高 GGT升高者应行胆总管探查，但这类病人往往没有胆管扩张，因此LTCBDE适用于这部分病人。GGT主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，在有肝细胞损害或胆道梗阻时，此酶在血液中的浓度升高。近年来GGT在预测胆管结石中的作用越来越受到重视。有研究显示，在丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素（Bil）和GGT等肝功能指标中，GGT预测胆管结石的敏感度和特异度最高。当GGT>90.0 U/L时，诊断胆管结石的敏感度为86.0%，特异度为74.5%［8］。笔者单位总结了144例胆管结石病人和104例胆总管探查阴性病人的临床资料，统计分析显示GGT的最佳诊断值为93.5U/L，其敏感度和特异度分别为74.4%和74.0%。该结果与国际报道基本一致。由此可见，GGT升高的病人具有胆管探查的必要性，应作为胆管探查的指征之一。
2.3 既往有胆源性胰腺炎病史 胆源性胰腺炎多因胆道梗阻所致，胆道梗阻可因胆管结石引起，也可因胆胰合流异常引起，因此既往有胆源性胰腺炎病史者应行胆道探查。但是，部分胆源性胰腺炎病人痊愈后，拟行LC治疗之前往往没有明确的胆总管结石和胆管扩张，这就给LCD带来了困难。LTCBDE恰恰能够满足这类病人的胆管探查需求。除能够明确是否存在影像学检查未能发现的小结石外，还能够发现胆总管远端开口是否存在异常，如乳头括约肌运动功能减弱、胆总管远端炎性狭窄、胆胰合流异常等。如遇此类情况，应告知病人单纯胆囊切除可能不足以避免胆源性胰腺炎的复发，必要时需行EST。这样，既可使病人的治疗更加全面，亦可避免不必要的医疗误解。
由此可见，在术者能熟练掌握技术的前提下，LTCBDE手术适应证较传统的LCD更宽，极大地降低了LC术后残留胆管结石的发生，以及可明确部分所谓“胆囊切除术后综合征”的病因。
3LTCBDE的禁忌证
各种诊疗技术都有其自身的优势和局限性，没有任何一项技术能够“包治百病”，LTCBDE亦是如此，如不能清晰认识禁忌证，将导致严重的后果。
3.1 合并肝内胆管结石 胆总管结石合并肝内胆管结石是LTCBDE的禁忌证。由于肝内胆管结石情况复杂多样，多数病人的肝内胆管结石还合并有肝内胆管的扩张与狭窄。对于肝内结石的治疗应严格遵守“祛除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”的原则［9］。LTCBDE的经胆囊管技术虽然具有突出的微创优势，但部分地牺牲了胆道镜操作的自如性，仅适用于肝外胆管（胆总管和肝总管）的探查。若寄希望通过LTCBDE一次性取净肝内结石是十分困难的，不仅可能损坏胆道镜，还可能造成胆管损伤，导致严重的后果。
3.2 胆总管巨大结石 胆总管巨大结石属于LTCBDE的相对禁忌证。对于直径为1.5 cm的胆总管巨大结石则不宜碎石，因为碎石后会产生大量细小结石，在胆道镜取石过程中极易逆行进入肝内，造成结石残留，故此种巨大结石不应勉强采用LTCBDE。此时胆总管扩张明显，大多直径>1.5 cm，行LCD可以顺利取出结石，而且行胆总管一期缝合也是非常安全的。由此可见，直径＞1.5 cm的胆总管巨大结石是LTCBDE的相对禁忌证。
3.3 胆囊管与肝总管低位汇合 胆道探查术的一项基本要求是不仅要探查胆总管远端，还要探查肝门部胆管有无结石或其他病变。在探查肝门部胆管方面， LCD较LTCBDE更具优势。LCD情况下胆道镜可以自由翻转镜身，既可探查胆总管远端，亦可方便地探查肝门部胆管。但是LTCBDE在探查肝门部胆管时则需要先经胆囊管进入胆总管，然后翻转镜身向上探查肝门部。LTCBDE在大多数病人可以完成肝门部探查，但若是胆囊管与肝总管并行较长，则胆道镜需要翻转近似锐角的角度，这在技术上是比较困难的。如果胆囊管与胆总管低位汇合，则无法进行肝门部的探查，极易遗漏肝门部的残余结石或其他病变，因此此种情况属于LTCBDE的禁忌证。
3.4 胆囊管汇入右肝管或副右肝管 这种情况亦属于胆道变异之一。胆道镜经胆囊管进入右肝管或副右肝管后方可进入胆总管。与胆囊管和肝总管低位汇合的情况相似，胆道镜很难翻转向上探查肝门部胆管，容易遗漏胆总管结石和其他病变。但是，胆道镜经胆囊管进入右肝管或副右肝管，可以清晰地明确胆道变异的类型，有助于避免术中胆道损伤，这也是LTCBDE的一大优势。
3.5 其他 其他更为少见的胆道变异，如胆囊管经胆总管后壁于胆总管左侧汇入、胆囊管于肝门部汇入等，都会造成经胆囊管探查失败，术前应认真进行影像学分析，避免盲目手术。
4小结
LTCBDE的适应证和禁忌证目前尚无定论，这与术者的操作经验密切相关。如前所述，EST+LC、LCD和LTCBDE三种技术各具优缺点，应根据病人的实际病情灵活制定治疗方案，真正落实“个体化”的治疗理念。如对于胆总管结石直径1.5 cm，胆总管显著扩张者，LCD更加便捷、安全；对于胆总管结石合并重症胆管炎且年老体弱的病人，及时行EST通畅胆管引流是首要措施，待生命体征稳定，一般状况好转后再行二期确定性手术。
由此可见，适应证与禁忌证都是相对而言的，还需要不断地研究与探索。笔者单位自2015年开展全国多中心前瞻性队列研究——继发性胆管结石治疗方案的优化及成本效果分析，采用病例注册的研究方法，目前已经纳入10个中心，入组1000余例病例。该研究旨在调查继发性胆总管结石的诊疗现状和医疗卫生资源投入情况，进行成本-效果分析，以便优化诊疗方案、控制医疗成本，为医疗决策提供参考依据。
各种微创技术的不断涌现，对外科医生提出了更高的要求。每一位外科医生都应该在熟练掌握各种诊疗技术的基础上灵活运用，努力做到“学有定规、用无定式、博采众长、合理诊治”，为病人制定出有效、微创的“个体化”治疗方案［13］。
（参考文献略）
（2017-05-03收稿）
版权声明
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用
郭 伟，张忠涛
中国实用外科杂志2017,37(8):920-922
基金项目：首都临床特色应用研究（No.Z[**************]）；北京市属医院科研培育计划项目（No.PX2016001）；首都卫生发展科研专项重点攻关项目（No.2016-1-1111）
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050
通信作者：张忠涛，E-mail：[email protected]
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）是近年来出现的临床新技术，主要用于继发性胆总管结石的治疗。1994年，美国胃肠内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）报道了一项针对胆总管结石治疗的多中心临床研究结果［1］。该研究入组了来自19家医疗中心的226例病例，其中83%的胆道探查术是通过胆囊管完成的，约17%中转为胆总管切开探查。这是有关LTCBDE的最早期的多中心大宗病例报告。LTCBDE具有更加微创、康复更快、住院时间更短、医疗费用更低的优点，但是技术要求较高，必须严格掌握适应证和禁忌证，以提高疗效、降低风险。
1LTCBDE的优势与劣势
继发性胆总管结石是指胆囊结石经过胆囊管进入胆总管后形成的胆总管结石，即胆囊结石同时合并胆总管结石。虽然部分胆总管结石病人没有明显的临床症状，但是流行病学资料显示，约有10%～15%的胆囊结石病人合并有胆总管结石。目前针对继发性胆总管结石的微创治疗方法主要有3种：内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphinctotomy，EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystetomy，LC）、腹腔镜胆总管切开术（laparoscopic choledochotomy，LCD）和LTCBDE。
EST+LC的优势是内镜下治疗不需要全麻，对病人的一般状况要求较低，适合急诊实施。当EST取石失败或出现并发症后可采用LCD或开腹手术，而且内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为后期手术提供了明确的影像学资料，不仅可以了解结石的大小、数目、位置等，有时还可以了解胆囊管、肝内胆管的情况，大大降低了胆总管探查的盲目性。其缺点在于存在出血、诱发胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症的可能，特别是破坏了十二指肠乳头括约肌的完整性。尽管目前没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等并发症，但是EST治疗胆总管结石的最佳适应证是已切除胆囊且不伴有明显胆管狭窄的中老年病人［2］。另外，EST+LC是两步法治疗方案，病人需要接受两次有创治疗，给病人的精神和经济上都带来一定负担。
LCD目前已经较为普遍地应用于外科临床，可以一次性治愈胆囊结石和胆总管结石，而且避免了乳头括约肌切开。胆总管切开后留置T管和一期缝合都是可行的，但是腹腔镜下放置T管后，需4周甚至更长的时间方可拔除，给病人的工作生活带来不便。随着腹腔镜技术的进步，胆总管一期缝合亦被认为是安全有效的［3］。一项基于16项独立临床研究的Meta分析显示，胆总管一期缝合在术后胆汁性腹膜炎、平均手术时间、术后住院时间和平均手术费用方面均优于放置T管。因此，条件允许时，应首先考虑胆总管一期缝合［4］。尽管文献报道一期缝合的胆漏发生率约为3%，罕有胆管狭窄发生［5-6］，但是对于扩张不明显的胆总管行切开后一期缝合是有风险的。有研究提示，胆总管直径是术后胆漏发生的独立危险因素［5］，直径越细并发症发生率越高。
LTCBDE的出现较好地弥补了上述两项技术的不足。首先，LTCBDE可以一次性治愈胆囊结石和胆总管结石，避免乳头括约肌切开。其次，LTCBDE不需要切开胆总管，避免了放置T管和胆总管一期缝合可能带来的胆漏和胆管狭窄。特别是对于胆管扩张不明显的胆总管结石病人，LTCBDE具有显著的优势［7］。另外，LTCBDE在结束胆道探查后用结扎夹夹闭胆囊管，较单纯LC并不过多增加病人的手术创伤，因此较以上两种术式更加微创，术后恢复更快，住院时间更短，平均医疗费用也更低。但是LTCBDE也有弊端，如技术要求较高，不适合巨大结石，不适合一些胆道变异的情况等，因此需要严格掌握手术适应证与禁忌证。
2LTCBDE的适应证
由于LTCBDE的手术创伤小，在LC的基础上几乎不增加额外创伤，因此LTCBDE的手术适应证较LCD更宽，包括以下几方面。
2.1 胆总管探查的常规适应证 胆总管探查的手术适应证包括：（1）术前影像学检查证实胆总管结石；（2）胆总管增宽，直径>8 mm；（3）梗阻性黄疸；（4）术中胆道造影证实有结石；（5）术中触及胆管结石。这些情况强烈提示胆总管结石的存在，应行胆总管探查。但行胆总管切开的前提是存在胆总管扩张，一般认为胆总管直径>8 mm行胆总管切开后，无论留置T管或者行一期缝合都是安全的。有些病人存在上述胆管探查指征，但是没有明显的胆总管扩张，即使明确了胆总管结石的诊断，也往往因为胆总管过细，担心切开后有发生并发症之虞，而选择EST+LC的治疗方案。在这种情况下，LTCBDE显示出不可替代的优势。LTCBDE不需要切开胆总管即可行胆管探查，不需要留置T管或缝合胆管，极大程度降低了术后胆管狭窄或胆漏发生的风险。因此，LTCBDE是一种探查无扩张胆管的理想技术。
2.2 γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase, GGT）升高 GGT升高者应行胆总管探查，但这类病人往往没有胆管扩张，因此LTCBDE适用于这部分病人。GGT主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，在有肝细胞损害或胆道梗阻时，此酶在血液中的浓度升高。近年来GGT在预测胆管结石中的作用越来越受到重视。有研究显示，在丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素（Bil）和GGT等肝功能指标中，GGT预测胆管结石的敏感度和特异度最高。当GGT>90.0 U/L时，诊断胆管结石的敏感度为86.0%，特异度为74.5%［8］。笔者单位总结了144例胆管结石病人和104例胆总管探查阴性病人的临床资料，统计分析显示GGT的最佳诊断值为93.5U/L，其敏感度和特异度分别为74.4%和74.0%。该结果与国际报道基本一致。由此可见，GGT升高的病人具有胆管探查的必要性，应作为胆管探查的指征之一。
2.3 既往有胆源性胰腺炎病史 胆源性胰腺炎多因胆道梗阻所致，胆道梗阻可因胆管结石引起，也可因胆胰合流异常引起，因此既往有胆源性胰腺炎病史者应行胆道探查。但是，部分胆源性胰腺炎病人痊愈后，拟行LC治疗之前往往没有明确的胆总管结石和胆管扩张，这就给LCD带来了困难。LTCBDE恰恰能够满足这类病人的胆管探查需求。除能够明确是否存在影像学检查未能发现的小结石外，还能够发现胆总管远端开口是否存在异常，如乳头括约肌运动功能减弱、胆总管远端炎性狭窄、胆胰合流异常等。如遇此类情况，应告知病人单纯胆囊切除可能不足以避免胆源性胰腺炎的复发，必要时需行EST。这样，既可使病人的治疗更加全面，亦可避免不必要的医疗误解。
由此可见，在术者能熟练掌握技术的前提下，LTCBDE手术适应证较传统的LCD更宽，极大地降低了LC术后残留胆管结石的发生，以及可明确部分所谓“胆囊切除术后综合征”的病因。
3LTCBDE的禁忌证
各种诊疗技术都有其自身的优势和局限性，没有任何一项技术能够“包治百病”，LTCBDE亦是如此，如不能清晰认识禁忌证，将导致严重的后果。
3.1 合并肝内胆管结石 胆总管结石合并肝内胆管结石是LTCBDE的禁忌证。由于肝内胆管结石情况复杂多样，多数病人的肝内胆管结石还合并有肝内胆管的扩张与狭窄。对于肝内结石的治疗应严格遵守“祛除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”的原则［9］。LTCBDE的经胆囊管技术虽然具有突出的微创优势，但部分地牺牲了胆道镜操作的自如性，仅适用于肝外胆管（胆总管和肝总管）的探查。若寄希望通过LTCBDE一次性取净肝内结石是十分困难的，不仅可能损坏胆道镜，还可能造成胆管损伤，导致严重的后果。
3.2 胆总管巨大结石 胆总管巨大结石属于LTCBDE的相对禁忌证。对于直径为1.5 cm的胆总管巨大结石则不宜碎石，因为碎石后会产生大量细小结石，在胆道镜取石过程中极易逆行进入肝内，造成结石残留，故此种巨大结石不应勉强采用LTCBDE。此时胆总管扩张明显，大多直径>1.5 cm，行LCD可以顺利取出结石，而且行胆总管一期缝合也是非常安全的。由此可见，直径＞1.5 cm的胆总管巨大结石是LTCBDE的相对禁忌证。
3.3 胆囊管与肝总管低位汇合 胆道探查术的一项基本要求是不仅要探查胆总管远端，还要探查肝门部胆管有无结石或其他病变。在探查肝门部胆管方面， LCD较LTCBDE更具优势。LCD情况下胆道镜可以自由翻转镜身，既可探查胆总管远端，亦可方便地探查肝门部胆管。但是LTCBDE在探查肝门部胆管时则需要先经胆囊管进入胆总管，然后翻转镜身向上探查肝门部。LTCBDE在大多数病人可以完成肝门部探查，但若是胆囊管与肝总管并行较长，则胆道镜需要翻转近似锐角的角度，这在技术上是比较困难的。如果胆囊管与胆总管低位汇合，则无法进行肝门部的探查，极易遗漏肝门部的残余结石或其他病变，因此此种情况属于LTCBDE的禁忌证。
3.4 胆囊管汇入右肝管或副右肝管 这种情况亦属于胆道变异之一。胆道镜经胆囊管进入右肝管或副右肝管后方可进入胆总管。与胆囊管和肝总管低位汇合的情况相似，胆道镜很难翻转向上探查肝门部胆管，容易遗漏胆总管结石和其他病变。但是，胆道镜经胆囊管进入右肝管或副右肝管，可以清晰地明确胆道变异的类型，有助于避免术中胆道损伤，这也是LTCBDE的一大优势。
3.5 其他 其他更为少见的胆道变异，如胆囊管经胆总管后壁于胆总管左侧汇入、胆囊管于肝门部汇入等，都会造成经胆囊管探查失败，术前应认真进行影像学分析，避免盲目手术。
4小结
LTCBDE的适应证和禁忌证目前尚无定论，这与术者的操作经验密切相关。如前所述，EST+LC、LCD和LTCBDE三种技术各具优缺点，应根据病人的实际病情灵活制定治疗方案，真正落实“个体化”的治疗理念。如对于胆总管结石直径1.5 cm，胆总管显著扩张者，LCD更加便捷、安全；对于胆总管结石合并重症胆管炎且年老体弱的病人，及时行EST通畅胆管引流是首要措施，待生命体征稳定，一般状况好转后再行二期确定性手术。
由此可见，适应证与禁忌证都是相对而言的，还需要不断地研究与探索。笔者单位自2015年开展全国多中心前瞻性队列研究——继发性胆管结石治疗方案的优化及成本效果分析，采用病例注册的研究方法，目前已经纳入10个中心，入组1000余例病例。该研究旨在调查继发性胆总管结石的诊疗现状和医疗卫生资源投入情况，进行成本-效果分析，以便优化诊疗方案、控制医疗成本，为医疗决策提供参考依据。
各种微创技术的不断涌现，对外科医生提出了更高的要求。每一位外科医生都应该在熟练掌握各种诊疗技术的基础上灵活运用，努力做到“学有定规、用无定式、博采众长、合理诊治”，为病人制定出有效、微创的“个体化”治疗方案［13］。
（参考文献略）
（2017-05-03收稿）
版权声明