手术室控制感染管理制度
1手术室入口设过度清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋分别存放。
2进入手术室人员必须更衣更鞋，戴好口罩帽子，外出时更换外出衣外出鞋。严格控制参观人数。
3手术室布局应符合无菌消毒原则，更衣最靠外，办公室、辅料室、器械室、高压间、麻醉办公室等设备应在清洁区，手术间、洗手间、无菌物品储存间设在无菌区内，两者应由门窗相隔。 4一切清洁工作均应湿式清扫，每日、每周、每月定人 、定点、定要求做好清洁卫生。
5手术间应由层流净化设施及紫外线消毒灯，定期消毒，每月做细菌培养检测
6各种无菌包、无菌容器、使用中的消毒液有专人负责定期消毒及更换，减少使用浸泡的器械。
7凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染手术应尽量缩小污染范围，在感染手术间进行手术、术后应严格消毒处理。
8凡在术中切除的坏死组织，污染物等进行立即从污染物通道送出手术间
内镜消毒灭菌的基本原则及注意事项
一 内镜消毒基本灭菌基本原则：
1根据内径在人体内使用部位是不同，要求对其进行消毒或灭菌处理 ：
（1） 凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室
的内镜及附件，腹腔镜、关节镜、脑镜室、宫腔镜室等，用前应达到灭菌水平。
（2） 凡进入破损粘膜的内镜附件也应达到灭菌水平，如活检
钳、高频电刀
（3） 凡进入人体自然通道与宫腔粘膜接触的内镜及其附件，
如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用钱应达到高水平消毒。
2选择内镜消毒、灭菌方法的原则：
内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐热的内镜可选用化学方法消毒灭菌。
（1） 压力蒸汽灭菌：主要使用能耐热湿热内镜灭菌，如金属
直肠镜、直接金属部分的灭菌以及能耐热湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等灭菌
（2） 2%戊二醛浸泡消毒、灭菌：消毒需浸泡20分钟，灭菌
需浸泡10小时。
（3） 环氧乙烷灭菌：适用各类内镜的消毒。
二注意事项：
1软式内镜在每天使用前应用2%戊二醛浸泡消毒20分钟，用水充分冲洗后使用：当天检查结束彻底消毒
2工作结束后的消毒：每天工作结束后，应对内镜室的环境包括空气、物体表面进行清洁与消毒。
一般医疗用品的消毒注意事项
1任何物品在消毒灭菌前均应充分清洗干净。
2清洗可采用流动水清洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再流动水清洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。 3使用的消毒剂应严格检测其浓度，有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
4消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存工程中再污染，一旦发现有污染再次根据需要进行消毒或灭菌。 5消毒灭菌后的物品有效期一过，即应重新消毒灭菌。
医疗废物发生流失、泄露、扩散和意外事故
应急预案
为更好地执行《医疗废物管理条例》规范我院医疗废物的管理，对可能发生的医疗废物泄漏、扩散、流失和意外事故，能得到紧急处理，现制定如下应急预案
一 领导小组
组长：
副组长：
成员：
二 处理方法
1各科室发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，医务人员应立即采取紧急处理措施，对医疗废物污染的区域进行封锁后在进行处理。以免医疗废物的继续流失、泄露和扩散。并要及时报告医院感染科和主管院长。感染科要在48小时内向市卫生局和市环保局报告。
2在感染科人员的指导下，对发生医疗废物泄露的现场进行处理，采取临时控制措施、疏散人员，控制现场，对污染区域和区域内的物品进行消毒和无害化处理。同时进行现场卫生学检测，监测结果合格后，方可对污染区域内的无物品进行使用。
3对感染性废物污染的区域进行消毒处理时，要从污染最轻的区域向污染最严重的区域进行，对被污染的或可能被污染的所有物品也进行消毒处理。
4医务人员和医疗废物收集、运送、处理人员在受到医疗废物刺伤后，要立即上报感染科，并对伤者进行局部消毒处理，科用流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜，如有伤口要在旁轻轻挤压，尽可能挤压出损伤处的血水，再用 和流动水进行冲洗，伤口冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗。同时报告感染科。
5根据损伤情况今早实施预防用药，可根据情况选择乙肝疫苗注射、抗病毒或细菌药物治疗，一般应用应在4小时以内，最迟不超过24小时。
6医院发生因医疗管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害时，需要对致病人积极进行医疗救治和现场救援的重大事故时，医院要在12小时内向市卫生局报告，并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理办法》的规定，采取相应紧急措施。
7医院发生因医疗管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害时，需要对致病人积极进行医疗救治和现场救援的重大事故时，医院要在2小时内向市卫生局报告，并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理办法》的规定，采取相应紧急措施。
8 各科室发生医疗废物管理不当导致传染病事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当及时向感染科报告，并按照《传染病防治法》及有关规定，采取相应的紧急措施。
9 医院医疗废物管理紧急处理领导小组，要对所发生的医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故处理工作进行总结，查找时间发生的原因，制定控制措施，总结经验教训，防止类似事件发生。
三 医疗废物防护制度
1各科室应按照医疗废物的有关规定，做好医护人员和运送医疗废物的工作人员在职业操作中的个人防护，防止医疗废物对人体的伤害。
2医护人员在诊疗、护理操作过程中，可能接触病人的血液、体液，为防止有感废物的刺伤引起疾病感染，医护人员应严格按照标准预防措施进行操作，操作中带口罩、手套，脱掉手套后必须严格执行手卫生规范。
3医护人员在操作时，病人的血液、体液有可能飞溅到工作人员的面部，医护人员可能戴防渗透口罩，护镜或防渗透的隔离服。 4为防止被针头、刀片等锐器刺伤，可使用安全性能的抽血注射器，用后的针头放在利器盒中。
四责任追究
1发现医疗废物发生流失、泄露、扩散和意外事故未及时报告者及时造成医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的责任人，医院给予通报批评和经济处罚。
2对发生重大医疗废物意外事故在条例规定的时限内不报告的或隐瞒事故真相不报告的，要对责任人视情节轻重进行政绩处分，如造成传染病传播或者污染环境事故的要追究法律责任。
突发公共事件医疗卫生救援应急预案
一、 指导思想
为落实辽宁卫生厅【2003】235号文件《关于加强突发公共卫生事件报告工作的通知》的精神，认真执行《中华人民共和国职业防治法》、国务院《突发公共卫生事件应急条例》及卫生部《食物中毒事故处理办法》完善突发公共事件工作的救治和报告，以使我市的突发公共事件得到及时、妥善处理。特制定本预案。
二、 组织结构
1 领导小组
组长：
副组长：
组员：
2、工作小组
（1）院前救护组：由院前救护队、急救车队、担架队及现场指挥人员组成，责任现场伤员的救护、运转工作，并及时将伤员情况向总值班交通事故创伤办报告，为医院抢救做好准备。
（2）院内抢救组：由内急外急内外妇儿科病房、药剂科、检验科、手术室、输血科等组成，负责伤员的院内抢救工作。医务处、院总值班负责协调、指挥抢救工作
（3）创伤管理组：由交通事故创伤、急救办组成，负责与交警、保险公司等相关部门沟通协调工作安排。
（4）后勤保障组:由器械科、总务科、和动力科组成，负责伤员
抢救中所需器械、物资的供应及急救设施的正常运行。
（5）疏导保卫组：由保卫科、治安办人员组成，负责伤员现场抢救的人员疏导，医疗秩序维护。
（6）消毒预防感染组：由院感染管理科、预防保健科人员组成，负责医务人员自身防护、场所消毒、传染病人的隔离、转运等。
四、医疗救援应急及报告程序
1、120急救指挥中心接到呼救命令或呼救报警后，迅速派救护车和救护队前往事故发生现场，同时报告医院总值班、急救中心主任、主管院长、院长、文圣区防疫站、市卫生局值班室。 2救护队接到指令后要及时赶赴现场，要迅速将伤员运送出危险区，本着先救命后治伤、先救重后救轻的原则开展工作，按国家标准对伤员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重人员死亡人员进行标识，扣系在伤病员手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。在实施医疗救治的过程中，救治人员既要积极救治，又要注重自我防护，确保安全。 3 急救中心主任接到急救报告后，要立即来院或赶赴事故现场，在市卫生局和医院的领导下，负责整个救治的全面指挥工作。院前救护队、车队、担架队、总值班、副总值班、120指挥中心值班人员在突发事件救治期间都要接受和服从主管院长急救中心主任的同意指挥和调度，任何人不得以任何理由推诿。
传染病防控工作检查制度
传染病防控工作，采取疫情监测报告，做好传染病管理和控制，预防控制医院内传播为主的综合防治措施。
2各科医生在工作中，严格首诊负责，认真执行疫情报告制度，做到早发现，早报告，早隔离、早治疗。实行就地隔离、就地治疗避免疫情播撒。‘
3医护人员要严格执行传染病的相关制度，操作规范，安全防护，对病人，病原携带者给予隔离治疗。隔离期限根据医学检查结果确定，防止传染病的医源性和医院感染。
4各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒。医务人员要做好个人防护。
5医院感染管理科工作人员，定期对全院各科室传染病进行检查和监督管理，严防传染病的扩散和流行。
具体检查措施：
1每天有专人，定时到化验室收集传染病相关情况 2随时收取传染病报告卡进行网络直报
3每月不少于三次到各科室进行传染病疫情报告情况的检查 4随时监督，检查传染病报告卡填写情况
5对有缺陷的科室按医院千分赛要求给予相应处罚
传染病管理奖惩制度
1传染病报告迟报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5分，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
2传染病报告漏报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
3传染病报告卡填写不规范每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
4科室擅自收治传染病患者，不向医务科感染办报告，每例对科室科室按千分考核进行处罚扣科室1分，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
5按千分赛要求，科室无传染登记本或记录不及时内容不详细，对科室罚款100元。
6传染病消毒隔及个人防护工作做得不到位，对科室罚款200，因为工作不到位造成医院传染病传播，除罚款为还追究科室和当事人的责任。
7传染病隔离病房的生活垃圾随意排放未按照医用垃圾管理的科室，除按千分考核扣分外，对科室罚500.
8对传染病报告及时、传染病登记不全、传染病消毒隔离及个人防护工作到位、传染病隔离病房的生活物品规范的科室，按千分管理规定各加0.1分
传染病报告卡填写、交接制度
1各临床医生为责任报告人，在填写传染病报告卡时要认真、详细、准确。需按《传染病报告卡》的要求填写，使用钢笔或圆珠笔填写。报告卡填写必须 完整规范，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误，填报人应签名，应尽可能写工作单位，14岁以下的儿童要填写家长姓名。
2结核病应报疑似结核，填写肺结核三联单。
3感染科设专人负责传染病报告卡审核、录入工作。
4首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡。科室按规定时间向感染管理科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
5病房的传染病报告卡由病房报到感染科。
6专职负责人对收到传染病报告卡进行缺项、漏项、逻辑错误等检查。
7在录卡前对传染病报告卡进行重卡检查。
8各科室在报卡时携带传染病登记，感染接卡人签字，以防报告卡丢失。
1建立传染病疫情等及报告制度，严格按照传染病防治法规定的时限、程序和方式报告。
2科室传染病管理小组负责检查并做好本科室发现的传染病报告及登记工作。
3感染管理科有专人负责传染病疫情登记及检查工作。
4感染管理科由专职人员每日对检验科、放射线、内门、儿门、及皮肤性病门诊等科室传染病登记本进行检查，每周对各病房传染病登记本进行核查，以防止漏报。
5感染管理科专职人员每日收到各科室上报的传染病报告卡，应对报告卡进行严格的审核，检查内容填写完整情况，由缺漏项及填写错误时，应及时补充、修改、核实确认后进行网络直报。 6对发现的传染病漏报、迟报及填报内容不详细等情况，将按照千分考核准给予相应科室进行处罚，给以责任人全院通报批评按千分赛考核标准进行积极处罚
1医院对发现的传染病必须按《中华人民共和国传染病防治法》规定内容及时限，程序和方式进行报告。
2各科室医护人员发现传染病患者或疑似传染病患者必须立即向医务科和感染管理科报告，同时由经治医生填写传染病报告卡，填写科室传染病登记本。
3医院感染管理科有专职人员，每天对各科室送交的传染病报告卡的内容进行传染病网络直销。
4医院感染管理科和医务科接到甲类、乙类传染病疫情报告或发现传染病暴发、流行时、要立即向卫生局和市疾控中心进行报告。 5医院主管院长为医院传染病报告责任人，各科室主任为科室传染病责任人，感染管理科专职人员为医院传染病报告人。
6任何人对发现的传染病疫情不得隐报、谎报、缓报，横不得瞒报和不报 违者将按医院相关规定处罚。
传染病诊断制度
1各科室医师必须严格执行《医师管理办法》及中华人民共和国传染病防治法，严格执行《中华人民共和国传染病诊断标准及处理原则》
2各科室医师严格执行传染病首诊负责制度。在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人主诉、病史、症状、和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。
3经预检为传染病病人或疑似传染病病人，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对就诊处采取必要的消毒措施。
4根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先预检分诊处，初步排除特定传染病后，在到相应的普通科室就诊。
5对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切人员采取医学观察和其他必要防疫措施
6对住院的疑似传染病患者，科室要完善各项辅助检查，并上报医务科。由医务科邀请传染病医院专家来院会诊，对确诊病例，专往传染病定点医院治疗科室要做好终末消毒。
7要合并有传染病病例，病情危重确需在我院抢救治疗的，可是要做好消毒隔离，控制传染病的传播，及时上报医务科邀请传染病医院专家制定诊疗方案。
1着装整齐做好防护进入分诊。
2分诊护士在分诊病人时，要简单询问病史、流行病史、流行病调查测量体温、填写《传染病病人就诊登记表》
3如是发热病人，为患者发放口罩。患者戴好口罩后陪送通患者由患者通道进入诊室，按顺序就诊。
4随时消毒体温计，定时更换体温计消毒液。每日4次，时间为：7:00 11:00 16:00 22:00 或随时更换。
5 分诊室每日紫外线照射2次，每次1小时，0.5%过氧乙酸喷雾2次，用量20毫升 ，每次封闭房间30分钟，地面0.1%过氧乙酸湿式拖扫，每日2次，门把手用0.5%过氧乙酸每日4次喷洒，或擦拭，桌面用0.2%过氧乙酸擦拭，每日2次。
6严格按消毒技术规范执行，做到一人一用消毒。
一 感染性疾病科，具体负责传染病分诊工作，对传染病预检。分诊工作，做到标识明确，分诊点相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
二 各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。
三 经预检为传染病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊就诊点，同时对接诊处采必要的消毒措施。
四 根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先到预检处，初步排除特定传染病后，再到相应科室就诊。
五 对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按规定对病人的陪同人员和其他亲密接触人员采取医学观察其他必要的预防措施。
六 重症病人应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构转让将病例资料复印转至相应的医疗机构。
七 转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政的规定使用专用车辆。
传染病管理工作制度
1各级医师在工作中，要严格执行传染病疫情报告制度，做到早发现，早报告，不得漏报和迟报。
2各科室不得擅自收治传染病患者，对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和医院感染科，并请传染病科室专科医院会诊，写明会诊意见，做好病程记录。
3科室要做好隔离及消毒工作，待病情平稳后将患者转往传染病院，时间一般不超过一周。
4 各科室医生发现传染病病例要及时填写传染病报告卡，及时上报医院感染管理科，每日由感染科专职人员进行传染病网络报告。
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒，医护人员要自身防护。
传染病首诊负责工作制度
1各位医生必须严格执行《医师管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》，执行首诊负责，做好本职工作。
2门诊医生对就诊的传染病患者，应书写门诊病志，填写传染病登记，建议转让传染病医院就诊。详细填写传染病报告卡上报院感科进行网络直报。
3住院医生对住院的疑似传染病患者，要完善各项辅助检查，报告医务科组织会诊，对确诊病例传染病医院治疗。同时做好传染病登记，并上报传染病报告卡进行网络直报。
4任何人对发现的传染病疫情不得隐报，谎报和缓报，更不得瞒报和漏报。
医疗废物职业防护及培训制度
一 防护制度：
1各科室应按照医疗废物的有关规定，做好医护人员和运送医疗废物的工作人员，在职业操作中的个人防护，防止医疗废物对人体的伤害。
2医护人员的诊疗，护理操作过程中，可能接触病人的血液、体液，为防止有感染性废物的刺伤引起疾病感染，医务人员应严格按照预防措施进行操作，操作中必须带口罩，脱掉手套后必须认真洗手。
3医护人员在操作时，病人的血液、体液可能飞溅到工作人员的面部，医护人员可戴防渗透口罩，护镜或穿防渗透的隔离服。 4为防止被针头刀片等锐器刺伤，可使用有安全性能的抽血注射器，用后的针头放在利器盒中。
5发生职业暴露后立即上报院感科，并进行局部处理，可用流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜，如有伤口要在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血水，再用肥皂液和流动水进行冲洗，伤口冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗。
6根据损伤情况应尽早实施预防用药，可根据情况选择疫苗注射，抗病毒或细菌药物，一般应用应在4小时内，最迟不超过24小时。
二 培训制度：
1积极参加各级主管部门举办的相关知识培训班，并贯彻落实培训精神。
2定期组织医务人员、运送医疗废物工作人员学习相关法律法规和防护知识，组织进行考试或以口头形式进行随时培训，强化个人防护意识。
传染病管理实施方案
为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人民群众身体健康，加强对传染病的管理，特制订如下实施方案。
一、 组织机构
传染病管理领导小组
组长：
副组长：
组员：
二 管理办法
1组织医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》及消毒管理办法。加强医务人员传染病防治知识技能的培训，使培训率和考试合格率达90%
2各科室不得擅自收治传染病患者，对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和感染管理科，并请传染病医院专家会诊，写明会诊意见，做好病程记录，带病情稳定后转往传染病医院，时间一般不得超过一周。
3科室医生发现传染病病例，要及时填写传染病报告卡，及时上感染管理科，每日有感染管理科专职人员进行传染病网络报告。 4科室医生在工作中，要严格执行传染病报告制度，做到早发现早报告，不得漏报误报迟报
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒医护人员要做好自身防护。
6对在我院抢救治疗的传染病患者，医护人员进入隔离病房时须穿工作服、戴口罩、鞋套，接触传染病患者后应立即进行手的消毒和清洗，科室要做好医护人员工作服护、口罩、鞋套、手套等的消毒
7对需要手术的传染病病人，各科室应在该患者的手术通知单上注明传染病患者及传染病名称，手术室要做好消毒隔离工作，手术所使用的手术材料及器械等尽量使用一次性的物品，对重复使用的，由手术室与供应室做好交接，进行相应的消毒处理
9对发生传染病感染的科室，由医务科邀请传染病医院专家会诊，感染管理科负责从流行病角度对医院感染推测可能的传染源、传播途径或有关因素进行调查分析，并结合化验室检验结果，写出调查报告，防止类似事件发生。
10 医院感染管理协同护理部负责指导传染病隔离消毒工作，控制交叉感染，并对发生传染病的病房进行消毒监测，监测合格后方可使用
11 做好传染病隔离病房的生活垃圾的管理，对其生活垃圾与医疗垃圾进行焚烧处理
手术室控制感染管理制度
1手术室入口设过度清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋分别存放。
2进入手术室人员必须更衣更鞋，戴好口罩帽子，外出时更换外出衣外出鞋。严格控制参观人数。
3手术室布局应符合无菌消毒原则，更衣最靠外，办公室、辅料室、器械室、高压间、麻醉办公室等设备应在清洁区，手术间、洗手间、无菌物品储存间设在无菌区内，两者应由门窗相隔。 4一切清洁工作均应湿式清扫，每日、每周、每月定人 、定点、定要求做好清洁卫生。
5手术间应由层流净化设施及紫外线消毒灯，定期消毒，每月做细菌培养检测
6各种无菌包、无菌容器、使用中的消毒液有专人负责定期消毒及更换，减少使用浸泡的器械。
7凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染手术应尽量缩小污染范围，在感染手术间进行手术、术后应严格消毒处理。
8凡在术中切除的坏死组织，污染物等进行立即从污染物通道送出手术间
内镜消毒灭菌的基本原则及注意事项
一 内镜消毒基本灭菌基本原则：
1根据内径在人体内使用部位是不同，要求对其进行消毒或灭菌处理 ：
（1） 凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室
的内镜及附件，腹腔镜、关节镜、脑镜室、宫腔镜室等，用前应达到灭菌水平。
（2） 凡进入破损粘膜的内镜附件也应达到灭菌水平，如活检
钳、高频电刀
（3） 凡进入人体自然通道与宫腔粘膜接触的内镜及其附件，
如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用钱应达到高水平消毒。
2选择内镜消毒、灭菌方法的原则：
内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐热的内镜可选用化学方法消毒灭菌。
（1） 压力蒸汽灭菌：主要使用能耐热湿热内镜灭菌，如金属
直肠镜、直接金属部分的灭菌以及能耐热湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等灭菌
（2） 2%戊二醛浸泡消毒、灭菌：消毒需浸泡20分钟，灭菌
需浸泡10小时。
（3） 环氧乙烷灭菌：适用各类内镜的消毒。
二注意事项：
1软式内镜在每天使用前应用2%戊二醛浸泡消毒20分钟，用水充分冲洗后使用：当天检查结束彻底消毒
2工作结束后的消毒：每天工作结束后，应对内镜室的环境包括空气、物体表面进行清洁与消毒。
一般医疗用品的消毒注意事项
1任何物品在消毒灭菌前均应充分清洗干净。
2清洗可采用流动水清洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再流动水清洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。 3使用的消毒剂应严格检测其浓度，有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
4消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存工程中再污染，一旦发现有污染再次根据需要进行消毒或灭菌。 5消毒灭菌后的物品有效期一过，即应重新消毒灭菌。
医疗废物发生流失、泄露、扩散和意外事故
应急预案
为更好地执行《医疗废物管理条例》规范我院医疗废物的管理，对可能发生的医疗废物泄漏、扩散、流失和意外事故，能得到紧急处理，现制定如下应急预案
一 领导小组
组长：
副组长：
成员：
二 处理方法
1各科室发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，医务人员应立即采取紧急处理措施，对医疗废物污染的区域进行封锁后在进行处理。以免医疗废物的继续流失、泄露和扩散。并要及时报告医院感染科和主管院长。感染科要在48小时内向市卫生局和市环保局报告。
2在感染科人员的指导下，对发生医疗废物泄露的现场进行处理，采取临时控制措施、疏散人员，控制现场，对污染区域和区域内的物品进行消毒和无害化处理。同时进行现场卫生学检测，监测结果合格后，方可对污染区域内的无物品进行使用。
3对感染性废物污染的区域进行消毒处理时，要从污染最轻的区域向污染最严重的区域进行，对被污染的或可能被污染的所有物品也进行消毒处理。
4医务人员和医疗废物收集、运送、处理人员在受到医疗废物刺伤后，要立即上报感染科，并对伤者进行局部消毒处理，科用流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜，如有伤口要在旁轻轻挤压，尽可能挤压出损伤处的血水，再用 和流动水进行冲洗，伤口冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗。同时报告感染科。
5根据损伤情况今早实施预防用药，可根据情况选择乙肝疫苗注射、抗病毒或细菌药物治疗，一般应用应在4小时以内，最迟不超过24小时。
6医院发生因医疗管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害时，需要对致病人积极进行医疗救治和现场救援的重大事故时，医院要在12小时内向市卫生局报告，并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理办法》的规定，采取相应紧急措施。
7医院发生因医疗管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害时，需要对致病人积极进行医疗救治和现场救援的重大事故时，医院要在2小时内向市卫生局报告，并按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理办法》的规定，采取相应紧急措施。
8 各科室发生医疗废物管理不当导致传染病事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当及时向感染科报告，并按照《传染病防治法》及有关规定，采取相应的紧急措施。
9 医院医疗废物管理紧急处理领导小组，要对所发生的医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故处理工作进行总结，查找时间发生的原因，制定控制措施，总结经验教训，防止类似事件发生。
三 医疗废物防护制度
1各科室应按照医疗废物的有关规定，做好医护人员和运送医疗废物的工作人员在职业操作中的个人防护，防止医疗废物对人体的伤害。
2医护人员在诊疗、护理操作过程中，可能接触病人的血液、体液，为防止有感废物的刺伤引起疾病感染，医护人员应严格按照标准预防措施进行操作，操作中带口罩、手套，脱掉手套后必须严格执行手卫生规范。
3医护人员在操作时，病人的血液、体液有可能飞溅到工作人员的面部，医护人员可能戴防渗透口罩，护镜或防渗透的隔离服。 4为防止被针头、刀片等锐器刺伤，可使用安全性能的抽血注射器，用后的针头放在利器盒中。
四责任追究
1发现医疗废物发生流失、泄露、扩散和意外事故未及时报告者及时造成医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的责任人，医院给予通报批评和经济处罚。
2对发生重大医疗废物意外事故在条例规定的时限内不报告的或隐瞒事故真相不报告的，要对责任人视情节轻重进行政绩处分，如造成传染病传播或者污染环境事故的要追究法律责任。
突发公共事件医疗卫生救援应急预案
一、 指导思想
为落实辽宁卫生厅【2003】235号文件《关于加强突发公共卫生事件报告工作的通知》的精神，认真执行《中华人民共和国职业防治法》、国务院《突发公共卫生事件应急条例》及卫生部《食物中毒事故处理办法》完善突发公共事件工作的救治和报告，以使我市的突发公共事件得到及时、妥善处理。特制定本预案。
二、 组织结构
1 领导小组
组长：
副组长：
组员：
2、工作小组
（1）院前救护组：由院前救护队、急救车队、担架队及现场指挥人员组成，责任现场伤员的救护、运转工作，并及时将伤员情况向总值班交通事故创伤办报告，为医院抢救做好准备。
（2）院内抢救组：由内急外急内外妇儿科病房、药剂科、检验科、手术室、输血科等组成，负责伤员的院内抢救工作。医务处、院总值班负责协调、指挥抢救工作
（3）创伤管理组：由交通事故创伤、急救办组成，负责与交警、保险公司等相关部门沟通协调工作安排。
（4）后勤保障组:由器械科、总务科、和动力科组成，负责伤员
抢救中所需器械、物资的供应及急救设施的正常运行。
（5）疏导保卫组：由保卫科、治安办人员组成，负责伤员现场抢救的人员疏导，医疗秩序维护。
（6）消毒预防感染组：由院感染管理科、预防保健科人员组成，负责医务人员自身防护、场所消毒、传染病人的隔离、转运等。
四、医疗救援应急及报告程序
1、120急救指挥中心接到呼救命令或呼救报警后，迅速派救护车和救护队前往事故发生现场，同时报告医院总值班、急救中心主任、主管院长、院长、文圣区防疫站、市卫生局值班室。 2救护队接到指令后要及时赶赴现场，要迅速将伤员运送出危险区，本着先救命后治伤、先救重后救轻的原则开展工作，按国家标准对伤员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重人员死亡人员进行标识，扣系在伤病员手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。在实施医疗救治的过程中，救治人员既要积极救治，又要注重自我防护，确保安全。 3 急救中心主任接到急救报告后，要立即来院或赶赴事故现场，在市卫生局和医院的领导下，负责整个救治的全面指挥工作。院前救护队、车队、担架队、总值班、副总值班、120指挥中心值班人员在突发事件救治期间都要接受和服从主管院长急救中心主任的同意指挥和调度，任何人不得以任何理由推诿。
传染病防控工作检查制度
传染病防控工作，采取疫情监测报告，做好传染病管理和控制，预防控制医院内传播为主的综合防治措施。
2各科医生在工作中，严格首诊负责，认真执行疫情报告制度，做到早发现，早报告，早隔离、早治疗。实行就地隔离、就地治疗避免疫情播撒。‘
3医护人员要严格执行传染病的相关制度，操作规范，安全防护，对病人，病原携带者给予隔离治疗。隔离期限根据医学检查结果确定，防止传染病的医源性和医院感染。
4各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒。医务人员要做好个人防护。
5医院感染管理科工作人员，定期对全院各科室传染病进行检查和监督管理，严防传染病的扩散和流行。
具体检查措施：
1每天有专人，定时到化验室收集传染病相关情况 2随时收取传染病报告卡进行网络直报
3每月不少于三次到各科室进行传染病疫情报告情况的检查 4随时监督，检查传染病报告卡填写情况
5对有缺陷的科室按医院千分赛要求给予相应处罚
传染病管理奖惩制度
1传染病报告迟报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5分，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
2传染病报告漏报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
3传染病报告卡填写不规范每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
4科室擅自收治传染病患者，不向医务科感染办报告，每例对科室科室按千分考核进行处罚扣科室1分，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
5按千分赛要求，科室无传染登记本或记录不及时内容不详细，对科室罚款100元。
6传染病消毒隔及个人防护工作做得不到位，对科室罚款200，因为工作不到位造成医院传染病传播，除罚款为还追究科室和当事人的责任。
7传染病隔离病房的生活垃圾随意排放未按照医用垃圾管理的科室，除按千分考核扣分外，对科室罚500.
8对传染病报告及时、传染病登记不全、传染病消毒隔离及个人防护工作到位、传染病隔离病房的生活物品规范的科室，按千分管理规定各加0.1分
传染病报告卡填写、交接制度
1各临床医生为责任报告人，在填写传染病报告卡时要认真、详细、准确。需按《传染病报告卡》的要求填写，使用钢笔或圆珠笔填写。报告卡填写必须 完整规范，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误，填报人应签名，应尽可能写工作单位，14岁以下的儿童要填写家长姓名。
2结核病应报疑似结核，填写肺结核三联单。
3感染科设专人负责传染病报告卡审核、录入工作。
4首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡。科室按规定时间向感染管理科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
5病房的传染病报告卡由病房报到感染科。
6专职负责人对收到传染病报告卡进行缺项、漏项、逻辑错误等检查。
7在录卡前对传染病报告卡进行重卡检查。
8各科室在报卡时携带传染病登记，感染接卡人签字，以防报告卡丢失。
1建立传染病疫情等及报告制度，严格按照传染病防治法规定的时限、程序和方式报告。
2科室传染病管理小组负责检查并做好本科室发现的传染病报告及登记工作。
3感染管理科有专人负责传染病疫情登记及检查工作。
4感染管理科由专职人员每日对检验科、放射线、内门、儿门、及皮肤性病门诊等科室传染病登记本进行检查，每周对各病房传染病登记本进行核查，以防止漏报。
5感染管理科专职人员每日收到各科室上报的传染病报告卡，应对报告卡进行严格的审核，检查内容填写完整情况，由缺漏项及填写错误时，应及时补充、修改、核实确认后进行网络直报。 6对发现的传染病漏报、迟报及填报内容不详细等情况，将按照千分考核准给予相应科室进行处罚，给以责任人全院通报批评按千分赛考核标准进行积极处罚
1医院对发现的传染病必须按《中华人民共和国传染病防治法》规定内容及时限，程序和方式进行报告。
2各科室医护人员发现传染病患者或疑似传染病患者必须立即向医务科和感染管理科报告，同时由经治医生填写传染病报告卡，填写科室传染病登记本。
3医院感染管理科有专职人员，每天对各科室送交的传染病报告卡的内容进行传染病网络直销。
4医院感染管理科和医务科接到甲类、乙类传染病疫情报告或发现传染病暴发、流行时、要立即向卫生局和市疾控中心进行报告。 5医院主管院长为医院传染病报告责任人，各科室主任为科室传染病责任人，感染管理科专职人员为医院传染病报告人。
6任何人对发现的传染病疫情不得隐报、谎报、缓报，横不得瞒报和不报 违者将按医院相关规定处罚。
传染病诊断制度
1各科室医师必须严格执行《医师管理办法》及中华人民共和国传染病防治法，严格执行《中华人民共和国传染病诊断标准及处理原则》
2各科室医师严格执行传染病首诊负责制度。在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人主诉、病史、症状、和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。
3经预检为传染病病人或疑似传染病病人，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对就诊处采取必要的消毒措施。
4根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先预检分诊处，初步排除特定传染病后，在到相应的普通科室就诊。
5对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切人员采取医学观察和其他必要防疫措施
6对住院的疑似传染病患者，科室要完善各项辅助检查，并上报医务科。由医务科邀请传染病医院专家来院会诊，对确诊病例，专往传染病定点医院治疗科室要做好终末消毒。
7要合并有传染病病例，病情危重确需在我院抢救治疗的，可是要做好消毒隔离，控制传染病的传播，及时上报医务科邀请传染病医院专家制定诊疗方案。
1着装整齐做好防护进入分诊。
2分诊护士在分诊病人时，要简单询问病史、流行病史、流行病调查测量体温、填写《传染病病人就诊登记表》
3如是发热病人，为患者发放口罩。患者戴好口罩后陪送通患者由患者通道进入诊室，按顺序就诊。
4随时消毒体温计，定时更换体温计消毒液。每日4次，时间为：7:00 11:00 16:00 22:00 或随时更换。
5 分诊室每日紫外线照射2次，每次1小时，0.5%过氧乙酸喷雾2次，用量20毫升 ，每次封闭房间30分钟，地面0.1%过氧乙酸湿式拖扫，每日2次，门把手用0.5%过氧乙酸每日4次喷洒，或擦拭，桌面用0.2%过氧乙酸擦拭，每日2次。
6严格按消毒技术规范执行，做到一人一用消毒。
一 感染性疾病科，具体负责传染病分诊工作，对传染病预检。分诊工作，做到标识明确，分诊点相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
二 各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。
三 经预检为传染病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊就诊点，同时对接诊处采必要的消毒措施。
四 根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先到预检处，初步排除特定传染病后，再到相应科室就诊。
五 对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按规定对病人的陪同人员和其他亲密接触人员采取医学观察其他必要的预防措施。
六 重症病人应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构转让将病例资料复印转至相应的医疗机构。
七 转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政的规定使用专用车辆。
传染病管理工作制度
1各级医师在工作中，要严格执行传染病疫情报告制度，做到早发现，早报告，不得漏报和迟报。
2各科室不得擅自收治传染病患者，对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和医院感染科，并请传染病科室专科医院会诊，写明会诊意见，做好病程记录。
3科室要做好隔离及消毒工作，待病情平稳后将患者转往传染病院，时间一般不超过一周。
4 各科室医生发现传染病病例要及时填写传染病报告卡，及时上报医院感染管理科，每日由感染科专职人员进行传染病网络报告。
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒，医护人员要自身防护。
传染病首诊负责工作制度
1各位医生必须严格执行《医师管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》，执行首诊负责，做好本职工作。
2门诊医生对就诊的传染病患者，应书写门诊病志，填写传染病登记，建议转让传染病医院就诊。详细填写传染病报告卡上报院感科进行网络直报。
3住院医生对住院的疑似传染病患者，要完善各项辅助检查，报告医务科组织会诊，对确诊病例传染病医院治疗。同时做好传染病登记，并上报传染病报告卡进行网络直报。
4任何人对发现的传染病疫情不得隐报，谎报和缓报，更不得瞒报和漏报。
医疗废物职业防护及培训制度
一 防护制度：
1各科室应按照医疗废物的有关规定，做好医护人员和运送医疗废物的工作人员，在职业操作中的个人防护，防止医疗废物对人体的伤害。
2医护人员的诊疗，护理操作过程中，可能接触病人的血液、体液，为防止有感染性废物的刺伤引起疾病感染，医务人员应严格按照预防措施进行操作，操作中必须带口罩，脱掉手套后必须认真洗手。
3医护人员在操作时，病人的血液、体液可能飞溅到工作人员的面部，医护人员可戴防渗透口罩，护镜或穿防渗透的隔离服。 4为防止被针头刀片等锐器刺伤，可使用有安全性能的抽血注射器，用后的针头放在利器盒中。
5发生职业暴露后立即上报院感科，并进行局部处理，可用流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜，如有伤口要在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血水，再用肥皂液和流动水进行冲洗，伤口冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗。
6根据损伤情况应尽早实施预防用药，可根据情况选择疫苗注射，抗病毒或细菌药物，一般应用应在4小时内，最迟不超过24小时。
二 培训制度：
1积极参加各级主管部门举办的相关知识培训班，并贯彻落实培训精神。
2定期组织医务人员、运送医疗废物工作人员学习相关法律法规和防护知识，组织进行考试或以口头形式进行随时培训，强化个人防护意识。
传染病管理实施方案
为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人民群众身体健康，加强对传染病的管理，特制订如下实施方案。
一、 组织机构
传染病管理领导小组
组长：
副组长：
组员：
二 管理办法
1组织医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》及消毒管理办法。加强医务人员传染病防治知识技能的培训，使培训率和考试合格率达90%
2各科室不得擅自收治传染病患者，对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和感染管理科，并请传染病医院专家会诊，写明会诊意见，做好病程记录，带病情稳定后转往传染病医院，时间一般不得超过一周。
3科室医生发现传染病病例，要及时填写传染病报告卡，及时上感染管理科，每日有感染管理科专职人员进行传染病网络报告。 4科室医生在工作中，要严格执行传染病报告制度，做到早发现早报告，不得漏报误报迟报
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒医护人员要做好自身防护。
6对在我院抢救治疗的传染病患者，医护人员进入隔离病房时须穿工作服、戴口罩、鞋套，接触传染病患者后应立即进行手的消毒和清洗，科室要做好医护人员工作服护、口罩、鞋套、手套等的消毒
7对需要手术的传染病病人，各科室应在该患者的手术通知单上注明传染病患者及传染病名称，手术室要做好消毒隔离工作，手术所使用的手术材料及器械等尽量使用一次性的物品，对重复使用的，由手术室与供应室做好交接，进行相应的消毒处理
9对发生传染病感染的科室，由医务科邀请传染病医院专家会诊，感染管理科负责从流行病角度对医院感染推测可能的传染源、传播途径或有关因素进行调查分析，并结合化验室检验结果，写出调查报告，防止类似事件发生。
10 医院感染管理协同护理部负责指导传染病隔离消毒工作，控制交叉感染，并对发生传染病的病房进行消毒监测，监测合格后方可使用
11 做好传染病隔离病房的生活垃圾的管理，对其生活垃圾与医疗垃圾进行焚烧处理