胆囊大小，胆囊壁厚，胆囊容积
胆囊收缩率％＝（空腹三径乗积－脂餐后三径乗积）/ 空腹三径乗积×100％ 良好>80%；减弱60％～79％；明显减弱40％～59％；差
胆囊收缩功能测定方法：
检查的前一晚餐后禁食，晨起禁烟，空腹常规扫查胆囊、肝内外胆管情况，记录胆囊的长径、横径、宽径及胆囊内结石的部位、形态，最大结石的径线、个数、回声强度、后方是否伴声影，是否随体位改变移动，胆汁的透声程度。脂餐（口服两个油煎鸡蛋）后45～60min 由同一位医师在同样的体位和测点测量胆囊的三个径线并记录，取其均值运用公式计算胆囊的收缩功能（用胆囊排空指数表示）。
另一种说法
公式:
胆囊排空指数（EF ）=（V 0 -Vt）/V 0 ×100%，
其中V 0 为脂餐前胆囊的体积，Vt 为脂餐后胆囊的体积。V=π/6（长径×宽径×横径）
EF≥1/2胆囊收缩功能良好;1/2 >EF≥1/3之间胆囊收缩功能尚可;1/3>EF≥1/5胆囊收缩功能欠佳;EF
另外一种评定标准，通常将检查结果分为4级：良好（收缩＞50％）、尚可（收缩在30％～50％）、不佳（收缩＜30％＝；如脂餐后2小时，胆囊仍不见收缩，则为无收缩功能。
LC 的难度分级[1]（ DC ）,
DC Ⅰ:胆囊区无粘连，Calot 三角区解剖结构清晰可辨，本组36例占36%；
DC Ⅱ: 胆囊区有粘连但易分离，Calot 三角区较易解剖，本组49例占49%；
DC Ⅲ: 胆囊与肠管粘连，胆囊颈结石嵌顿或胆囊萎缩，Calot 三角较难解剖，本组11例占11%，其中中转开腹1例；
DC Ⅳ: 胆囊壁肥厚、水肿、化脓、坏疽、穿孔后包裹，Calot 三角很难解剖，本组4例均中转开腹，占4%。
1．3 术前B 超检查及静脉胆道造影结果
1．3．1 B 超结果 我们将B 超结果分为A 组共37例占37%，表现为胆囊面积>12cm2，壁厚
1．3．2 静脉胆道造影结果 胆囊显影良好55例占55%，显影浅淡35例占35%、不显影10例占10%。 2 B超、静脉胆道造影结果与LC 手术难度比较
从表1、2可见B 超结果为A 组者LC 难度分级均在Ⅰ～Ⅱ级，且86.5%（32/37）为Ⅰ级，B 组者结果绝大多数在Ⅱ级以上，且中转开腹者均为B 组。静脉胆道造影显影良好者LC 难度分级均为Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级占58.2%（32/55）无1例中转开腹；显影浅淡和不显影者均在Ⅱ级以上。15例LC 难度分级均在DC Ⅲ～ Ⅳ，中转开腹率33.3%（5/15）；64 例LC 难度分级在DC Ⅱ～ Ⅳ术中在胆囊及三角区有不同程度粘连者，其中59例术前B 超报告轮廓不清或壁厚≥4mm，液性暗区消失或结石嵌顿或收缩功能不良，总符合率为92%，静脉胆囊造影结果，其中41例显影浅淡或不显影，15例显影良好但排空功能差，8例显示正常排空及浓缩功能。
表1 B超结果与LC 手术难度比较
B 超结果 总数 DC Ⅰ DC Ⅱ DC Ⅲ DC Ⅳ
A 组 37 32 5 － － B 组 63 4 44 11 4
表2 静脉胆道造影结果与LC 手术难度比较
胆道造影结果 总数 DC Ⅰ DC Ⅱ DC Ⅲ DC Ⅳ
显影良好 55 32 23 － － 显影浅淡 35 4 22 7 2不显影 10 － 4 4 2
3 讨论
本文只重点分析研究了B 超检查和静脉胆道造影与LC 难度分级的关系，准 确地说术前手术难度预测还应包括详细地了解病史和系统 的体格检查资料。
3．1 年龄大小与手术难度无关。胆囊结石并胆囊炎急性发作其病程有两种，一种是急性胆绞痛发作后，症状很快得到控制，抓紧手术时机手术并不困难。另一种急性胆绞痛发作后，因结石嵌顿与胆囊壶腹或胆囊管，症状不易控制甚至胆囊壁在较短时间内发生坏疽，手术极为困难，Calot 三角区粘连严重或充血水肿解剖不清。有慢性中上腹疼痛史、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎或腹部手术史等，腹腔内常有不同程度的疏松状粘连，易于分离。另一种粘连为致密的瘢痕粘连，据粘连与胆囊壶腹间是否有可利用解剖间隙而进一步将其分为冰冻性粘连和可分离粘连。如有经皮胆囊取石术史，Calot 三角和胆囊周围常为致密瘢痕粘连；有中上腹痛和肿大胆囊者，常提示胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓，此时胆囊壁慢性炎症明显，壁增厚，常有胆囊周围粘连；肥胖病人Calot 三角区脂肪堆积，影响胆囊管和胆囊动脉的暴露。Calot 三角脂肪堆积，以透过浆膜看不清肝外胆管的行程可分为：（1）薄层脂肪均匀堆积型（2）块状脂肪非均匀堆积型（3）脂肪堆积伴慢性炎症反应型，前两型因脂肪组织中血管少，处理并不困难。后一型不仅有脂肪堆积，而且有大量血管深入其中，分离时易出血。肿大的淋巴结也是构成Calot 三角内结构困难因素之一，肿大淋巴结一般紧贴与胆囊壶腹与胆囊管的交界部。
3．2 B超检查一般作为LC 术前的首选方法[2]，B 超能提供胆囊长宽径、面积、胆囊收缩功能、周围轮廓、壁厚、胆囊内结石大小与分布、息肉样病变等情况。在慢性期如胆囊长径>5cm，面积>10cm2，壁厚
3．3 静脉胆道造影 [3] 显示胆囊具有正常浓缩和排空功能者，一般行LC 无困难。但如胆囊不显影或显影浅淡，排空功能差，可能系胆囊炎症重、萎缩、或结石嵌顿、周围粘连较重，LC 操作有一定难度。
总之每种检查均有一定局限性，必须综合分析病史及体格检查，B 超、静脉胆道造影可提高LC 术前手术难度预测的准确性。综合各种预测方法，对于以下几种情况LC 手术难度为DC Ⅰ～ Ⅱ：（1）良性隆起性病变（2）慢性胆囊炎（非结石性）（3）有胆绞痛史，但每次发作可自行缓解或经口服药物对症处理症状易控制，且发作持续时间短的单纯性胆囊结石。以下情况LC 难度为DC Ⅲ～ Ⅳ：（1）病人高度肥胖，Calot 三角大量脂肪堆积。（2）有上腹部手术史和腹膜炎病史，右上腹腹腔内常有较多粘连。（3）胆囊结石病史长，胆绞痛病程长，症状发作频繁，且每次持续时间长，多需长时间治疗后才能控制症状或近期发作过（15d 内），腹部检查右上腹触痛明显或触及肿大胆囊。B 超检查示胆囊肿大、壁厚、结石嵌顿。静脉胆系造影不显影，胆道正常。（4）萎缩性胆囊炎。（5）急性胆囊炎。
参考文献
[1]曹月敏. 腹腔镜外科学[M]. 第1版. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1999. 537.
[2]罗贤智，李德标，林淑芝，等. 腹腔镜胆囊切除术前B 超检查的意义[J].中国实用外科杂志，1996，16
（10）：619.
[3]李胜宏，陈训如，罗丁. 静脉胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的作用[J]..中国实用外科杂志，1994，14
（11）：663.
胆囊大小，胆囊壁厚，胆囊容积
胆囊收缩率％＝（空腹三径乗积－脂餐后三径乗积）/ 空腹三径乗积×100％ 良好>80%；减弱60％～79％；明显减弱40％～59％；差
胆囊收缩功能测定方法：
检查的前一晚餐后禁食，晨起禁烟，空腹常规扫查胆囊、肝内外胆管情况，记录胆囊的长径、横径、宽径及胆囊内结石的部位、形态，最大结石的径线、个数、回声强度、后方是否伴声影，是否随体位改变移动，胆汁的透声程度。脂餐（口服两个油煎鸡蛋）后45～60min 由同一位医师在同样的体位和测点测量胆囊的三个径线并记录，取其均值运用公式计算胆囊的收缩功能（用胆囊排空指数表示）。
另一种说法
公式:
胆囊排空指数（EF ）=（V 0 -Vt）/V 0 ×100%，
其中V 0 为脂餐前胆囊的体积，Vt 为脂餐后胆囊的体积。V=π/6（长径×宽径×横径）
EF≥1/2胆囊收缩功能良好;1/2 >EF≥1/3之间胆囊收缩功能尚可;1/3>EF≥1/5胆囊收缩功能欠佳;EF
另外一种评定标准，通常将检查结果分为4级：良好（收缩＞50％）、尚可（收缩在30％～50％）、不佳（收缩＜30％＝；如脂餐后2小时，胆囊仍不见收缩，则为无收缩功能。
LC 的难度分级[1]（ DC ）,
DC Ⅰ:胆囊区无粘连，Calot 三角区解剖结构清晰可辨，本组36例占36%；
DC Ⅱ: 胆囊区有粘连但易分离，Calot 三角区较易解剖，本组49例占49%；
DC Ⅲ: 胆囊与肠管粘连，胆囊颈结石嵌顿或胆囊萎缩，Calot 三角较难解剖，本组11例占11%，其中中转开腹1例；
DC Ⅳ: 胆囊壁肥厚、水肿、化脓、坏疽、穿孔后包裹，Calot 三角很难解剖，本组4例均中转开腹，占4%。
1．3 术前B 超检查及静脉胆道造影结果
1．3．1 B 超结果 我们将B 超结果分为A 组共37例占37%，表现为胆囊面积>12cm2，壁厚
1．3．2 静脉胆道造影结果 胆囊显影良好55例占55%，显影浅淡35例占35%、不显影10例占10%。 2 B超、静脉胆道造影结果与LC 手术难度比较
从表1、2可见B 超结果为A 组者LC 难度分级均在Ⅰ～Ⅱ级，且86.5%（32/37）为Ⅰ级，B 组者结果绝大多数在Ⅱ级以上，且中转开腹者均为B 组。静脉胆道造影显影良好者LC 难度分级均为Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级占58.2%（32/55）无1例中转开腹；显影浅淡和不显影者均在Ⅱ级以上。15例LC 难度分级均在DC Ⅲ～ Ⅳ，中转开腹率33.3%（5/15）；64 例LC 难度分级在DC Ⅱ～ Ⅳ术中在胆囊及三角区有不同程度粘连者，其中59例术前B 超报告轮廓不清或壁厚≥4mm，液性暗区消失或结石嵌顿或收缩功能不良，总符合率为92%，静脉胆囊造影结果，其中41例显影浅淡或不显影，15例显影良好但排空功能差，8例显示正常排空及浓缩功能。
表1 B超结果与LC 手术难度比较
B 超结果 总数 DC Ⅰ DC Ⅱ DC Ⅲ DC Ⅳ
A 组 37 32 5 － － B 组 63 4 44 11 4
表2 静脉胆道造影结果与LC 手术难度比较
胆道造影结果 总数 DC Ⅰ DC Ⅱ DC Ⅲ DC Ⅳ
显影良好 55 32 23 － － 显影浅淡 35 4 22 7 2不显影 10 － 4 4 2
3 讨论
本文只重点分析研究了B 超检查和静脉胆道造影与LC 难度分级的关系，准 确地说术前手术难度预测还应包括详细地了解病史和系统 的体格检查资料。
3．1 年龄大小与手术难度无关。胆囊结石并胆囊炎急性发作其病程有两种，一种是急性胆绞痛发作后，症状很快得到控制，抓紧手术时机手术并不困难。另一种急性胆绞痛发作后，因结石嵌顿与胆囊壶腹或胆囊管，症状不易控制甚至胆囊壁在较短时间内发生坏疽，手术极为困难，Calot 三角区粘连严重或充血水肿解剖不清。有慢性中上腹疼痛史、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎或腹部手术史等，腹腔内常有不同程度的疏松状粘连，易于分离。另一种粘连为致密的瘢痕粘连，据粘连与胆囊壶腹间是否有可利用解剖间隙而进一步将其分为冰冻性粘连和可分离粘连。如有经皮胆囊取石术史，Calot 三角和胆囊周围常为致密瘢痕粘连；有中上腹痛和肿大胆囊者，常提示胆囊结石嵌顿伴胆囊积脓，此时胆囊壁慢性炎症明显，壁增厚，常有胆囊周围粘连；肥胖病人Calot 三角区脂肪堆积，影响胆囊管和胆囊动脉的暴露。Calot 三角脂肪堆积，以透过浆膜看不清肝外胆管的行程可分为：（1）薄层脂肪均匀堆积型（2）块状脂肪非均匀堆积型（3）脂肪堆积伴慢性炎症反应型，前两型因脂肪组织中血管少，处理并不困难。后一型不仅有脂肪堆积，而且有大量血管深入其中，分离时易出血。肿大的淋巴结也是构成Calot 三角内结构困难因素之一，肿大淋巴结一般紧贴与胆囊壶腹与胆囊管的交界部。
3．2 B超检查一般作为LC 术前的首选方法[2]，B 超能提供胆囊长宽径、面积、胆囊收缩功能、周围轮廓、壁厚、胆囊内结石大小与分布、息肉样病变等情况。在慢性期如胆囊长径>5cm，面积>10cm2，壁厚
3．3 静脉胆道造影 [3] 显示胆囊具有正常浓缩和排空功能者，一般行LC 无困难。但如胆囊不显影或显影浅淡，排空功能差，可能系胆囊炎症重、萎缩、或结石嵌顿、周围粘连较重，LC 操作有一定难度。
总之每种检查均有一定局限性，必须综合分析病史及体格检查，B 超、静脉胆道造影可提高LC 术前手术难度预测的准确性。综合各种预测方法，对于以下几种情况LC 手术难度为DC Ⅰ～ Ⅱ：（1）良性隆起性病变（2）慢性胆囊炎（非结石性）（3）有胆绞痛史，但每次发作可自行缓解或经口服药物对症处理症状易控制，且发作持续时间短的单纯性胆囊结石。以下情况LC 难度为DC Ⅲ～ Ⅳ：（1）病人高度肥胖，Calot 三角大量脂肪堆积。（2）有上腹部手术史和腹膜炎病史，右上腹腹腔内常有较多粘连。（3）胆囊结石病史长，胆绞痛病程长，症状发作频繁，且每次持续时间长，多需长时间治疗后才能控制症状或近期发作过（15d 内），腹部检查右上腹触痛明显或触及肿大胆囊。B 超检查示胆囊肿大、壁厚、结石嵌顿。静脉胆系造影不显影，胆道正常。（4）萎缩性胆囊炎。（5）急性胆囊炎。
参考文献
[1]曹月敏. 腹腔镜外科学[M]. 第1版. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1999. 537.
[2]罗贤智，李德标，林淑芝，等. 腹腔镜胆囊切除术前B 超检查的意义[J].中国实用外科杂志，1996，16
（10）：619.
[3]李胜宏，陈训如，罗丁. 静脉胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的作用[J]..中国实用外科杂志，1994，14
（11）：663.