附件4
报告编号：
重点用能单位能源计量审查
自查报告
单位名称 (盖章) 自 查 日 期 检查组组长 (签字) 签 发 日 期 年 月 日
D.1 用能单位信息
D.2 用能单位概况
D.3 检查依据
能源计量监督管理办法
JJF 1356－2012 重点用能单位能源计量审查规范 GB/T 2589－2008 综合能耗计算通则
GB 17167－2006 用能单位能源计量器具配备和管理通则 其他文件编号及名称：
D.4 检查组成员分工
D.5 自查过程概述
D.6 自查报告汇总
D.6.1 重点用能单位能源计量管理用表 （共 页） D.6.2 重点用能单位能源计量审查记录表 （共 页） D.6.3 重点用能单位能源计量审查不符合项报告 （共 页） D.7 能源计量器具配备率审查结果
（续）
D.8 能源计量器具准确度等级自查结果
依据JJF 1356—2012《重点用能单位能源计量审查规范》和GB 17167-2006《用能单位能源计量器具配备和管理通则》的规定，于 年 月 日至 年 月 日对本单位进行了能源计量自查：
检查项目数： 项；符合项： 项；不适用项： 项； 不符合项： 项。
根据该单位能源计量工作及整改后的情况，本次审查结论为： □ “符合规范要求”；
□ “基本符合规范要求，需要整改”； □ “不符合规范要求”。
重点用能单位能源计量不符合项报告
编号
附件4
报告编号：
重点用能单位能源计量审查
自查报告
单位名称 (盖章) 自 查 日 期 检查组组长 (签字) 签 发 日 期 年 月 日
D.1 用能单位信息
D.2 用能单位概况
D.3 检查依据
能源计量监督管理办法
JJF 1356－2012 重点用能单位能源计量审查规范 GB/T 2589－2008 综合能耗计算通则
GB 17167－2006 用能单位能源计量器具配备和管理通则 其他文件编号及名称：
D.4 检查组成员分工
D.5 自查过程概述
D.6 自查报告汇总
D.6.1 重点用能单位能源计量管理用表 （共 页） D.6.2 重点用能单位能源计量审查记录表 （共 页） D.6.3 重点用能单位能源计量审查不符合项报告 （共 页） D.7 能源计量器具配备率审查结果
（续）
D.8 能源计量器具准确度等级自查结果
依据JJF 1356—2012《重点用能单位能源计量审查规范》和GB 17167-2006《用能单位能源计量器具配备和管理通则》的规定，于 年 月 日至 年 月 日对本单位进行了能源计量自查：
检查项目数： 项；符合项： 项；不适用项： 项； 不符合项： 项。
根据该单位能源计量工作及整改后的情况，本次审查结论为： □ “符合规范要求”；
□ “基本符合规范要求，需要整改”； □ “不符合规范要求”。
重点用能单位能源计量不符合项报告
编号