模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002
(Ⅰ )
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 XXXXXXXXXXXX 混凝土结构子分部 验收部位 项目经理 二层楼板 XXXX
020101 0 1
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07 模板安装与拆除施工工艺标准 施工单位检查评定记录 第4.2.1 条 第4.2.2 条 第4.2.3 条 第4.2.4 条 第4.2.5 条 3 3 5 +10,0 2 +10.0 10 +10.0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5
1 2 2 4 2 3 1 3 2 2 2 1 ③ 7 1 2 2 4 1 3 2 3 3 2 4 5 2 ⑥ -5 2 4 6 8 5 4 -4 9 7 3 4 5 3 2 3 4 5 2 3 2 3 4 2 9 9 4 1 ⑤ -7 3 4 5 0 4 9 2 4 5 6 2 2 4 9
施工质量验收规范的规定
主 控 项 2
监理建设 单位验收 记录 符合要求
1
模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预埋 件、 预埋管,预留孔中心线位置 插 筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺 寸
√ √ √ √ √
符合要求
1 2 3
4 一 般 项 目
预留 孔允 许偏 差
（mm） 预埋螺栓 (mm) 预留洞 (mm)
轴线位移(mm) 底模上表面标高(mm) 模板 5 安装 允许 偏差 截面内部 尺寸(mm) 层高垂直度 （mm） 基 础
柱、墙、梁 不大于 5m 大于 5m
相邻两板表面高底差(mm) 表面平整度（mm）
专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果
XXXX
施工班组长
XXXX
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：XXXX 同意验收 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：XXXX （建设单位项目专业技术负责人） ：
XXX 年 2 月 20 日
XXX 年 2 月 20 日
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002
(Ⅰ )
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 XXXXXXXXXXXX 混凝土结构子分部 验收部位 项目经理 二层楼板 XXXX
020101 0 1
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
施工执行标准名称及编号
XDQB2002-07 模板安装与拆除施工工艺标准 施工单位检查评定记录 第4.2.1 条 第4.2.2 条 第4.2.3 条 第4.2.4 条 第4.2.5 条 3 3 5 +10,0 2 +10.0 10 +10.0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5
1 2 2 4 2 3 1 3 2 2 2 1 ③ 7 1 2 2 4 1 3 2 3 3 2 4 5 2 ⑥ -5 2 4 6 8 5 4 -4 9 7 3 4 5 3 2 3 4 5 2 3 2 3 4 2 9 9 4 1 ⑤ -7 3 4 5 0 4 9 2 4 5 6 2 2 4 9
施工质量验收规范的规定
主 控 项 2
监理建设 单位验收 记录 符合要求
1
模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm) 预埋 件、 预埋管,预留孔中心线位置 插 筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺 寸
√ √ √ √ √
符合要求
1 2 3
4 一 般 项 目
预留 孔允 许偏 差
（mm） 预埋螺栓 (mm) 预留洞 (mm)
轴线位移(mm) 底模上表面标高(mm) 模板 5 安装 允许 偏差 截面内部 尺寸(mm) 层高垂直度 （mm） 基 础
柱、墙、梁 不大于 5m 大于 5m
相邻两板表面高底差(mm) 表面平整度（mm）
专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果
XXXX
施工班组长
XXXX
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：XXXX 同意验收 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：XXXX （建设单位项目专业技术负责人） ：
XXX 年 2 月 20 日
XXX 年 2 月 20 日