#488#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4
#临床论著#
髋关节置换术中股骨假体周围骨折
危险因素的分析
张纪 周一新
周乙雄
张纪, 1998年就读于北京大学医学部, 2006年毕业, 获硕士学位, 同年于北
京积水潭医院矫形骨科工作至今。主要从事下肢关节重建、畸形矫正、骨病诊
治。
=摘要> 目的 分析髋关节置换术中股骨假体周围骨折的发生情况和危险因素。方法 选择本组自2002年1月至2008年12月所有行初次和翻修髋关节置换术患者共3021髋(初次置换术2718髋, 翻修术294髋), 分析术中股骨假体周围骨折的发生情况, 并用Logistic 回归分析骨折发生的相关因素, 包括性别、年龄、术前诊断、假体类型、固定方式。用µ检验进行初次置换和翻修术中发生骨折的差异性检验。结果 总的术中股骨假体周围骨折发生率为517%(173/3021), 其中初次置换发生率为410%(110/2718),翻修术发生率为2114%(63/294)。初次置换应用骨水泥股骨假体术中骨折发生率为119%(8/429), 非骨水泥股骨假体术中骨折发生率为415%(102/2289),初次置换术中骨折8217%(91/110)发生于干骺端; 翻修术应用骨水泥股骨假体术中骨折发生率为1818%(21/112), 非骨水泥股骨假体术中骨折发生率为2311%(42/182),翻修术术中骨折62%(39/63)发生于骨干部。Lo g istic 回归分析显示:初次髋关节置换术中骨折的危险因素包括性别、术前诊断、固定方式、假体类型; 翻
2修术性别、年龄、假体固定方式不是引起术中骨折的危险因素。应用µ检验, 翻修术中股骨假体骨折的风险与初
次置换相比差异有统计学意义(P
=关键词> 髋关节; 关节成形术, 置换; 骨折; 危险因素
R is k fac tors of intraoperative p eri p rosthetic fe m oral fractu res dur i ng total h i p arthrop lasty Z H AN G J i , ZHO U Y i -x in , Z H OU Yi -x iong. D e p ar t m ent of Adult R econstructive Surgery, Beijing J ishu itan H osp ital , B eijing 100035, China
=Ab stract > O b jective T o study t he inci dence and risk factors of i ntraoperative periprosthe tic fe m ora l fract ures dur i ng t o ta l hip DO I :10. 3877/c m a . . j is sn . 1674-134X. 2010. 04. 010
作者单位:100035 北京积水潭医院矫形骨科2
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#489#art hroplasty . M ethod s A t o ta l o f 3021pri m ary and rev isi on to tal h i p arthrop l asti es w ere performed be t w een January 2001and December 2008. The i ncidence and l o ca ti ons of i ntraopera tive per i prosthetic fe m ora l fractures w ere eva l uated . R isk factors for fracture w ere ana l yzed w ith l og isti c reg ressi on . µ2test w as used to dete r m ine the d iffe rence o f i n traoperati ve pe ri prost hetic fe m ora l fract ures bet w een pri m ary and rev isi on to tal h i p art hroplasty . Re s u lts T ota l i nc i dence o f i ntraope rative per i pro sthetic fe m ora l fractures w as 517%(173/3021). T he i nc i dence o f intraoperati ve femo ra l fract ure w as 410%(110/2718) i n pr i m ary t o ta l hi p arthroplasty and w as 2114%(63/294)i n rev i sion tota l h i p arthrop l asty . T he rate of i ntraopera tive fe m ora l frac t ure duri ng pr i m ary tota l hip arthrop l asty w as 119%(8/429)when a ce m ented stem w as used , w hil e it was 415%(102/2289) when a ce m en tless ste m w as used . The preva l ence o f i ntraope rative fractures i n association w ith ce m ented ste m s in t he rev i sion t o ta l hip a rt hroplasty w as 1818%(21/112),wh ile itw as 2311%(42/182)i n assoc i a ti on w ith cem entless ste m s . F e m a l e , so m e d iseases (develop m enta l dy splasi a o f h i p , fracture o f h i p joint , and h i gh ridi ng hip) , cementl ess ste m w ere r i sk factors asso ciated w ith i ntraoperative per i prosthetic femo ra l fract ures i n pri m ary t o ta l h i p arthroplasty , accord i ng to log i sti c regress i on . G ende , r age , and m odes of stem fi x ati on were no t t he co rre l a ti on facto rs i n rev i sion tota l h i p arthrop l asty . A s t he results of µ2test , the inc i dence rates o f i ntraoperati ve periprost hetic fe m o ra l fractures had s i gnificant d ifference (P
=K ey w ords > H i p j o i nt ; A rthrop l asty , replace m ent ; F ractures , bone ; R isk fac t o rs
手术技术的提高和材料学的发展大大降低了全髋关节置换术(total h i p arthrop lasty , THA ) 并发症的发生率, 然而假体周围骨折仍然是其较为常见的术中并发症, 在髋关节翻修术中假体
[1]周围骨折的发生率甚至可高达2019%。国内对于术中假体周围骨折缺乏较大样本的研究
报道, 本研究旨在对THA 术中假体周围骨折的发生率和危险因素进行分析。由于髋臼假体周围骨折一般发生较为隐匿, 缺乏较为准确的判断方法, 且骨折一般不涉及髋臼柱的结构稳定
[2]性, 对假体整体稳定性影响不大, 本研究仅对THA 术中股骨假体周围骨折进行分析。
资料与方法
一、临床资料
自2002年1月至2008年12月, 对在北京积水潭医院矫形骨科所有资料完整的行初次髋关节置换术及髋关节翻修术患者进行分析, 髋关节翻修术中除外假体取出、单纯髋臼翻修或更换内衬患者。研究数据包括性别、年龄、术前诊断、假体类型、假体固定方式、有无术中骨折、骨折分型。初次髋关节置换术共2718髋, 其中男1551髋, 女1167髋, 平均年龄(5118? 1317) 岁(15~92岁); 髋关节翻修术共294髋, 其中男137髋, 女157髋, 平均年龄(6112? 1116) 岁(27~82岁) 。初次髋关节置换术前诊断分为股骨头缺血坏死、髋关节骨关节炎、髋关节发育不良、髋部骨折、强直性脊柱炎、高位脱位、类风湿性关节炎。髋关节发育不良仅包括C row e Ñ~Ó型, C row e Ô型由于在股骨侧处理方法及处理的难易程度上与前三种类型有明显不同, 所以单独归入高位脱位组; 陈旧性感染或结核等引起的髋关节病理性脱位, 其处理上与髋关节发育不良C row e Ô型类似, 故而归入高位脱位组。髋部骨折包括陈旧性的股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折, 相当一部分患者既往进行过相关手术, 局部瘢痕、骨质疏松、复位困难是这些患者的总体特征。初次置换假体类型分为骨水泥柄、非骨水泥近端固定型柄、非骨水泥远端固定型柄、非骨水泥组配型柄, 翻修术因数量较少未进行假体类型分类。假体固定方式分为骨水泥固定和非骨水泥固定(表1) 。术中骨折按Vancouver 术中股骨假体周围骨折分型分为A 、B 、
[3]C 三型, A 型为干骺端骨折, B 型为骨干骨折, C 型为假体以远部位骨折。各型又分三个亚
型, 亚型1为皮质穿孔, 亚型2为无移位的骨裂, 亚型3为有移位的不稳定骨折。
#490#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4
表1 初次髋关节置换术患者基本资料的比较
诊断
股骨头缺血坏死
骨关节炎
髋关节发育不良
髋部骨折
强直性脊柱炎
高位脱位
类风湿性关节炎
假体类型
骨水泥柄
非水泥近端固定柄
非水泥远端固定柄
组配型柄
固定方式
骨水泥
非骨水泥429228915. 884. [**************]. 875. 82. 55. 9比例(%) [***********]71患者数(例) 42. 820. 815. 410. 05. 72. 82. 6
二、统计学处理
应用SPSS 1610统计软件进行数据分析, P
2因素分析应用二项分类L og istic 回归, 初次置换和翻修术术中骨折发生率的差异应用µ检验。
结 果
总的术中股骨假体周围骨折发生率为517%(173/3021)。初次置换术中股骨假体周围骨折发生率为410%(110/2718),其中骨水泥假体发生率为119%(8/429),非骨水泥假体发生率为415%(102/2289)。A 2型8217(91/110),A 3型019%(1/110),B1型316%(4/110), B2型713%(8/110),B3型118%(2/110), C3型019%(1/110),混合型217%(3/110)。
翻修术中股骨假体周围骨折发生率为2114%(63/294),其中骨水泥假体发生率为1818%(21/112),非骨水泥假体发生率为2311%(42/182)。A 2型1413%(9/63), A3型1217%(8/63), B1型2710%(17/63),B2型2514%(16/63),B3型915%(6/63), 混合型1111%(7/63)。
Logistic 回归分析显示, 初次髋关节置换术中骨折的危险因素包括性别、术前诊断、固定方式、假体类型(表2); 翻修术中性别、年龄、假体固定方式不是引起术中骨折的危险因素。
表2 初次髋关节置换术中骨折Logistic 回归分析结果的比较
OR 性别
年龄
术前诊断
股骨头缺血坏死
骨关节炎
髋关节发育不良
髋部骨折
强直性脊柱炎
高位脱位
类风湿性关节炎
固定方式
假体类型
骨水泥柄
非水泥近端固定柄
非水泥远端固定柄
组配型柄-2. 4-8. 90. 0040. 0220. 0700. 001--2. 12. 2-7. 2-2. 50. 0010. 0930. 0100. 0240. 1650. 0000. 3350. 0151. 51. 0P 0. 0310. 029
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#491# 应用µ检验, 翻修术中股骨假体骨折的风险与初次置换相比差异有统计学意义(P
01000), OR 值为615, 95%CI (416, 911) 。
讨 论
股骨假体周围骨折是THA 术中较为常见的并发症, 各文献报道其发生率有很大差异。一般认为初次置换术中骨折发生率为2%~6%, 假体的固定方式也影响到术中骨折的发生率[4-6]。Berry 报道应用骨水泥假体术中骨折发生率为013%(68/20859),应用非骨水泥假
[8, 9][7]体为514%(170/3121)。另有文献报道应用骨水泥假体术中股骨假体周围骨折发生率为112%(7/605),应用非骨水泥假体为3%(39/1318)。翻修术由于多数需要用非骨水泥长
柄假体桥接骨缺损部位, 且长柄假体的/前弓0与股骨本身的前弓不一定相匹配, 所以术中骨折发生率更高, 文献报道翻修术中应用打压植骨技术则术中骨折发生率进一步升高。Issack 等[10]报道应用非水泥假体进行翻修术中骨折发生率为8%(14/175);Berry
[11][7]报道翻修术中骨折发生率为2019%(322/1536);M eek 等
[12-16]报道应用非骨水泥远端固定股骨假体进行翻修手术, 术中股骨假体周围骨折发生率高达30%(64/211)。翻修术中应用打压植骨技术, 文献报道术中骨折发生率为4%~32%。一般认为危险因素包括女性、老年、非骨水泥假体、
[17]既往手术史、某些特殊疾病、翻修手术、前外侧入路等, 各文献报道不尽相同。Frank lin
等[18]发现女性和高龄是独立的危险因素, M oron i 等[19]则认为术中骨折的危险因素包括女性、
[20]非骨水泥假体、既往手术史和翻修术。国内缺乏关于THA 术中骨折的较大样本的研究, 刘玉杰等报道945例T HA (包括初次
全髋关节置换术、人工股骨头置换术及髋关节翻修术) 术中股骨骨折发生率为216%, 但未用统计学方法进行危险因素分析。本研究统计了3021髋(初次全髋关节置换术2718髋、髋关节翻修术294髋) 术中股骨假体周围骨折的发生情况, 并用Log istic 回归进行了危险因素分析。
本研究尚存在一些不足之处:(1) 手术不是由同一术者完成, 存在技术差异; (2) 由于是回顾性研究, 未能分析术前B M D 及髓腔形态对术中骨折的影响; (3) 未能对术中发生骨折的具体环节进行分析。
本研究初次置换术中骨折的发生率偏高, 为4%, 其原因可能是:(1) 8412%(2289/2718)的患者采用非骨水泥假体, 而非骨水泥假体一般认为更易于出现骨折, 这在本研究也得到了证实; (2) 本研究收治了较多病情复杂的患者, 如高位脱位、髋部骨折、髋关节发育不良等, 由于解剖变异或关节功能严重障碍, 导致术中骨折风险较高。
本研究发现初次置换术中股骨假体周围骨折多发生于干骺端, 翻修术中骨折多发生于骨干部位, 其原因可能是初次置换多应用近端固定型非骨水泥假体, 股骨近端特别是骨距部位受到的应力最大, 而翻修术由于近端存在骨缺损, 多选择远端固定型长柄假体, 骨干部位受应力大, 且股骨存在前弓, 长柄假体远端无相应弯曲度或与之不匹配。因此, 在初次置换术中, 在磨锉股骨髓腔或植入假体时, 应重点观察干骺端的骨质情况。增加髓腔锉的型号时, 应首先观察干骺端残留松质骨的情况, 如果已有皮质骨外露, 再增加髓腔锉的型号则很容易发生骨距的劈裂。打入最后一号髓腔锉后最好术中拍片, 可以查看假体的位置及其与髓腔匹配的情况。植入假体的过程中一定要留意骨距的情况, 一旦出现骨距的劈裂则立即停止锤击假体, 劈裂处可以钢丝环扎, 避免骨折向远端延续, 影响假体的稳定性。在翻修术中, 骨水泥取出、磨锉髓腔、假体植入等环节易出现骨干部位的骨折, 在骨水泥取出困难时, 大粗隆延长截骨能增加显露,
#492#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4便于取出骨水泥。在髓腔准备时, 髓腔的定位非常重要, 定位不准可能引起皮质穿孔, 甚至出现骨折移位, 最好先用克氏针或细钻头定位, 拍片确定其位于髓腔内, 再逐号扩髓。翻修时一般应用长柄假体, 而正常股骨存在前弓, 所以长柄假体有从股骨前方皮质穿出的风险, 术前应进行模板测量, 对于股骨前弓较大的患者, 应选用带/前弓0的长柄假体。
本研究发现初次THA 术中股骨假体周围骨折的危险因素包括女性(P =01031, OR =115) 、髋关节发育不良(P =0101, OR =211) 、髋部骨折(P =01024, OR =212) 、高位脱位(P =01000, OR =712) 、非骨水泥假体(P =01046, OR =211) 。非骨水泥假体中, 尤以组配型假体更易出现术中骨折(P =01001, OR =819), 但是组配型假体几乎都应用于高位脱位、股骨近端明显畸形患者, 手术难度大, 骨折风险高, 所以不能说明组配型假体本身是引起术中骨折的危险因素。本研究发现强直性脊柱炎(P =01165) 、类风湿性关节炎(P =01335) 这两类通常认为更容易引起术中骨折的疾病与股骨头缺血坏死的术中骨折发生率没有统计学差异, 其原因可能是笔者术前根据患者的骨质情况、髓腔形态选择假体类型, 对于股骨髓腔宽大呈烟囱状且皮质菲薄的患者都植入骨水泥股骨假体, 而且对于严重骨质疏松的患者, 本研究在消毒、脱位、处理髓腔、植入假体、复位等各个环节都会更加注意, 避免暴力。翻修术中股骨假体周围骨折的发生率为2114%, 发生骨折的风险是初次置换的615倍, 这与国外报道的发生率类似, 但本研究发现性别、年龄、假体固定方式都不是引起术中骨折的危险因素, 可能骨质情况、骨缺损的程度是影响骨折发生率更为直接的因素, 关于这一点还需要进一步的研究证实。
综上所述, 初次THA 术中股骨假体周围骨折的发生率为410%, 主要发生于干骺端(8316%), 女性、髋关节发育不良、髋部骨折、高位脱位、非骨水泥固定是术中骨折的危险因素; 髋关节翻修术中股骨假体周围骨折的发生率(2114%), 远高于初次THA, 主要发生于骨干部(6119%), 骨折的发生与否可能主要取决于翻修时的骨质情况, 性别、年龄、假体固定方式并不是主要的影响因素。
参 考 文 献
[1] Christensen C M, Seger B M, Schultz RB. M anage m en t o f intraoperati ve femur fractures assoc i a ted w ith rev i sion hip arthrop l asty .
C li n O rt hop R e lat R es , 1989, 248(11):177-180.
[2] 张亮, 周乙雄. 髋臼假体周围骨折[J /CD].中华关节外科杂志:电子版, 2007, 1(2):142-144.
[3] Dav i dson D, P i ke J , G arbuz D,
Am, 2008, 90(9):2000-2012.
[4] Berend KR, L o m bard i Jr AV, M a ll o ry TH, et a. l Cerc l age w ires or cables for the m anagement o f intraoperati ve fracture
i ntraoperati v e fe m ora l fractures . C lin assoc iated w ith a ce m entl ess , tapered fe m ora l prosthesis :resu lts at 2to16yea rs . J A rthroplasty , 2004, 19(7suppl 2):17. [5] F itzgerald RH Jr , B ri ndley GW, K avanagh BF. T he unce m ented tota l hip arthroplasty :
O rt hop , 1988, 235(10):61.
[6] M ontM A, M aar DC , K racho w KA, et a. l H oop -stress fractures of t he prox i m al femur duri ng h i p arthroplasty . M anage m ent and
res u lts i n 19cases . J Bone Jo i nt Surg B r , 1992, 74(2) :257.
[7] Berry D J . Epide m iology :h i p and knee . O rthop C lin N orth Am, 1999, 30(2):183-190.
[8] Sch w artz J T Jr , M ayer J G, Engh CA. Femo ra l fracture duri ng non -ce m ented to tal hi p arthrop l asty .
1989, 71(8):1135-1142.
[9] T ay lor MM, M eye rs MH, H arvey J P Jr . In traopera ti ve fe m ur fractures dur i ng tota l hip replacem ent . C li n O rthop R e lat R es ,
1978, 137(11):96-103.
[10]Issack PS , G ueri n J , Butl e r A, et a. l Intraoperati ve co m pli cations for rev isi on tota l h i p a rt hroplasty usi ng a porous -coa ted ,
d ista lly slotted , fl uted fe m ora l stem. C li n O rthop R elat R es , 2004, 425(8):173-176. J Bone Jo i nt Surg Am, et a. l Intraoperati ve pe ri prost hetic fract ures dur i ng tota l hip arthrop l asty . J Bone Jo i nt Surg
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#493#
[11]M eek RM, G arbuz D S , M asri BA, e t a. l Intraoperati v e fracture of t he fe mur i n rev ision to tal hip arthrop l asty w ith a d i aphysea l
fitti ng ste m. J Bone Jo int Surg Am, 2004, 86(3):480-485.
[12]G i e GA, L inder L , L i ng RS , et a. l I mpacted cance ll ous a llog ra fts and ce m ent for rev isi on to tal h i p arthrop l asty . J Bone Jo i nt
Surg Br , 1993, 75(1):14-21.
[13]L eopo l d SS , Berger RA, R osenberg AG, e t a. l I m pacti on a llografting w ith cem ent f o r rev i s i on o f the f emo ra l component . A
m i n i m u m four -year fo llow -up study w ith use o f a precoated femo ra l ste m. J Bone Jo i nt Su rg Am , 1999, 81(8) :1080-1092.
[14]P ekka ri nen J , A l ho A, L ep i sto J , et a. l I m paction bone grafting i n rev isi on h i p surgery . A high i nc i dence of comp licati ons . J
Bone Joint Surg Br , 2000, 82(1):103-107.
[15]P icca l uga F, G onzalez D e lla V a lle A, Enc i nas F ernandez J C , et a. l R ev isi on o f the fe m ora l prosthesi s w ith i m pac tion
all ografti ng and a Charnley ste m. A 2-to 12-year fo llow -up . J Bone Jo i n t Surg Br , 2002, 84(4):544-549.
[16]O rnste i n E , A troshi I , F ranzen H, e t a. l Ear l y co m pli cations a fter one hundred and forty -four consecutive h i p rev isi ons w ith
m pacted m orse lized a ll ograft bone and cement i . J Bone Jo i nt Surg Am, 2002, 84(8):1323-1328.
[17]Be rend M E , Sm ith A, M eding J B , e t a. l Long -ter m outco m e and r i sk factors of prox i m a l fe m oral fracture i n unce m ented and
ce m ented to tal hip a rt hroplasty i n 2551h i ps . J A rt h roplasty , 2006, 21(6s upp l 2):53.
[18]F rankli n J , M alchau H. R isk fac t o rs fo r periprosthe ti c fe m oral frac t ure . Injury , 2007, 38(6):655-660.
[19]M oron iA, F a l dini C , P iras F , e t a. l R isk factors for i ntraoperati ve femo ra l fract ures dur i ng to tal h i p rep l ace m ent . Ann Ch ir
G ynaec, l 2000, 89(2):113-118.
[20]刘玉杰, 卢世璧, 刘保卫, 等. 人工髋关节置换术并发股骨骨折临床分析. 中华外科杂志, 1998, 36(2):93-95.
(收稿日期:2010-05-20)
张纪, 周一新, 周乙雄. 髋关节置换术中股骨假体周围骨折危险因素的分析[J/CD
#488#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4
#临床论著#
髋关节置换术中股骨假体周围骨折
危险因素的分析
张纪 周一新
周乙雄
张纪, 1998年就读于北京大学医学部, 2006年毕业, 获硕士学位, 同年于北
京积水潭医院矫形骨科工作至今。主要从事下肢关节重建、畸形矫正、骨病诊
治。
=摘要> 目的 分析髋关节置换术中股骨假体周围骨折的发生情况和危险因素。方法 选择本组自2002年1月至2008年12月所有行初次和翻修髋关节置换术患者共3021髋(初次置换术2718髋, 翻修术294髋), 分析术中股骨假体周围骨折的发生情况, 并用Logistic 回归分析骨折发生的相关因素, 包括性别、年龄、术前诊断、假体类型、固定方式。用µ检验进行初次置换和翻修术中发生骨折的差异性检验。结果 总的术中股骨假体周围骨折发生率为517%(173/3021), 其中初次置换发生率为410%(110/2718),翻修术发生率为2114%(63/294)。初次置换应用骨水泥股骨假体术中骨折发生率为119%(8/429), 非骨水泥股骨假体术中骨折发生率为415%(102/2289),初次置换术中骨折8217%(91/110)发生于干骺端; 翻修术应用骨水泥股骨假体术中骨折发生率为1818%(21/112), 非骨水泥股骨假体术中骨折发生率为2311%(42/182),翻修术术中骨折62%(39/63)发生于骨干部。Lo g istic 回归分析显示:初次髋关节置换术中骨折的危险因素包括性别、术前诊断、固定方式、假体类型; 翻
2修术性别、年龄、假体固定方式不是引起术中骨折的危险因素。应用µ检验, 翻修术中股骨假体骨折的风险与初
次置换相比差异有统计学意义(P
=关键词> 髋关节; 关节成形术, 置换; 骨折; 危险因素
R is k fac tors of intraoperative p eri p rosthetic fe m oral fractu res dur i ng total h i p arthrop lasty Z H AN G J i , ZHO U Y i -x in , Z H OU Yi -x iong. D e p ar t m ent of Adult R econstructive Surgery, Beijing J ishu itan H osp ital , B eijing 100035, China
=Ab stract > O b jective T o study t he inci dence and risk factors of i ntraoperative periprosthe tic fe m ora l fract ures dur i ng t o ta l hip DO I :10. 3877/c m a . . j is sn . 1674-134X. 2010. 04. 010
作者单位:100035 北京积水潭医院矫形骨科2
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#489#art hroplasty . M ethod s A t o ta l o f 3021pri m ary and rev isi on to tal h i p arthrop l asti es w ere performed be t w een January 2001and December 2008. The i ncidence and l o ca ti ons of i ntraopera tive per i prosthetic fe m ora l fractures w ere eva l uated . R isk factors for fracture w ere ana l yzed w ith l og isti c reg ressi on . µ2test w as used to dete r m ine the d iffe rence o f i n traoperati ve pe ri prost hetic fe m ora l fract ures bet w een pri m ary and rev isi on to tal h i p art hroplasty . Re s u lts T ota l i nc i dence o f i ntraope rative per i pro sthetic fe m ora l fractures w as 517%(173/3021). T he i nc i dence o f intraoperati ve femo ra l fract ure w as 410%(110/2718) i n pr i m ary t o ta l hi p arthroplasty and w as 2114%(63/294)i n rev i sion tota l h i p arthrop l asty . T he rate of i ntraopera tive fe m ora l frac t ure duri ng pr i m ary tota l hip arthrop l asty w as 119%(8/429)when a ce m ented stem w as used , w hil e it was 415%(102/2289) when a ce m en tless ste m w as used . The preva l ence o f i ntraope rative fractures i n association w ith ce m ented ste m s in t he rev i sion t o ta l hip a rt hroplasty w as 1818%(21/112),wh ile itw as 2311%(42/182)i n assoc i a ti on w ith cem entless ste m s . F e m a l e , so m e d iseases (develop m enta l dy splasi a o f h i p , fracture o f h i p joint , and h i gh ridi ng hip) , cementl ess ste m w ere r i sk factors asso ciated w ith i ntraoperative per i prosthetic femo ra l fract ures i n pri m ary t o ta l h i p arthroplasty , accord i ng to log i sti c regress i on . G ende , r age , and m odes of stem fi x ati on were no t t he co rre l a ti on facto rs i n rev i sion tota l h i p arthrop l asty . A s t he results of µ2test , the inc i dence rates o f i ntraoperati ve periprost hetic fe m o ra l fractures had s i gnificant d ifference (P
=K ey w ords > H i p j o i nt ; A rthrop l asty , replace m ent ; F ractures , bone ; R isk fac t o rs
手术技术的提高和材料学的发展大大降低了全髋关节置换术(total h i p arthrop lasty , THA ) 并发症的发生率, 然而假体周围骨折仍然是其较为常见的术中并发症, 在髋关节翻修术中假体
[1]周围骨折的发生率甚至可高达2019%。国内对于术中假体周围骨折缺乏较大样本的研究
报道, 本研究旨在对THA 术中假体周围骨折的发生率和危险因素进行分析。由于髋臼假体周围骨折一般发生较为隐匿, 缺乏较为准确的判断方法, 且骨折一般不涉及髋臼柱的结构稳定
[2]性, 对假体整体稳定性影响不大, 本研究仅对THA 术中股骨假体周围骨折进行分析。
资料与方法
一、临床资料
自2002年1月至2008年12月, 对在北京积水潭医院矫形骨科所有资料完整的行初次髋关节置换术及髋关节翻修术患者进行分析, 髋关节翻修术中除外假体取出、单纯髋臼翻修或更换内衬患者。研究数据包括性别、年龄、术前诊断、假体类型、假体固定方式、有无术中骨折、骨折分型。初次髋关节置换术共2718髋, 其中男1551髋, 女1167髋, 平均年龄(5118? 1317) 岁(15~92岁); 髋关节翻修术共294髋, 其中男137髋, 女157髋, 平均年龄(6112? 1116) 岁(27~82岁) 。初次髋关节置换术前诊断分为股骨头缺血坏死、髋关节骨关节炎、髋关节发育不良、髋部骨折、强直性脊柱炎、高位脱位、类风湿性关节炎。髋关节发育不良仅包括C row e Ñ~Ó型, C row e Ô型由于在股骨侧处理方法及处理的难易程度上与前三种类型有明显不同, 所以单独归入高位脱位组; 陈旧性感染或结核等引起的髋关节病理性脱位, 其处理上与髋关节发育不良C row e Ô型类似, 故而归入高位脱位组。髋部骨折包括陈旧性的股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折, 相当一部分患者既往进行过相关手术, 局部瘢痕、骨质疏松、复位困难是这些患者的总体特征。初次置换假体类型分为骨水泥柄、非骨水泥近端固定型柄、非骨水泥远端固定型柄、非骨水泥组配型柄, 翻修术因数量较少未进行假体类型分类。假体固定方式分为骨水泥固定和非骨水泥固定(表1) 。术中骨折按Vancouver 术中股骨假体周围骨折分型分为A 、B 、
[3]C 三型, A 型为干骺端骨折, B 型为骨干骨折, C 型为假体以远部位骨折。各型又分三个亚
型, 亚型1为皮质穿孔, 亚型2为无移位的骨裂, 亚型3为有移位的不稳定骨折。
#490#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4
表1 初次髋关节置换术患者基本资料的比较
诊断
股骨头缺血坏死
骨关节炎
髋关节发育不良
髋部骨折
强直性脊柱炎
高位脱位
类风湿性关节炎
假体类型
骨水泥柄
非水泥近端固定柄
非水泥远端固定柄
组配型柄
固定方式
骨水泥
非骨水泥429228915. 884. [**************]. 875. 82. 55. 9比例(%) [***********]71患者数(例) 42. 820. 815. 410. 05. 72. 82. 6
二、统计学处理
应用SPSS 1610统计软件进行数据分析, P
2因素分析应用二项分类L og istic 回归, 初次置换和翻修术术中骨折发生率的差异应用µ检验。
结 果
总的术中股骨假体周围骨折发生率为517%(173/3021)。初次置换术中股骨假体周围骨折发生率为410%(110/2718),其中骨水泥假体发生率为119%(8/429),非骨水泥假体发生率为415%(102/2289)。A 2型8217(91/110),A 3型019%(1/110),B1型316%(4/110), B2型713%(8/110),B3型118%(2/110), C3型019%(1/110),混合型217%(3/110)。
翻修术中股骨假体周围骨折发生率为2114%(63/294),其中骨水泥假体发生率为1818%(21/112),非骨水泥假体发生率为2311%(42/182)。A 2型1413%(9/63), A3型1217%(8/63), B1型2710%(17/63),B2型2514%(16/63),B3型915%(6/63), 混合型1111%(7/63)。
Logistic 回归分析显示, 初次髋关节置换术中骨折的危险因素包括性别、术前诊断、固定方式、假体类型(表2); 翻修术中性别、年龄、假体固定方式不是引起术中骨折的危险因素。
表2 初次髋关节置换术中骨折Logistic 回归分析结果的比较
OR 性别
年龄
术前诊断
股骨头缺血坏死
骨关节炎
髋关节发育不良
髋部骨折
强直性脊柱炎
高位脱位
类风湿性关节炎
固定方式
假体类型
骨水泥柄
非水泥近端固定柄
非水泥远端固定柄
组配型柄-2. 4-8. 90. 0040. 0220. 0700. 001--2. 12. 2-7. 2-2. 50. 0010. 0930. 0100. 0240. 1650. 0000. 3350. 0151. 51. 0P 0. 0310. 029
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#491# 应用µ检验, 翻修术中股骨假体骨折的风险与初次置换相比差异有统计学意义(P
01000), OR 值为615, 95%CI (416, 911) 。
讨 论
股骨假体周围骨折是THA 术中较为常见的并发症, 各文献报道其发生率有很大差异。一般认为初次置换术中骨折发生率为2%~6%, 假体的固定方式也影响到术中骨折的发生率[4-6]。Berry 报道应用骨水泥假体术中骨折发生率为013%(68/20859),应用非骨水泥假
[8, 9][7]体为514%(170/3121)。另有文献报道应用骨水泥假体术中股骨假体周围骨折发生率为112%(7/605),应用非骨水泥假体为3%(39/1318)。翻修术由于多数需要用非骨水泥长
柄假体桥接骨缺损部位, 且长柄假体的/前弓0与股骨本身的前弓不一定相匹配, 所以术中骨折发生率更高, 文献报道翻修术中应用打压植骨技术则术中骨折发生率进一步升高。Issack 等[10]报道应用非水泥假体进行翻修术中骨折发生率为8%(14/175);Berry
[11][7]报道翻修术中骨折发生率为2019%(322/1536);M eek 等
[12-16]报道应用非骨水泥远端固定股骨假体进行翻修手术, 术中股骨假体周围骨折发生率高达30%(64/211)。翻修术中应用打压植骨技术, 文献报道术中骨折发生率为4%~32%。一般认为危险因素包括女性、老年、非骨水泥假体、
[17]既往手术史、某些特殊疾病、翻修手术、前外侧入路等, 各文献报道不尽相同。Frank lin
等[18]发现女性和高龄是独立的危险因素, M oron i 等[19]则认为术中骨折的危险因素包括女性、
[20]非骨水泥假体、既往手术史和翻修术。国内缺乏关于THA 术中骨折的较大样本的研究, 刘玉杰等报道945例T HA (包括初次
全髋关节置换术、人工股骨头置换术及髋关节翻修术) 术中股骨骨折发生率为216%, 但未用统计学方法进行危险因素分析。本研究统计了3021髋(初次全髋关节置换术2718髋、髋关节翻修术294髋) 术中股骨假体周围骨折的发生情况, 并用Log istic 回归进行了危险因素分析。
本研究尚存在一些不足之处:(1) 手术不是由同一术者完成, 存在技术差异; (2) 由于是回顾性研究, 未能分析术前B M D 及髓腔形态对术中骨折的影响; (3) 未能对术中发生骨折的具体环节进行分析。
本研究初次置换术中骨折的发生率偏高, 为4%, 其原因可能是:(1) 8412%(2289/2718)的患者采用非骨水泥假体, 而非骨水泥假体一般认为更易于出现骨折, 这在本研究也得到了证实; (2) 本研究收治了较多病情复杂的患者, 如高位脱位、髋部骨折、髋关节发育不良等, 由于解剖变异或关节功能严重障碍, 导致术中骨折风险较高。
本研究发现初次置换术中股骨假体周围骨折多发生于干骺端, 翻修术中骨折多发生于骨干部位, 其原因可能是初次置换多应用近端固定型非骨水泥假体, 股骨近端特别是骨距部位受到的应力最大, 而翻修术由于近端存在骨缺损, 多选择远端固定型长柄假体, 骨干部位受应力大, 且股骨存在前弓, 长柄假体远端无相应弯曲度或与之不匹配。因此, 在初次置换术中, 在磨锉股骨髓腔或植入假体时, 应重点观察干骺端的骨质情况。增加髓腔锉的型号时, 应首先观察干骺端残留松质骨的情况, 如果已有皮质骨外露, 再增加髓腔锉的型号则很容易发生骨距的劈裂。打入最后一号髓腔锉后最好术中拍片, 可以查看假体的位置及其与髓腔匹配的情况。植入假体的过程中一定要留意骨距的情况, 一旦出现骨距的劈裂则立即停止锤击假体, 劈裂处可以钢丝环扎, 避免骨折向远端延续, 影响假体的稳定性。在翻修术中, 骨水泥取出、磨锉髓腔、假体植入等环节易出现骨干部位的骨折, 在骨水泥取出困难时, 大粗隆延长截骨能增加显露,
#492#中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), August 2010, V o.l 4, N o . 4便于取出骨水泥。在髓腔准备时, 髓腔的定位非常重要, 定位不准可能引起皮质穿孔, 甚至出现骨折移位, 最好先用克氏针或细钻头定位, 拍片确定其位于髓腔内, 再逐号扩髓。翻修时一般应用长柄假体, 而正常股骨存在前弓, 所以长柄假体有从股骨前方皮质穿出的风险, 术前应进行模板测量, 对于股骨前弓较大的患者, 应选用带/前弓0的长柄假体。
本研究发现初次THA 术中股骨假体周围骨折的危险因素包括女性(P =01031, OR =115) 、髋关节发育不良(P =0101, OR =211) 、髋部骨折(P =01024, OR =212) 、高位脱位(P =01000, OR =712) 、非骨水泥假体(P =01046, OR =211) 。非骨水泥假体中, 尤以组配型假体更易出现术中骨折(P =01001, OR =819), 但是组配型假体几乎都应用于高位脱位、股骨近端明显畸形患者, 手术难度大, 骨折风险高, 所以不能说明组配型假体本身是引起术中骨折的危险因素。本研究发现强直性脊柱炎(P =01165) 、类风湿性关节炎(P =01335) 这两类通常认为更容易引起术中骨折的疾病与股骨头缺血坏死的术中骨折发生率没有统计学差异, 其原因可能是笔者术前根据患者的骨质情况、髓腔形态选择假体类型, 对于股骨髓腔宽大呈烟囱状且皮质菲薄的患者都植入骨水泥股骨假体, 而且对于严重骨质疏松的患者, 本研究在消毒、脱位、处理髓腔、植入假体、复位等各个环节都会更加注意, 避免暴力。翻修术中股骨假体周围骨折的发生率为2114%, 发生骨折的风险是初次置换的615倍, 这与国外报道的发生率类似, 但本研究发现性别、年龄、假体固定方式都不是引起术中骨折的危险因素, 可能骨质情况、骨缺损的程度是影响骨折发生率更为直接的因素, 关于这一点还需要进一步的研究证实。
综上所述, 初次THA 术中股骨假体周围骨折的发生率为410%, 主要发生于干骺端(8316%), 女性、髋关节发育不良、髋部骨折、高位脱位、非骨水泥固定是术中骨折的危险因素; 髋关节翻修术中股骨假体周围骨折的发生率(2114%), 远高于初次THA, 主要发生于骨干部(6119%), 骨折的发生与否可能主要取决于翻修时的骨质情况, 性别、年龄、假体固定方式并不是主要的影响因素。
参 考 文 献
[1] Christensen C M, Seger B M, Schultz RB. M anage m en t o f intraoperati ve femur fractures assoc i a ted w ith rev i sion hip arthrop l asty .
C li n O rt hop R e lat R es , 1989, 248(11):177-180.
[2] 张亮, 周乙雄. 髋臼假体周围骨折[J /CD].中华关节外科杂志:电子版, 2007, 1(2):142-144.
[3] Dav i dson D, P i ke J , G arbuz D,
Am, 2008, 90(9):2000-2012.
[4] Berend KR, L o m bard i Jr AV, M a ll o ry TH, et a. l Cerc l age w ires or cables for the m anagement o f intraoperati ve fracture
i ntraoperati v e fe m ora l fractures . C lin assoc iated w ith a ce m entl ess , tapered fe m ora l prosthesis :resu lts at 2to16yea rs . J A rthroplasty , 2004, 19(7suppl 2):17. [5] F itzgerald RH Jr , B ri ndley GW, K avanagh BF. T he unce m ented tota l hip arthroplasty :
O rt hop , 1988, 235(10):61.
[6] M ontM A, M aar DC , K racho w KA, et a. l H oop -stress fractures of t he prox i m al femur duri ng h i p arthroplasty . M anage m ent and
res u lts i n 19cases . J Bone Jo i nt Surg B r , 1992, 74(2) :257.
[7] Berry D J . Epide m iology :h i p and knee . O rthop C lin N orth Am, 1999, 30(2):183-190.
[8] Sch w artz J T Jr , M ayer J G, Engh CA. Femo ra l fracture duri ng non -ce m ented to tal hi p arthrop l asty .
1989, 71(8):1135-1142.
[9] T ay lor MM, M eye rs MH, H arvey J P Jr . In traopera ti ve fe m ur fractures dur i ng tota l hip replacem ent . C li n O rthop R e lat R es ,
1978, 137(11):96-103.
[10]Issack PS , G ueri n J , Butl e r A, et a. l Intraoperati ve co m pli cations for rev isi on tota l h i p a rt hroplasty usi ng a porous -coa ted ,
d ista lly slotted , fl uted fe m ora l stem. C li n O rthop R elat R es , 2004, 425(8):173-176. J Bone Jo i nt Surg Am, et a. l Intraoperati ve pe ri prost hetic fract ures dur i ng tota l hip arthrop l asty . J Bone Jo i nt Surg
中华关节外科杂志(电子版) 2010年8月第4卷第4期 Chi n J Joi nt Surg(E l ectron i c Ed i t i on), A ugust 2010, V o.l 4, No . 4#493#
[11]M eek RM, G arbuz D S , M asri BA, e t a. l Intraoperati v e fracture of t he fe mur i n rev ision to tal hip arthrop l asty w ith a d i aphysea l
fitti ng ste m. J Bone Jo int Surg Am, 2004, 86(3):480-485.
[12]G i e GA, L inder L , L i ng RS , et a. l I mpacted cance ll ous a llog ra fts and ce m ent for rev isi on to tal h i p arthrop l asty . J Bone Jo i nt
Surg Br , 1993, 75(1):14-21.
[13]L eopo l d SS , Berger RA, R osenberg AG, e t a. l I m pacti on a llografting w ith cem ent f o r rev i s i on o f the f emo ra l component . A
m i n i m u m four -year fo llow -up study w ith use o f a precoated femo ra l ste m. J Bone Jo i nt Su rg Am , 1999, 81(8) :1080-1092.
[14]P ekka ri nen J , A l ho A, L ep i sto J , et a. l I m paction bone grafting i n rev isi on h i p surgery . A high i nc i dence of comp licati ons . J
Bone Joint Surg Br , 2000, 82(1):103-107.
[15]P icca l uga F, G onzalez D e lla V a lle A, Enc i nas F ernandez J C , et a. l R ev isi on o f the fe m ora l prosthesi s w ith i m pac tion
all ografti ng and a Charnley ste m. A 2-to 12-year fo llow -up . J Bone Jo i n t Surg Br , 2002, 84(4):544-549.
[16]O rnste i n E , A troshi I , F ranzen H, e t a. l Ear l y co m pli cations a fter one hundred and forty -four consecutive h i p rev isi ons w ith
m pacted m orse lized a ll ograft bone and cement i . J Bone Jo i nt Surg Am, 2002, 84(8):1323-1328.
[17]Be rend M E , Sm ith A, M eding J B , e t a. l Long -ter m outco m e and r i sk factors of prox i m a l fe m oral fracture i n unce m ented and
ce m ented to tal hip a rt hroplasty i n 2551h i ps . J A rt h roplasty , 2006, 21(6s upp l 2):53.
[18]F rankli n J , M alchau H. R isk fac t o rs fo r periprosthe ti c fe m oral frac t ure . Injury , 2007, 38(6):655-660.
[19]M oron iA, F a l dini C , P iras F , e t a. l R isk factors for i ntraoperati ve femo ra l fract ures dur i ng to tal h i p rep l ace m ent . Ann Ch ir
G ynaec, l 2000, 89(2):113-118.
[20]刘玉杰, 卢世璧, 刘保卫, 等. 人工髋关节置换术并发股骨骨折临床分析. 中华外科杂志, 1998, 36(2):93-95.
(收稿日期:2010-05-20)
张纪, 周一新, 周乙雄. 髋关节置换术中股骨假体周围骨折危险因素的分析[J/CD