烧伤的早期处理（Early treatment of burn wound）
一．概述（Introduction）
（一）发病率：平时和战时的常见病
我国平时烧伤发生率0.5%1%，即每年6501300万人次，其中 10%需要住院治疗。 战争时期，特别是现代战争条件下烧伤发生率显著增加，一战时期烧伤占整个战伤的0.5%，二战时期1.5%，越南战争3%，第四次中东战争31.8%。核战争中烧伤发生率更高，广岛和长崎的原子弹爆炸中，烧伤占战伤的80%。美国“911”事件中，烧伤占伤员总数的35%。成都“5.12”事件。
（二）历史和现状：
1、摸索中前进的历史：
临床救治成功病例：1958年上海瑞金医院成功救治了烧伤面积81%、III度面积23%的钢铁工人，创造了医学奇迹，震惊了世界，这一事件也促进了烧伤外科学的快速发展。
理论发展：1）1952年Evans提出按照烧伤面积和体重计算的烧伤补液公式，使得烧伤休克复苏成功率显著提高。2）三军医大公式
2、我国世界领先：目前，中国的烧伤救治水平举世公认处于世界领先地位，一方面在烧伤治疗学的发展史中，许多关键的技术突破由中国医生率先实施，另一方面中国的烧伤治疗水平世界领先，长海医院烧伤的半数死亡率LA50﹥95%TBSA，美国Shriner烧伤研究所85%，欧洲烧伤中心70-80%，印度50%。
3、依然存在的难题：1）自体皮源紧张导致的创面覆盖困难；2）瘢痕影响外观、功能。
（因此要重视早期处理，尽可能减小上述危害。下面简单讲解病因及病理生理，便于深入理解治疗方法。）
病例1：患者，女，30岁，患儿，男，1岁，均因热水烫伤全身多处2小时来诊。母亲：我不是烧伤的，是烫伤的。
问题1：烧伤的概念？--病因
二、病因及病理生理 (Etiology and pathophysiology)：
（一）病因（Etiology）：
烧伤（burns）泛指由热力、化学物质、电流、放射线、光辐射等所指的组织损害。（病因很多，各有特点，最常见的是热力烧伤）
热力烧伤（thermal injury）：热液、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属。
（换句话说，凡是热的物质，无论液体、气体、固体、火焰，只要满足了一定条件均可
引起烧伤。满足什么条件呢？）
（二）损伤机制（Pathogenesis）：
（医学上对于致病因素的分析，思路是分为内因、外因）
容易想到的外因1：热力的绝对温度——皮肤损伤的热阈值是45oC，钢水（上千度）一瞬间造成深度烧伤。
不容易想到的外因2：热力作用皮肤的时间——热水袋（40-60℃）作用数个小时，也能达到深度烧伤。
内因：皮肤的厚度——同样的致伤因素，作用不同厚度的皮肤，损伤深度也不相同，例如背部和头部深度烧伤较少。
（虽然烧伤是一种外伤，但实际上，因为受伤部位皮肤厚度对伤情判断和估计预后的影响却往往是非常重要的）
问题2：问诊查体要点（哪些信息对估计伤情有帮助？）
致伤物温度：水温、火焰、炽热金属（固体、液体）
作用时间：致伤物粘附力、衣物厚度、衣物质地、脱离方法
合并伤：吸入、高坠伤
其他：诱因、病程、既往史、个人史、家族史
查体：部位
（三）病理特点：
致伤特点——热力的持续停留和渗透过程。（即使脱离了热力物质，热力本身仍然停留并继续深入皮肤）
组织学特点——Jackson 理论：烧伤创面在病理上分为三个带，创面中心为坏死凝固带，创面边缘为充血带，两者之间为淤滞带。24-48小时内，淤滞带可以向两个方向转归，使早期烧伤创面的深度具有动态性变化的特点。烧伤创面动态性的临床意义：1）烧伤深度诊断的时相性；2）烧伤创面早期积极治疗的有效性。
以上我们简要讲解了烧伤的病因和病理生理，目的是为了更好的理解如何诊断和治疗。
三、诊断（Diagnosis）
正确的诊断是指导早期治疗和预后的关键。基于以上病理学基础，烧伤的诊断包括两部分：烧伤的面积诊断和深度诊断。
（一）面积诊断：
通常思路：面积=长*宽
实际问题：形状不规则，复杂曲面
解决：估算相对面积，单位：X% TBSA (Total body surface area)。
面积诊断方法有多种，常用的有九分法和手掌法。
1）中国九分法：将人体的表面解剖区域相当于体表面积9%或9%的倍数来表示的体表面积估计方法。头面颈部1×9%+双上肢2×9%+躯干3×9%+双下肢5×9+1%。主要用于区域或全身较大范围的烧伤创面的估计。
2）手掌法：以自身手的掌侧面面积作为估计的单位面积。患者本人手五指并拢时，从腕横纹到指尖的掌侧面积，即为体表面积的1%。主要用于小面积散在烧伤创面的估计。
3）由于实际烧伤分布的不规则性，单用区域估计法或手掌法，都有一定局限性。因此，临床上将九分法和手掌法结合使用。
举例：1）
（二）深度诊断：在进行创面深度诊断以前，我们先复习一下皮肤的解剖。
1）皮肤解剖：皮肤由浅入深依次由表皮(角质层、生发层)、真皮（乳头层、网状层）、皮下组织（浅筋膜）组成。表皮担负皮肤的基本屏障作用。角质层为无细胞层，由不断死亡的上皮细胞角化后构成，生发层为具有再生功能的上皮细胞层，表皮的修复由这些上皮细胞增生来完成。真皮乳头层为与表皮生发层锯齿状交错连接的真皮部分，内有真皮下血管网及丰富的神经末梢感受器。真皮网状层主要成分为弹力纤维组织和成纤维细胞，使皮肤具有一定的韧性和强度，真皮损伤后依靠成纤维细胞增生并产生纤维组织而修复，再生的纤维组织机化后成为瘢痕。真皮深部有皮肤附属腺（毛囊、皮脂腺、汗腺）的基底部分存在，内壁有上皮细胞生长。皮下组织主要为脂肪组织。（2分钟）
2）烧伤创面深度诊断采用三度四分法（I度、浅II度、深II度、III度）。
I度（1分钟）：伤及角质层，生发层健在。皮肤的完整性无破坏，红斑样改变，无创面，皮温高。灼痛感。1周内自愈。不遗留瘢痕。
浅II度（1分钟）：伤及真皮乳头层，部分生发层健在。渗出多，大水疱，创面基底红，肿胀明显，皮温高。剧烈疼痛。1-2周内依靠残存生发层增生修复而愈合。不涉及真皮层的修复，因此不遗留瘢痕。
深II度（1分钟）：伤及真皮网状层，乳头层消失。渗出少，小水疱，上皮易脱落，创面基底红白相间，肿胀轻，皮温低。痛觉迟钝。2周以上愈合，愈合依靠残存的毛囊、汗腺等皮肤附件上皮细胞增生，皮岛样愈合。有纤维组织增生以修复真皮层，因此愈合后有明显的瘢痕，影响外观和功能。
III度（1分钟）：伤及皮下组织，甚至深达深部肌肉、骨骼、内脏等。创面干燥无渗出，创面基底苍白、焦黄或碳化，皮肤失去弹性，硬如皮革，凹陷，皮温凉，痛觉消失。创面无再生上皮来源，不能自愈，需手术治疗。
根据创面深度的典型表现，又把I度烧伤为红斑期，II度烧伤为水疱期，III度为焦痂期，以便于记忆。
3）完整的烧伤诊断要体现上诉的内容：致伤因素+面积+深度+部位
例如：烧伤（火焰）45%TBSA，三度20%躯干，深二度25%双下肢。(面积不包括一度，为什么？)
四、创面早期处理原则（Principles of early burn wound treatment）
目的：加快创面愈合，愈合后不留或少留瘢痕，最大限度恢复功能。不论浅二度、深二度创面，均可因处理不当而延迟愈合，甚至演变为“临床三度创面”，形成或加重愈合后的外观、功能障碍。
（一）急救：迅速脱离热源（脱离火场、去除燃烧衣物，去除沾热液的衣物），然后快速冷疗(冷水冲洗30分钟以上)，然后保护创面，立即去（或被送至）医院就诊。冷疗的目的：1、去除致伤源；2、使皮肤温度迅速降至热阈值以下，阻止热力继续损害；3、减轻渗出及水肿；
4、减轻疼痛。冷疗越早实施越有效，3小时内冷疗仍能明显抑制水肿。常见错误：1、伤后急于去医院，而忽视冷疗的作用，失去了最佳治疗时机；2、自行在创面上涂抹外用药（牙膏、酱油、老鼠油、龙胆紫、药店购买的各种烧伤药膏等），给创面的诊断和治疗带来困难；
3、在医院急诊，医生急于清创和外用药应用，而继续失去冷疗的时机。
（二）清创：烧伤的清创是简单清创，通过冲洗的方法，目的是去除异物和致伤物，清洁创面，去除毛发，清除污染。水疱的处理：浅II度创面水疱皮可以保留，抽出水疱内液体；残破的水疱皮应去除；深II度创面水疱皮应去除。原则：1）不要求完全去除坏死组织、不要求尽可能达到创面无菌。2）应尽早进行。3）严格无菌操作原则。4）无痛原则，动作轻柔细致，有爱伤观念。
（三）创面的基本处理方式：创面处理方式有二种：包扎、暴露。
1)包扎疗法是通过灭菌吸水透气的敷料覆盖，使创面与外界隔离。目的：保护创面，防止污染；对创面渗出进行引流；对肢体起固定作用（功能位或抗瘢痕挛缩位）；作为外用药的载体；给创面提供有利于愈合的微环境。包扎疗法是应用最广泛的一种创面处理方式，是创面处理的首选方式。
2)暴露疗法，是将创面暴露于温暖、干燥的空气中，不用敷料覆盖，使创面渗出迅速干
燥结痂，靠结痂达到保护创面的目的。干燥不利于创面愈合。适用于不适合或不便包扎的创面，如头面颈、臀部、会阴部的烧伤；三度创面保痂治疗；特殊感染创面如绿脓杆菌、真菌感染等。
（四）不同深度创面的治疗原则
1）I度烧伤：保护创面，防再损伤。
2）浅II度烧伤：保持创面清洁，减轻疼痛，引流通畅，营造局部生理微环境。一般不用外用抗菌药和不利于引流的外用药。
3）深II度烧伤：处理难度最大。自然修复过程为通过炎症反应，清除坏死，然后增生修复。组织创面坏死组织多，利于细菌繁殖并发生感染，坏死组织和毒素吸收对全身影响大。尽快清除坏死组织，防治感染，宜外用脱痂药物和抗菌药物，或采用手术去除坏死组织。功能部位的创面酌情皮肤移植。
4）III度烧伤：手术治疗应尽早进行。早期手术创面细菌数量少，术中操作方便，手术成功率高，无肉芽组织增生，术后远期效果好。
（五）全身治疗优先原则：早期救治中优先处理呼吸道损伤、呼吸道梗阻、休克、严重的合并伤、并发症等，不能因为局部的创面处理而耽误或影响烧伤的全身救治。
举例：
烧伤的早期处理（Early treatment of burn wound）
一．概述（Introduction）
（一）发病率：平时和战时的常见病
我国平时烧伤发生率0.5%1%，即每年6501300万人次，其中 10%需要住院治疗。 战争时期，特别是现代战争条件下烧伤发生率显著增加，一战时期烧伤占整个战伤的0.5%，二战时期1.5%，越南战争3%，第四次中东战争31.8%。核战争中烧伤发生率更高，广岛和长崎的原子弹爆炸中，烧伤占战伤的80%。美国“911”事件中，烧伤占伤员总数的35%。成都“5.12”事件。
（二）历史和现状：
1、摸索中前进的历史：
临床救治成功病例：1958年上海瑞金医院成功救治了烧伤面积81%、III度面积23%的钢铁工人，创造了医学奇迹，震惊了世界，这一事件也促进了烧伤外科学的快速发展。
理论发展：1）1952年Evans提出按照烧伤面积和体重计算的烧伤补液公式，使得烧伤休克复苏成功率显著提高。2）三军医大公式
2、我国世界领先：目前，中国的烧伤救治水平举世公认处于世界领先地位，一方面在烧伤治疗学的发展史中，许多关键的技术突破由中国医生率先实施，另一方面中国的烧伤治疗水平世界领先，长海医院烧伤的半数死亡率LA50﹥95%TBSA，美国Shriner烧伤研究所85%，欧洲烧伤中心70-80%，印度50%。
3、依然存在的难题：1）自体皮源紧张导致的创面覆盖困难；2）瘢痕影响外观、功能。
（因此要重视早期处理，尽可能减小上述危害。下面简单讲解病因及病理生理，便于深入理解治疗方法。）
病例1：患者，女，30岁，患儿，男，1岁，均因热水烫伤全身多处2小时来诊。母亲：我不是烧伤的，是烫伤的。
问题1：烧伤的概念？--病因
二、病因及病理生理 (Etiology and pathophysiology)：
（一）病因（Etiology）：
烧伤（burns）泛指由热力、化学物质、电流、放射线、光辐射等所指的组织损害。（病因很多，各有特点，最常见的是热力烧伤）
热力烧伤（thermal injury）：热液、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属。
（换句话说，凡是热的物质，无论液体、气体、固体、火焰，只要满足了一定条件均可
引起烧伤。满足什么条件呢？）
（二）损伤机制（Pathogenesis）：
（医学上对于致病因素的分析，思路是分为内因、外因）
容易想到的外因1：热力的绝对温度——皮肤损伤的热阈值是45oC，钢水（上千度）一瞬间造成深度烧伤。
不容易想到的外因2：热力作用皮肤的时间——热水袋（40-60℃）作用数个小时，也能达到深度烧伤。
内因：皮肤的厚度——同样的致伤因素，作用不同厚度的皮肤，损伤深度也不相同，例如背部和头部深度烧伤较少。
（虽然烧伤是一种外伤，但实际上，因为受伤部位皮肤厚度对伤情判断和估计预后的影响却往往是非常重要的）
问题2：问诊查体要点（哪些信息对估计伤情有帮助？）
致伤物温度：水温、火焰、炽热金属（固体、液体）
作用时间：致伤物粘附力、衣物厚度、衣物质地、脱离方法
合并伤：吸入、高坠伤
其他：诱因、病程、既往史、个人史、家族史
查体：部位
（三）病理特点：
致伤特点——热力的持续停留和渗透过程。（即使脱离了热力物质，热力本身仍然停留并继续深入皮肤）
组织学特点——Jackson 理论：烧伤创面在病理上分为三个带，创面中心为坏死凝固带，创面边缘为充血带，两者之间为淤滞带。24-48小时内，淤滞带可以向两个方向转归，使早期烧伤创面的深度具有动态性变化的特点。烧伤创面动态性的临床意义：1）烧伤深度诊断的时相性；2）烧伤创面早期积极治疗的有效性。
以上我们简要讲解了烧伤的病因和病理生理，目的是为了更好的理解如何诊断和治疗。
三、诊断（Diagnosis）
正确的诊断是指导早期治疗和预后的关键。基于以上病理学基础，烧伤的诊断包括两部分：烧伤的面积诊断和深度诊断。
（一）面积诊断：
通常思路：面积=长*宽
实际问题：形状不规则，复杂曲面
解决：估算相对面积，单位：X% TBSA (Total body surface area)。
面积诊断方法有多种，常用的有九分法和手掌法。
1）中国九分法：将人体的表面解剖区域相当于体表面积9%或9%的倍数来表示的体表面积估计方法。头面颈部1×9%+双上肢2×9%+躯干3×9%+双下肢5×9+1%。主要用于区域或全身较大范围的烧伤创面的估计。
2）手掌法：以自身手的掌侧面面积作为估计的单位面积。患者本人手五指并拢时，从腕横纹到指尖的掌侧面积，即为体表面积的1%。主要用于小面积散在烧伤创面的估计。
3）由于实际烧伤分布的不规则性，单用区域估计法或手掌法，都有一定局限性。因此，临床上将九分法和手掌法结合使用。
举例：1）
（二）深度诊断：在进行创面深度诊断以前，我们先复习一下皮肤的解剖。
1）皮肤解剖：皮肤由浅入深依次由表皮(角质层、生发层)、真皮（乳头层、网状层）、皮下组织（浅筋膜）组成。表皮担负皮肤的基本屏障作用。角质层为无细胞层，由不断死亡的上皮细胞角化后构成，生发层为具有再生功能的上皮细胞层，表皮的修复由这些上皮细胞增生来完成。真皮乳头层为与表皮生发层锯齿状交错连接的真皮部分，内有真皮下血管网及丰富的神经末梢感受器。真皮网状层主要成分为弹力纤维组织和成纤维细胞，使皮肤具有一定的韧性和强度，真皮损伤后依靠成纤维细胞增生并产生纤维组织而修复，再生的纤维组织机化后成为瘢痕。真皮深部有皮肤附属腺（毛囊、皮脂腺、汗腺）的基底部分存在，内壁有上皮细胞生长。皮下组织主要为脂肪组织。（2分钟）
2）烧伤创面深度诊断采用三度四分法（I度、浅II度、深II度、III度）。
I度（1分钟）：伤及角质层，生发层健在。皮肤的完整性无破坏，红斑样改变，无创面，皮温高。灼痛感。1周内自愈。不遗留瘢痕。
浅II度（1分钟）：伤及真皮乳头层，部分生发层健在。渗出多，大水疱，创面基底红，肿胀明显，皮温高。剧烈疼痛。1-2周内依靠残存生发层增生修复而愈合。不涉及真皮层的修复，因此不遗留瘢痕。
深II度（1分钟）：伤及真皮网状层，乳头层消失。渗出少，小水疱，上皮易脱落，创面基底红白相间，肿胀轻，皮温低。痛觉迟钝。2周以上愈合，愈合依靠残存的毛囊、汗腺等皮肤附件上皮细胞增生，皮岛样愈合。有纤维组织增生以修复真皮层，因此愈合后有明显的瘢痕，影响外观和功能。
III度（1分钟）：伤及皮下组织，甚至深达深部肌肉、骨骼、内脏等。创面干燥无渗出，创面基底苍白、焦黄或碳化，皮肤失去弹性，硬如皮革，凹陷，皮温凉，痛觉消失。创面无再生上皮来源，不能自愈，需手术治疗。
根据创面深度的典型表现，又把I度烧伤为红斑期，II度烧伤为水疱期，III度为焦痂期，以便于记忆。
3）完整的烧伤诊断要体现上诉的内容：致伤因素+面积+深度+部位
例如：烧伤（火焰）45%TBSA，三度20%躯干，深二度25%双下肢。(面积不包括一度，为什么？)
四、创面早期处理原则（Principles of early burn wound treatment）
目的：加快创面愈合，愈合后不留或少留瘢痕，最大限度恢复功能。不论浅二度、深二度创面，均可因处理不当而延迟愈合，甚至演变为“临床三度创面”，形成或加重愈合后的外观、功能障碍。
（一）急救：迅速脱离热源（脱离火场、去除燃烧衣物，去除沾热液的衣物），然后快速冷疗(冷水冲洗30分钟以上)，然后保护创面，立即去（或被送至）医院就诊。冷疗的目的：1、去除致伤源；2、使皮肤温度迅速降至热阈值以下，阻止热力继续损害；3、减轻渗出及水肿；
4、减轻疼痛。冷疗越早实施越有效，3小时内冷疗仍能明显抑制水肿。常见错误：1、伤后急于去医院，而忽视冷疗的作用，失去了最佳治疗时机；2、自行在创面上涂抹外用药（牙膏、酱油、老鼠油、龙胆紫、药店购买的各种烧伤药膏等），给创面的诊断和治疗带来困难；
3、在医院急诊，医生急于清创和外用药应用，而继续失去冷疗的时机。
（二）清创：烧伤的清创是简单清创，通过冲洗的方法，目的是去除异物和致伤物，清洁创面，去除毛发，清除污染。水疱的处理：浅II度创面水疱皮可以保留，抽出水疱内液体；残破的水疱皮应去除；深II度创面水疱皮应去除。原则：1）不要求完全去除坏死组织、不要求尽可能达到创面无菌。2）应尽早进行。3）严格无菌操作原则。4）无痛原则，动作轻柔细致，有爱伤观念。
（三）创面的基本处理方式：创面处理方式有二种：包扎、暴露。
1)包扎疗法是通过灭菌吸水透气的敷料覆盖，使创面与外界隔离。目的：保护创面，防止污染；对创面渗出进行引流；对肢体起固定作用（功能位或抗瘢痕挛缩位）；作为外用药的载体；给创面提供有利于愈合的微环境。包扎疗法是应用最广泛的一种创面处理方式，是创面处理的首选方式。
2)暴露疗法，是将创面暴露于温暖、干燥的空气中，不用敷料覆盖，使创面渗出迅速干
燥结痂，靠结痂达到保护创面的目的。干燥不利于创面愈合。适用于不适合或不便包扎的创面，如头面颈、臀部、会阴部的烧伤；三度创面保痂治疗；特殊感染创面如绿脓杆菌、真菌感染等。
（四）不同深度创面的治疗原则
1）I度烧伤：保护创面，防再损伤。
2）浅II度烧伤：保持创面清洁，减轻疼痛，引流通畅，营造局部生理微环境。一般不用外用抗菌药和不利于引流的外用药。
3）深II度烧伤：处理难度最大。自然修复过程为通过炎症反应，清除坏死，然后增生修复。组织创面坏死组织多，利于细菌繁殖并发生感染，坏死组织和毒素吸收对全身影响大。尽快清除坏死组织，防治感染，宜外用脱痂药物和抗菌药物，或采用手术去除坏死组织。功能部位的创面酌情皮肤移植。
4）III度烧伤：手术治疗应尽早进行。早期手术创面细菌数量少，术中操作方便，手术成功率高，无肉芽组织增生，术后远期效果好。
（五）全身治疗优先原则：早期救治中优先处理呼吸道损伤、呼吸道梗阻、休克、严重的合并伤、并发症等，不能因为局部的创面处理而耽误或影响烧伤的全身救治。
举例：