2015年第一季度医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。其
中，潜在不良事件5 件，无伤害 3 件，轻度伤害 34 件，中度伤
害 6 件，无重度及 极重度伤害事件。具体事件如图（医疗纠纷事件由
沟通办另行统计分析）：
2015年第一季度医疗不良事件分类
管路处置沟通
4%4%6%
麻醉 6%
跌倒药物58%
损害级别统计一览图
潜在不良事件
11%
6%
2015年第一季度各科室上报情况
二、原因分析
第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。例如：1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交接班导致，是典型的违反交接班制度；2，內一、
内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。
2、医护人员业务水平有待进一步提高。妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。
3、 医护人员责任心不强。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。
4、药物相关事件共27例，占58%，在上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏特别是头孢类抗生素占较大比例，绝大部分表现为荨麻疹，其中1例为门诊使用头孢唑肟1.5g/支（产品批号140401）过敏反应严重，予收住内一科住院治疗；急诊科1例使用注射用头孢硫脒（产品批号140903）导致过敏性休克，最终抢救成功无造成医疗纠纷。
5、资源不足。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件及麻醉科的设备事件除了医护人员的个人因素外，同时暴露出我院医疗资源的不足：护理人员、医疗设备老化未能更新等。
6、从报表可以看出，医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。部分科室上报例数极少。
针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实
行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。对术后患者医务人员更应加强术后宣教，特别是手术科室应认真落实。
三、警惕药物不良反应，特别是严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应，特别是对于青霉素及头孢类等抗生素应追问药物过敏史、家族史等，常备抢救物品，以防万一，同时职能部门检测达到医疗风险的应发布风险预警。
四、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
五、加强医疗沟通，加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作，要有良好的职业道德，诚实守信。
“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
六、适当调整人员配备，科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
七、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，鼓励主动报告，适当调整相关奖惩措施。
2015年第一季度医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。其
中，潜在不良事件5 件，无伤害 3 件，轻度伤害 34 件，中度伤
害 6 件，无重度及 极重度伤害事件。具体事件如图（医疗纠纷事件由
沟通办另行统计分析）：
2015年第一季度医疗不良事件分类
管路处置沟通
4%4%6%
麻醉 6%
跌倒药物58%
损害级别统计一览图
潜在不良事件
11%
6%
2015年第一季度各科室上报情况
二、原因分析
第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。例如：1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交接班导致，是典型的违反交接班制度；2，內一、
内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。
2、医护人员业务水平有待进一步提高。妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。
3、 医护人员责任心不强。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。
4、药物相关事件共27例，占58%，在上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏特别是头孢类抗生素占较大比例，绝大部分表现为荨麻疹，其中1例为门诊使用头孢唑肟1.5g/支（产品批号140401）过敏反应严重，予收住内一科住院治疗；急诊科1例使用注射用头孢硫脒（产品批号140903）导致过敏性休克，最终抢救成功无造成医疗纠纷。
5、资源不足。特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件及麻醉科的设备事件除了医护人员的个人因素外，同时暴露出我院医疗资源的不足：护理人员、医疗设备老化未能更新等。
6、从报表可以看出，医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。部分科室上报例数极少。
针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实
行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。对术后患者医务人员更应加强术后宣教，特别是手术科室应认真落实。
三、警惕药物不良反应，特别是严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应，特别是对于青霉素及头孢类等抗生素应追问药物过敏史、家族史等，常备抢救物品，以防万一，同时职能部门检测达到医疗风险的应发布风险预警。
四、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
五、加强医疗沟通，加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作，要有良好的职业道德，诚实守信。
“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
六、适当调整人员配备，科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
七、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，鼓励主动报告，适当调整相关奖惩措施。