云南财经大学学报 2009年第2期(总第136期)
医疗服务市场信息不对称及其规制
曹煜玲, 张军涛, 刘建国
(东北财经大学公共管理学院, 辽宁大连116025)
摘 要:医疗服务是人类赖以生存和发展的特殊商品, 由于其专业性、垄断性、技术性的特点以及医疗体制上存在的一些问题, 致使医疗服务中广泛存在着信息不对称的问题。运用信息不对称理论, 对医疗服务中存在的信息不对称问题进行了分析, 指出政府干预和市场机制的互动是有效削弱信息不对称对医疗服务消极影响的根本之道。
关键词:医疗服务; 逆向选择; 道德风险; 规制
中图分类号:C916 文献标识码:A 文章编号:1674-4543(2009) 02-0101-06
信息不对称是许多商业活动的特点。通常, 销售者对一个产品的质量比消费者知道得多。工人们对自身的技术和能力比他们的雇主知道得多。信息不对称理论指出, 由于社会分工的发展、专业化程度的提高和获取信息需要花费一定的成本, 使得社会成员间获得的信息差别日益扩大, 这种日益扩大的差别意味着市场参与者越来越处于市场信息非对称分布中, 使得市场交易的一方比另一方占有更多的信息。
信息不对称的市场交易行为分析, 一般是在委托代理理论框架下进行的。委托代理关系实质上就是居于信息优势和劣势的市场参与者之间的关系。只要在一种安排中一个人的福利取
[1]
决于另一个人, 代理关系就存在了。也就是说, 只要参与市场的双方掌握不对等的信息, 他们就形成了一种委托代理关系。在医疗服务体系中, 也构成了信息不对称的要件, 其一, 医患之间作为医疗服务的供需双方构成了市场的基本要素; 其二, 医患双方都是相互独立的有交易意愿和能力的经济实体, 构成了信息不对称理论成立的行为主体要件, 并且医疗服务是一种商品, 仍然遵循市场经济原则; 其三, 医患双方拥有的
信息是不对称的, 但是双方都是经济人, 都有追求效益最大化的一面。经济学家萨缪尔森指出, 医疗市场中医生、患者和第三方供给者之间的信息不对称状态, 使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。医患之间信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。
一、医疗服务信息不对称的主要表现在医疗服务市场中患者极度缺乏信息(比如, 对医疗服务何时需求, 需求多少及治疗效果等信息), 这增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询, 而医生恰恰是出售这种商品的人; 患者即使获得了某些信息, 也不一定能够做出完全正确的理解, 错误的判断很可能导致选择失误; 而选择失误的成本很高, 与其他商品相比, 医疗服务在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性, 甚至不可逆转性等特点。
信息不对称在市场交易发生之前主要表现为逆向选择, 在市场交易发生之后主要表现为道德风险问题。
所谓逆向选择, 是指交易双方拥有的信息不
收稿日期:2008-11-05
基金项目:辽宁省社会科学基金重点项目(L05A J Y 004) 资助。
作者简介:曹煜玲(1975 ), 女, 辽宁大连人, 东北财经大学公共管理学院讲师, 博士研究生, 主要从事公共管理、
社会保障研究; 张军涛(1963 ) , 男, 河北石家庄人, 东北财经大学公共管理学院教授, 博士生导师, 主要从事公共管理、社会保障研究; 刘建国(1982 ) , 男, 内蒙古赤峰人, 东北财经大学公共管理学院硕士研究生, 主要从事行政管理研究。
云南财经大学学报 对称, 拥有的信息不真实或者拥有信息较少的一方倾向于做出错误的选择。医疗服务中逆向选择主要体现在:(1) 医疗服务市场中每个医疗服务机构的技术水平和所拥有的卫生资源各不相同, 医疗服务机构良莠不齐。由于在医生和患者之间存在严重的信息不对称问题, 医生或者医疗机构往往比患者更了解自己的医疗服务水平, 但是医生或者医疗机构也可以看作是经纪人, 也有追求经济利益最大化的一面, 所以受经济利益的驱使, 他们往往通过大量的虚假宣传或者夸大其辞的广告, 误导消费者。少数医生甚至和医药生产厂商串通一气, 为了获得药品生产厂商的好处而存在滥开药方的倾向, 把一些对病情无关紧要的药品介绍给病人等。而对于患者而言, 由于自身知识的局限或者缺乏条件没有能力去了解相关医疗知识, 而逆向选择了医疗水平差的医院。(2) 由于信息严重不对称, 医疗服务的供给方也无法确切了解每个患者的身体状况, 并且政府只对部分医疗机构提供保障, 在某种程度上会扭曲患者的行为选择, 造成部分社会福利损失。(3) 医疗服务市场本身存在严重的信息不对称, 医生会为了自己的利益诱导需求, 病人可能会受骗上当购买一些原本不必要的服务, 比如一些不必要的检查、化验等。
道德风险并不等同于道德败坏。道德风险是20世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念, 道德风险亦称 败德行为 , 一般指一种无形的人为损害或危险。即从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。或者说是, 当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为。道德风险产生的根本原因在于人是理性的经济人, 人们在选择行动方案时会更多地考虑自身的利益, 并力图使自我利益最大化。
信息不对称, 极易导致发生道德风险。由于信息不对称的存在, 信息优势方拥有不能为他人准确观察和了解的行动, 或拥有某些不能被其他参与人观察到的知识和信息, 这时, 出于人的机会主义动机, 个人有实现自身效用最大化的愿望, 再加上信息不对称形成的隐蔽行动和隐蔽信息使另一方无法进行限制, 道德风险就会出现。在医疗服务领域不乏道德风险的问题, 具体表现[2]
在以下几个方面:
1. 医疗服务供给方的道德风险
首先, 医生作为医院的代理人进行服务。这样一来, 他就可能挑选病人, 并根据个人的偏好而不一定是医院的目标来看病。现实中, 经常会有许多医生为了避免医疗官司纠纷, 或者其它因素的考虑, 对一些风险性较高的病人或者疾病治疗采取回避的态度, 倾向于保守的治疗。甚至有许多医生对本可以治疗的病人直接采取拒绝接受入院或者对某些病人转院, 以此规避自己的风险。
其次, 医疗服务是供给者主导市场, 存在诱导供给需求。在医疗服务领域, 医生和患者之间存在严重的信息不对称。医疗服务提供者凭借其技术垄断处于信息优势地位, 对有关疾病的治疗方法、预期效果的知识和经验丰富。而患者则除了自己的身体不适感受之外对医疗服务产品及其价格一无所知, 同时也不了解医生的执业能力、水平、职业道德、药品的适应病症和疗效、医疗产品和服务的价格。在医疗服务消费过程中, 患者与医生形成了一种委托代理关系, 患者是委托人, 将疾病的诊断和治疗决策权交给了医生, 听从医生的安排, 医生是代理人并处于主导地位。在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用的增长有正相关关系, 物质诱惑和刺激使之具有过度供给与诱导需求的动机。受这种利益的驱动, 医生会利用其信息优势地位, 建议患者消费虽非必要但能给供给者带来经济利益的医疗服务, 使得患者的医疗需求因提供者出于利己考虑过度提供服务而人为地增加, 从而形成了 生产者剩余 而 消费者受损 的局面。
2. 患者的道德风险
对患者而言, 也并非是完全处于一种消极被动的信息劣势。患者作为医疗服务对象, 对其自身的信息, 如讲述病史的完整性、支付医疗费用的能力、对治疗活动的配合, 以及自身实际健康情况等, 相对于医方而言, 患者在这方面具有信息的优势。
[4]
[3]
一般认为, 在自我保障情况下, 处于不利地位的患者出于节约医疗成本的考虑可能较少使用医疗资源, 而在第三方付费(保险公司) 参与的医疗健康保险市场上, 情况就发生了根本变
曹煜玲, 张军涛, 刘建国:医疗服务市场信息不对称及其规制化。被保险人无须为医疗服务费用或者只付出很少的成本, 当享受医疗服务的成本低于服务价格时, 被保险人的需求就会大于他们的实际需求。于是, 患者很可能与医生合谋以获取更多的医疗资源, 一病多医 或者 一人保险、全家吃药 的道德风险便产生了。对保险公司而言, 医疗技术的复杂性很难让其区分和界定被保险人医疗费用支出的合理性, 这种风险控制的被动地位大大强化了医患双方的合谋行为, 反过来又加剧了医疗费用的大幅上涨。并且一个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹, 以至于反而降低了防范风险发生的努力行为, 导致对医疗服务的过度消费。
由于经济方面的原因或者主观故意, 拖欠医疗费屡见不鲜。在现实中, 不管是经济条件好, 还是经济条件差的患者都有恶意拖欠医疗费的现象。当经济条件差的人群因意外伤害或患有重大疾病到医院就医时, 医疗机构均要履行救死扶伤的职责, 对其进行积极的治疗。但其中一部分患者由于无力承担巨额医疗费, 在病情有所好转的情况下一走了之, 造成医疗费长期拖欠。遗憾的是, 有些患者本具有支付医疗费的能力, 但主观上具有拖欠医疗费的故意。在其疾病有所好转时便逃离医院, 体现了某些患者的败德行为。
二、医疗服务信息不对称的原因分析1 交易双方知识的有限性以及搜索信息的成本
社会分工使每一个交易者专门从事某一项特定的业务活动, 特定交易者较全面地掌握自身业务范围的知识, 而对其它业务领域的知识缺乏了解。在医疗服务中, 信息不对称的成因主要是由于医患双方的知识不对称。对于患者而言, 不可能完全掌握或者了解医学的全部知识, 即便患者也是医生。何况疾病的多样性和复杂性形成了医疗服务的多样性和复杂性, 服务对象难以对不同的服务进行比较和选择。所以, 对于医院提供的服务只能被动接受。而如果患者自己去了解或学习有关病情的信息、治疗方法又会花费成本, 包括人力、物力、财力等经济资源, 也不现实。同时, 医疗服务针对的是患者的特定病情, 不同的患者在不同的环境下, 其病情可谓千变万化,
因此, 针对特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制, 其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。所以, 完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前, 很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外, 患者在需要就医时, 也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息。信息搜寻的高成本使得患者往往放弃这种努力。
2 医疗服务的垄断性
在市场交易活动中, 交易双方是根据自己所掌握的信息来进行决策的, 而决策的正确性在相当程度上取决于所掌握的信息数量与质量。因此, 拥有信息优势的交易者为了在交易活动中取得主动权, 往往产生垄断某些真实信息的动机, 有的交易者甚至会发布一些虚假信息, 误导交易的对方, 以实现自身利益的最大化。医疗服务具有天然的垄断性, 医疗服务提供者凭借这种天然的特权, 在提供服务时掌握着服务的主导权和支配权:一是决定患者的生死权; 二是决定和支配患者的医疗费用, 而患者很难进行自主选择。医疗服务的垄断性, 使得医疗服务的对象在接受医疗服务时, 处于一种依赖、盲目和被动的地位。医疗服务的天然垄断性也是造成医疗服务信息不对称的原因之一。
3 医疗服务产出质量的不确定性
诺贝尔奖获得者、美国经济学家肯尼斯 阿罗早在1963年就指出, 医疗服务产出质量的不确定性对医疗服务有影响。医疗服务产出不确定主要是疾病治疗结果的不确定性。一方面, 医疗服务对象是特殊的人群, 由于个体差异, 同一疾病的不同病人可能具有不同的反应和治疗效果。另一方面, 疾病是多种多样的, 对应的治疗方案也千差万别, 治疗的时间和最终的疗效都难以确定。医疗服务结果的不确定性, 导致了医疗服务的高风险。当患者对治疗方案的效果不能确定时, 为了安全起见, 患者和家属一般希望得到最好的治疗。而这种不确定性对医生也是一样的。对于医生来讲, 使用最新技术和好的药品器材, 可以提高治疗的质量, 同时也可以减少事故率和医患纠纷。因此, 由于产出质量不确定, 医患双方在选择昂贵但质量好的医疗方案方面
[4]
云南财经大学学报 是一致的, 约束的关键是支付能力。
三、医疗服务信息不对称的危害
1 医疗卫生资源配置的低效率
卫生资源具有稀缺性, 因而如何合理分配与有效利用医疗卫生资源, 怎样提高其利用的合理性、有效性、公平性就具有十分重要的意义。但在医疗服务中, 由于医患之间的信息严重不对称, 使得医疗服务市场不存在充分竞争的条件, 在很大程度上造成了卫生资源配置的低效率。一方面是许多医生乱开处方、乱检查、滥用药, 造成医疗资源的极大浪费, 医药费的大幅度增长; 另一方面是有许多人看不起病, 表现出对疾病的无奈和恐惧。所以, 合理有效的配置医疗卫生资源具有极其重要的意义。
2 医患关系紧张
在医疗服务过程中, 道德风险的存在导致医患双方的信任度大大降低。医患关系是一种特殊的人际关系, 从医疗角度讲, 医患关系是以增进健康、消除疾病、减轻痛苦为目的, 以医师为主体的层次不同、分工不同的医务人群和以病人为中心的患者人群之间的关系。所以, 医患关系有时会在不自觉的状态下支配着医患双方的行为。
医患关系紧张也与患者对治疗效果期望过高有关。因此, 医生在诊疗过程中要与患者充分沟通, 培养人文医学精神。良好的医疗服务离不开和谐的医患关系。医患关系应当是互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助。如果医患之间缺乏情感, 医生不是全心全意为患者服务, 而是考虑如何保护自己; 患者认为医生不负责任, 千方百计找医生的过错, 彼此缺乏感情沟通, 和谐的医患关系就不可能建立起来。医者应该深入研究患者的心理, 关怀患者, 为病人减轻痛苦和负担。同时, 患者也要进行换位思考。
3 医疗需求降低, 阻碍了医疗市场的健康发展
近年来, 人民群众就医难、看病贵、住院难的问题越来越明显。医疗已经和教育、就业、住房并列成为最为关注的民生问题。医疗服务提供方的道德风险是导致医疗费用节节攀升的原因之一。而且, 医疗领域存在 乱办医、办医滥 的严重问题, 非法行医屡禁不止, 缺少起码的医疗[7]
[6]
[5]
知识和诊治条件, 无法保证医疗质量。有的医疗机构私自聘用非卫生专业技术人员从事医疗卫生工作, 或将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动。还有部分医疗机构医疗条件差、技术水平低、医疗行为不规范, 超范围执业现象普遍存在; 部分医疗机构私自制作或张贴虚假广告, 误导群众上当受骗等。诸多问题已严重阻碍了医疗卫生事业的健康发展, 威胁着人民群众的健康和生命安全。
4 造成不公平交易和不公平竞争
信息对称是公平交易和公平竞争的前提条件之一。在市场交易中, 如果交易双方的信息不对称, 信息优势方就会利用其信息优势欺诈对方, 施行不公平交易行为, 损害对方的经济利益。在医疗服务领域, 医疗提供方往往会利用其信息优势来欺诈求医者。比如, 虚假宣传、夸大其词等来误导消费者, 从而在医患之间形成了不公平交易。而其他医院也会纷纷效仿, 用同样的手段来招揽患者。长此以往, 各个医院之间会形成不良竞争, 最终受到损害的是消费者(患者) 。
四、对医疗服务市场信息不对称的规制医疗服务市场具有不同于一般商品市场的特征, 它不具备单独由市场机制发挥作用的充分经济条件, 比如:竞争自由、机会均等、买卖双方信息对称、地位平等、不存在垄断等等。因此, 要解决医疗服务市场的信息不对称问题, 需要通过市场和政府双方来进行解决。
1. 利用市场解决医疗服务信息不对称的手段和机制
由于医疗市场信息不对称的影响, 使得各自的利益都得不到最大化的满足。出于追求自身利益的考虑, 医疗提供方和患者均有寻求解决信息不对称问题的动力和压力。因此, 信息不对称问题在一定程度上是可以由市场来解决的。一般来说, 市场解决信息不对称问题的方式可以区分为三种类型, 即信息传递、信息甄别和经济激励。
第一, 信息传递。信息传递或称信息示意, 是指拥有信息优势的一方主动向市场发送信息的行为。在医疗服务市场就是医疗提供方向患者提供信息, 通过广告、服务质量保证、信誉来传
[7]
曹煜玲, 张军涛, 刘建国:医疗服务市场信息不对称及其规制递信息, 将自己的医疗服务与其他医疗服务机构分开。但医疗广告必须真实, 而不是虚假的。服务质量担保就是医疗机构要对患者尽可能的给予高质量的服务。至于信誉, 它是一种无形资产, 医疗机构的信誉一旦建立, 无疑会成为其参与医疗领域竞争的利器, 医疗机构也会对其兢兢业业得来的信誉精心呵护。
第二, 信息甄别。信息甄别是指处于信息劣势的一方为避免信息不对称对自己造成损害或损失而主动发现或者诱使对方暴露信息的行为。在医疗服务市场处于劣势的一方是患者, 所以患者可以通过信息搜寻等方式了解某种疾病的治疗方法和价格等, 对各个医院也要 货比三家 再决定选择。但是, 信息搜寻难免要花费时间、精力等。
第三, 经济激励。经济激励是针对隐藏行为造成的道德问题的一种市场解决办法。由于医疗服务市场的医患之间是一种委托代理关系, 并且委托人对代理人的行动无法观察和监督, 因此不能客观地根据代理人的努力程度, 选择恰当的效能指标来衡量和决定对其应支付的报酬, 从而难以有效的解决委托人和代理人之间的效率问题。经济激励要研究解决的问题是:选择客观合理的效能指标, 设计恰当的奖励制度。对于医疗服务领域而言, 必须从制度创新的角度来解决道德风险问题。只有当所获得的报酬能使人们继续为别人服务并且他们不会被迫与别人分享自己挣得的报酬时, 才能激励经济行为主体从自我利益出发为他人服务。在医疗机构的正当利益没有得到满足的情况下, 指望他们为实现患者利益最大化而奉献恐怕是一种奢谈。所以, 要建立合理的医院、医生的收入分配制度。
2. 政府对医疗服务信息不对称的规制
美国规制学者小贾尔斯 伯吉斯认为, 所谓政府规制就是政府采取的干预行动, 它通过修正或控制生产者的行为, 来达到某个特定的目的。这是衡量政府和市场之间相互作用的一个尺度。在医疗服务领域实施的政府规制能够影响提供医疗服务的行为。医疗服务的特点在于, 它一方面是社会福祉所系, 另一方面又关系到私人利益。因此, 更需要政府部门对医疗服务予以积极的规制和引导。
政府干预医疗服务领域的目的在于促进公
[4]
平, 最大限度地接近帕累托最优状态, 并解决当自由市场导致低效率社会产出时导致的市场失灵。政府应当从以下几个方面来规制医疗服务市场信息不对称的问题:
(1) 通过立法强制医疗提供方提供真实而充分的信息
在医疗服务市场中医疗提供方为了获得更多的经济利益, 会隐藏信息或者故意向患者提供虚假的信息。比如, 夸大患者的疾病, 夸大自己的疗效等。对此, 政府必须通过立法强制医疗服务机构向患者提供真实而准确的信息, 建立医疗服务信息公示制度, 提高医疗市场的信息透明度。
(2) 对医疗服务市场中不正当的行为进行严格管制
政府强令医疗提供方向患者提供真实的、尽可能多的信息是规制医疗服务市场信息不对称的重要举措之一。不过任何法规都不可能没有遗漏, 因此, 解决医疗服务市场的信息不对称问题, 仅有立法的威慑和强制作用是不够的。政府必须对于利用信息优势进行欺诈等各种不正当行为预以足够的处罚, 使得其因惩罚付出的成本要远远超出利用信息不对称所获得的利益。
(3) 对医疗服务提供主体资格进行严格审查, 实施市场准入制度
市场准入制度是国家对市场进行干预的基本制度, 对医疗服务提供主体的资格进行严格审查, 加大医疗服务市场准入审查力度是一种预防性措施。采取预防性措施的目的在于, 将不合格的医疗服务主体清除出市场, 达到 净化 市场的目的, 从而减少医疗服务市场出现欺诈等一些有损患者利益的行为。
(4) 实现医疗服务市场自由竞争
医疗服务市场信息不对称的经济因素在于其本身存在的垄断性和竞争的不完全性, 所以, 在医疗服务市场中应引入以需方为主导的市场机制, 以此打破医疗领域的垄断局面。要鼓励社会资源投资公益事业, 多渠道办医, 形成有序竞争局面, 提高服务质量。目前, 我国的医疗卫生资源主要集中在公立的医疗服务机构, 因而使得私人或社会资源进入医疗服务行业是一种十分积极的现象, 民办医院必将在医疗行业中发挥越来越重要的作用。这就需要对公立和民办医院
云南财经大学学报 一视同仁, 加强对民办医院的政策扶持和积极引导。
(5) 推进政府职能转变, 强调政府的责任对任何政府来说, 符合经济学逻辑的选择是对优先公共医疗卫生服务项目提供全额资助。对我国来说, 这就必然意味着政府应加大对公共医疗卫生服务领域的投入。
中国共产党十六届五中全会提出 发展为了人民, 发展依靠人民, 发展成果由人民共享 的科学发展观。医疗卫生资源也是如此, 应当由全体人民共同分享。因此, 我国要继续推进医疗体制改革, 转变政府职能, 落实政府责任。各级政府对于发展医疗卫生事业、增进人民健康, 承担着义不容辞的责任。要从政府必须承担的职责和群众急需要解决的问题入手, 改善医疗卫生条件, 为城乡居民建立起一个公平享有的基本卫生保健制度, 使公民都能享受到基本的公共卫生和医疗服务。要充分发挥政府的主导作用, 认真制定医疗卫生领域的发展规划, 大力调整财政支出结构, 逐年加大政府在医疗卫生领域的投入, 建立稳定的经费保障机制。建立覆盖城乡居民的医疗保险制度和科学规范的公益性医院管理制度, 规范医院的收支管理。
责任编辑、校对:张友双
参考文献:
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成因、影响与治理对策[A ].谢庆奎:服务型政府与和谐社会[C]. 北京:北京大学出版社, 2006, 385-401.
[5]俞卫. 医疗改革路径之争:市场主导还是政
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Infor m ation A sy mm etry i n M edical Service M arket and Its Rules
CAO Yu-ling , Z HANG Jun-tao , LIU Jian-guo
(School of PublicM anage m ent , D ongbei Universit y of F inance and E cono m ics , Dalian 116025, Ch ina)
Abst ract :M ed i c al serv ice i s a specia l co mm od ity for peop l e to surv i v e and deve lop , and because o f its professi o na, l m onopo listic , and technical tra its and so m e proble m s i n the m ed ical syste m, t h e proble m of i n f o r m ation asy mm etr y w i d ely ex ists i n the m edical serv ice . The authors analyze the proble m by usi n g theories of i n for m ation asy mm etr y , and po i n t ou t that the interacti o n of gover nm ent intervention and the m ar ket syste m is the m ost effecti v e w ay to w eaken the negative i n fl u ence of infor m ati o n asy mm etr y on m ed ical serv ice .
K ey w ords :M ed ical Serv ice ; Adverse Selecti o n ; M ora lR isk ; Regulation
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关键词:医疗服务; 逆向选择; 道德风险; 规制
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信息不对称的市场交易行为分析, 一般是在委托代理理论框架下进行的。委托代理关系实质上就是居于信息优势和劣势的市场参与者之间的关系。只要在一种安排中一个人的福利取
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决于另一个人, 代理关系就存在了。也就是说, 只要参与市场的双方掌握不对等的信息, 他们就形成了一种委托代理关系。在医疗服务体系中, 也构成了信息不对称的要件, 其一, 医患之间作为医疗服务的供需双方构成了市场的基本要素; 其二, 医患双方都是相互独立的有交易意愿和能力的经济实体, 构成了信息不对称理论成立的行为主体要件, 并且医疗服务是一种商品, 仍然遵循市场经济原则; 其三, 医患双方拥有的
信息是不对称的, 但是双方都是经济人, 都有追求效益最大化的一面。经济学家萨缪尔森指出, 医疗市场中医生、患者和第三方供给者之间的信息不对称状态, 使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。医患之间信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。
一、医疗服务信息不对称的主要表现在医疗服务市场中患者极度缺乏信息(比如, 对医疗服务何时需求, 需求多少及治疗效果等信息), 这增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询, 而医生恰恰是出售这种商品的人; 患者即使获得了某些信息, 也不一定能够做出完全正确的理解, 错误的判断很可能导致选择失误; 而选择失误的成本很高, 与其他商品相比, 医疗服务在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性, 甚至不可逆转性等特点。
信息不对称在市场交易发生之前主要表现为逆向选择, 在市场交易发生之后主要表现为道德风险问题。
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收稿日期:2008-11-05
基金项目:辽宁省社会科学基金重点项目(L05A J Y 004) 资助。
作者简介:曹煜玲(1975 ), 女, 辽宁大连人, 东北财经大学公共管理学院讲师, 博士研究生, 主要从事公共管理、
社会保障研究; 张军涛(1963 ) , 男, 河北石家庄人, 东北财经大学公共管理学院教授, 博士生导师, 主要从事公共管理、社会保障研究; 刘建国(1982 ) , 男, 内蒙古赤峰人, 东北财经大学公共管理学院硕士研究生, 主要从事行政管理研究。
云南财经大学学报 对称, 拥有的信息不真实或者拥有信息较少的一方倾向于做出错误的选择。医疗服务中逆向选择主要体现在:(1) 医疗服务市场中每个医疗服务机构的技术水平和所拥有的卫生资源各不相同, 医疗服务机构良莠不齐。由于在医生和患者之间存在严重的信息不对称问题, 医生或者医疗机构往往比患者更了解自己的医疗服务水平, 但是医生或者医疗机构也可以看作是经纪人, 也有追求经济利益最大化的一面, 所以受经济利益的驱使, 他们往往通过大量的虚假宣传或者夸大其辞的广告, 误导消费者。少数医生甚至和医药生产厂商串通一气, 为了获得药品生产厂商的好处而存在滥开药方的倾向, 把一些对病情无关紧要的药品介绍给病人等。而对于患者而言, 由于自身知识的局限或者缺乏条件没有能力去了解相关医疗知识, 而逆向选择了医疗水平差的医院。(2) 由于信息严重不对称, 医疗服务的供给方也无法确切了解每个患者的身体状况, 并且政府只对部分医疗机构提供保障, 在某种程度上会扭曲患者的行为选择, 造成部分社会福利损失。(3) 医疗服务市场本身存在严重的信息不对称, 医生会为了自己的利益诱导需求, 病人可能会受骗上当购买一些原本不必要的服务, 比如一些不必要的检查、化验等。
道德风险并不等同于道德败坏。道德风险是20世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念, 道德风险亦称 败德行为 , 一般指一种无形的人为损害或危险。即从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。或者说是, 当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为。道德风险产生的根本原因在于人是理性的经济人, 人们在选择行动方案时会更多地考虑自身的利益, 并力图使自我利益最大化。
信息不对称, 极易导致发生道德风险。由于信息不对称的存在, 信息优势方拥有不能为他人准确观察和了解的行动, 或拥有某些不能被其他参与人观察到的知识和信息, 这时, 出于人的机会主义动机, 个人有实现自身效用最大化的愿望, 再加上信息不对称形成的隐蔽行动和隐蔽信息使另一方无法进行限制, 道德风险就会出现。在医疗服务领域不乏道德风险的问题, 具体表现[2]
在以下几个方面:
1. 医疗服务供给方的道德风险
首先, 医生作为医院的代理人进行服务。这样一来, 他就可能挑选病人, 并根据个人的偏好而不一定是医院的目标来看病。现实中, 经常会有许多医生为了避免医疗官司纠纷, 或者其它因素的考虑, 对一些风险性较高的病人或者疾病治疗采取回避的态度, 倾向于保守的治疗。甚至有许多医生对本可以治疗的病人直接采取拒绝接受入院或者对某些病人转院, 以此规避自己的风险。
其次, 医疗服务是供给者主导市场, 存在诱导供给需求。在医疗服务领域, 医生和患者之间存在严重的信息不对称。医疗服务提供者凭借其技术垄断处于信息优势地位, 对有关疾病的治疗方法、预期效果的知识和经验丰富。而患者则除了自己的身体不适感受之外对医疗服务产品及其价格一无所知, 同时也不了解医生的执业能力、水平、职业道德、药品的适应病症和疗效、医疗产品和服务的价格。在医疗服务消费过程中, 患者与医生形成了一种委托代理关系, 患者是委托人, 将疾病的诊断和治疗决策权交给了医生, 听从医生的安排, 医生是代理人并处于主导地位。在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用的增长有正相关关系, 物质诱惑和刺激使之具有过度供给与诱导需求的动机。受这种利益的驱动, 医生会利用其信息优势地位, 建议患者消费虽非必要但能给供给者带来经济利益的医疗服务, 使得患者的医疗需求因提供者出于利己考虑过度提供服务而人为地增加, 从而形成了 生产者剩余 而 消费者受损 的局面。
2. 患者的道德风险
对患者而言, 也并非是完全处于一种消极被动的信息劣势。患者作为医疗服务对象, 对其自身的信息, 如讲述病史的完整性、支付医疗费用的能力、对治疗活动的配合, 以及自身实际健康情况等, 相对于医方而言, 患者在这方面具有信息的优势。
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一般认为, 在自我保障情况下, 处于不利地位的患者出于节约医疗成本的考虑可能较少使用医疗资源, 而在第三方付费(保险公司) 参与的医疗健康保险市场上, 情况就发生了根本变
曹煜玲, 张军涛, 刘建国:医疗服务市场信息不对称及其规制化。被保险人无须为医疗服务费用或者只付出很少的成本, 当享受医疗服务的成本低于服务价格时, 被保险人的需求就会大于他们的实际需求。于是, 患者很可能与医生合谋以获取更多的医疗资源, 一病多医 或者 一人保险、全家吃药 的道德风险便产生了。对保险公司而言, 医疗技术的复杂性很难让其区分和界定被保险人医疗费用支出的合理性, 这种风险控制的被动地位大大强化了医患双方的合谋行为, 反过来又加剧了医疗费用的大幅上涨。并且一个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹, 以至于反而降低了防范风险发生的努力行为, 导致对医疗服务的过度消费。
由于经济方面的原因或者主观故意, 拖欠医疗费屡见不鲜。在现实中, 不管是经济条件好, 还是经济条件差的患者都有恶意拖欠医疗费的现象。当经济条件差的人群因意外伤害或患有重大疾病到医院就医时, 医疗机构均要履行救死扶伤的职责, 对其进行积极的治疗。但其中一部分患者由于无力承担巨额医疗费, 在病情有所好转的情况下一走了之, 造成医疗费长期拖欠。遗憾的是, 有些患者本具有支付医疗费的能力, 但主观上具有拖欠医疗费的故意。在其疾病有所好转时便逃离医院, 体现了某些患者的败德行为。
二、医疗服务信息不对称的原因分析1 交易双方知识的有限性以及搜索信息的成本
社会分工使每一个交易者专门从事某一项特定的业务活动, 特定交易者较全面地掌握自身业务范围的知识, 而对其它业务领域的知识缺乏了解。在医疗服务中, 信息不对称的成因主要是由于医患双方的知识不对称。对于患者而言, 不可能完全掌握或者了解医学的全部知识, 即便患者也是医生。何况疾病的多样性和复杂性形成了医疗服务的多样性和复杂性, 服务对象难以对不同的服务进行比较和选择。所以, 对于医院提供的服务只能被动接受。而如果患者自己去了解或学习有关病情的信息、治疗方法又会花费成本, 包括人力、物力、财力等经济资源, 也不现实。同时, 医疗服务针对的是患者的特定病情, 不同的患者在不同的环境下, 其病情可谓千变万化,
因此, 针对特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制, 其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。所以, 完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前, 很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外, 患者在需要就医时, 也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息。信息搜寻的高成本使得患者往往放弃这种努力。
2 医疗服务的垄断性
在市场交易活动中, 交易双方是根据自己所掌握的信息来进行决策的, 而决策的正确性在相当程度上取决于所掌握的信息数量与质量。因此, 拥有信息优势的交易者为了在交易活动中取得主动权, 往往产生垄断某些真实信息的动机, 有的交易者甚至会发布一些虚假信息, 误导交易的对方, 以实现自身利益的最大化。医疗服务具有天然的垄断性, 医疗服务提供者凭借这种天然的特权, 在提供服务时掌握着服务的主导权和支配权:一是决定患者的生死权; 二是决定和支配患者的医疗费用, 而患者很难进行自主选择。医疗服务的垄断性, 使得医疗服务的对象在接受医疗服务时, 处于一种依赖、盲目和被动的地位。医疗服务的天然垄断性也是造成医疗服务信息不对称的原因之一。
3 医疗服务产出质量的不确定性
诺贝尔奖获得者、美国经济学家肯尼斯 阿罗早在1963年就指出, 医疗服务产出质量的不确定性对医疗服务有影响。医疗服务产出不确定主要是疾病治疗结果的不确定性。一方面, 医疗服务对象是特殊的人群, 由于个体差异, 同一疾病的不同病人可能具有不同的反应和治疗效果。另一方面, 疾病是多种多样的, 对应的治疗方案也千差万别, 治疗的时间和最终的疗效都难以确定。医疗服务结果的不确定性, 导致了医疗服务的高风险。当患者对治疗方案的效果不能确定时, 为了安全起见, 患者和家属一般希望得到最好的治疗。而这种不确定性对医生也是一样的。对于医生来讲, 使用最新技术和好的药品器材, 可以提高治疗的质量, 同时也可以减少事故率和医患纠纷。因此, 由于产出质量不确定, 医患双方在选择昂贵但质量好的医疗方案方面
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云南财经大学学报 是一致的, 约束的关键是支付能力。
三、医疗服务信息不对称的危害
1 医疗卫生资源配置的低效率
卫生资源具有稀缺性, 因而如何合理分配与有效利用医疗卫生资源, 怎样提高其利用的合理性、有效性、公平性就具有十分重要的意义。但在医疗服务中, 由于医患之间的信息严重不对称, 使得医疗服务市场不存在充分竞争的条件, 在很大程度上造成了卫生资源配置的低效率。一方面是许多医生乱开处方、乱检查、滥用药, 造成医疗资源的极大浪费, 医药费的大幅度增长; 另一方面是有许多人看不起病, 表现出对疾病的无奈和恐惧。所以, 合理有效的配置医疗卫生资源具有极其重要的意义。
2 医患关系紧张
在医疗服务过程中, 道德风险的存在导致医患双方的信任度大大降低。医患关系是一种特殊的人际关系, 从医疗角度讲, 医患关系是以增进健康、消除疾病、减轻痛苦为目的, 以医师为主体的层次不同、分工不同的医务人群和以病人为中心的患者人群之间的关系。所以, 医患关系有时会在不自觉的状态下支配着医患双方的行为。
医患关系紧张也与患者对治疗效果期望过高有关。因此, 医生在诊疗过程中要与患者充分沟通, 培养人文医学精神。良好的医疗服务离不开和谐的医患关系。医患关系应当是互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助。如果医患之间缺乏情感, 医生不是全心全意为患者服务, 而是考虑如何保护自己; 患者认为医生不负责任, 千方百计找医生的过错, 彼此缺乏感情沟通, 和谐的医患关系就不可能建立起来。医者应该深入研究患者的心理, 关怀患者, 为病人减轻痛苦和负担。同时, 患者也要进行换位思考。
3 医疗需求降低, 阻碍了医疗市场的健康发展
近年来, 人民群众就医难、看病贵、住院难的问题越来越明显。医疗已经和教育、就业、住房并列成为最为关注的民生问题。医疗服务提供方的道德风险是导致医疗费用节节攀升的原因之一。而且, 医疗领域存在 乱办医、办医滥 的严重问题, 非法行医屡禁不止, 缺少起码的医疗[7]
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知识和诊治条件, 无法保证医疗质量。有的医疗机构私自聘用非卫生专业技术人员从事医疗卫生工作, 或将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动。还有部分医疗机构医疗条件差、技术水平低、医疗行为不规范, 超范围执业现象普遍存在; 部分医疗机构私自制作或张贴虚假广告, 误导群众上当受骗等。诸多问题已严重阻碍了医疗卫生事业的健康发展, 威胁着人民群众的健康和生命安全。
4 造成不公平交易和不公平竞争
信息对称是公平交易和公平竞争的前提条件之一。在市场交易中, 如果交易双方的信息不对称, 信息优势方就会利用其信息优势欺诈对方, 施行不公平交易行为, 损害对方的经济利益。在医疗服务领域, 医疗提供方往往会利用其信息优势来欺诈求医者。比如, 虚假宣传、夸大其词等来误导消费者, 从而在医患之间形成了不公平交易。而其他医院也会纷纷效仿, 用同样的手段来招揽患者。长此以往, 各个医院之间会形成不良竞争, 最终受到损害的是消费者(患者) 。
四、对医疗服务市场信息不对称的规制医疗服务市场具有不同于一般商品市场的特征, 它不具备单独由市场机制发挥作用的充分经济条件, 比如:竞争自由、机会均等、买卖双方信息对称、地位平等、不存在垄断等等。因此, 要解决医疗服务市场的信息不对称问题, 需要通过市场和政府双方来进行解决。
1. 利用市场解决医疗服务信息不对称的手段和机制
由于医疗市场信息不对称的影响, 使得各自的利益都得不到最大化的满足。出于追求自身利益的考虑, 医疗提供方和患者均有寻求解决信息不对称问题的动力和压力。因此, 信息不对称问题在一定程度上是可以由市场来解决的。一般来说, 市场解决信息不对称问题的方式可以区分为三种类型, 即信息传递、信息甄别和经济激励。
第一, 信息传递。信息传递或称信息示意, 是指拥有信息优势的一方主动向市场发送信息的行为。在医疗服务市场就是医疗提供方向患者提供信息, 通过广告、服务质量保证、信誉来传
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曹煜玲, 张军涛, 刘建国:医疗服务市场信息不对称及其规制递信息, 将自己的医疗服务与其他医疗服务机构分开。但医疗广告必须真实, 而不是虚假的。服务质量担保就是医疗机构要对患者尽可能的给予高质量的服务。至于信誉, 它是一种无形资产, 医疗机构的信誉一旦建立, 无疑会成为其参与医疗领域竞争的利器, 医疗机构也会对其兢兢业业得来的信誉精心呵护。
第二, 信息甄别。信息甄别是指处于信息劣势的一方为避免信息不对称对自己造成损害或损失而主动发现或者诱使对方暴露信息的行为。在医疗服务市场处于劣势的一方是患者, 所以患者可以通过信息搜寻等方式了解某种疾病的治疗方法和价格等, 对各个医院也要 货比三家 再决定选择。但是, 信息搜寻难免要花费时间、精力等。
第三, 经济激励。经济激励是针对隐藏行为造成的道德问题的一种市场解决办法。由于医疗服务市场的医患之间是一种委托代理关系, 并且委托人对代理人的行动无法观察和监督, 因此不能客观地根据代理人的努力程度, 选择恰当的效能指标来衡量和决定对其应支付的报酬, 从而难以有效的解决委托人和代理人之间的效率问题。经济激励要研究解决的问题是:选择客观合理的效能指标, 设计恰当的奖励制度。对于医疗服务领域而言, 必须从制度创新的角度来解决道德风险问题。只有当所获得的报酬能使人们继续为别人服务并且他们不会被迫与别人分享自己挣得的报酬时, 才能激励经济行为主体从自我利益出发为他人服务。在医疗机构的正当利益没有得到满足的情况下, 指望他们为实现患者利益最大化而奉献恐怕是一种奢谈。所以, 要建立合理的医院、医生的收入分配制度。
2. 政府对医疗服务信息不对称的规制
美国规制学者小贾尔斯 伯吉斯认为, 所谓政府规制就是政府采取的干预行动, 它通过修正或控制生产者的行为, 来达到某个特定的目的。这是衡量政府和市场之间相互作用的一个尺度。在医疗服务领域实施的政府规制能够影响提供医疗服务的行为。医疗服务的特点在于, 它一方面是社会福祉所系, 另一方面又关系到私人利益。因此, 更需要政府部门对医疗服务予以积极的规制和引导。
政府干预医疗服务领域的目的在于促进公
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平, 最大限度地接近帕累托最优状态, 并解决当自由市场导致低效率社会产出时导致的市场失灵。政府应当从以下几个方面来规制医疗服务市场信息不对称的问题:
(1) 通过立法强制医疗提供方提供真实而充分的信息
在医疗服务市场中医疗提供方为了获得更多的经济利益, 会隐藏信息或者故意向患者提供虚假的信息。比如, 夸大患者的疾病, 夸大自己的疗效等。对此, 政府必须通过立法强制医疗服务机构向患者提供真实而准确的信息, 建立医疗服务信息公示制度, 提高医疗市场的信息透明度。
(2) 对医疗服务市场中不正当的行为进行严格管制
政府强令医疗提供方向患者提供真实的、尽可能多的信息是规制医疗服务市场信息不对称的重要举措之一。不过任何法规都不可能没有遗漏, 因此, 解决医疗服务市场的信息不对称问题, 仅有立法的威慑和强制作用是不够的。政府必须对于利用信息优势进行欺诈等各种不正当行为预以足够的处罚, 使得其因惩罚付出的成本要远远超出利用信息不对称所获得的利益。
(3) 对医疗服务提供主体资格进行严格审查, 实施市场准入制度
市场准入制度是国家对市场进行干预的基本制度, 对医疗服务提供主体的资格进行严格审查, 加大医疗服务市场准入审查力度是一种预防性措施。采取预防性措施的目的在于, 将不合格的医疗服务主体清除出市场, 达到 净化 市场的目的, 从而减少医疗服务市场出现欺诈等一些有损患者利益的行为。
(4) 实现医疗服务市场自由竞争
医疗服务市场信息不对称的经济因素在于其本身存在的垄断性和竞争的不完全性, 所以, 在医疗服务市场中应引入以需方为主导的市场机制, 以此打破医疗领域的垄断局面。要鼓励社会资源投资公益事业, 多渠道办医, 形成有序竞争局面, 提高服务质量。目前, 我国的医疗卫生资源主要集中在公立的医疗服务机构, 因而使得私人或社会资源进入医疗服务行业是一种十分积极的现象, 民办医院必将在医疗行业中发挥越来越重要的作用。这就需要对公立和民办医院
云南财经大学学报 一视同仁, 加强对民办医院的政策扶持和积极引导。
(5) 推进政府职能转变, 强调政府的责任对任何政府来说, 符合经济学逻辑的选择是对优先公共医疗卫生服务项目提供全额资助。对我国来说, 这就必然意味着政府应加大对公共医疗卫生服务领域的投入。
中国共产党十六届五中全会提出 发展为了人民, 发展依靠人民, 发展成果由人民共享 的科学发展观。医疗卫生资源也是如此, 应当由全体人民共同分享。因此, 我国要继续推进医疗体制改革, 转变政府职能, 落实政府责任。各级政府对于发展医疗卫生事业、增进人民健康, 承担着义不容辞的责任。要从政府必须承担的职责和群众急需要解决的问题入手, 改善医疗卫生条件, 为城乡居民建立起一个公平享有的基本卫生保健制度, 使公民都能享受到基本的公共卫生和医疗服务。要充分发挥政府的主导作用, 认真制定医疗卫生领域的发展规划, 大力调整财政支出结构, 逐年加大政府在医疗卫生领域的投入, 建立稳定的经费保障机制。建立覆盖城乡居民的医疗保险制度和科学规范的公益性医院管理制度, 规范医院的收支管理。
责任编辑、校对:张友双
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(School of PublicM anage m ent , D ongbei Universit y of F inance and E cono m ics , Dalian 116025, Ch ina)
Abst ract :M ed i c al serv ice i s a specia l co mm od ity for peop l e to surv i v e and deve lop , and because o f its professi o na, l m onopo listic , and technical tra its and so m e proble m s i n the m ed ical syste m, t h e proble m of i n f o r m ation asy mm etr y w i d ely ex ists i n the m edical serv ice . The authors analyze the proble m by usi n g theories of i n for m ation asy mm etr y , and po i n t ou t that the interacti o n of gover nm ent intervention and the m ar ket syste m is the m ost effecti v e w ay to w eaken the negative i n fl u ence of infor m ati o n asy mm etr y on m ed ical serv ice .
K ey w ords :M ed ical Serv ice ; Adverse Selecti o n ; M ora lR isk ; Regulation