Proceedingsof2010(Shenyang)InternationalColloquiumOnS咖tyScienceandTechnology
瑟利模型在群死群伤火灾事故防控巾的应用研究
韩海云
(中国人民武装警察部队学院指挥系,河北廊坊065000)
摘要:通过对26起死亡30人以上的群死群伤火灾事故发生场所分布和起火原因统计.指出公众聚集场所是事故频发地.人的不安全行为是根本原因.因而选择基于人的失误而建立的瑟利模型分析公众聚集场所群死群伤火灾事故成因及动态发展过程。分析表明事故中人员信息反应失误主要集中在某些环节:在危险构成阶段,火灾危险缺少必要警告,警告不能引起足够重视或注意,警告不能被充分认知。趋利动机致使不愿采取避险行动;在危险释放阶段,不知如何正确避险或缺少足够的响应时间:进而针对薄弱环节从理论角度提出防控对策。运用事故致因理论研究群死群伤火灾事故发生机理,可为该类事故防控提供理论支持和实践指导,以实现从根本上遏制群死群伤火灾事故发生的目标。
关键词:火灾事故;群死群伤:瑟利模型;事故致因;公众聚集场所
1引言
近年来.通过各级人民政府和全社会的共同努力,我围消防工作取得了较大发展。对于群死群伤火灾事故,国家不断出台高压监管政策和开展专项治理行动,这类事故曾在个别年份得到有效遏制。但是,长期来看。造成重大人身伤亡的群死群伤火灾事故并未真正得到有效控制,每一次发生这样的事故不仅使人民生命、财产遭受严重侵害,而且也在一定程度上影响社会的稳定。因此,应该清醒地认识群死群伤火灾形势。不能盲目乐观,认真对群死群伤火灾事故发生的原因、过程进行全面的、系统的分析,运用安全理论方法清晰和明确事故发生的机理.为该类事故的防控提供理论的支持和指导,从而采取行之有效的技术措施和监管对策来预防和控制群死群伤火灾事故的发生。
2群死群伤火灾事故统计与分析
2.1群死群伤火灾事故统计
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,2007年火灾等级的划分标准进行了调整,将一次造成30人以上死亡;或100人以上重伤;或1亿元以上直接财产损失的火灾定义为特别重大火灾。一次造成10人以上30人以下死亡:或50人以上100人以下重伤;或5000万以上1亿元以下直接财产损失的火灾定义为重大火灾。本文所讨论的群死群伤火灾特指一次造成30人以上死亡,或100人以上重伤的特别重大火灾。
根据我国火灾统计年鉴,从1993年到2008年的16年间,全国发生一次死亡30人以上群死群伤火灾事故26起。死亡2006人,受伤906人【“。历年火灾起数、发生场所及火灾原因统计分别如图1、表l和图2所示。
表11993—2008年群死群伤火灾发生场所统计
2.2群死群伤火灾事故分析
总体来看,近年来我国群死群伤火灾事故起数呈现出下降趋势,其中还有个别年份,如1998年、1999年、2001年、2002年、2006年,群死群伤火灾事故零发生,如图l所示。这表明在各级人民政府高度重视、资助信息:教育部高等学校消防工程特色专业建设项目(TSl0113)一9J一
2010(洗M)国际壬奎科学与技术学书研讨喜论支集
监管部门加强管理和全{t会提离警惕等多方共同努力下,在遏制群死群伤火灾事战方面我国取得了可喜成效,但是j丕未能长期完全札绝政类事故的发生.存在震荡反复.从裘1对群死群伪火灾事故发生场所的统计数据来看.公众聚集场所是群死群伤火灾事故的多发地,如商场市场、寅馆饭』g及歌舞娱乐场所等.泼场所发生的群死群伤火灾事敬占到总数的566%;其次是工业、企业.而且往往是劳动密集型工厂或人员密集的企业。由阿2可看出,电气故障、违章操作、J千J火不慎、放火、玩火及吸炯是引发火宠事故的典型原冈,其中违章操作、用火不慎、放火、玩火及吸炯均属于人的不安全行为,泼类原因占到此类事敞直接原困总数的654%;此外就是由于物的不安生状态导致的火灾.集中表现为电气故障。
∞'……………∞1012~3*1%1
4*
罔l1993-2008年群死群伤火灾数量分布图21993-2008年群%群伤火灾事故起火厩目分布
2.3讨论
近年来群死群伤火灾事故呈现震荡下降趋势.这一戚绩取得与国家强硬政策和专门机关的高压监管密不可分。公众聚集场所是群死群伤火灾事故的集中发生场所.这是该类场所内人员密集、索质不一,火灾荷载大等特点次定的,因此理应成为群死群伤火灾防控的重点场所。目前,无论是在国家立法层面.还是监管部门的执行层面,均将公众聚集场所的消防安全作为重点。在法律法规中建立了公众聚集场所投人使用和营业前的审批机制.突出了对公众聚集场所的额外消防安全职责要求,以及不断强调加大对众聚集场所营业过程中的监管力度等等。每每发生群死群伤的火灾事故.监管部门还会采取针对特定场所的一系列专项治理措施.然而选种高压监管的战效往往只能维持较短时期,因此出现图1中事故发生数量的震荡曲线。起火原因统计表明群死群伤火灾事故多为人的不安全行为所致,其次为电气故障,而电气故障也可追溯到其背后的深层次人为因素:再者火灾事故能否发展为群死群伤事故也同人的行为密切相关。所以.对群死群伤火灾事故的致因研究关键应从人的因素为切^点。
3公众聚集场所群托群伤火灾事故成园及动态发展过程的瑟利模型分析
从大量典型事故的本质原因分折中所提炼出的事故机理和事故模型被称为事故致因理论这些机理和模型反映了事故发牛的规律性.能够为事故原困的定性、定量分析,为事故的预测预防.为改进安垒管理T作,从理论上提供科学的岛整的依据。具有代表性的事故致囡理论包括事故频发倾向理论、事故阳果连锁理论、能量意外释放理论、人失误事故模型、动态变化理论、轨迹交叉理论等等8【。这些理论从多个角度对伤亡事故的原嗣进行研究.其中瑟利模型是““人失误造成事故”为核心的典型代表理论.该模型的基本观点是人失误会导致事故.而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。遮一模型建立的山发点与我国群死群伤火灾事故原因统计分析结果相一致.因此.可以应用该模型对群死群伤火灾事故成因及发展过程进行分析.进而为事故预防提供良好的理论指导和方法论。
31瑟刹模型
瑟利模型是在】969年南美国人瑟利(j.Surrv)以沙切曼(Suehman)的流行病学模型为基础提出的,是一个典型的根据人的认知及处理过程分析事故致因的理论。该模型把伤亡事故发生发展垃程分为危险构成(出现危险)和危险释放(显现危险或紧急时期)两十阶段,造两个阶段各自包括一组人的信息处理过程.即感觉、认识及行为响应.如图3所示I。信良处理过程中每个环节的失误都促使事故过程的进一步发
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展:在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制,反之,就会使危险逐步迫近;危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,则虽然面临着已经显现出来的危险,但仍然可以避免危险释放出来,不会带来伤害或损害,反之,危险就会转化成伤害或损害。
人和拜境
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图3瑟利模型
由图3可以看出,两个阶段具有相类似的信息处理过程,即3个部分,6个问题。问题是分别对这3个部分的进一步阐述,前两个问题都是与人对信息的感觉有关的,第3~5个问题与人对信息的认知有关.最后一个问题与人的行为响应有关。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程,并且反映了事故发展的每个阶段中都有很多由于信息处理失误而导致事故的机会,只有在每个阶段的信息处理上的每个环节均不失误,才能防止事故发生。
3.2公众聚集场所群死群伤火灾事故成因及动态发展过程分析
3.2.1火灾危险感知
3.2.1.1危险的出现(或释放)是否有警告
任何危险的出现或释放都伴随着某种变化,只是有些变化比较易于察觉,有些则不然。只有使人感觉到这种变化或差异,才有避免或控制事故的可能;否则会使入直接面临该危险。
在危险构成阶段,公众聚集场所对危险的警告包括两个方面,一是对公众聚集场所内部人员的不安全行为是否有警告,一方面是对公众聚集场所的外来人员是否有相关危险警告。在我国的公众聚集场所中,对于吸烟、玩火等不安全行为,通常都有警示标志予以警示,对于具有火灾和爆炸危险的行为警示较少,而禁止安全门锁闭、疏散通道禁止堵塞的标志却几乎很难见到;对公众聚集场所的外来人员的警告.目前常见的是重大火灾隐患单位警告,而对于造成火灾中人员重大伤亡的一项重要危险因素“人员数量超过设计数量”的警告根本从未设置,以及在美国NFPAl70《消防安全和紧急符号标准》中提及的“残疾人紧急出1:2I”、“疏散路线”、“非出El”、“避难间”、和“火灾时疏散楼梯”等提示标志均很少见[41。
在危险释放阶段,即火灾的发生阶段,火灾发生后通常会向人们发出各种形式的警告。包括自然现象的警告,如刺激性的烟气、焦糊的味道、异常的声响以及火光等等;还有安全监测设施发出的报警信号.如火灾探测器发出的声光警报,这些都属于初期警告。公众聚集场所内的人员在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后,除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外,还会向其他人员通过肢体、语言或通过广播、喊话向其他人发出警告,提醒人们采取措施,这种警告称为二次警告。可见。这一阶段的警告形式多样且生动形象,易于察觉。
3.2.1.2是否感觉到警告一93—
2010(沈阳)国际安全科学与技术学术研讨会论文集
能否感觉到警告取决于两个方面:一是人的感觉能力如何。如果人的感觉能力差,如视力、听力等较差,或者注意力在别处,那么即使有足够明显的警告信号,也可能不被察觉;二是环境对警告信号的“干扰”如何,如果干扰严重,则可能妨碍对危险信息的察觉和接受[5】。通过问卷调查发现,在危险构成阶段,公众聚集场所内部员工基本上都熟悉场所内的安全警告,但公众聚集场所的外来人员由于经验不足或注意力转移,并不是都能够注意到已经设置的警示。在危险释放阶段,火灾警告往往会以非常易被察觉的方式呈现,人们通常能够感觉到。但是,通过案例调查发现,有些时候为了隐瞒火灾事故,人为的干扰、阻止了这种警告的发出,使人们不能够在第一时间察觉到火灾的发生。
3.2.2火灾危险认知
3.2.2.1是否认识警告
是否认识警告是指人员在感觉到警告之后,是否理解了警告所包含的意义,即将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比,从而识别出危险的存在.进而较为准确地判断出危险的可能后果及其发生的可能性。在危险构成阶段,公众聚集场所内部员工经过培训基本上都能够认识到警告的含义及危险程度;但公众聚集场所的外来人员则大部分不能深刻认识到危险警告的意义。如商场营业期间的违章动火装修,安全出口的锁闭等危险。在危除释放阶段,几乎所有的人都能够认识到火灾危险警告,但对危险程度的认识却不能很准确。
3.2.2.2是否知道如何避免危险
是否知道如何避免危险主要指人员是否具备为避免火灾发生或控制伤亡而做出正确行为响应所需要的知识和技能。在火灾危险构成阶段,无论是公众聚集场所内的员工还是外来人员,如果已经能够认识到危险的存在。通常情况下都具备避免该危险的相应能力;但在火灾危险释放阶段,由于人们所接受过的教育和相应培训程度不同,并不是所有的人发现火灾后,都能够采取正确的行动去灭火或避险逃生。纵观近几年的群死群伤火灾事故案例发现,很多完全可以避免的大灾都是南于人们不知道如何控制初起火.或是不能恰当避险逃生而酿成的,如河南洛阳东都商厦电焊工违章电焊引火后将灭火器丢到火中慌忙逃跑;又如广东汕头华南宾馆火灾后发现25人分别在卫生问或紧闭门窗的房间内被烟熏致死。
3.2.2.3决定是否要采取行动
无论是危险的出现或释放。是否会对人或系统造成伤害或破坏是不确定的,而且在有些情况下.采取行动固然可以消除危险,却要付出相当大的代价。究竟是否采取立即的行动,主要考虑两个方面的问题:一是该危险造成损失或伤害的可能性,二是现有的措施和条件控制该危险的可能性,包括人员本身避免和控制危险的技能。在火灾危险构成阶段,这个问题好像毋庸置疑,既然意识到危险且能够避免,当然要采取行动,但在实际中.人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的,采取行动回避风险的“避险”动机往往与“趋利”动机,如省时、省力、多挣钱、享乐等交织在一起。当趋利动机成为主导动机时,尽管认识到危险的存在,并且也知道如何避免危险,但人们仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。例如为吸引更过多的观众,广东深圳龙岗区舞王俱乐部酒吧内进行焰火表演的危险行为而引起火灾:又如面对人满为患的歌舞厅,观众为享乐放松仍趋之若鹜,如造成233人死亡的辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾,当时人员数量为额定满员数量的两倍以上。在火灾危险释放阶段。无论人们是否具备恰当充分的知识和技能,通常都会采取灭火或逃生行动。
3.2.3火灾危险响应
最后一个问题:是否能够避免危险?指的是人员在做出采取行动的决定后,是否能有足够的时间,是否能够迅速、及时、正确地做出行动上的反应。在火灾危险构成阶段,如果能够意识到危险并决定采取措施的情况下,由于时间充裕,一般都是能够采取正确的行动从而避免味危险迫近。但在火灾危险释放阶段,就需要有一定的经验或接受过相应培训。正确判断火势的发展速度与具备的时间,选择恰当的避险方法,否则就可能会造成伤害。例如吉林辽源中心医院火灾发生初期,副院长怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”,甚至“以为火着不起来”,而吩咐“先不要报警,自己灭火”,最终延误了最佳救援和灭火时机14。实践也表明,火灾时往往南于情况危急,没有经验的人很难迅速、正确地作出响应;同时,由于缺乏控制火灾蔓延的设施设备。场所内火势发展过快,能够正确响应的人员也往往没有足够的时间实施响应行动。——94——
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3.2.4讨论
通过以上分析可以看出通常情况下,人们在公众聚集场所火灾事故形成及发展过程中的信息反应失误主要集中在某些环节:在火灾危险构成阶段,潜在的危险因素通常不会直接显现出来,而往往以隐患的形式存在,实际中恰恰缺少部分致命隐患和危险的警告,使人直接面临危险;即使设置了某些警告,或是由于警告信息不明确、不明显而不能引起足够重视或注意,或是由于人们的安全意识及认知程度限制了对警告含义的充分理解,或是趋利动机致使人们不愿采取避险行动。在危险释放阶段,很多人们由于缺乏消防知识和相应技能训练。不知如何避免火灾危险,即使决定采取行动却很少做出正确、迅速的响应或由于火势迅猛而缺少足够的响应时间。据此,构建公众聚集场所群死群伤火灾事故瑟利模型图,如图4所示。从而针对这些薄弱环节,提出公众聚集场所群死群伤事故的防控对策。
旦路
图4公众聚集场所群死群伤火灾事故瑟利模型
4公众聚集场所群死群伤火灾事故防控对策
4.1采用技术和管理手段使事故危险状态充分显现
要想预防和控制火灾事故,首先应采用技术的手段使发生火灾或导致群死群伤事故的危险状态充分地显现出来,同时也应采用相应的措施帮助人员容易地感觉危险状态信息,这样才有预防或控制事故的条件和可能。分析群死群伤火灾事故案例发现,大部分群死群伤火灾事故场所是火灾隐患单位,导致群死群伤火灾事故形成的因素集中表现为采用可燃材料装修,人员数量超员,安全出口狭窄、被锁,无应急照明措施等等。以上冈素有些是可以通过一定的手段使潜在的危险显现出来,如对于重大火灾隐患单位的警告,目前很多地区采用挂牌方式向公众予以警示,但是对于该单位因何成为重大火灾隐患单位以及隐患在哪里,公众仍然很模糊,也不能深刻认识到危险的程度,建议在隐患牌上标明与公众安全密切相关的火灾危险因素,如出口狭窄、数量不足、可燃装修、无防排烟等等;针对疏散通道锁闭和引导疏散警告,可以推广安全控制与报警逃生门锁系统,并配有禁止锁闭语音警告和语音疏散提示,配合安全疏散指示标志引导疏散:针对人员超员问题不妨借鉴美国的做法.在公众聚集场所人口处醒目标明人员额定数量及超员危险以警示外来人员。此外,我国还应修订GBl3495—1992消防安全标志标准,增加和细化火灾和爆炸危险标志种类,并配有提示文字,同时通过管理手段要求各种消防标志被广泛应用。
4.2通过培训和教育的手段,提高人感觉危险信号的敏感性和认知程度
在采用增加警示方式和加大警告信号的强度等相应的管理和技术手段。帮助人员易于感觉到危险状态信息的同时.还要通过培训和教育的手段.提高人员感觉危险信号的敏感性及在感觉到警告之后。能够准确地理解其含义.直接避免危险形成或远离危险境况,以及提高警惕并知道应采取何种措施避免危险发生或控制其后果。对于具有火灾危险作业的人员,应侧重于对火灾危险防范意识和防范方法以及火灾发生后的初期应对措施的培训;向社会公众进行的教育和宣传应侧重于对消防警示标志的熟悉,火灾潜在危险的识别以及增强人们自我保护意识,如不进入火灾危险程度严重的场所,进人陌生公共场所首先熟悉疏散通道等等;同时还要加强对公众在发生火灾时行为响应的训练,如在遇到火灾时,如何正确及时
一95一
2010(沈阳)国际安全科学与技术学术研讨会论文集
报警和怎样逃生避难。
4.3利用消防系统及其辅助设施的设计.为人员应对火灾危险释放提供时间保证
在火灾危险释放阶段,应通过消防系统及其辅助设施的设计,如火灾自动报警及自动喷水系统、通风与防排烟系统以及防火防烟分隔设计、限制使用易燃、可燃材料装修等等主动和被动消防措施,使人们在做出正确的避难决策后,有足够的时间和条件做出行为响应。这些系统设计的选择和应用应根据具体场所的情况.结合消防系统和设施在火灾案例中的实际效果来选择或恰当加以创新。例如防火卷帘的设置是为了防火分隔,阻止火势迅速蔓延,但实践表明在人员聚集的公众场所,大幅面使用防火卷帘门,结果往往会严重影响人员的疏散流量,因而应有控制有选择的使用。总之,首要原则应是以人为本,系统和设施的设置首先应是为赢得逃生时间,其次是保护财产。这样,即使火灾发生了,伤亡人数也会在相当大地程度上得到控制,而不至于酿成群死群伤事故。
5结束语
应用瑟利模型分析以人的不安全行为为主因而导致的群死群伤火灾事故,揭示了由于人员危险认知、感知和响应的失误而导致火灾发生和事故发展的动态过程,清晰和明确了事故发生机理;并查找出在群死群伤火灾事故中人员失误发生的薄弱环节:危险形成阶段的薄弱环节在于人员对危险状态的感觉、认知和判断,危险释放阶段为人员对危险的行为响应。致因分析为该类事故的防控提供了理论支持和指导,从而为采取行之有效的措施和对策理清了思路:采用技术和管理手段使事故危险状态充分显现;通过培训和教育的手段,提高人感觉危险信号的敏感性和认知程度;通过消防系统及其辅助设施的设计,为人员应对火灾危险释放提供时间保证。
本研究是应用事故致因理论分析群死群伤火灾事故的探索尝试,主要针对人的失误引发或促进事故形成的火灾,对于故意放火导致的火灾,往往在危险形成阶段很难察觉,所以仅能对其在危险释放阶段进行分析。此外,瑟利模型适用于分析危险局面出现的较慢或不及时改正则有可能发生事故的情况,对于分析发展迅速的爆炸引起的群死群伤事故,有一定的参考价值。
参考文献
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ResearchonPreventionandControlofMassiveCasualties
CausedbyFireAccidentswithSurry
HANHai-yunModel
(DepartmentofCommand,ChinesePeople'sArmedPoliceForcesAcademy,Langfang065000,China)
26fireswhichcauseddeathsmorethan30shown
wasrootAbstract:Thedistributionoforiginthoseaccidentsfrequently
basedOilareaandthestatisticsoffirecauseonoecuredappliedattopublicgatheringplaces,andhumanunsafebehaviorcause.Then,Surrymodelathumanerrorwasanalyzecausationanddynamicdevelopmentprocessofmassivecasualties7fireaccident
topublicgatheringplaces.AnalysisshowsthathumanelTorsofresponse
gemusformstage,necessaryfirehazardwarnings
understand;motive
toonareinformationnotareconcentratedOffthecertainlink.Indan-missing;warningstoarepaidsufficientattention;warningsCannotbefullyseekingprofitledtosomeonereluctancetakeaction.Indangerousreleasephase,humandon"tknowhowtoproperlyhedge,orlackofadequateresponsetime.Furthermore,theoreticalpreventionandcontmlmeasures
areweaklinksofaccidentsbroughtforward.‘rhestudy
Callonoccurrencemechanismofmassivecasualtiescausedbyfireaccidentswithaccident-andcontrol,andachievefundamentalcon—caursingtheories
tainmenttoprovidetheoreticalsupportandpracticeguidanceforpreventionmassivecashalties’fireaccidents.
Keywords:fireaccidents;massivecasualties;Surrymodel;accident—caursing;publicgatheringplaces一96—
瑟利模型在群死群伤火灾事故防控中的应用研究作者:
作者单位:韩海云中国人民武装警察部队学院指挥系,河北廊坊 065000
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_7375678.aspx
Proceedingsof2010(Shenyang)InternationalColloquiumOnS咖tyScienceandTechnology
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韩海云
(中国人民武装警察部队学院指挥系,河北廊坊065000)
摘要:通过对26起死亡30人以上的群死群伤火灾事故发生场所分布和起火原因统计.指出公众聚集场所是事故频发地.人的不安全行为是根本原因.因而选择基于人的失误而建立的瑟利模型分析公众聚集场所群死群伤火灾事故成因及动态发展过程。分析表明事故中人员信息反应失误主要集中在某些环节:在危险构成阶段,火灾危险缺少必要警告,警告不能引起足够重视或注意,警告不能被充分认知。趋利动机致使不愿采取避险行动;在危险释放阶段,不知如何正确避险或缺少足够的响应时间:进而针对薄弱环节从理论角度提出防控对策。运用事故致因理论研究群死群伤火灾事故发生机理,可为该类事故防控提供理论支持和实践指导,以实现从根本上遏制群死群伤火灾事故发生的目标。
关键词:火灾事故;群死群伤:瑟利模型;事故致因;公众聚集场所
1引言
近年来.通过各级人民政府和全社会的共同努力,我围消防工作取得了较大发展。对于群死群伤火灾事故,国家不断出台高压监管政策和开展专项治理行动,这类事故曾在个别年份得到有效遏制。但是,长期来看。造成重大人身伤亡的群死群伤火灾事故并未真正得到有效控制,每一次发生这样的事故不仅使人民生命、财产遭受严重侵害,而且也在一定程度上影响社会的稳定。因此,应该清醒地认识群死群伤火灾形势。不能盲目乐观,认真对群死群伤火灾事故发生的原因、过程进行全面的、系统的分析,运用安全理论方法清晰和明确事故发生的机理.为该类事故的防控提供理论的支持和指导,从而采取行之有效的技术措施和监管对策来预防和控制群死群伤火灾事故的发生。
2群死群伤火灾事故统计与分析
2.1群死群伤火灾事故统计
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,2007年火灾等级的划分标准进行了调整,将一次造成30人以上死亡;或100人以上重伤;或1亿元以上直接财产损失的火灾定义为特别重大火灾。一次造成10人以上30人以下死亡:或50人以上100人以下重伤;或5000万以上1亿元以下直接财产损失的火灾定义为重大火灾。本文所讨论的群死群伤火灾特指一次造成30人以上死亡,或100人以上重伤的特别重大火灾。
根据我国火灾统计年鉴,从1993年到2008年的16年间,全国发生一次死亡30人以上群死群伤火灾事故26起。死亡2006人,受伤906人【“。历年火灾起数、发生场所及火灾原因统计分别如图1、表l和图2所示。
表11993—2008年群死群伤火灾发生场所统计
2.2群死群伤火灾事故分析
总体来看,近年来我国群死群伤火灾事故起数呈现出下降趋势,其中还有个别年份,如1998年、1999年、2001年、2002年、2006年,群死群伤火灾事故零发生,如图l所示。这表明在各级人民政府高度重视、资助信息:教育部高等学校消防工程特色专业建设项目(TSl0113)一9J一
2010(洗M)国际壬奎科学与技术学书研讨喜论支集
监管部门加强管理和全{t会提离警惕等多方共同努力下,在遏制群死群伤火灾事战方面我国取得了可喜成效,但是j丕未能长期完全札绝政类事故的发生.存在震荡反复.从裘1对群死群伪火灾事故发生场所的统计数据来看.公众聚集场所是群死群伤火灾事故的多发地,如商场市场、寅馆饭』g及歌舞娱乐场所等.泼场所发生的群死群伤火灾事敬占到总数的566%;其次是工业、企业.而且往往是劳动密集型工厂或人员密集的企业。由阿2可看出,电气故障、违章操作、J千J火不慎、放火、玩火及吸炯是引发火宠事故的典型原冈,其中违章操作、用火不慎、放火、玩火及吸炯均属于人的不安全行为,泼类原因占到此类事敞直接原困总数的654%;此外就是由于物的不安生状态导致的火灾.集中表现为电气故障。
∞'……………∞1012~3*1%1
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罔l1993-2008年群死群伤火灾数量分布图21993-2008年群%群伤火灾事故起火厩目分布
2.3讨论
近年来群死群伤火灾事故呈现震荡下降趋势.这一戚绩取得与国家强硬政策和专门机关的高压监管密不可分。公众聚集场所是群死群伤火灾事故的集中发生场所.这是该类场所内人员密集、索质不一,火灾荷载大等特点次定的,因此理应成为群死群伤火灾防控的重点场所。目前,无论是在国家立法层面.还是监管部门的执行层面,均将公众聚集场所的消防安全作为重点。在法律法规中建立了公众聚集场所投人使用和营业前的审批机制.突出了对公众聚集场所的额外消防安全职责要求,以及不断强调加大对众聚集场所营业过程中的监管力度等等。每每发生群死群伤的火灾事故.监管部门还会采取针对特定场所的一系列专项治理措施.然而选种高压监管的战效往往只能维持较短时期,因此出现图1中事故发生数量的震荡曲线。起火原因统计表明群死群伤火灾事故多为人的不安全行为所致,其次为电气故障,而电气故障也可追溯到其背后的深层次人为因素:再者火灾事故能否发展为群死群伤事故也同人的行为密切相关。所以.对群死群伤火灾事故的致因研究关键应从人的因素为切^点。
3公众聚集场所群托群伤火灾事故成园及动态发展过程的瑟利模型分析
从大量典型事故的本质原因分折中所提炼出的事故机理和事故模型被称为事故致因理论这些机理和模型反映了事故发牛的规律性.能够为事故原困的定性、定量分析,为事故的预测预防.为改进安垒管理T作,从理论上提供科学的岛整的依据。具有代表性的事故致囡理论包括事故频发倾向理论、事故阳果连锁理论、能量意外释放理论、人失误事故模型、动态变化理论、轨迹交叉理论等等8【。这些理论从多个角度对伤亡事故的原嗣进行研究.其中瑟利模型是““人失误造成事故”为核心的典型代表理论.该模型的基本观点是人失误会导致事故.而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。遮一模型建立的山发点与我国群死群伤火灾事故原因统计分析结果相一致.因此.可以应用该模型对群死群伤火灾事故成因及发展过程进行分析.进而为事故预防提供良好的理论指导和方法论。
31瑟刹模型
瑟利模型是在】969年南美国人瑟利(j.Surrv)以沙切曼(Suehman)的流行病学模型为基础提出的,是一个典型的根据人的认知及处理过程分析事故致因的理论。该模型把伤亡事故发生发展垃程分为危险构成(出现危险)和危险释放(显现危险或紧急时期)两十阶段,造两个阶段各自包括一组人的信息处理过程.即感觉、认识及行为响应.如图3所示I。信良处理过程中每个环节的失误都促使事故过程的进一步发
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展:在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制,反之,就会使危险逐步迫近;危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,则虽然面临着已经显现出来的危险,但仍然可以避免危险释放出来,不会带来伤害或损害,反之,危险就会转化成伤害或损害。
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图3瑟利模型
由图3可以看出,两个阶段具有相类似的信息处理过程,即3个部分,6个问题。问题是分别对这3个部分的进一步阐述,前两个问题都是与人对信息的感觉有关的,第3~5个问题与人对信息的认知有关.最后一个问题与人的行为响应有关。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程,并且反映了事故发展的每个阶段中都有很多由于信息处理失误而导致事故的机会,只有在每个阶段的信息处理上的每个环节均不失误,才能防止事故发生。
3.2公众聚集场所群死群伤火灾事故成因及动态发展过程分析
3.2.1火灾危险感知
3.2.1.1危险的出现(或释放)是否有警告
任何危险的出现或释放都伴随着某种变化,只是有些变化比较易于察觉,有些则不然。只有使人感觉到这种变化或差异,才有避免或控制事故的可能;否则会使入直接面临该危险。
在危险构成阶段,公众聚集场所对危险的警告包括两个方面,一是对公众聚集场所内部人员的不安全行为是否有警告,一方面是对公众聚集场所的外来人员是否有相关危险警告。在我国的公众聚集场所中,对于吸烟、玩火等不安全行为,通常都有警示标志予以警示,对于具有火灾和爆炸危险的行为警示较少,而禁止安全门锁闭、疏散通道禁止堵塞的标志却几乎很难见到;对公众聚集场所的外来人员的警告.目前常见的是重大火灾隐患单位警告,而对于造成火灾中人员重大伤亡的一项重要危险因素“人员数量超过设计数量”的警告根本从未设置,以及在美国NFPAl70《消防安全和紧急符号标准》中提及的“残疾人紧急出1:2I”、“疏散路线”、“非出El”、“避难间”、和“火灾时疏散楼梯”等提示标志均很少见[41。
在危险释放阶段,即火灾的发生阶段,火灾发生后通常会向人们发出各种形式的警告。包括自然现象的警告,如刺激性的烟气、焦糊的味道、异常的声响以及火光等等;还有安全监测设施发出的报警信号.如火灾探测器发出的声光警报,这些都属于初期警告。公众聚集场所内的人员在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后,除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外,还会向其他人员通过肢体、语言或通过广播、喊话向其他人发出警告,提醒人们采取措施,这种警告称为二次警告。可见。这一阶段的警告形式多样且生动形象,易于察觉。
3.2.1.2是否感觉到警告一93—
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能否感觉到警告取决于两个方面:一是人的感觉能力如何。如果人的感觉能力差,如视力、听力等较差,或者注意力在别处,那么即使有足够明显的警告信号,也可能不被察觉;二是环境对警告信号的“干扰”如何,如果干扰严重,则可能妨碍对危险信息的察觉和接受[5】。通过问卷调查发现,在危险构成阶段,公众聚集场所内部员工基本上都熟悉场所内的安全警告,但公众聚集场所的外来人员由于经验不足或注意力转移,并不是都能够注意到已经设置的警示。在危险释放阶段,火灾警告往往会以非常易被察觉的方式呈现,人们通常能够感觉到。但是,通过案例调查发现,有些时候为了隐瞒火灾事故,人为的干扰、阻止了这种警告的发出,使人们不能够在第一时间察觉到火灾的发生。
3.2.2火灾危险认知
3.2.2.1是否认识警告
是否认识警告是指人员在感觉到警告之后,是否理解了警告所包含的意义,即将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比,从而识别出危险的存在.进而较为准确地判断出危险的可能后果及其发生的可能性。在危险构成阶段,公众聚集场所内部员工经过培训基本上都能够认识到警告的含义及危险程度;但公众聚集场所的外来人员则大部分不能深刻认识到危险警告的意义。如商场营业期间的违章动火装修,安全出口的锁闭等危险。在危除释放阶段,几乎所有的人都能够认识到火灾危险警告,但对危险程度的认识却不能很准确。
3.2.2.2是否知道如何避免危险
是否知道如何避免危险主要指人员是否具备为避免火灾发生或控制伤亡而做出正确行为响应所需要的知识和技能。在火灾危险构成阶段,无论是公众聚集场所内的员工还是外来人员,如果已经能够认识到危险的存在。通常情况下都具备避免该危险的相应能力;但在火灾危险释放阶段,由于人们所接受过的教育和相应培训程度不同,并不是所有的人发现火灾后,都能够采取正确的行动去灭火或避险逃生。纵观近几年的群死群伤火灾事故案例发现,很多完全可以避免的大灾都是南于人们不知道如何控制初起火.或是不能恰当避险逃生而酿成的,如河南洛阳东都商厦电焊工违章电焊引火后将灭火器丢到火中慌忙逃跑;又如广东汕头华南宾馆火灾后发现25人分别在卫生问或紧闭门窗的房间内被烟熏致死。
3.2.2.3决定是否要采取行动
无论是危险的出现或释放。是否会对人或系统造成伤害或破坏是不确定的,而且在有些情况下.采取行动固然可以消除危险,却要付出相当大的代价。究竟是否采取立即的行动,主要考虑两个方面的问题:一是该危险造成损失或伤害的可能性,二是现有的措施和条件控制该危险的可能性,包括人员本身避免和控制危险的技能。在火灾危险构成阶段,这个问题好像毋庸置疑,既然意识到危险且能够避免,当然要采取行动,但在实际中.人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的,采取行动回避风险的“避险”动机往往与“趋利”动机,如省时、省力、多挣钱、享乐等交织在一起。当趋利动机成为主导动机时,尽管认识到危险的存在,并且也知道如何避免危险,但人们仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。例如为吸引更过多的观众,广东深圳龙岗区舞王俱乐部酒吧内进行焰火表演的危险行为而引起火灾:又如面对人满为患的歌舞厅,观众为享乐放松仍趋之若鹜,如造成233人死亡的辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾,当时人员数量为额定满员数量的两倍以上。在火灾危险释放阶段。无论人们是否具备恰当充分的知识和技能,通常都会采取灭火或逃生行动。
3.2.3火灾危险响应
最后一个问题:是否能够避免危险?指的是人员在做出采取行动的决定后,是否能有足够的时间,是否能够迅速、及时、正确地做出行动上的反应。在火灾危险构成阶段,如果能够意识到危险并决定采取措施的情况下,由于时间充裕,一般都是能够采取正确的行动从而避免味危险迫近。但在火灾危险释放阶段,就需要有一定的经验或接受过相应培训。正确判断火势的发展速度与具备的时间,选择恰当的避险方法,否则就可能会造成伤害。例如吉林辽源中心医院火灾发生初期,副院长怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”,甚至“以为火着不起来”,而吩咐“先不要报警,自己灭火”,最终延误了最佳救援和灭火时机14。实践也表明,火灾时往往南于情况危急,没有经验的人很难迅速、正确地作出响应;同时,由于缺乏控制火灾蔓延的设施设备。场所内火势发展过快,能够正确响应的人员也往往没有足够的时间实施响应行动。——94——
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3.2.4讨论
通过以上分析可以看出通常情况下,人们在公众聚集场所火灾事故形成及发展过程中的信息反应失误主要集中在某些环节:在火灾危险构成阶段,潜在的危险因素通常不会直接显现出来,而往往以隐患的形式存在,实际中恰恰缺少部分致命隐患和危险的警告,使人直接面临危险;即使设置了某些警告,或是由于警告信息不明确、不明显而不能引起足够重视或注意,或是由于人们的安全意识及认知程度限制了对警告含义的充分理解,或是趋利动机致使人们不愿采取避险行动。在危险释放阶段,很多人们由于缺乏消防知识和相应技能训练。不知如何避免火灾危险,即使决定采取行动却很少做出正确、迅速的响应或由于火势迅猛而缺少足够的响应时间。据此,构建公众聚集场所群死群伤火灾事故瑟利模型图,如图4所示。从而针对这些薄弱环节,提出公众聚集场所群死群伤事故的防控对策。
旦路
图4公众聚集场所群死群伤火灾事故瑟利模型
4公众聚集场所群死群伤火灾事故防控对策
4.1采用技术和管理手段使事故危险状态充分显现
要想预防和控制火灾事故,首先应采用技术的手段使发生火灾或导致群死群伤事故的危险状态充分地显现出来,同时也应采用相应的措施帮助人员容易地感觉危险状态信息,这样才有预防或控制事故的条件和可能。分析群死群伤火灾事故案例发现,大部分群死群伤火灾事故场所是火灾隐患单位,导致群死群伤火灾事故形成的因素集中表现为采用可燃材料装修,人员数量超员,安全出口狭窄、被锁,无应急照明措施等等。以上冈素有些是可以通过一定的手段使潜在的危险显现出来,如对于重大火灾隐患单位的警告,目前很多地区采用挂牌方式向公众予以警示,但是对于该单位因何成为重大火灾隐患单位以及隐患在哪里,公众仍然很模糊,也不能深刻认识到危险的程度,建议在隐患牌上标明与公众安全密切相关的火灾危险因素,如出口狭窄、数量不足、可燃装修、无防排烟等等;针对疏散通道锁闭和引导疏散警告,可以推广安全控制与报警逃生门锁系统,并配有禁止锁闭语音警告和语音疏散提示,配合安全疏散指示标志引导疏散:针对人员超员问题不妨借鉴美国的做法.在公众聚集场所人口处醒目标明人员额定数量及超员危险以警示外来人员。此外,我国还应修订GBl3495—1992消防安全标志标准,增加和细化火灾和爆炸危险标志种类,并配有提示文字,同时通过管理手段要求各种消防标志被广泛应用。
4.2通过培训和教育的手段,提高人感觉危险信号的敏感性和认知程度
在采用增加警示方式和加大警告信号的强度等相应的管理和技术手段。帮助人员易于感觉到危险状态信息的同时.还要通过培训和教育的手段.提高人员感觉危险信号的敏感性及在感觉到警告之后。能够准确地理解其含义.直接避免危险形成或远离危险境况,以及提高警惕并知道应采取何种措施避免危险发生或控制其后果。对于具有火灾危险作业的人员,应侧重于对火灾危险防范意识和防范方法以及火灾发生后的初期应对措施的培训;向社会公众进行的教育和宣传应侧重于对消防警示标志的熟悉,火灾潜在危险的识别以及增强人们自我保护意识,如不进入火灾危险程度严重的场所,进人陌生公共场所首先熟悉疏散通道等等;同时还要加强对公众在发生火灾时行为响应的训练,如在遇到火灾时,如何正确及时
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报警和怎样逃生避难。
4.3利用消防系统及其辅助设施的设计.为人员应对火灾危险释放提供时间保证
在火灾危险释放阶段,应通过消防系统及其辅助设施的设计,如火灾自动报警及自动喷水系统、通风与防排烟系统以及防火防烟分隔设计、限制使用易燃、可燃材料装修等等主动和被动消防措施,使人们在做出正确的避难决策后,有足够的时间和条件做出行为响应。这些系统设计的选择和应用应根据具体场所的情况.结合消防系统和设施在火灾案例中的实际效果来选择或恰当加以创新。例如防火卷帘的设置是为了防火分隔,阻止火势迅速蔓延,但实践表明在人员聚集的公众场所,大幅面使用防火卷帘门,结果往往会严重影响人员的疏散流量,因而应有控制有选择的使用。总之,首要原则应是以人为本,系统和设施的设置首先应是为赢得逃生时间,其次是保护财产。这样,即使火灾发生了,伤亡人数也会在相当大地程度上得到控制,而不至于酿成群死群伤事故。
5结束语
应用瑟利模型分析以人的不安全行为为主因而导致的群死群伤火灾事故,揭示了由于人员危险认知、感知和响应的失误而导致火灾发生和事故发展的动态过程,清晰和明确了事故发生机理;并查找出在群死群伤火灾事故中人员失误发生的薄弱环节:危险形成阶段的薄弱环节在于人员对危险状态的感觉、认知和判断,危险释放阶段为人员对危险的行为响应。致因分析为该类事故的防控提供了理论支持和指导,从而为采取行之有效的措施和对策理清了思路:采用技术和管理手段使事故危险状态充分显现;通过培训和教育的手段,提高人感觉危险信号的敏感性和认知程度;通过消防系统及其辅助设施的设计,为人员应对火灾危险释放提供时间保证。
本研究是应用事故致因理论分析群死群伤火灾事故的探索尝试,主要针对人的失误引发或促进事故形成的火灾,对于故意放火导致的火灾,往往在危险形成阶段很难察觉,所以仅能对其在危险释放阶段进行分析。此外,瑟利模型适用于分析危险局面出现的较慢或不及时改正则有可能发生事故的情况,对于分析发展迅速的爆炸引起的群死群伤事故,有一定的参考价值。
参考文献
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ResearchonPreventionandControlofMassiveCasualties
CausedbyFireAccidentswithSurry
HANHai-yunModel
(DepartmentofCommand,ChinesePeople'sArmedPoliceForcesAcademy,Langfang065000,China)
26fireswhichcauseddeathsmorethan30shown
wasrootAbstract:Thedistributionoforiginthoseaccidentsfrequently
basedOilareaandthestatisticsoffirecauseonoecuredappliedattopublicgatheringplaces,andhumanunsafebehaviorcause.Then,Surrymodelathumanerrorwasanalyzecausationanddynamicdevelopmentprocessofmassivecasualties7fireaccident
topublicgatheringplaces.AnalysisshowsthathumanelTorsofresponse
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toonareinformationnotareconcentratedOffthecertainlink.Indan-missing;warningstoarepaidsufficientattention;warningsCannotbefullyseekingprofitledtosomeonereluctancetakeaction.Indangerousreleasephase,humandon"tknowhowtoproperlyhedge,orlackofadequateresponsetime.Furthermore,theoreticalpreventionandcontmlmeasures
areweaklinksofaccidentsbroughtforward.‘rhestudy
Callonoccurrencemechanismofmassivecasualtiescausedbyfireaccidentswithaccident-andcontrol,andachievefundamentalcon—caursingtheories
tainmenttoprovidetheoreticalsupportandpracticeguidanceforpreventionmassivecashalties’fireaccidents.
Keywords:fireaccidents;massivecasualties;Surrymodel;accident—caursing;publicgatheringplaces一96—
瑟利模型在群死群伤火灾事故防控中的应用研究作者:
作者单位:韩海云中国人民武装警察部队学院指挥系,河北廊坊 065000
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_7375678.aspx