江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。目 录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(三)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《一级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《一级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《一级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《满意度调查表》附件六：《一级妇幼保健院有关指标计算公式》附件七：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》一级妇幼保健院等级评审标准及细则标 准标准分评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法一、妇幼保健院功能与任务50(一)保健服务151．提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。51.提供高质量的保健服务。2.提供全面的保健服务项目。查上一年度服务项目技术开展情况。缺一项扣0.5分。2．开展健康教育。41. 健康教育有计划、有措施、有总结。2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。3. 有公开刊播的科普文章，每年≥10篇。查阅资料。有一项做不到扣1分。3．开展妇科、儿科疾病普查普治。3有普查普治资料和预防对策。查阅资料。做不到不得分。4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。3保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。查建筑档案，现场测算。不达标不得分。(二)医疗服务151．承担常见病、多发病的诊治任务，有抢救急危重病能力。51. 承担常见病、多发病的诊治。2.能抢救急危重症病例。抽查上一年临床科室技术项目开展情况。一项做不到扣1.5分。2．床位≥30张。3．每床建筑总面积≥60M2。43床位数≥30张。每床建筑总面积≥60M2。查批文。查建筑档案，现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。＜30张床不得分；每少1M2扣0.5分。4．每床净使用面积≥6M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。3每床净使用面积≥6M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。查建筑档案，现场测算。每少0.5M2扣0.5分。(三)社区保健指导履行对基层妇幼保健的业务指导，配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，三网监测及时率准确率100%。20按标准评审。查资料，与有关人员座谈。职责履行不好扣5分；与其功能、任务和规模相适应。100(一)人员配备601．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的80%以上。5按标准评审。查阅人员名册、聘书，实地考察。每下降1%扣1分。2．医师不少于卫技人员总数的30%。5每下降1%扣1分。3．30岁以下本科学历医师达100%。4每下降1%扣1分。4．主任(副主任)医师∶主治医师∶住院医师＝1∶4∶5。4有一项不符要求扣1分。5．各一级科室主任应为主治医师以上职称。5有一科室做不到扣1分。6．病房床护比≥1∶0.4。4每下降0.1扣1分。7．具有大专以上学历护士不少于护士总数的10%。4每下降1%扣1分。8．专职保健人员数30-50人。10低于30人不得分。9．医师不少于保健人员总数的80%。8每下降1%扣1分。10．专职社区保健人员不少于6人。8少于6人不得分。11．保健医师队伍中40岁以下医师≥40%。3每下降1%扣1分。(二)人员培训401．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。10按标准评审。查阅有关资料。参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。2．继续医学教育覆盖率达100%。10抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。不符合要求不得分。3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。10抽查50人继续医学教育证书。每下降1%扣2分。4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。四、妇幼保健院管理120(一)组织管理201．实行院长负责制和院科两级负责制。51. 院长是法人代表，实行院长负责制。2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。3.实行院科两级负责制，科室实行科主任负责制，做到责、权、利相结合。查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。1. 不是法人或不能负责全面工作不得分。2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。5有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。查阅资料，实地考察。有一项做不到不得分。3．逐步建立职业化管理队伍。51. 院长必须具有大专以上学历，并有参加省级卫生事业管理相关知识培训证书。2.副院长必须参加省或市级卫生事业管理培训。3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。4.从事医疗技术工作的院领导70%以上时间用于管理上。查阅培训证书和继续教育培训证书。有一人不符合要求扣1分。4．认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律法规和规章，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。51. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。3.工作运行良好，绩效显著。1. 随机考核工作人员10人。2.查阅资料，实地考察。1. 制度、职责缺一项扣1分。2.工作运行不良、绩效不显著不得分；有一人考核不合格扣0.5分。(二)信息管理151．有信息化发展规划。5能将信息管理工作列入年度计划。查阅有关资料。有一项达不到扣1分。2．妇幼保健院的各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。101．计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。2．信息资料真实、完整、正确。查阅资料，现场考察。有一项做不到扣2分。(三)财务管理201．财务人员编制合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。51.配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。2.财务工作制度健全。3.各级财务人员岗位责任明确。查阅有关资料。有一项做不到扣1分。2．严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。51.凭证合法有效。2.无严重违反会计制度现象。3．专(兼)职物价管理员。4.有会计财务档案管理制度，执行良好。1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。2.检查有无物价员。3.查看财务档案。1.发现违反财会制度扣3分。2. 无物价员扣3分。3.财务档案不健全扣0.5分。3．有健全的财务监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。5对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时、准确，记录完整。1.查看财务报表。2.查看违纪处理记录。发现1件不清扣1分。4．贯彻管理组织，实行计划管理。5实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。1.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。2.查看淘汰、报废资料。1.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。2.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。2．具有与妇幼保健院功能相适应的配套设备。51.按编制床位平均每床占有医疗设备价值≥5万元。2.必须具备妇幼保健所的基本设备。查阅有关资料，检查5台影像、检验设备。有一项不符合要求扣3分。3．10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。51.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。2． 进大型设备要、治疗室及病室通风、采光及色彩。一项达不到扣0.5分4．无违章搭建及危房。3按标准评审。现场查看。违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。5．对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、细菌室等。51.压力容器必须有相关部门核准的许可证、合格证、上岗证、年检记录等。2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。3.易发生危险的设备放置布局合理，专人管理，定期检查，并有记录。4.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。现场考察，查阅一年资料。有一项做不到扣1分。6．水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。51.做到划与年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查评估≥2次。1. 评价规划有无创新性与计划的可行性。2.查前一年计划主要项目的落实情况。1. 无工作规划或计划不得分，无新意扣3分。2.组织实施不力扣3分。3．有健全的业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。81. 有工作制度。2. 有业务规范。3.有操作规程。4.有质量标准。查阅资料。有一项做不到扣2分，做不好扣1分。4．掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。151.有影响群体健康的主要因素分析资料。2.有孕产妇和5岁以下儿童死亡原因分析和预防方案。3.有出生缺陷监测资料。查阅资料。1. 做不到扣5分。2.无分析及预防方案各扣3分。3.无监测资料扣5分。5．提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。8按标准评审。查阅资料。1. 未成为保健技术指导中心不得分。2.专项技术服务缺一项扣1分。6．完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。10按标准评审。1. 向上级卫生行政部门了解情况。2.现场考察。1. 未使用计算机管理扣5分。2.未完成收集上报工作扣5分。7．实施爱婴医院长效管理，并有成效。10按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。1.未通过复评不得分。2.工作成效不明显扣5分。8．完成卫生行政部门交办的指令性任务。3按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。未完成指令性任务不得分。(二)保健技术水平80具有与功能任务相适应的保健技术水平，能吸收并推广应用先进保健技术，指导开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健(见附件一)。1. 应开展和完成一级妇幼保健院的必备技术项目。2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。1．社区保健指导对本市(县)城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。25缺一项扣3分，一项做不好扣2分。2．生殖健康(1)婚前保健专业；(2)男性生殖保健专业。10缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。3．妇女保健(1)围产期保健专业；(2)更年期保健专业；(3)妇女病防治专业；(4)妇女营养专业；(5)妇女心理卫生专业。20缺一项扣4分，一项做不好扣2分。4．儿童保健(1)儿童普通保健专业；(2)儿童营养专业；(3)儿童口腔保健专业；(4)儿童眼保健专业；(5)儿童耳鼻喉保健专业；(6)儿童康复专业；(7)儿童心理卫生专业；(8)青春期保健专业。25缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。六、医疗管理与技术水平310(一)医疗管理1001．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。71. 有专(兼)职人员负责管理工作。2.有相应的工作制度。查阅有关资料，实地调查了解。有一项做不到扣2分。2．制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。81. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。查阅规划，计划和记录，了解执行情况。有一项做不到扣2分。3．建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。101. 有健全的医疗工作制度。2. 有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。3. 有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省卫生厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准(试行)》、《医院感染管理规范(试行)》、《江苏省县级以上医院有一项做不到扣2分。《检验科建设管理规定》、《江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。4. 认真实施，并定期检查评价。有一项做不到扣2分。4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。101. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。2. 定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。查阅资料，实地考察。缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级查房的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。101. 坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。2. 严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。3. 病历质量实行院、科主任、主治医师三级考核。4. 按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。5.书写病历及各种记录不得弄虚作假。查阅病历。要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和消灭事故苗头。对已发生的医疗过失行为和医疗事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，进工作。101. 高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。2. 院、科有防范医疗缺陷的措施，认真执行差错事故登记报告处理制度。3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。有一项做不到扣2分。7．加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名主治医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。101. 加强门诊管理，科室标志醒目，实行门诊部主任及工作人员值班制，设导诊咨询服务台。2. 正常门诊时间妇科、产科每天有1名主治医师以上职称人员出门诊。3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。现场考察，查门诊排班表。有一项做不到扣2分。8．设有急诊室，执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。101.有院内急救组织网络。2．诊值班人员坚守工作岗位，急救病人到院应及时接诊处理。3. 急诊抢救室装备符合(附件四)要求。4.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。现场考察。要点1、2做不到各扣2分。发生推诿病人不得分要点3不符合要求扣4分。9．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。51. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。现场考察。有一项做不到扣2分。10．医院感染有监测记录、效果评价及改进措施。41. 有全院性控制感染方案。2. 定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。1. 查看全院性控制感染方案。2. 查看医院感染监测记录和反馈情况。3. 查看评审前一年医院感染率。4.随机抽查了解实施情况。要点有一条做不到扣1分。11．消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的标准。消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。41. 认真按照卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求执行。2. 各项管理符合要求。（1）高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗。(2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。(3)每锅有化学指示带监测记录。3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测。1. 查看验收合格证。2. 查阅有关证件、记录和原始的检验报告单等资料。3.现场随机抽查了解执行情况。有一项做不到扣1分。12．一次性物品的管理和使用应符合要求。41. 必须由院统一采购。2. 采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。3.现场查看执行情况。有一项做不到扣1分。13．严格执行《献血法》及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。41. 严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。2. 有临床输血工作制度。3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。14．严格掌握输血适应症，合理用血；严格执行输血前的检验和核对制度。4严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。(二)护理管理501．贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。101. 建立健全各级护理人员岗位责任制和各项护理制度并认真执行。2.护理部组织健全，应配备相应的人员。3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率≥90%。1. 查阅资料。2.查看护理部工作计划和落实情况。有一项做不到扣2分。2．实行院长领导下护士长负责制。10护士长全面负责护理管理工作。1. 查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。有一项做不到扣3分。3．各级护理管理人员应具有较高的素质。101. 护士长具有大专以上学历。2.护士长参加市级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有一级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。1. 查看聘任决定。2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。1.有一项达不到要求扣5分。4．完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。101. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。2.严格执行护理技术操作规程。1. 查看资料。2.了解查询常规和操作执行情况。1.无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。2.操作不规范或者违反操作常规扣2分。5．护理单元管理符合要求，布局合理。101. 护理单元管理符合规范要求。2.布局合理，严格区分清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。现场查看，实地了解。有一项做不到扣2分。(三)医疗技术水平要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受乡级妇产科转诊，能正确识别处理重症病例。1601．分。(3)具有指导、培训基层护理人员的业务水平。51. 对下级医院开展护理技术指导。2.能承担专科护士的进修。查看资料。有一项做不到扣2分。(4)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术或新项目≥1项。51. 能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作水平。2.开展护理科研工作。查看资料。未开展不得分，少一项扣2分。(5)每年在省以上刊物发表的论文≥2篇。4按标准评审。查看上一年论文。每减少有一篇扣2分。七、医疗保健服务质量1401．广泛、深入地开展洗澡、上厕所的需要。现场检查。抽查10例治疗饮食病人。查有关资料。现场检查。不符合要求扣5分。每下降1%扣1分。无营养方案扣3分；无记录扣1.5分。无卫生间扣2分；有一项不符合要求扣2分。5．严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。101．门诊、病区实行服务价格和主要药品价格公示。2．门、急诊医疗费用有清单。3．住院病人每日费用可查询或提供清单。现场检查。现场检查。现场检查。有一处无公示扣1分。不符合要求扣3分。不符合要求扣3分。6．就医环境良好。251．保健院环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。2．地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。3．机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。4．门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。5．输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。6．病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。7．门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分。设施不规范扣3分；不能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分。每发现一处脏乱差扣2分。7．护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，服务效果好。201．能为病人提供整体的、连续的护理；每班(包括节假日)有足够的护理人员并搭配合理。2．护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。3． 整体护理主要质量指标达标。4．各专科有护理常规并能熟练掌握。5．病人对护理工作的综合满意度≥85%。现场检查5个病区。查阅有关资料；现场检查。现场检查。查阅有关资料。现场检查。现场问卷调查30位住院病人。不符合要求扣4分。有一项不符合要求扣2分。有一项不达标扣2分。无专科护理常规扣4分。有一人一项不熟练扣2分。每下降1%扣1分。8．护理服务设备配套，满足临床护理的要求。10病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。现场检查5个病区。每个病区缺一件扣2分。八、各项统计指标1001．入院诊断与出院诊断符合率≥95%3查各科出院病案。不达标，不得分2．手术前、后诊断符合率≥90%3查手术科室出院病案。不达标，不得分。3．临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%3查病案、病理报告单。不达标，不得分。4．病案首页主要诊断选择正确率≥98%3查出院病案。每下降1%扣1分。5．无菌手术切口甲级愈合率≥97%3查无菌手术病案。不达标，不得分。6．住院产妇死亡率≤0.02%5查住院产妇登记本及死亡病案。不达标，不得分。7．活产新生儿死亡率≤0.5%5查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。不达标，不得分。8．择期手术病员入院4日内手术率≥80%3查择期手术病案，扣除节假日计算。每下降1%扣0.5分。9．门诊处方合格率≥95%4以《江苏省病历书写规范》为准。查门诊处方100张。每下降1%扣1分。10．门诊病案书写合格率≥90%4以《江苏省病历书写规范》为准。查门诊病案100份。每下降1%扣1分。11．甲级病案率≥90%(无丙级病案)4以《江苏省病历书写规范》为准。查各科出院病案。每下降1%扣1分，发现1份丙级病案扣3分。12．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%3抽考护理人员技术操作。1人次不符合要求扣1分，2人次不符合要求不得分。13．基础护理合格率(合格标准为90分)100%3抽查病员。不达标，不得分。14．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%3以《江苏省病历书写规范》为准。查护理文件。每下降1%扣1分。15．急救物品完好率100%3急救物品见附件四。查急诊室、病区抢救室物品。急救器械、药品缺1件(种)扣0.5分，发现1件(种)性能不好(过期)扣0.5分。16．常规器械消毒灭菌合格率100%3查常规器械消毒包。不达标，不得分。17．一人一针一管一用一灭菌执行率100%2现场考察。不达标，不得分。18．一次性注射器输液(血)器用后毁形率100%2查供应室记录，实地考察。不达标，不得分。19．X光摄片甲片率≥40%3抽查X光片。不达标，不得分。20．成份输血使用率≥20%2查检验科资料。＜20%扣0.5分。＜15%扣1分。＜10%不得分。21．法定传染病报告漏报率为02查疾病控制中心反馈资料、医院传染病报告登记本。不达标，不得分。22．每年医疗事故发生次数为05查医务处、各科(病区)、医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。Ⅰ级事故扣5分，Ⅱ级事故扣4分，Ⅲ级事故扣3分，Ⅳ级事故扣2分。23．每年意外事故发生次数为0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等)3查保卫科资料。不达标，不得分。24．10万元以上医疗设备，仪器完好率≥95%4实地检查。不达标，不得分。25．病床使用率≥80%4查统计报表。每减1%扣0.5分。26．平均住院日≤7天3查统计报表。＞7天不得分。27．年药品收入占业务总收入的比例≤40%3查年度财务报表。每增1%扣0.5分。28．正常新生儿乙肝疫苗接种率100%，卡介苗接种率100%4查登记本。不达标，不得分。29．7岁以下儿童保健管理率≥95% 4查登记本及相关资料。不达标，不得分。30．孕产妇保健管理率≥95%4附件一：《一级妇幼保健院保健科室技术标准》 本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、社区保健指导1.完成辖区内妇幼保健业务指导。2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。4.对辖区内妇幼保健业务人员进行培训。5.每年帮助基层推广新技术、新项目≥1项。6.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。二、生殖保健婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治(可选)妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询及疏导妇女营养专业妇女各期营养监测及指导妇女病防治专业妇女常见病监测及查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算及膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选)3.儿童牙齿正畸(可选)儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等)青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二：《一级妇幼保健院临床科室技术标准》 本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、产科：〔生理产科专业〕1.孕期管理2.产前检查的规范化管理(妊娠图使用)3.胎儿生长发育及成熟度监测4.产程的观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术的应用6.剖宫产术7.产褥期疾病的诊治〔病理产科专业〕1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.产科出血的抢救6.子痫的抢救7.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断8.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B超)二、妇科〔普通妇科专业〕1.子宫术切除2.子宫内膜异位症的诊治3.生殖道感染的诊治(结核、滋原体、衣原体感染)4.绝经期激素替代疗法5.生殖道常见性传播疾病的诊治〔乳腺病专业〕1.乳腺恶性肿瘤的诊断2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎)3.乳腺疾病的非手术治疗4.乳腺病的普查三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产〔生育技术专业〕不孕症一般诊治四、新生儿科1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救3.新生儿感染的诊治4.新生儿高胆红素血症的诊治五、麻醉科1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能2.参与危重病例的抢救工作3.人流、分娩镇痛技术应用六、急诊医学科(室)1.心肺脑复苏术2.心律失常及心功能不全的诊断3.各种休克的抢救4.急腹症的处理附件三：《一级妇幼保健院医技科室技术标准》一级妇幼保健院应具备开展和完成下列项目的能力。一、医学影像科1.全身各部位摄影。2.根据临床需要开展乳房等影象学检查。(可选)3.B超检查4.X光摄片甲片率≥80%，废片率＜3%。二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查)。2.A、B、O、AB型、RH血型的鉴定。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的选进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养及菌种的识别。5.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。三、病理科1.全身各部位活体组织病理检查。2.全身各部位活体组织冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%。3.切片质量优良率≥85%。4.能开展与临床实验结合的科研工作(可选)。四、药事科1.有严格的特殊药品、有效期药品管理措施调剂工作。2.严格执行配方核对制度，处方合格率≥95%。3.处方划价误差：西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张。4.按药出门差错率≤1。5.饮片配方总量误差≤5%。6.药品供应能满足临床需要，供应率≥95%，中药院内配方率≥95%。7.药库人员职责明确，无伪劣药品，无保健药品，帐物相符，差错率≤1%(按件算)。8.库存药品做到按需求管理，完好率达100%(饮片为90%)，年报损全额≤0.5%(饮片≤1%)。附件四：《急诊抢救室基本装备》一、器械1呼吸机2心电图机2多功能监护仪4输液泵、输液(血)器5吸引器1台/床6氧气筒7抢救车(药品、器材等)二、物品1拆线缝合包2静脉切开包3导尿包4胸穿包5腰穿包6气管切开包三、药品1盐酸肾上腺素10支2利多卡因10支3可拉明10支4洛贝林10支5雷尼替丁5支6多巴胺10支7地塞米松10支8阿拉明5支9西地兰5支10速尿5支11阿托品10支12654-25支13止血敏5支14立止血5支15复方冬眠灵5支16安定5支17纳络酮5支18硝酸甘油5支1950%葡萄糖(20ml)5支2010%氯化钾5支2110%氯化钠5支22利血平5支23酚妥拉明5支24氨茶碱5支25美解眠5支26鲁米那5支27美兰5支2810%葡萄糖500ml2瓶294.2%碳酸氢钠250ml2瓶305%葡萄糖盐水500ml2瓶3120%甘露醇250ml2瓶32低分子右旋糖酐500ml2瓶335%葡萄糖500ml2瓶340.9%氯化纳500ml2瓶35复方氯化纳500ml2瓶附件五：《满意度调查表》附件六：《一级妇幼保健院有关指标计算公式》1入院诊断与出院诊断符合率＝入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%2手术前后诊断符合率＝手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%3临床主要诊断与病理诊断符合率＝临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%4门诊诊断与出院诊断符合率＝门诊诊断与出院诊断符合例数/出院患者总例数-门诊待诊例数×100%5新生儿卡介苗接种率＝卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%6X光摄片甲片率＝甲级片数/检查总片数×100%7新生儿乙肝疫苗接种率＝乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%8无菌手术切口甲级愈合率＝无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%9住院产妇死亡率＝院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%10活产新生儿死亡率＝院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%11门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%12门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%13甲级病案率＝甲级病案数/检查出院病案总数×100%14病床使用率＝实际占用总床日数/应开放总床日数×100%15平均住院日＝出院者占用总床日数/出院总人数×100%1610万元以上医疗设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%17护理技术操作合格率＝操作合格人数/检查操作总人数×100%18基础护理合格率＝基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%19护理文件书写合格率＝合格份数/检查总份数×100%20急救物品完好率＝急救物品完好数/检查急救物品总数×100%21成分输血使用率＝年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%附件七：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等：总分达到900分以上。 乙等：总分达到750分至899分。 三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。
江苏省一级妇幼保健院评审标准及细则(第二周期) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。目 录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(三)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)三、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《一级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《一级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《一级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《满意度调查表》附件六：《一级妇幼保健院有关指标计算公式》附件七：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》一级妇幼保健院等级评审标准及细则标 准标准分评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法一、妇幼保健院功能与任务50(一)保健服务151．提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。51.提供高质量的保健服务。2.提供全面的保健服务项目。查上一年度服务项目技术开展情况。缺一项扣0.5分。2．开展健康教育。41. 健康教育有计划、有措施、有总结。2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。3. 有公开刊播的科普文章，每年≥10篇。查阅资料。有一项做不到扣1分。3．开展妇科、儿科疾病普查普治。3有普查普治资料和预防对策。查阅资料。做不到不得分。4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。3保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。查建筑档案，现场测算。不达标不得分。(二)医疗服务151．承担常见病、多发病的诊治任务，有抢救急危重病能力。51. 承担常见病、多发病的诊治。2.能抢救急危重症病例。抽查上一年临床科室技术项目开展情况。一项做不到扣1.5分。2．床位≥30张。3．每床建筑总面积≥60M2。43床位数≥30张。每床建筑总面积≥60M2。查批文。查建筑档案，现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。＜30张床不得分；每少1M2扣0.5分。4．每床净使用面积≥6M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。3每床净使用面积≥6M2。母婴同室每床≥9M2。分娩床面积≥25M2。查建筑档案，现场测算。每少0.5M2扣0.5分。(三)社区保健指导履行对基层妇幼保健的业务指导，配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，三网监测及时率准确率100%。20按标准评审。查资料，与有关人员座谈。职责履行不好扣5分；与其功能、任务和规模相适应。100(一)人员配备601．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的80%以上。5按标准评审。查阅人员名册、聘书，实地考察。每下降1%扣1分。2．医师不少于卫技人员总数的30%。5每下降1%扣1分。3．30岁以下本科学历医师达100%。4每下降1%扣1分。4．主任(副主任)医师∶主治医师∶住院医师＝1∶4∶5。4有一项不符要求扣1分。5．各一级科室主任应为主治医师以上职称。5有一科室做不到扣1分。6．病房床护比≥1∶0.4。4每下降0.1扣1分。7．具有大专以上学历护士不少于护士总数的10%。4每下降1%扣1分。8．专职保健人员数30-50人。10低于30人不得分。9．医师不少于保健人员总数的80%。8每下降1%扣1分。10．专职社区保健人员不少于6人。8少于6人不得分。11．保健医师队伍中40岁以下医师≥40%。3每下降1%扣1分。(二)人员培训401．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。10按标准评审。查阅有关资料。参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。2．继续医学教育覆盖率达100%。10抽查各类卫生技术人员继续医学教育证书。不符合要求不得分。3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。10抽查50人继续医学教育证书。每下降1%扣2分。4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。5查阅有关资料。每下降1%扣2分。四、妇幼保健院管理120(一)组织管理201．实行院长负责制和院科两级负责制。51. 院长是法人代表，实行院长负责制。2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。3.实行院科两级负责制，科室实行科主任负责制，做到责、权、利相结合。查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。1. 不是法人或不能负责全面工作不得分。2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未分解或措施部分未落实各扣1分。3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。5有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。查阅资料，实地考察。有一项做不到不得分。3．逐步建立职业化管理队伍。51. 院长必须具有大专以上学历，并有参加省级卫生事业管理相关知识培训证书。2.副院长必须参加省或市级卫生事业管理培训。3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。4.从事医疗技术工作的院领导70%以上时间用于管理上。查阅培训证书和继续教育培训证书。有一人不符合要求扣1分。4．认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律法规和规章，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。51. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。3.工作运行良好，绩效显著。1. 随机考核工作人员10人。2.查阅资料，实地考察。1. 制度、职责缺一项扣1分。2.工作运行不良、绩效不显著不得分；有一人考核不合格扣0.5分。(二)信息管理151．有信息化发展规划。5能将信息管理工作列入年度计划。查阅有关资料。有一项达不到扣1分。2．妇幼保健院的各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。101．计算机对信息进行收集、储存、分析、利用，为院领导决策提供依据。2．信息资料真实、完整、正确。查阅资料，现场考察。有一项做不到扣2分。(三)财务管理201．财务人员编制合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。51.配备具有专业资格的会计、出纳员，编制合理，分工明确，持证上岗。2.财务工作制度健全。3.各级财务人员岗位责任明确。查阅有关资料。有一项做不到扣1分。2．严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。51.凭证合法有效。2.无严重违反会计制度现象。3．专(兼)职物价管理员。4.有会计财务档案管理制度，执行良好。1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。2.检查有无物价员。3.查看财务档案。1.发现违反财会制度扣3分。2. 无物价员扣3分。3.财务档案不健全扣0.5分。3．有健全的财务监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。5对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时、准确，记录完整。1.查看财务报表。2.查看违纪处理记录。发现1件不清扣1分。4．贯彻管理组织，实行计划管理。5实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。1.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。2.查看淘汰、报废资料。1.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。2.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。2．具有与妇幼保健院功能相适应的配套设备。51.按编制床位平均每床占有医疗设备价值≥5万元。2.必须具备妇幼保健所的基本设备。查阅有关资料，检查5台影像、检验设备。有一项不符合要求扣3分。3．10万元以上设备购置要有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。51.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。2． 进大型设备要、治疗室及病室通风、采光及色彩。一项达不到扣0.5分4．无违章搭建及危房。3按标准评审。现场查看。违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。5．对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、细菌室等。51.压力容器必须有相关部门核准的许可证、合格证、上岗证、年检记录等。2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。3.易发生危险的设备放置布局合理，专人管理，定期检查，并有记录。4.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。现场考察，查阅一年资料。有一项做不到扣1分。6．水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。51.做到划与年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查评估≥2次。1. 评价规划有无创新性与计划的可行性。2.查前一年计划主要项目的落实情况。1. 无工作规划或计划不得分，无新意扣3分。2.组织实施不力扣3分。3．有健全的业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。81. 有工作制度。2. 有业务规范。3.有操作规程。4.有质量标准。查阅资料。有一项做不到扣2分，做不好扣1分。4．掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。151.有影响群体健康的主要因素分析资料。2.有孕产妇和5岁以下儿童死亡原因分析和预防方案。3.有出生缺陷监测资料。查阅资料。1. 做不到扣5分。2.无分析及预防方案各扣3分。3.无监测资料扣5分。5．提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。8按标准评审。查阅资料。1. 未成为保健技术指导中心不得分。2.专项技术服务缺一项扣1分。6．完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。10按标准评审。1. 向上级卫生行政部门了解情况。2.现场考察。1. 未使用计算机管理扣5分。2.未完成收集上报工作扣5分。7．实施爱婴医院长效管理，并有成效。10按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。1.未通过复评不得分。2.工作成效不明显扣5分。8．完成卫生行政部门交办的指令性任务。3按标准评审。向同级卫生行政部门了解情况。未完成指令性任务不得分。(二)保健技术水平80具有与功能任务相适应的保健技术水平，能吸收并推广应用先进保健技术，指导开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健(见附件一)。1. 应开展和完成一级妇幼保健院的必备技术项目。2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。查阅所开展项目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。1．社区保健指导对本市(县)城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。25缺一项扣3分，一项做不好扣2分。2．生殖健康(1)婚前保健专业；(2)男性生殖保健专业。10缺一项扣5分，一项做不好扣2.5分。3．妇女保健(1)围产期保健专业；(2)更年期保健专业；(3)妇女病防治专业；(4)妇女营养专业；(5)妇女心理卫生专业。20缺一项扣4分，一项做不好扣2分。4．儿童保健(1)儿童普通保健专业；(2)儿童营养专业；(3)儿童口腔保健专业；(4)儿童眼保健专业；(5)儿童耳鼻喉保健专业；(6)儿童康复专业；(7)儿童心理卫生专业；(8)青春期保健专业。25缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。六、医疗管理与技术水平310(一)医疗管理1001．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。71. 有专(兼)职人员负责管理工作。2.有相应的工作制度。查阅有关资料，实地调查了解。有一项做不到扣2分。2．制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。81. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。2. 有实施方案并按方案执行。3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。查阅规划，计划和记录，了解执行情况。有一项做不到扣2分。3．建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。101. 有健全的医疗工作制度。2. 有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。3. 有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省卫生厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准(试行)》、《医院感染管理规范(试行)》、《江苏省县级以上医院有一项做不到扣2分。《检验科建设管理规定》、《江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。4. 认真实施，并定期检查评价。有一项做不到扣2分。4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。101. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。2. 定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。查阅资料，实地考察。缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级查房的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。101. 坚持三级医师查房制度，查房记录详细，内容真实。2. 严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。3. 病历质量实行院、科主任、主治医师三级考核。4. 按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。5.书写病历及各种记录不得弄虚作假。查阅病历。要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和消灭事故苗头。对已发生的医疗过失行为和医疗事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，进工作。101. 高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。2. 院、科有防范医疗缺陷的措施，认真执行差错事故登记报告处理制度。3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。有一项做不到扣2分。7．加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名主治医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。101. 加强门诊管理，科室标志醒目，实行门诊部主任及工作人员值班制，设导诊咨询服务台。2. 正常门诊时间妇科、产科每天有1名主治医师以上职称人员出门诊。3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。现场考察，查门诊排班表。有一项做不到扣2分。8．设有急诊室，执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。101.有院内急救组织网络。2．诊值班人员坚守工作岗位，急救病人到院应及时接诊处理。3. 急诊抢救室装备符合(附件四)要求。4.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。现场考察。要点1、2做不到各扣2分。发生推诿病人不得分要点3不符合要求扣4分。9．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。51. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。现场考察。有一项做不到扣2分。10．医院感染有监测记录、效果评价及改进措施。41. 有全院性控制感染方案。2. 定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。1. 查看全院性控制感染方案。2. 查看医院感染监测记录和反馈情况。3. 查看评审前一年医院感染率。4.随机抽查了解实施情况。要点有一条做不到扣1分。11．消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的标准。消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。41. 认真按照卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求执行。2. 各项管理符合要求。（1）高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗。(2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。(3)每锅有化学指示带监测记录。3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测。1. 查看验收合格证。2. 查阅有关证件、记录和原始的检验报告单等资料。3.现场随机抽查了解执行情况。有一项做不到扣1分。12．一次性物品的管理和使用应符合要求。41. 必须由院统一采购。2. 采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。3.现场查看执行情况。有一项做不到扣1分。13．严格执行《献血法》及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。41. 严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。2. 有临床输血工作制度。3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。14．严格掌握输血适应症，合理用血；严格执行输血前的检验和核对制度。4严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。现场考察，查资料。有一项做不到扣2分。(二)护理管理501．贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。101. 建立健全各级护理人员岗位责任制和各项护理制度并认真执行。2.护理部组织健全，应配备相应的人员。3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率≥90%。1. 查阅资料。2.查看护理部工作计划和落实情况。有一项做不到扣2分。2．实行院长领导下护士长负责制。10护士长全面负责护理管理工作。1. 查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。有一项做不到扣3分。3．各级护理管理人员应具有较高的素质。101. 护士长具有大专以上学历。2.护士长参加市级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有一级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。1. 查看聘任决定。2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。1.有一项达不到要求扣5分。4．完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。101. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。2.严格执行护理技术操作规程。1. 查看资料。2.了解查询常规和操作执行情况。1.无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。2.操作不规范或者违反操作常规扣2分。5．护理单元管理符合要求，布局合理。101. 护理单元管理符合规范要求。2.布局合理，严格区分清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。现场查看，实地了解。有一项做不到扣2分。(三)医疗技术水平要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受乡级妇产科转诊，能正确识别处理重症病例。1601．分。(3)具有指导、培训基层护理人员的业务水平。51. 对下级医院开展护理技术指导。2.能承担专科护士的进修。查看资料。有一项做不到扣2分。(4)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术或新项目≥1项。51. 能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作水平。2.开展护理科研工作。查看资料。未开展不得分，少一项扣2分。(5)每年在省以上刊物发表的论文≥2篇。4按标准评审。查看上一年论文。每减少有一篇扣2分。七、医疗保健服务质量1401．广泛、深入地开展洗澡、上厕所的需要。现场检查。抽查10例治疗饮食病人。查有关资料。现场检查。不符合要求扣5分。每下降1%扣1分。无营养方案扣3分；无记录扣1.5分。无卫生间扣2分；有一项不符合要求扣2分。5．严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。101．门诊、病区实行服务价格和主要药品价格公示。2．门、急诊医疗费用有清单。3．住院病人每日费用可查询或提供清单。现场检查。现场检查。现场检查。有一处无公示扣1分。不符合要求扣3分。不符合要求扣3分。6．就医环境良好。251．保健院环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。2．地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。3．机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。4．门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。5．输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。6．病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。7．门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。现场检查。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。有一项不符合要求扣2分。无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分。设施不规范扣3分；不能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分。每发现一处脏乱差扣2分。7．护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，服务效果好。201．能为病人提供整体的、连续的护理；每班(包括节假日)有足够的护理人员并搭配合理。2．护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。3． 整体护理主要质量指标达标。4．各专科有护理常规并能熟练掌握。5．病人对护理工作的综合满意度≥85%。现场检查5个病区。查阅有关资料；现场检查。现场检查。查阅有关资料。现场检查。现场问卷调查30位住院病人。不符合要求扣4分。有一项不符合要求扣2分。有一项不达标扣2分。无专科护理常规扣4分。有一人一项不熟练扣2分。每下降1%扣1分。8．护理服务设备配套，满足临床护理的要求。10病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。现场检查5个病区。每个病区缺一件扣2分。八、各项统计指标1001．入院诊断与出院诊断符合率≥95%3查各科出院病案。不达标，不得分2．手术前、后诊断符合率≥90%3查手术科室出院病案。不达标，不得分。3．临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%3查病案、病理报告单。不达标，不得分。4．病案首页主要诊断选择正确率≥98%3查出院病案。每下降1%扣1分。5．无菌手术切口甲级愈合率≥97%3查无菌手术病案。不达标，不得分。6．住院产妇死亡率≤0.02%5查住院产妇登记本及死亡病案。不达标，不得分。7．活产新生儿死亡率≤0.5%5查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。不达标，不得分。8．择期手术病员入院4日内手术率≥80%3查择期手术病案，扣除节假日计算。每下降1%扣0.5分。9．门诊处方合格率≥95%4以《江苏省病历书写规范》为准。查门诊处方100张。每下降1%扣1分。10．门诊病案书写合格率≥90%4以《江苏省病历书写规范》为准。查门诊病案100份。每下降1%扣1分。11．甲级病案率≥90%(无丙级病案)4以《江苏省病历书写规范》为准。查各科出院病案。每下降1%扣1分，发现1份丙级病案扣3分。12．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%3抽考护理人员技术操作。1人次不符合要求扣1分，2人次不符合要求不得分。13．基础护理合格率(合格标准为90分)100%3抽查病员。不达标，不得分。14．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%3以《江苏省病历书写规范》为准。查护理文件。每下降1%扣1分。15．急救物品完好率100%3急救物品见附件四。查急诊室、病区抢救室物品。急救器械、药品缺1件(种)扣0.5分，发现1件(种)性能不好(过期)扣0.5分。16．常规器械消毒灭菌合格率100%3查常规器械消毒包。不达标，不得分。17．一人一针一管一用一灭菌执行率100%2现场考察。不达标，不得分。18．一次性注射器输液(血)器用后毁形率100%2查供应室记录，实地考察。不达标，不得分。19．X光摄片甲片率≥40%3抽查X光片。不达标，不得分。20．成份输血使用率≥20%2查检验科资料。＜20%扣0.5分。＜15%扣1分。＜10%不得分。21．法定传染病报告漏报率为02查疾病控制中心反馈资料、医院传染病报告登记本。不达标，不得分。22．每年医疗事故发生次数为05查医务处、各科(病区)、医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。Ⅰ级事故扣5分，Ⅱ级事故扣4分，Ⅲ级事故扣3分，Ⅳ级事故扣2分。23．每年意外事故发生次数为0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等)3查保卫科资料。不达标，不得分。24．10万元以上医疗设备，仪器完好率≥95%4实地检查。不达标，不得分。25．病床使用率≥80%4查统计报表。每减1%扣0.5分。26．平均住院日≤7天3查统计报表。＞7天不得分。27．年药品收入占业务总收入的比例≤40%3查年度财务报表。每增1%扣0.5分。28．正常新生儿乙肝疫苗接种率100%，卡介苗接种率100%4查登记本。不达标，不得分。29．7岁以下儿童保健管理率≥95% 4查登记本及相关资料。不达标，不得分。30．孕产妇保健管理率≥95%4附件一：《一级妇幼保健院保健科室技术标准》 本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、社区保健指导1.完成辖区内妇幼保健业务指导。2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。4.对辖区内妇幼保健业务人员进行培训。5.每年帮助基层推广新技术、新项目≥1项。6.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。二、生殖保健婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治(可选)妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询及疏导妇女营养专业妇女各期营养监测及指导妇女病防治专业妇女常见病监测及查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算及膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选)3.儿童牙齿正畸(可选)儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等)青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二：《一级妇幼保健院临床科室技术标准》 本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。一、产科：〔生理产科专业〕1.孕期管理2.产前检查的规范化管理(妊娠图使用)3.胎儿生长发育及成熟度监测4.产程的观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术的应用6.剖宫产术7.产褥期疾病的诊治〔病理产科专业〕1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.产科出血的抢救6.子痫的抢救7.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断8.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B超)二、妇科〔普通妇科专业〕1.子宫术切除2.子宫内膜异位症的诊治3.生殖道感染的诊治(结核、滋原体、衣原体感染)4.绝经期激素替代疗法5.生殖道常见性传播疾病的诊治〔乳腺病专业〕1.乳腺恶性肿瘤的诊断2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎)3.乳腺疾病的非手术治疗4.乳腺病的普查三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产〔生育技术专业〕不孕症一般诊治四、新生儿科1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救3.新生儿感染的诊治4.新生儿高胆红素血症的诊治五、麻醉科1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能2.参与危重病例的抢救工作3.人流、分娩镇痛技术应用六、急诊医学科(室)1.心肺脑复苏术2.心律失常及心功能不全的诊断3.各种休克的抢救4.急腹症的处理附件三：《一级妇幼保健院医技科室技术标准》一级妇幼保健院应具备开展和完成下列项目的能力。一、医学影像科1.全身各部位摄影。2.根据临床需要开展乳房等影象学检查。(可选)3.B超检查4.X光摄片甲片率≥80%，废片率＜3%。二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查)。2.A、B、O、AB型、RH血型的鉴定。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的选进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养及菌种的识别。5.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。三、病理科1.全身各部位活体组织病理检查。2.全身各部位活体组织冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%。3.切片质量优良率≥85%。4.能开展与临床实验结合的科研工作(可选)。四、药事科1.有严格的特殊药品、有效期药品管理措施调剂工作。2.严格执行配方核对制度，处方合格率≥95%。3.处方划价误差：西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张。4.按药出门差错率≤1。5.饮片配方总量误差≤5%。6.药品供应能满足临床需要，供应率≥95%，中药院内配方率≥95%。7.药库人员职责明确，无伪劣药品，无保健药品，帐物相符，差错率≤1%(按件算)。8.库存药品做到按需求管理，完好率达100%(饮片为90%)，年报损全额≤0.5%(饮片≤1%)。附件四：《急诊抢救室基本装备》一、器械1呼吸机2心电图机2多功能监护仪4输液泵、输液(血)器5吸引器1台/床6氧气筒7抢救车(药品、器材等)二、物品1拆线缝合包2静脉切开包3导尿包4胸穿包5腰穿包6气管切开包三、药品1盐酸肾上腺素10支2利多卡因10支3可拉明10支4洛贝林10支5雷尼替丁5支6多巴胺10支7地塞米松10支8阿拉明5支9西地兰5支10速尿5支11阿托品10支12654-25支13止血敏5支14立止血5支15复方冬眠灵5支16安定5支17纳络酮5支18硝酸甘油5支1950%葡萄糖(20ml)5支2010%氯化钾5支2110%氯化钠5支22利血平5支23酚妥拉明5支24氨茶碱5支25美解眠5支26鲁米那5支27美兰5支2810%葡萄糖500ml2瓶294.2%碳酸氢钠250ml2瓶305%葡萄糖盐水500ml2瓶3120%甘露醇250ml2瓶32低分子右旋糖酐500ml2瓶335%葡萄糖500ml2瓶340.9%氯化纳500ml2瓶35复方氯化纳500ml2瓶附件五：《满意度调查表》附件六：《一级妇幼保健院有关指标计算公式》1入院诊断与出院诊断符合率＝入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%2手术前后诊断符合率＝手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%3临床主要诊断与病理诊断符合率＝临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%4门诊诊断与出院诊断符合率＝门诊诊断与出院诊断符合例数/出院患者总例数-门诊待诊例数×100%5新生儿卡介苗接种率＝卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%6X光摄片甲片率＝甲级片数/检查总片数×100%7新生儿乙肝疫苗接种率＝乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%8无菌手术切口甲级愈合率＝无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%9住院产妇死亡率＝院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%10活产新生儿死亡率＝院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%11门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%12门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%13甲级病案率＝甲级病案数/检查出院病案总数×100%14病床使用率＝实际占用总床日数/应开放总床日数×100%15平均住院日＝出院者占用总床日数/出院总人数×100%1610万元以上医疗设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%17护理技术操作合格率＝操作合格人数/检查操作总人数×100%18基础护理合格率＝基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%19护理文件书写合格率＝合格份数/检查总份数×100%20急救物品完好率＝急救物品完好数/检查急救物品总数×100%21成分输血使用率＝年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%附件七：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等：总分达到900分以上。 乙等：总分达到750分至899分。 三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。