XXXX 学院
毕业班学生提前离校实习申请表
学生姓名： 性别： 年级、专业： 学号： 实习单位： 单位所在地： 离校时间：
毕业论文（设计）题目： 指导教师： （教师技术职称： 教师单位： ） 三、申请人应承担的责任：
1、 遵守学院学籍管理实施细则的有关规定，完成所有规定课程的学习和考试（考核）； 2、 遵纪守法，遵守实习单位的规章制度；
3、 注意交通安全和工作（或操作）安全，凡在校外实习中发生的安全责任事故，概由学生自己负责；
4、 未经学院同意，实习期间不得擅自更换单位，不得擅自返校另作毕业论文（设计），否则毕业实习不合格；
5、 其它需要说明的事项（可另页说明附后）。 四、审批程序表： 注：1、附件①. 实习单位同意接收学生实习的证明②. 学生家长同意实习的亲笔信件③学生本人申请；
2、此表一式三份，申请人、学生所在系、教务处各执一份。
XXXX 学院
毕业班学生提前离校实习申请表
学生姓名： 性别： 年级、专业： 学号： 实习单位： 单位所在地： 离校时间：
毕业论文（设计）题目： 指导教师： （教师技术职称： 教师单位： ） 三、申请人应承担的责任：
1、 遵守学院学籍管理实施细则的有关规定，完成所有规定课程的学习和考试（考核）； 2、 遵纪守法，遵守实习单位的规章制度；
3、 注意交通安全和工作（或操作）安全，凡在校外实习中发生的安全责任事故，概由学生自己负责；
4、 未经学院同意，实习期间不得擅自更换单位，不得擅自返校另作毕业论文（设计），否则毕业实习不合格；
5、 其它需要说明的事项（可另页说明附后）。 四、审批程序表： 注：1、附件①. 实习单位同意接收学生实习的证明②. 学生家长同意实习的亲笔信件③学生本人申请；
2、此表一式三份，申请人、学生所在系、教务处各执一份。