临床路径与单病种质量管理制度
（2013年修订）
第一章 总 则 第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。
第二条 各科室临床路径工作依据此制度执行。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。
第四条 管理委员会履行以下职责：
（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。
第六条 指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第七条 各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条 各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章 临床路径的选择与制订
第九条 各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）外科专业以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床路径。
（二）内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径，但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（包括1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病种，每一病种至少年收治总数达20例以上。
（三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
第四章 临床路径的实施
第十条 各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务部,培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度。
第十一条 临床路径一般应当按照以下流程实施：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。
第十二条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第十三条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第十四条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。
（二）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（三）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（四）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章 医、护、技、药相关科室协调与分工
第十五条、医疗分工：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。 （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（五）及时反馈临床路径运行情况。
第十六条 护理分工：
（一）协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。
（二）认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防止差错、事故的发生。
（三）做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在护师指导下努力掌握运用护理程序，实施整体护理。
（四）经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。
第十七条 检验科分工：
（一）遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作。
（二）严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
（三）负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
（四）认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作认真核对，做到正确无误。
（五）做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。
第十八条 放射科分工：
（一）认真做好路径病人的检查和登记工作。
（二）负责路径病人X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
（三）参加临床路径相关会议和临床病例讨论会。
（四）加强与临床科室密切联系不断提高诊断符合率。 第十九条 B超、心电图室分工：
（一）负责日常路径病人“B”超及心电图的临床诊断、体检工作并认真做好登记。
（二）参加临床路径相关会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。
（三）加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料， 负责病例随访。
（四）经常对本科的仪器进行维护保养工作。
第二十条 药房分工：
（一）根据临床需要编制药品采购计划，做好药品采购、保管、供应工作。
（二）指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
（三）按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。
（四）检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
第六章 临床路径的信息平台管理
第二十一条 完善临床路径信息管理平台，对临床路径做到实
时监测。
（一） 按月统计临床路径各项指标。
（二）协助临床科室制作临床路径模板及维护模板。
（三）注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。
（四）按时完成处方结算。
（五）负责各科室微机维护保养工作
第七章 临床路径评价与改进
第二十二条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。
第二十三条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。
第二十四条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十五条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以
下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十六条 医务科每月完成《临床路径管理检查小结》台帐； 每季度召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议，查找存在问题、提出改进措施，并进行卫生经济学分析，完成《临床路径管理综合评估小结》台帐；
第二十七条 社会工作科每年对执行临床路径管理的相关人员分别进行满意度调查，完成《执行临床路径管理的医务人员满意度小结》和《执行临床路径管理的患者满意度小结》台账；
第二十八条 质控科每月根据《医院台账》目录，检查医务科和社会工作科上述工作的执行情况，并向分管院长提交书面报告； 第六章 奖 惩
第二十九条 医院每年将对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施）等进行评比，对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬。
第三十条 对于开展临床路径工作不力的科室，医院将给予有关科室批评和处罚。
临床路径与单病种质量管理制度
（2013年修订）
第一章 总 则 第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。
第二条 各科室临床路径工作依据此制度执行。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。
第四条 管理委员会履行以下职责：
（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。
第六条 指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第七条 各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第八条 各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章 临床路径的选择与制订
第九条 各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）外科专业以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床路径。
（二）内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径，但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（包括1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病种，每一病种至少年收治总数达20例以上。
（三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
第四章 临床路径的实施
第十条 各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务部,培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度。
第十一条 临床路径一般应当按照以下流程实施：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。
第十二条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第十三条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第十四条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。
（二）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（三）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（四）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章 医、护、技、药相关科室协调与分工
第十五条、医疗分工：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。 （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（五）及时反馈临床路径运行情况。
第十六条 护理分工：
（一）协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。
（二）认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防止差错、事故的发生。
（三）做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在护师指导下努力掌握运用护理程序，实施整体护理。
（四）经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。
第十七条 检验科分工：
（一）遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作。
（二）严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
（三）负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
（四）认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作认真核对，做到正确无误。
（五）做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。
第十八条 放射科分工：
（一）认真做好路径病人的检查和登记工作。
（二）负责路径病人X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
（三）参加临床路径相关会议和临床病例讨论会。
（四）加强与临床科室密切联系不断提高诊断符合率。 第十九条 B超、心电图室分工：
（一）负责日常路径病人“B”超及心电图的临床诊断、体检工作并认真做好登记。
（二）参加临床路径相关会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。
（三）加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料， 负责病例随访。
（四）经常对本科的仪器进行维护保养工作。
第二十条 药房分工：
（一）根据临床需要编制药品采购计划，做好药品采购、保管、供应工作。
（二）指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
（三）按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。
（四）检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
第六章 临床路径的信息平台管理
第二十一条 完善临床路径信息管理平台，对临床路径做到实
时监测。
（一） 按月统计临床路径各项指标。
（二）协助临床科室制作临床路径模板及维护模板。
（三）注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。
（四）按时完成处方结算。
（五）负责各科室微机维护保养工作
第七章 临床路径评价与改进
第二十二条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。
第二十三条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。
第二十四条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十五条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以
下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十六条 医务科每月完成《临床路径管理检查小结》台帐； 每季度召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议，查找存在问题、提出改进措施，并进行卫生经济学分析，完成《临床路径管理综合评估小结》台帐；
第二十七条 社会工作科每年对执行临床路径管理的相关人员分别进行满意度调查，完成《执行临床路径管理的医务人员满意度小结》和《执行临床路径管理的患者满意度小结》台账；
第二十八条 质控科每月根据《医院台账》目录，检查医务科和社会工作科上述工作的执行情况，并向分管院长提交书面报告； 第六章 奖 惩
第二十九条 医院每年将对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施）等进行评比，对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬。
第三十条 对于开展临床路径工作不力的科室，医院将给予有关科室批评和处罚。