浅析急诊科护理文书中存在的问题及对策
【关键词】急诊科; 护理文书; 问题; 对策
护理文书是护理人员护理过程中的真实反映和记录, 是病历的重要组成部分, 具有重要的法律依据。为进一步提高护理文件书写质量, 防范医疗护理纠纷, 我科对病历进行抽查, 并查对患者, 分析护理文书中存在问题并提出相应对策, 总结如下:
1 资料和方法
随机抽取2009年1月至2010年6月我科病历210份, 根据我院《护理文件书写规范》的要求进行检查。对体温单、医嘱单、执行单及护理记录单等规定进行质量评价。经检查210份病历中出现缺陷的有38份, 其中体温单缺陷5份; 医嘱单及执行单缺陷8份; 护理记录单缺陷25份。
2 护理文书中的缺陷 31 体温单的缺陷 护理项目填写不全, 有缺项、漏项、字迹潦草, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致; 虚填体温、脉搏、呼吸; 漏写入院、出院、转入转出、死亡时间; 未记录血压、体重; 物理降温后无记录显示; 危重患者出入量未统计在体温单上; 短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。 32 医嘱单的缺陷 医嘱单常见缺陷表现为漏签字, 代替执行护士签字, 医嘱单漏填药物过敏试验结果, 医生开具医嘱时间与护士执行时间不符; 部分护士签名字迹潦草, 难以辨认。 33 护理记录单的缺陷 331 不客观 护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 护理措施、护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。如对一名肺心病患者只记录病情、用药情况及注意预防压疮, 而采取了哪些具体护理措施预防压疮无记录。 332 不准确 涂改、刮痕失去护理记录的真实性, 且存在法律漏洞, 容易造成医疗纠纷。关键词或数据的涂改不但掩盖了原始记录资料, 还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑; 护理记录单漏填生命体征、签名; 底栏漏填体重; 病情观察没有体现专科特点, 未能动态反映患者病情变化及治疗效果, 记录千篇一律; 医学术语不正确。 333 不及时 漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记。 334 缺乏连续性 护理记录是住院病历的重要组成部分, 记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施, 应为一个连续性过程, 但由于护理记录为阶段性记录, 多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施, 这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记
浅析急诊科护理文书中存在的问题及对策
【关键词】急诊科; 护理文书; 问题; 对策
护理文书是护理人员护理过程中的真实反映和记录, 是病历的重要组成部分, 具有重要的法律依据。为进一步提高护理文件书写质量, 防范医疗护理纠纷, 我科对病历进行抽查, 并查对患者, 分析护理文书中存在问题并提出相应对策, 总结如下:
1 资料和方法
随机抽取2009年1月至2010年6月我科病历210份, 根据我院《护理文件书写规范》的要求进行检查。对体温单、医嘱单、执行单及护理记录单等规定进行质量评价。经检查210份病历中出现缺陷的有38份, 其中体温单缺陷5份; 医嘱单及执行单缺陷8份; 护理记录单缺陷25份。
2 护理文书中的缺陷 31 体温单的缺陷 护理项目填写不全, 有缺项、漏项、字迹潦草, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致; 虚填体温、脉搏、呼吸; 漏写入院、出院、转入转出、死亡时间; 未记录血压、体重; 物理降温后无记录显示; 危重患者出入量未统计在体温单上; 短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。 32 医嘱单的缺陷 医嘱单常见缺陷表现为漏签字, 代替执行护士签字, 医嘱单漏填药物过敏试验结果, 医生开具医嘱时间与护士执行时间不符; 部分护士签名字迹潦草, 难以辨认。 33 护理记录单的缺陷 331 不客观 护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 护理措施、护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。如对一名肺心病患者只记录病情、用药情况及注意预防压疮, 而采取了哪些具体护理措施预防压疮无记录。 332 不准确 涂改、刮痕失去护理记录的真实性, 且存在法律漏洞, 容易造成医疗纠纷。关键词或数据的涂改不但掩盖了原始记录资料, 还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑; 护理记录单漏填生命体征、签名; 底栏漏填体重; 病情观察没有体现专科特点, 未能动态反映患者病情变化及治疗效果, 记录千篇一律; 医学术语不正确。 333 不及时 漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记。 334 缺乏连续性 护理记录是住院病历的重要组成部分, 记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施, 应为一个连续性过程, 但由于护理记录为阶段性记录, 多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施, 这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记