上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定1例
作者：何冠杰
来源：《法制博览》2014年第02期
【摘要】目的：分析上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定。方法：通过法医鉴定工作过程中所见的1个案例进行分析。结论：法医工作者在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。
【关键词】上下颌骨骨折；张口受限；法医学；伤残评定
一、案例
（一）案情摘要
某女，28岁。于2012年4月6日驾驶二轮摩托车与一重型半挂牵引车发生碰撞致伤，伤后在某医院住院治疗，于2012年5月2日出院。
（二）病历摘要
某医院住院病历记载：头部外伤后头痛5小时，于2012年4月6日入院。查体：双侧颜面部不对称，右侧颜面部肿胀，麻木。左右眉弓间及右侧面部各见一长度约1.5cm浅表裂口，已基本愈合，左上唇创口已缝合，但对位、愈合欠佳。双眼睑闭合正常，无口角歪斜等面瘫症。双侧颞下颌关节动度可，无弹响，右侧颞下颌关节有轻微压痛。张口中度受限，张口度约2.0cm，开口型正常。上下颌咬合关系紊乱，前牙开牙合，17、47、27、37早接触。牙列22、31、32、41、42牙体缺损，余牙未见明显异常，颊粘膜正常。右侧颌下淋巴结扪及肿大，双侧颈部淋巴结未扪及肿大。入院后于2012年4月17日行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合，于2012-04-27行鼻内镜下行鼻骨骨折整复术，于2012年5月2日出院。出院诊断：1、上颌骨、下颌骨骨折；2、急性中型颅脑损伤；
2、前颅底骨折脑脊液鼻漏；3、前颅底骨折脑脊液鼻漏；4、筛骨骨折；5、鼻骨骨折，鼻中隔穿孔；6、颜面多处皮肤挫裂伤；7、左肩部、左小腿多处软组织挫伤。
二、法医检验过程
（一）法医临床检验所见
神清，步行入检查室，对答切题，检查合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球活动正常，左鼻翼下见一2.0cm长不规则线状瘢痕，上唇上见一2.0cm长不规则线
状瘢痕，因瘢痕牵拉上唇左侧畸形，轻度张口受限，大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指和中指，牙齿冠折。
（二）阅片所见
2012-04-06颌面部CT平扫示：下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折。2012-04口腔全景片示：下颌骨体部骨折并移位。2012-08-21颌面部CT平扫示：下颌骨骨折，左下颌第一磨牙至右下颌第一磨牙弓夹板固定术后，上颌骨骨折，可见少许骨痂生长；鼻骨、筛骨骨折。
（三）分析说明
根据法医检查所见，结合送检的伤后病历记载伤情及所提供的影像学资料所示，其主要损伤为牙齿冠折，下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折，前颅底骨折并脑脊液鼻漏，鼻中隔穿孔，颜面多处皮肤挫裂伤等，经过行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合术+鼻内镜下行鼻骨骨折整复术等治疗后病情稳定，现检查见其仍遗留轻度张口受限。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.2g）、j）之规定，某女前颅底骨折致脑脊液鼻漏为拾级伤残；下颌骨体骨折、上颌骨骨折致轻度张口受限为拾级伤残；其余损伤均不构成残。
三、讨论
上颌骨位于颜面中部，左右各一，相互对称，形态不规则，在中央由骨缝连接在一起，分为一体和四突，即上颌骨体，骨体内为上颌窦及额突、颧突、腭突、牙槽突等四个突起。上颌骨骨质薄，内部中空，为上颌窦。上颌骨与周围其他骨骼以骨缝相连接，参与构成口腔、鼻腔和眼眶，骨折常呈复合型。由于邻近颅底，常伴发颅脑损伤。
下颌骨位于额面部的下1/3，是面颅骨中唯一能活动的骨，呈马蹄形，分为下颌体、下颌角和下颌支。下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，但其牙槽突窝较相应的上颌骨牙槽突为小。下颌骨骨皮质坚厚，但下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，从而出现咬合错乱、咀嚼功能障碍。
外力作用于颏部时对颞下颌关节造成间接冲击，损伤关节软组织，上下颌骨骨折后疼痛造成咀嚼习惯改变，从而影响关节功能[1]。
中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）根据张口受限的程度，其伤残程度分为以下四个等级：
（1）4.6.2.e款：颞下颌关节强直，牙关紧闭；
（2）4.7.1.c款：口腔或颞下颌关节损伤，重度张口受限；
（3）4.9.2.f款：口腔或颞下颌关节损伤，中度张口受限；
（4）4.10.2.j款：口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限。[2]
在法医临床伤残评定实践过程中，判断张口受限的程度，严格来说是以患者大张口时，其本人食指、中指和无名指三指并列垂直置入上、下中切牙切缘间所测得的距离而定，但因张口度的距离具有一定的个体差异性，故稳妥的办法是以大开口时，上、下中切牙切缘间能否并列垂直置入食指、中指和无名指以及并列垂直置入上述三指的指数作为判断依据。根据此方法，张口度可分为以下几种：
（1）正常张口度：大开口时，患者本人食指、中指和无名指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。
（2）轻度张口受限：大开口时，仅患者本人食指和中指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。
（3）中度张口受限：大开口时，仅患者本人食指可垂直置入上、下中切牙切缘间。
（4）重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。
（5）牙关紧闭：完全不能开口。[3]
由于颌骨解剖结构及生理特点的特殊性，颌面部外伤容易引起上下颌骨骨折，法医工作在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。
参考文献：
[1]王靖婋.下颌骨骨折后颞下颌功能紊乱的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2004，20
（6）.
[2]中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）[Z].
[3]赵新才.道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].四川：四川辞书出版社，2002.
上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定1例
作者：何冠杰
来源：《法制博览》2014年第02期
【摘要】目的：分析上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定。方法：通过法医鉴定工作过程中所见的1个案例进行分析。结论：法医工作者在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。
【关键词】上下颌骨骨折；张口受限；法医学；伤残评定
一、案例
（一）案情摘要
某女，28岁。于2012年4月6日驾驶二轮摩托车与一重型半挂牵引车发生碰撞致伤，伤后在某医院住院治疗，于2012年5月2日出院。
（二）病历摘要
某医院住院病历记载：头部外伤后头痛5小时，于2012年4月6日入院。查体：双侧颜面部不对称，右侧颜面部肿胀，麻木。左右眉弓间及右侧面部各见一长度约1.5cm浅表裂口，已基本愈合，左上唇创口已缝合，但对位、愈合欠佳。双眼睑闭合正常，无口角歪斜等面瘫症。双侧颞下颌关节动度可，无弹响，右侧颞下颌关节有轻微压痛。张口中度受限，张口度约2.0cm，开口型正常。上下颌咬合关系紊乱，前牙开牙合，17、47、27、37早接触。牙列22、31、32、41、42牙体缺损，余牙未见明显异常，颊粘膜正常。右侧颌下淋巴结扪及肿大，双侧颈部淋巴结未扪及肿大。入院后于2012年4月17日行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合，于2012-04-27行鼻内镜下行鼻骨骨折整复术，于2012年5月2日出院。出院诊断：1、上颌骨、下颌骨骨折；2、急性中型颅脑损伤；
2、前颅底骨折脑脊液鼻漏；3、前颅底骨折脑脊液鼻漏；4、筛骨骨折；5、鼻骨骨折，鼻中隔穿孔；6、颜面多处皮肤挫裂伤；7、左肩部、左小腿多处软组织挫伤。
二、法医检验过程
（一）法医临床检验所见
神清，步行入检查室，对答切题，检查合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球活动正常，左鼻翼下见一2.0cm长不规则线状瘢痕，上唇上见一2.0cm长不规则线
状瘢痕，因瘢痕牵拉上唇左侧畸形，轻度张口受限，大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指和中指，牙齿冠折。
（二）阅片所见
2012-04-06颌面部CT平扫示：下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折。2012-04口腔全景片示：下颌骨体部骨折并移位。2012-08-21颌面部CT平扫示：下颌骨骨折，左下颌第一磨牙至右下颌第一磨牙弓夹板固定术后，上颌骨骨折，可见少许骨痂生长；鼻骨、筛骨骨折。
（三）分析说明
根据法医检查所见，结合送检的伤后病历记载伤情及所提供的影像学资料所示，其主要损伤为牙齿冠折，下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折，前颅底骨折并脑脊液鼻漏，鼻中隔穿孔，颜面多处皮肤挫裂伤等，经过行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合术+鼻内镜下行鼻骨骨折整复术等治疗后病情稳定，现检查见其仍遗留轻度张口受限。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.2g）、j）之规定，某女前颅底骨折致脑脊液鼻漏为拾级伤残；下颌骨体骨折、上颌骨骨折致轻度张口受限为拾级伤残；其余损伤均不构成残。
三、讨论
上颌骨位于颜面中部，左右各一，相互对称，形态不规则，在中央由骨缝连接在一起，分为一体和四突，即上颌骨体，骨体内为上颌窦及额突、颧突、腭突、牙槽突等四个突起。上颌骨骨质薄，内部中空，为上颌窦。上颌骨与周围其他骨骼以骨缝相连接，参与构成口腔、鼻腔和眼眶，骨折常呈复合型。由于邻近颅底，常伴发颅脑损伤。
下颌骨位于额面部的下1/3，是面颅骨中唯一能活动的骨，呈马蹄形，分为下颌体、下颌角和下颌支。下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，但其牙槽突窝较相应的上颌骨牙槽突为小。下颌骨骨皮质坚厚，但下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，从而出现咬合错乱、咀嚼功能障碍。
外力作用于颏部时对颞下颌关节造成间接冲击，损伤关节软组织，上下颌骨骨折后疼痛造成咀嚼习惯改变，从而影响关节功能[1]。
中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）根据张口受限的程度，其伤残程度分为以下四个等级：
（1）4.6.2.e款：颞下颌关节强直，牙关紧闭；
（2）4.7.1.c款：口腔或颞下颌关节损伤，重度张口受限；
（3）4.9.2.f款：口腔或颞下颌关节损伤，中度张口受限；
（4）4.10.2.j款：口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限。[2]
在法医临床伤残评定实践过程中，判断张口受限的程度，严格来说是以患者大张口时，其本人食指、中指和无名指三指并列垂直置入上、下中切牙切缘间所测得的距离而定，但因张口度的距离具有一定的个体差异性，故稳妥的办法是以大开口时，上、下中切牙切缘间能否并列垂直置入食指、中指和无名指以及并列垂直置入上述三指的指数作为判断依据。根据此方法，张口度可分为以下几种：
（1）正常张口度：大开口时，患者本人食指、中指和无名指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。
（2）轻度张口受限：大开口时，仅患者本人食指和中指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。
（3）中度张口受限：大开口时，仅患者本人食指可垂直置入上、下中切牙切缘间。
（4）重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。
（5）牙关紧闭：完全不能开口。[3]
由于颌骨解剖结构及生理特点的特殊性，颌面部外伤容易引起上下颌骨骨折，法医工作在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。
参考文献：
[1]王靖婋.下颌骨骨折后颞下颌功能紊乱的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2004，20
（6）.
[2]中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）[Z].
[3]赵新才.道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].四川：四川辞书出版社，2002.