儿童适应行为评定量表（城市本）
被试姓名： 出生日期： 测试日期：
指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。
一、感觉运动
1、视觉（在矫正之后） 4、双手控制能力（选择所有合适项）
（选择一项） 双手能抓住一个篮球或排球 1
看东西无困难 3
看东西有点困难 2
看东西有很大困难 1
没有视力 0 □
2、听觉（在矫正之后） 5
（选择一项）
听无困难 3
听有点困难 2
听有很大困难 1
没有听力 0 □
3、肢体功能 6
（选择所有合适项）
右上肢使用好 1
左上肢使用好 1
右下肢使用好 1
左下肢使用好 1 □
感觉运动分量表得分_______________
二、生活自理
1、饮水 2
（选择一项）
单手拿杯喝水时无溅出 3
不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2
喝水，但大量溅出 1
杯里或碗里喝水 0 □
手举过肩能投球 1 单手能抓起杯子 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 □ 、走和跑（选择所有合适项） 能自己行走 1 能自己上楼梯 1 跑步很少摔跤 1 能跨、蹦或跳 1 能自己双脚交替步行下楼 1 □ 、身体平衡（选择一项） 要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5 要求要单脚站立可达2秒钟以上? 4 双脚站立不要扶 3 站立要扶 2 坐不要扶 1 坐不稳或只能卧位 0 □ 、餐具使用技巧 （选择一项） 正确和熟练地使用筷子和调羹 6 能用筷子挟和传递食物 5 能用筷子进食，溅出很少 4 不需帮助能从杯或碗里 能用筷子进食，溅出很多 3 能较熟练地使用调羹 2 不给于帮助，则不能从 只能用调羹进食，溅出很多 1 用手进食或必须喂 0 □
3、排便训练 7、穿鞋和脱鞋
（选择一项） （选择所有合适项）
大小便从不出问题 穿鞋左右正确 1
（尿床、尿裤或排便地方不恰当） 4 自己系鞋带 1
白天大小便从不出问题 3 自己解鞋带 1
白天大小便偶然出问题 2 自己脱鞋 1 □
白天大小便频繁出问题 1
白天、晚上大小便均处问题 0 □
4、排便自理能力 8、洗手洗脸（选择一项）
（选择所有合适项） 完全自己洗手洗脸，洗得干净
大小便时自己脱裤子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4
自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 自己能洗手洗脸，拧干毛巾 3
正确使用手纸 1 自己能用清水洗手 2
便后自己穿上裤子、衣服等 1 □ 自己能擦手和脸 1
完全靠别人洗擦手脸 0 □
5、穿衣服 9、洗澡（选择一项）
（选择一项） 自己准备和完成洗澡 6
自己能传各种季节的衣服 5 不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5
稍加提醒，自己能穿各种 季节的衣服 4 在帮助下自己可洗擦部分身体 4
在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 在提醒下能恰当地洗擦整个身体 3
洗澡时能试着自己打肥皂 2
在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 别人帮助洗澡时能合作 1
被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合 1 完全靠别人洗擦身体 0 □
完全靠别人穿衣服 0 □
6、脱衣服（选择一项） 10、综合自理功能（选择所有合适项）
自己能脱各种季节的衣服 5 睡觉前主动上床，自己盖被子 1
稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4 自己能整理床铺 1
在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等 自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1
在帮助下解和脱大多数衣服 2
被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合 1
完全靠别人脱衣服 0 □
生活自理分量表____________
三、语言发展
1、发音清晰度 5、对话（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语 1
讲话声低、弱、耳语或难听到 1 能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由
讲话缓慢、拖拉或吃力 1 能和别人谈论或辩论某些事情，
讲话急骤、加速或突促 1 如体育、家庭、集体活动等 1
讲话停顿、吞吐或其他不正常中断 1
2、理解指导语（选择所有合适项） 6
方向位置指导语 1
能理解先做什么、后做什么
这类指导语 1
能理解做不做、去不去这类
需要决定的指导语 1 □
3、计数（选择一项） 7
能做十位数加、减法，如64-46=？5
能计数10个以上的物体或进行
个位数加减法 4
能按顺序数到10 3
由念“1„2”而计数两个物体 2
能区别“多”和“少” 1
完全不理解数的概念 0 □
4、复合句（选择一项） 8
能用“因为„所以”、“虽然„
但是”等构成复杂句 3
能用“为什么”、“怎么”、
“什么”等词提出问题 2
只能讲简单句子 1
只能讲一些原始短句或词 0 □
9、综合语言功能
（选择所有合适项）
讲得通道理 1
别人讲话时有恰当的反应 1
谈吐一般合情理 1 、词使用（选择一项） 能理解前后上下左右这类 能较准确地用词描述一件完整事件 4 描述事物时，能讲人、物的名称 3 能讲熟悉的人与物的名称 2 能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等 1 无词语或几乎无词语 0 □ 、书写（选择一项） 作文、书信恰当，可以理解 5 能书写短小纸条或记日记（100个字以上） 4 能书写50个字以上的短语 3 能书写10个字以上的句子 2 能书写自己的姓名 1 不能或几乎不能书写 0 □ 、阅读（选择一项） 能阅读一般小说，文章（初中程度）5 能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度） 4 能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释 3 能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等 2 能识数字和挑读10个以上正楷字 1 识字少于10个或不识字 0 □
娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事 1
能正确地填写就业、升学等表格里主要项目 1 □
语言发展分量表得分____________
四、个人取向
1、注意力 6、就餐习惯（选择所有合适项）
（选择一项） 狼吞虎咽 1
能集中注意有目的的活动如游戏、 饮食无节制，如吃得过饱、贪食等 1
听课或阅读等达到15分钟以上 4 食物撒在桌上或地板上 1
能集中注意有目的活动至15分钟 3 偏食、刁食 1
能集中注意有目的活动至少10分钟 2 从别人碗里拿食物 1
能集中注意有目的活动至少5分钟 1 吃东西太快或太慢 1
集中注意有目的活动不足5分钟 0 □ 用手玩弄食物 1
经常碗里剩下饭菜 1
2、始动性（选择一项） 7、卫生习惯（选择所有合适项）
主动发起大多数自己的活动， 身上发出令人不快的气味 1
如游戏、劳动等 3 自己经常不主动换衣服 1
经常询问有什么事可做或关心 如果不注意或不提醒，身上经常很脏 1
周围所发生的事情 2 一般自己不剪指甲 1
只要被要求，则愿意参加活动 1
对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事 0
3、被动性 8、更衣习惯（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 自己不能根据当地习惯恰当选择衣着 1
做事被动 1 衣着完全不分场合 1
没有大的愿望 1 自己不主动按气候变化更换衣着 1
对事物没有兴趣 1
由于浪费是将而经常不能按时
完成任务 1 9、衣服管理习惯（选择所有合适项）
不必要地依赖他人的帮助 1 把鞋子放在恰当的地方 1
行动迟缓拖拉 1 6-□=□ 把衣服整齐地放在衣柜或箱子里 1
不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘 1
4、持久性（选择所有合适项）
做事容易灰心丧气，难以持久 1 不需提醒，衣服脏了自己换下来 1
易从一项活动变到另一项活动 1 不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方 1 □
完成任务需要持续鼓励或督促 1
5、业余活动（选择一项） 10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）
业余活动组织较复杂，如外出 粗心大意，工作马虎 1
体育比赛、文艺汇演等 3 不爱惜工具 1
有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、 拖拉， 时做时停 1
下棋或打扑克等爱好 2 不经常鼓励便不能完成任务 1
有如看电视、电影或听歌等 无明显理由迟到、早退或缺席 1
组织简单的业余活动 1 对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚 1
无业余活动 0 □ 6-□=□
个人取向分量表得分____________
五、社会责任
1、和他人交往 ６、一般责任感（选择一项）
（选择一项） 承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动 ３
在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽 3 为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动 ２
能与别人有短时间交往，如 交换玩具、显示自己物品 2 不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动 １
当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应 1 不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应 0
2、集体活动 （选择一项） ７、社会成熟（选择所有合适项）
发起集体活动（领导及组织） 3 过分熟悉陌生人 １
自发地、积极地参与集体活动 惧怕陌生人 １
（主动参加者） 2 为交朋友可做任何事 １
如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者） 1经常牵着别人的手或挽着别人的肘 １□
不参加集体活动 0 □
3、助人（选择一项） ８、保管个人物品（选择一项）
经常主动帮助别人 2 总是照管个人物品，而且非常可靠 ３
如果被请求，则愿意帮助别人 1 经常照管个人物品，而且一般可靠 ２
从不帮助别人 0 □ 很少照管个人物品，而且不太可靠 １
不照管个人物品，没有责任心 ０
4、自私 ９、替别人着想（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 显得对别人的事情有兴趣 1
不遵守集体活动规则，如拒绝排队 1 照看别人的物品、小孩等 1
不愿和别人分享食物、玩具等 1 需要时指导或管理别人的事情 1
如果不合其意，则发怒、生气等 1 能体谅家里人或周围人的心情 1
一般不愿帮助别人 1
5、了解别人（选择所有合适项）
了解家里人如姓名、年龄及职业等 １
除家里人外，还认识别人（三人以上） １
知道周围人（如邻居）的名字（三人以上） １
知道所认识的人一些情况如职业地址等 １
知道不常遇见的人名字（二人以上） １
社会责任分量表得分____________
六、时空走向
1、外出（选择一项） 3、公共交通（选择所有合适项）
自己可往返于近街或近村 3 自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地 1
自己可往返于同街或同村 2 可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地 1
自己可到近邻家串门 1 可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行 1
只要出门就迷路 0 □
2、时间概念（选择所有合适项） 4、综合定向功能（选择所有合适项）
看钟表说出时间，准确到分钟 1 能单独上街或赶集而不迷路 1
懂得时间隔如“3点半至4点半” 1 能单独上学 1
懂得时间不同表示法，如“9:45” 能去邮局发信或购邮票 1
是“10点差一刻” 1 能去附近医院、诊所或找到医生家里 1
能根据周围人物或动物活动估计时间 1 可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等 1
能根据天气估计时间（例如太 阳、月亮等） 1 □
时空定向分量表得分____________
七、劳动技能
1、准备就餐(选择一项) ５、洗餐具（选择一项）
就餐前能做好全部准备 3 能洗易破碎的餐具，洗得很干净 2
就餐前能盛饭上菜 2 能洗不易破碎的餐具 1
就餐前能准备碗筷 1 不洗餐具 0 □
就餐前什么事都不做 0
2、房间卫生（选择一项） 6、作饭菜（选择一项）
能很好地打扫房间，如扫地，抹家具或整理房间等 2 能制作一份完整的可口饭菜 3
可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等 2
能打扫房间但不彻底 1 可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等 1
不打扫房间 0 □ 不能准备任何食物 0 □
3、一般家务 7、职业工作（选择一项）
（选择所有合适项） 能从事需要机器的工作如车间或缝纫等 6
碗、碟洗得好 1 会修理简单的家具电器如自行车、木器等 5
床铺得整齐 1 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4
需要时能帮助做家务 1 自己会烧水切菜 3
常规做家务 1 会使用煤气、煤（柴）灶或电炉烧水 2
能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作 1
不能从事任何工作 0 □
4、洗折衣服（选择所有合适项）
能洗手帕这样的小东西 １
能洗衣服 １
经常折叠衣服 １
有时能熨衣服 １
劳动技能分量表得分____________
八、经济活动
1、差遣（选择一项） 3、购物技巧（选择一项）
自己能上商店选购各种日常用品 ３ 能购买所有自己的衣服 ５
能购买自己衣服的大多数附属品 ４
不用仔细交待，能完成简单购物任务 2 自己只能买一些小东西如糖果饮料等 ３ 要仔细交待，才能完成简单购物任务 １ 稍微关照下便能购物 ２
不能接受购物差遣 ０ □ 密切关照下能购物 １
自己不能购物 ０□
２、钱管理（选择一项）
能单独去银行办理存、取钱手续
一般不出差错 4
能单独上街购物，知道正确地找
零钱 3
能识别常用的几种图案的纸币和
硬币，知道面值 2
在关照下能购物，但不知道找零
钱 1
不使用钱 0 □
４、理财技能（选择所有合适项） 为了某一目的，能保存钱或纪念币 1 花钱有计划 1 能控制自己的主要花费 1 1 自己能正确地结算车、船、伙食费等
儿童适应行为评定量表（城市本）
被试姓名： 出生日期： 测试日期：
指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。
一、感觉运动
1、视觉（在矫正之后） 4、双手控制能力（选择所有合适项）
（选择一项） 双手能抓住一个篮球或排球 1
看东西无困难 3
看东西有点困难 2
看东西有很大困难 1
没有视力 0 □
2、听觉（在矫正之后） 5
（选择一项）
听无困难 3
听有点困难 2
听有很大困难 1
没有听力 0 □
3、肢体功能 6
（选择所有合适项）
右上肢使用好 1
左上肢使用好 1
右下肢使用好 1
左下肢使用好 1 □
感觉运动分量表得分_______________
二、生活自理
1、饮水 2
（选择一项）
单手拿杯喝水时无溅出 3
不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2
喝水，但大量溅出 1
杯里或碗里喝水 0 □
手举过肩能投球 1 单手能抓起杯子 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 □ 、走和跑（选择所有合适项） 能自己行走 1 能自己上楼梯 1 跑步很少摔跤 1 能跨、蹦或跳 1 能自己双脚交替步行下楼 1 □ 、身体平衡（选择一项） 要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5 要求要单脚站立可达2秒钟以上? 4 双脚站立不要扶 3 站立要扶 2 坐不要扶 1 坐不稳或只能卧位 0 □ 、餐具使用技巧 （选择一项） 正确和熟练地使用筷子和调羹 6 能用筷子挟和传递食物 5 能用筷子进食，溅出很少 4 不需帮助能从杯或碗里 能用筷子进食，溅出很多 3 能较熟练地使用调羹 2 不给于帮助，则不能从 只能用调羹进食，溅出很多 1 用手进食或必须喂 0 □
3、排便训练 7、穿鞋和脱鞋
（选择一项） （选择所有合适项）
大小便从不出问题 穿鞋左右正确 1
（尿床、尿裤或排便地方不恰当） 4 自己系鞋带 1
白天大小便从不出问题 3 自己解鞋带 1
白天大小便偶然出问题 2 自己脱鞋 1 □
白天大小便频繁出问题 1
白天、晚上大小便均处问题 0 □
4、排便自理能力 8、洗手洗脸（选择一项）
（选择所有合适项） 完全自己洗手洗脸，洗得干净
大小便时自己脱裤子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4
自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 自己能洗手洗脸，拧干毛巾 3
正确使用手纸 1 自己能用清水洗手 2
便后自己穿上裤子、衣服等 1 □ 自己能擦手和脸 1
完全靠别人洗擦手脸 0 □
5、穿衣服 9、洗澡（选择一项）
（选择一项） 自己准备和完成洗澡 6
自己能传各种季节的衣服 5 不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5
稍加提醒，自己能穿各种 季节的衣服 4 在帮助下自己可洗擦部分身体 4
在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 在提醒下能恰当地洗擦整个身体 3
洗澡时能试着自己打肥皂 2
在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 别人帮助洗澡时能合作 1
被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合 1 完全靠别人洗擦身体 0 □
完全靠别人穿衣服 0 □
6、脱衣服（选择一项） 10、综合自理功能（选择所有合适项）
自己能脱各种季节的衣服 5 睡觉前主动上床，自己盖被子 1
稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4 自己能整理床铺 1
在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等 自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1
在帮助下解和脱大多数衣服 2
被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合 1
完全靠别人脱衣服 0 □
生活自理分量表____________
三、语言发展
1、发音清晰度 5、对话（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语 1
讲话声低、弱、耳语或难听到 1 能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由
讲话缓慢、拖拉或吃力 1 能和别人谈论或辩论某些事情，
讲话急骤、加速或突促 1 如体育、家庭、集体活动等 1
讲话停顿、吞吐或其他不正常中断 1
2、理解指导语（选择所有合适项） 6
方向位置指导语 1
能理解先做什么、后做什么
这类指导语 1
能理解做不做、去不去这类
需要决定的指导语 1 □
3、计数（选择一项） 7
能做十位数加、减法，如64-46=？5
能计数10个以上的物体或进行
个位数加减法 4
能按顺序数到10 3
由念“1„2”而计数两个物体 2
能区别“多”和“少” 1
完全不理解数的概念 0 □
4、复合句（选择一项） 8
能用“因为„所以”、“虽然„
但是”等构成复杂句 3
能用“为什么”、“怎么”、
“什么”等词提出问题 2
只能讲简单句子 1
只能讲一些原始短句或词 0 □
9、综合语言功能
（选择所有合适项）
讲得通道理 1
别人讲话时有恰当的反应 1
谈吐一般合情理 1 、词使用（选择一项） 能理解前后上下左右这类 能较准确地用词描述一件完整事件 4 描述事物时，能讲人、物的名称 3 能讲熟悉的人与物的名称 2 能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等 1 无词语或几乎无词语 0 □ 、书写（选择一项） 作文、书信恰当，可以理解 5 能书写短小纸条或记日记（100个字以上） 4 能书写50个字以上的短语 3 能书写10个字以上的句子 2 能书写自己的姓名 1 不能或几乎不能书写 0 □ 、阅读（选择一项） 能阅读一般小说，文章（初中程度）5 能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度） 4 能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释 3 能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等 2 能识数字和挑读10个以上正楷字 1 识字少于10个或不识字 0 □
娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事 1
能正确地填写就业、升学等表格里主要项目 1 □
语言发展分量表得分____________
四、个人取向
1、注意力 6、就餐习惯（选择所有合适项）
（选择一项） 狼吞虎咽 1
能集中注意有目的的活动如游戏、 饮食无节制，如吃得过饱、贪食等 1
听课或阅读等达到15分钟以上 4 食物撒在桌上或地板上 1
能集中注意有目的活动至15分钟 3 偏食、刁食 1
能集中注意有目的活动至少10分钟 2 从别人碗里拿食物 1
能集中注意有目的活动至少5分钟 1 吃东西太快或太慢 1
集中注意有目的活动不足5分钟 0 □ 用手玩弄食物 1
经常碗里剩下饭菜 1
2、始动性（选择一项） 7、卫生习惯（选择所有合适项）
主动发起大多数自己的活动， 身上发出令人不快的气味 1
如游戏、劳动等 3 自己经常不主动换衣服 1
经常询问有什么事可做或关心 如果不注意或不提醒，身上经常很脏 1
周围所发生的事情 2 一般自己不剪指甲 1
只要被要求，则愿意参加活动 1
对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事 0
3、被动性 8、更衣习惯（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 自己不能根据当地习惯恰当选择衣着 1
做事被动 1 衣着完全不分场合 1
没有大的愿望 1 自己不主动按气候变化更换衣着 1
对事物没有兴趣 1
由于浪费是将而经常不能按时
完成任务 1 9、衣服管理习惯（选择所有合适项）
不必要地依赖他人的帮助 1 把鞋子放在恰当的地方 1
行动迟缓拖拉 1 6-□=□ 把衣服整齐地放在衣柜或箱子里 1
不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘 1
4、持久性（选择所有合适项）
做事容易灰心丧气，难以持久 1 不需提醒，衣服脏了自己换下来 1
易从一项活动变到另一项活动 1 不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方 1 □
完成任务需要持续鼓励或督促 1
5、业余活动（选择一项） 10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）
业余活动组织较复杂，如外出 粗心大意，工作马虎 1
体育比赛、文艺汇演等 3 不爱惜工具 1
有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、 拖拉， 时做时停 1
下棋或打扑克等爱好 2 不经常鼓励便不能完成任务 1
有如看电视、电影或听歌等 无明显理由迟到、早退或缺席 1
组织简单的业余活动 1 对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚 1
无业余活动 0 □ 6-□=□
个人取向分量表得分____________
五、社会责任
1、和他人交往 ６、一般责任感（选择一项）
（选择一项） 承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动 ３
在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽 3 为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动 ２
能与别人有短时间交往，如 交换玩具、显示自己物品 2 不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动 １
当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应 1 不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应 0
2、集体活动 （选择一项） ７、社会成熟（选择所有合适项）
发起集体活动（领导及组织） 3 过分熟悉陌生人 １
自发地、积极地参与集体活动 惧怕陌生人 １
（主动参加者） 2 为交朋友可做任何事 １
如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者） 1经常牵着别人的手或挽着别人的肘 １□
不参加集体活动 0 □
3、助人（选择一项） ８、保管个人物品（选择一项）
经常主动帮助别人 2 总是照管个人物品，而且非常可靠 ３
如果被请求，则愿意帮助别人 1 经常照管个人物品，而且一般可靠 ２
从不帮助别人 0 □ 很少照管个人物品，而且不太可靠 １
不照管个人物品，没有责任心 ０
4、自私 ９、替别人着想（选择所有合适项）
（选择所有合适项） 显得对别人的事情有兴趣 1
不遵守集体活动规则，如拒绝排队 1 照看别人的物品、小孩等 1
不愿和别人分享食物、玩具等 1 需要时指导或管理别人的事情 1
如果不合其意，则发怒、生气等 1 能体谅家里人或周围人的心情 1
一般不愿帮助别人 1
5、了解别人（选择所有合适项）
了解家里人如姓名、年龄及职业等 １
除家里人外，还认识别人（三人以上） １
知道周围人（如邻居）的名字（三人以上） １
知道所认识的人一些情况如职业地址等 １
知道不常遇见的人名字（二人以上） １
社会责任分量表得分____________
六、时空走向
1、外出（选择一项） 3、公共交通（选择所有合适项）
自己可往返于近街或近村 3 自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地 1
自己可往返于同街或同村 2 可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地 1
自己可到近邻家串门 1 可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行 1
只要出门就迷路 0 □
2、时间概念（选择所有合适项） 4、综合定向功能（选择所有合适项）
看钟表说出时间，准确到分钟 1 能单独上街或赶集而不迷路 1
懂得时间隔如“3点半至4点半” 1 能单独上学 1
懂得时间不同表示法，如“9:45” 能去邮局发信或购邮票 1
是“10点差一刻” 1 能去附近医院、诊所或找到医生家里 1
能根据周围人物或动物活动估计时间 1 可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等 1
能根据天气估计时间（例如太 阳、月亮等） 1 □
时空定向分量表得分____________
七、劳动技能
1、准备就餐(选择一项) ５、洗餐具（选择一项）
就餐前能做好全部准备 3 能洗易破碎的餐具，洗得很干净 2
就餐前能盛饭上菜 2 能洗不易破碎的餐具 1
就餐前能准备碗筷 1 不洗餐具 0 □
就餐前什么事都不做 0
2、房间卫生（选择一项） 6、作饭菜（选择一项）
能很好地打扫房间，如扫地，抹家具或整理房间等 2 能制作一份完整的可口饭菜 3
可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等 2
能打扫房间但不彻底 1 可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等 1
不打扫房间 0 □ 不能准备任何食物 0 □
3、一般家务 7、职业工作（选择一项）
（选择所有合适项） 能从事需要机器的工作如车间或缝纫等 6
碗、碟洗得好 1 会修理简单的家具电器如自行车、木器等 5
床铺得整齐 1 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4
需要时能帮助做家务 1 自己会烧水切菜 3
常规做家务 1 会使用煤气、煤（柴）灶或电炉烧水 2
能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作 1
不能从事任何工作 0 □
4、洗折衣服（选择所有合适项）
能洗手帕这样的小东西 １
能洗衣服 １
经常折叠衣服 １
有时能熨衣服 １
劳动技能分量表得分____________
八、经济活动
1、差遣（选择一项） 3、购物技巧（选择一项）
自己能上商店选购各种日常用品 ３ 能购买所有自己的衣服 ５
能购买自己衣服的大多数附属品 ４
不用仔细交待，能完成简单购物任务 2 自己只能买一些小东西如糖果饮料等 ３ 要仔细交待，才能完成简单购物任务 １ 稍微关照下便能购物 ２
不能接受购物差遣 ０ □ 密切关照下能购物 １
自己不能购物 ０□
２、钱管理（选择一项）
能单独去银行办理存、取钱手续
一般不出差错 4
能单独上街购物，知道正确地找
零钱 3
能识别常用的几种图案的纸币和
硬币，知道面值 2
在关照下能购物，但不知道找零
钱 1
不使用钱 0 □
４、理财技能（选择所有合适项） 为了某一目的，能保存钱或纪念币 1 花钱有计划 1 能控制自己的主要花费 1 1 自己能正确地结算车、船、伙食费等