工伤事故死亡赔偿协议书
甲方： *****市******有限公司
法定代表人： ****
地址：***市****区*******19号
乙方： ，系受害人****之母，身份证号
码： ，系受害人****之妻，身份证号码：
甲方单位职工****，因工作原因于2011年11月 日在 受伤，经抢救无效，于2011年11月 日死亡。***，男，住址：***
省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养
亲属情况：
母亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,
身份证号码： 妻子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,
身份证号码：
子女：姓名
1 子女：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日, 身份证号码：年龄 出生日期: 年 月 日, 身份证号码： 现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理 *** 死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 ** 的
工伤事故死亡赔偿协议书
甲方： *****市******有限公司
法定代表人： ****
地址：***市****区*******19号
乙方： ，系受害人****之母，身份证号
码： ，系受害人****之妻，身份证号码：
甲方单位职工****，因工作原因于2011年11月 日在 受伤，经抢救无效，于2011年11月 日死亡。***，男，住址：***
省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养
亲属情况：
母亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,
身份证号码： 妻子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,
身份证号码：
子女：姓名
1 子女：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日, 身份证号码：年龄 出生日期: 年 月 日, 身份证号码： 现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理 *** 死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 ** 的