建设工程消防验收申报表 （样表）
工程名称 青岛市***医院
建设单位 青岛市***有限公司 （盖章）
申报日期 ****年**月**日
中华人民共和国公安部制
建设单位 工程名称 工程地址
《建设工程消防设计审核
意见书》编号 单位类别 设计单位 施工单位 监理单位 工程基本情况
青岛市***有限公司 青岛市***医院 青岛市**区**路**号
青公消审****号
单位名称 青岛市**设计研究院 ****建筑工程股份公司 青岛**工程监理咨询公
结 构 框架
耐火等级二级
高度 80
资质等级 *级 *级 *级 层数 16
联 系 人 联系电话 使用性质 时 间 负责人 *** *** *** 建筑面积（储量） 68218
*** 138******** 医院病房楼 ****年**月**日 联系人 联系电话*** *** ***
130*****150*****136*****
建筑物名称 青岛市***医院
□ 土建工程 □ 室内装修工程 □ 消防水源 □ 室内消火栓系统 □ 室外消火栓系统
火灾危险性类别
民用
√防火间距 √防火分区 √防烟分区 √消防电梯 √防烟楼梯 □封闭楼梯 √消防车通道 √消防控制室 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具
□装饰织物 □其他装饰材料
√市政管网 □消防水池 □天然水源
√常高压 □临时高压 □干式消防竖管 √消防水箱
√消防水泵接合器
√环状管网 □枝状管网
□干式 √湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾
□区域报警 □集中报警 √控制中心报警 √管网 □无管网 □洁净气体 □其他
□固定 □半固定 □移动 □高倍 □中倍 □低倍
□抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他 √机械排烟 √正压送风 □自然排烟 √干粉 □气体 □水系 □泡沫 □其他
□全淹没 □局部
工程
主□ 自动喷水灭火系统 要
消□ 火灾自动报警系统 防设□ 气体灭火系统 计内
□ 泡沫灭火系统 容
□ 防烟排烟系统 □ 灭火器 □ 干粉灭火系统
□ 其他
竣 工 验 收 情 况 说 明
一、经审核合格的消防设计实施情况
设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明。
（设计单位印章） 年 月 日
二、消防施工情况
施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明。
（施工单位印章）
年 月 日
三、工程监理情况
工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明。
（监理单位印章）
年 月 日
四、竣工验收情况
建设单位应对竣工验收合格情况予以说明。
（建设单位印章）
年 月 日
建设工程消防验收申报表 （样表）
工程名称 青岛市***医院
建设单位 青岛市***有限公司 （盖章）
申报日期 ****年**月**日
中华人民共和国公安部制
建设单位 工程名称 工程地址
《建设工程消防设计审核
意见书》编号 单位类别 设计单位 施工单位 监理单位 工程基本情况
青岛市***有限公司 青岛市***医院 青岛市**区**路**号
青公消审****号
单位名称 青岛市**设计研究院 ****建筑工程股份公司 青岛**工程监理咨询公
结 构 框架
耐火等级二级
高度 80
资质等级 *级 *级 *级 层数 16
联 系 人 联系电话 使用性质 时 间 负责人 *** *** *** 建筑面积（储量） 68218
*** 138******** 医院病房楼 ****年**月**日 联系人 联系电话*** *** ***
130*****150*****136*****
建筑物名称 青岛市***医院
□ 土建工程 □ 室内装修工程 □ 消防水源 □ 室内消火栓系统 □ 室外消火栓系统
火灾危险性类别
民用
√防火间距 √防火分区 √防烟分区 √消防电梯 √防烟楼梯 □封闭楼梯 √消防车通道 √消防控制室 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具
□装饰织物 □其他装饰材料
√市政管网 □消防水池 □天然水源
√常高压 □临时高压 □干式消防竖管 √消防水箱
√消防水泵接合器
√环状管网 □枝状管网
□干式 √湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾
□区域报警 □集中报警 √控制中心报警 √管网 □无管网 □洁净气体 □其他
□固定 □半固定 □移动 □高倍 □中倍 □低倍
□抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他 √机械排烟 √正压送风 □自然排烟 √干粉 □气体 □水系 □泡沫 □其他
□全淹没 □局部
工程
主□ 自动喷水灭火系统 要
消□ 火灾自动报警系统 防设□ 气体灭火系统 计内
□ 泡沫灭火系统 容
□ 防烟排烟系统 □ 灭火器 □ 干粉灭火系统
□ 其他
竣 工 验 收 情 况 说 明
一、经审核合格的消防设计实施情况
设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明。
（设计单位印章） 年 月 日
二、消防施工情况
施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明。
（施工单位印章）
年 月 日
三、工程监理情况
工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明。
（监理单位印章）
年 月 日
四、竣工验收情况
建设单位应对竣工验收合格情况予以说明。
（建设单位印章）
年 月 日