手外科业务学习
时间：2016-5-17
地点：手外医生办公室
主讲：吴志川主任医师
内容：股前外侧皮瓣的临床应用
以旋股外侧动脉降支为主干的股前外侧皮瓣，因具有部位隐蔽、血管蒂长、血管口径粗、为肢体的非主干血管、切取面积大、有感觉神经和皮瓣切取对供区功能影响小等优点。在国内已得到了广泛应用。
一 应用解剖：
1. 皮瓣的动脉供应 皮瓣的供应血管大多来自于旋股外侧动脉降支的穿皮分支，旋股外侧动脉的降支自主干股动脉或股深动脉发出后，沿股直肌与股外侧肌之间的间隙下行，到达股外侧肌的中部，发出肌皮穿支，穿过股外侧肌，到达皮下和皮肤，在穿过阔筋膜前还发出分支到周围肌肉。
2.皮瓣的静脉回流 临床上，皮瓣静脉回流障碍导致的皮瓣坏死率高于动脉供血不足引起的坏死率。旋股外侧动脉降支的伴行静脉多为两条，是股前外侧皮瓣静脉回流的主要通道。静脉瓣控制着静脉流向大的穿支静脉或内上方向，游离皮瓣时应保留内上方大的穿支血管，以利静脉回流。
3.皮瓣的神经 皮瓣携带股外侧皮神经，与受区感觉神经吻合，可重建皮瓣的感觉。国外学者研究，股外侧皮神经的支配区域约20 cm ×12 cm，基本满足皮瓣感觉重建。
4. 皮瓣的设计：以髂前上棘至膑骨外上缘的连线的中点为圆心，以3 cm为半径画圆，穿支血管的浅出点基本都在该圆内，较多位于该圆的外下象限。变异情况下．也可以形成以横支、升支或高位皮支为血管蒂的皮瓣。旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣的主要血管蒂，蒂长可达8 cm-12cm，降支起始部外径平均为2.1 mm(1.1-2.8 mm)，其肌皮动脉分支多数情况下都为2支或2支以上，平均2.5支（1-8）支，降支远端与膝上外侧动脉相交通，皮瓣可获得逆行血液供应，因此可以形成逆行岛状皮瓣。
5. 皮瓣切取面积
宋业光等研究认为皮瓣的切取范围上至大转子水平，下至髌骨上3 cm ，两侧至侧中线。 后研究；通过灌注后放射显影，得出单个穿支的供应面积为0.67 cm2- 39.89 cm 2，平均12.62 cm2。 许亚军报道的600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验：切取皮瓣的最小面积为6 cm×4 cm，最大面积为38 cm×24 cm。
二 分型
1. 早期徐达传将股前外侧皮瓣血管的类型分为两型：肌皮动脉穿支型(59.8%)和肌间隙皮支型(40.2%)。
2. 张春等提出了较为完善的五型分类法：
（1）肌皮动脉穿支型、
（2）肌间隙皮支或直接皮支型、
（3）高位皮支型、
（4）混合型、
（5）无粗大皮支型。
3. 皮瓣血管变异
旋股外侧动脉解剖变异约占20%，主要为肌皮穿支的数量、位置、血管口径等的差异。有时肌皮穿支在股外侧肌内走行并不是一条直线，而是不断折返，因此在游离肌皮穿支时有一定困难。术前应用超声多普勒血流仪检查辅助判断血管穿出点及走行可以提高手术成功率。
皮瓣的最后设计必须在解剖发现穿支后，再确定皮瓣的切取范围。在明确判定肌肉的分支以前不要切断肌肉的上端，因大约10%的人肌肉的穿支直接发自旋股外侧动脉主干，自该肌肉上端进入。
三 皮瓣的主要优点
（1）切取皮瓣的部位隐蔽
（2）血管蒂长8 cm-12cm；最长可达30 cm
（3）血管解剖位置较稳定，血管口径粗 2.1mm(1.1-2.8 mm)，易于解剖与吻合，成活率高；
（4）为肢体的非主干血管；
（5）皮瓣血运丰富、抗感染能力强；
（6）吻合股前外侧皮神经能部分恢复皮瓣的感觉；
（7）对于手、足背部肌腱缺损者，可同时用阔筋膜修复；
（8）以股前外侧皮瓣为原型，根据需要选择形式多样的组织瓣，肌皮瓣、筋膜瓣、超薄皮瓣、分叶皮瓣等；
（9）如果供区缺损的宽度小于8 cm，一般能直接拉拢缝合；
（10）皮瓣切取对供区功能、外形影响小，患者易于接受；
（11）皮瓣切取面积灵活性强，皮瓣的最小面积为6 cm×4 cm，最大面积为38 cm×24 cm；
（12）皮瓣不仅可以作为游离吻合，还可以带蒂转位修复创面。
四 皮瓣的主要缺点
（1）股前外侧皮瓣切取后，供区大腿早期存在肌力减弱和易疲劳的表现；
（2）供区皮肤移植后与供区肌肉粘连也可能限制关节的自如活动；
（3）肥胖病人实施股前外侧皮瓣移植，供区植皮存在局部凹陷，受区臃肿畸形，需再次手术修薄；
(4)旋股外侧动脉分支血管有一定变异性，手术有一定难度，切取有失败的可能，术前应该考虑备用方案；
(5)男性患者皮瓣供区有毛发生长，女性患者皮瓣供区皮下脂肪丰富，均会影响受区外观。
五 皮瓣的临床应用
在皮瓣的应用过程中，人们不断对其进行研究改进，出现了以股前外侧皮瓣为原型，形式多样的组织瓣，成为修复头颈、四肢和躯干的首选皮瓣。
（1）股前外侧肌皮瓣：如果需要较大的组织量，可以携带部分股前外侧肌。
（2）股前外侧阔筋膜皮瓣：皮瓣能方便地携带阔筋膜成分，前臂的软组织缺损中重建缺损的肌腱成分，能获得较好的肌腱滑行能力；厚实的筋膜成分在重建足底和足跟能有效地抗压和抗剪切力。
（3）股前外侧超薄皮瓣：去除深筋膜修薄后大大提高了被修复部位的功能和外形，主要用于面、颈、手、足的修复。关键是如何保持好修薄皮瓣的血液循环，使皮瓣不至坏死。
（4）带蒂顺行或逆行皮瓣：皮瓣逆向转位可以修复膝、小腿上1／3的组织缺损；顺行的岛状皮瓣可以修复肛周、腹股沟、会阴、大腿上端等部位的组织缺损。
（5）嵌合皮瓣：又称分叶皮瓣、多叶皮瓣：是指共同缘于一个较大的上级血管蒂的一组皮瓣，多个皮瓣在血供上是并联的。可以用于头面颈部、胸腹部及四肢等处的复合组织缺损。如：以旋股外侧动脉降支为蒂分叶肌皮瓣在乳房再造方面的应用。
（6）穿支皮瓣：穿支皮瓣要求切取的皮瓣只携带皮肤和薄层皮下组织，保留深筋膜、运动神经和肌肉，其最主要的优点是提高了受区修复的质量（避免臃肿），且减少了供区的损伤。
• 总结
股前外侧皮瓣以各种不同的形式广泛应用于临床，因其优点多，用途广，成为头颈肿瘤外科、创伤骨科、整形外科最为青睐的皮瓣。
手外科业务学习
时间：2016-5-17
地点：手外医生办公室
主讲：吴志川主任医师
内容：股前外侧皮瓣的临床应用
以旋股外侧动脉降支为主干的股前外侧皮瓣，因具有部位隐蔽、血管蒂长、血管口径粗、为肢体的非主干血管、切取面积大、有感觉神经和皮瓣切取对供区功能影响小等优点。在国内已得到了广泛应用。
一 应用解剖：
1. 皮瓣的动脉供应 皮瓣的供应血管大多来自于旋股外侧动脉降支的穿皮分支，旋股外侧动脉的降支自主干股动脉或股深动脉发出后，沿股直肌与股外侧肌之间的间隙下行，到达股外侧肌的中部，发出肌皮穿支，穿过股外侧肌，到达皮下和皮肤，在穿过阔筋膜前还发出分支到周围肌肉。
2.皮瓣的静脉回流 临床上，皮瓣静脉回流障碍导致的皮瓣坏死率高于动脉供血不足引起的坏死率。旋股外侧动脉降支的伴行静脉多为两条，是股前外侧皮瓣静脉回流的主要通道。静脉瓣控制着静脉流向大的穿支静脉或内上方向，游离皮瓣时应保留内上方大的穿支血管，以利静脉回流。
3.皮瓣的神经 皮瓣携带股外侧皮神经，与受区感觉神经吻合，可重建皮瓣的感觉。国外学者研究，股外侧皮神经的支配区域约20 cm ×12 cm，基本满足皮瓣感觉重建。
4. 皮瓣的设计：以髂前上棘至膑骨外上缘的连线的中点为圆心，以3 cm为半径画圆，穿支血管的浅出点基本都在该圆内，较多位于该圆的外下象限。变异情况下．也可以形成以横支、升支或高位皮支为血管蒂的皮瓣。旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣的主要血管蒂，蒂长可达8 cm-12cm，降支起始部外径平均为2.1 mm(1.1-2.8 mm)，其肌皮动脉分支多数情况下都为2支或2支以上，平均2.5支（1-8）支，降支远端与膝上外侧动脉相交通，皮瓣可获得逆行血液供应，因此可以形成逆行岛状皮瓣。
5. 皮瓣切取面积
宋业光等研究认为皮瓣的切取范围上至大转子水平，下至髌骨上3 cm ，两侧至侧中线。 后研究；通过灌注后放射显影，得出单个穿支的供应面积为0.67 cm2- 39.89 cm 2，平均12.62 cm2。 许亚军报道的600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验：切取皮瓣的最小面积为6 cm×4 cm，最大面积为38 cm×24 cm。
二 分型
1. 早期徐达传将股前外侧皮瓣血管的类型分为两型：肌皮动脉穿支型(59.8%)和肌间隙皮支型(40.2%)。
2. 张春等提出了较为完善的五型分类法：
（1）肌皮动脉穿支型、
（2）肌间隙皮支或直接皮支型、
（3）高位皮支型、
（4）混合型、
（5）无粗大皮支型。
3. 皮瓣血管变异
旋股外侧动脉解剖变异约占20%，主要为肌皮穿支的数量、位置、血管口径等的差异。有时肌皮穿支在股外侧肌内走行并不是一条直线，而是不断折返，因此在游离肌皮穿支时有一定困难。术前应用超声多普勒血流仪检查辅助判断血管穿出点及走行可以提高手术成功率。
皮瓣的最后设计必须在解剖发现穿支后，再确定皮瓣的切取范围。在明确判定肌肉的分支以前不要切断肌肉的上端，因大约10%的人肌肉的穿支直接发自旋股外侧动脉主干，自该肌肉上端进入。
三 皮瓣的主要优点
（1）切取皮瓣的部位隐蔽
（2）血管蒂长8 cm-12cm；最长可达30 cm
（3）血管解剖位置较稳定，血管口径粗 2.1mm(1.1-2.8 mm)，易于解剖与吻合，成活率高；
（4）为肢体的非主干血管；
（5）皮瓣血运丰富、抗感染能力强；
（6）吻合股前外侧皮神经能部分恢复皮瓣的感觉；
（7）对于手、足背部肌腱缺损者，可同时用阔筋膜修复；
（8）以股前外侧皮瓣为原型，根据需要选择形式多样的组织瓣，肌皮瓣、筋膜瓣、超薄皮瓣、分叶皮瓣等；
（9）如果供区缺损的宽度小于8 cm，一般能直接拉拢缝合；
（10）皮瓣切取对供区功能、外形影响小，患者易于接受；
（11）皮瓣切取面积灵活性强，皮瓣的最小面积为6 cm×4 cm，最大面积为38 cm×24 cm；
（12）皮瓣不仅可以作为游离吻合，还可以带蒂转位修复创面。
四 皮瓣的主要缺点
（1）股前外侧皮瓣切取后，供区大腿早期存在肌力减弱和易疲劳的表现；
（2）供区皮肤移植后与供区肌肉粘连也可能限制关节的自如活动；
（3）肥胖病人实施股前外侧皮瓣移植，供区植皮存在局部凹陷，受区臃肿畸形，需再次手术修薄；
(4)旋股外侧动脉分支血管有一定变异性，手术有一定难度，切取有失败的可能，术前应该考虑备用方案；
(5)男性患者皮瓣供区有毛发生长，女性患者皮瓣供区皮下脂肪丰富，均会影响受区外观。
五 皮瓣的临床应用
在皮瓣的应用过程中，人们不断对其进行研究改进，出现了以股前外侧皮瓣为原型，形式多样的组织瓣，成为修复头颈、四肢和躯干的首选皮瓣。
（1）股前外侧肌皮瓣：如果需要较大的组织量，可以携带部分股前外侧肌。
（2）股前外侧阔筋膜皮瓣：皮瓣能方便地携带阔筋膜成分，前臂的软组织缺损中重建缺损的肌腱成分，能获得较好的肌腱滑行能力；厚实的筋膜成分在重建足底和足跟能有效地抗压和抗剪切力。
（3）股前外侧超薄皮瓣：去除深筋膜修薄后大大提高了被修复部位的功能和外形，主要用于面、颈、手、足的修复。关键是如何保持好修薄皮瓣的血液循环，使皮瓣不至坏死。
（4）带蒂顺行或逆行皮瓣：皮瓣逆向转位可以修复膝、小腿上1／3的组织缺损；顺行的岛状皮瓣可以修复肛周、腹股沟、会阴、大腿上端等部位的组织缺损。
（5）嵌合皮瓣：又称分叶皮瓣、多叶皮瓣：是指共同缘于一个较大的上级血管蒂的一组皮瓣，多个皮瓣在血供上是并联的。可以用于头面颈部、胸腹部及四肢等处的复合组织缺损。如：以旋股外侧动脉降支为蒂分叶肌皮瓣在乳房再造方面的应用。
（6）穿支皮瓣：穿支皮瓣要求切取的皮瓣只携带皮肤和薄层皮下组织，保留深筋膜、运动神经和肌肉，其最主要的优点是提高了受区修复的质量（避免臃肿），且减少了供区的损伤。
• 总结
股前外侧皮瓣以各种不同的形式广泛应用于临床，因其优点多，用途广，成为头颈肿瘤外科、创伤骨科、整形外科最为青睐的皮瓣。