大学生不参加居民医疗保险确认回执
本人 ，性别 ，学号 ，身份证号 ，是 系（部、办） 专业 级学生。
我已认真阅读《告大学生书》，知述“没有参加苏州市医保的学生不享受任何医疗保障，发生的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用及门诊费用全部由个人承担”。经慎重考虑并征得家长同意，本人不参加大学生2012年度苏州市居民医疗保险。
本人联系电话： ，家长联系电话： 。 特此说明。
不参保申请人（个人签认）：
2011年 月 日
注1：各系（部、办）应严格审查“不参保回执”，必要时应与学生家长取得联系。“不参保回执”于参保年度次年的6月30日止。
注2： 老师已于 月 日与家长取得联系。家长知述保险事项并同意孩子不参保申请。
注3：该回执务必请各系（部、办）于2011年10月12日前交于学工处。
大学生不参加居民医疗保险确认回执
本人 ，性别 ，学号 ，身份证号 ，是 系（部、办） 专业 级学生。
我已认真阅读《告大学生书》，知述“没有参加苏州市医保的学生不享受任何医疗保障，发生的住院医疗费用、门诊特定项目医疗费用及门诊费用全部由个人承担”。经慎重考虑并征得家长同意，本人不参加大学生2012年度苏州市居民医疗保险。
本人联系电话： ，家长联系电话： 。 特此说明。
不参保申请人（个人签认）：
2011年 月 日
注1：各系（部、办）应严格审查“不参保回执”，必要时应与学生家长取得联系。“不参保回执”于参保年度次年的6月30日止。
注2： 老师已于 月 日与家长取得联系。家长知述保险事项并同意孩子不参保申请。
注3：该回执务必请各系（部、办）于2011年10月12日前交于学工处。