中国实用儿科杂志2010年5月第25卷第5期
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2009
年我国儿科临床医学研究进展
文章编号：1005-2224（2010）05-0321-05当前各地从事支气管镜术的工作人员技术水平参差不齐，支气管镜术的麻醉方法和操作程序存在差异，对镜下所见和治疗方面的认识也不尽相同。支气管镜术的规范化以及培训将提高我国儿科支气管镜术工作人员的整体素质，先进技术的引入和临床应用亦将大大提高儿科疾病的诊断水平，儿科支气管镜术潜在的诊断和治疗作用必将得到进一步发展。基于此目的，全国儿科支气管镜协作
［2］
组拟定了《儿童支气管镜术指南（2009年版）》。指南的制
儿童呼吸系统疾病研究进展
李昌崇，张维溪
中图分类号：Ｒ72
文献标志码：B
李昌崇，教授、主任医师、博士研究生导师。现任温州医学院附属第二医院、育英儿童医院副院长，温州医学院第二临床学院、儿科临床医学院执行院长。兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长、委员等职。
关键词：儿童；呼吸系统疾病Keywords ：children ；respiratory disease
2009年，面对一场没有硝烟的持久战——甲型H1N1流感，儿科呼吸科医生做了大量工作。同时，在临床诊疗工作之余积极投身于临床研究之中，国内儿童呼吸系统临床研究取得了一定的进步，发表了一些创新性的研究成果。现对2009年在国内外主要核心期刊上发表的有关儿童呼吸系统疾病临床研究的论文进行总结。1
指南的制定和研讨会的召开
随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用、各种导管的留置以及呼吸机的普及，加之对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势。为此，董宗祈、江载芳和赵顺英教授牵头制定了《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
［1］
（2009版）》，以期指导儿童侵袭性肺部真菌感染合理诊断
定将进一步规范和指导支气管镜术的开展。
儿童特别是2岁以下儿童，用药宜慎重。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在。单就我国感冒药而言，不仅占据了大量的市场份额，而且种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒。为了避免因治疗用药不当所造成的危害，提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解，国内部分儿科呼吸学专家参考国内外有关研究资料和用药规范，共同制定了《儿童呼
［3］
吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》。
2009年6月由中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的第一届海峡两岸暨香港儿科呼吸研讨会在春城昆明胜利召开，来自中国大陆、中国台湾、中国香港三地的儿科呼吸科专家齐集一堂，共同探讨儿科呼吸领域的重要学术话题。该届大会的主题是：齐心协力，共抗呼吸道感染［4］。这对加强多渠道的国内外合作交流，继续开展中国两岸三地儿科呼吸领域的合作研究具有重要意义。
近年来，耐药肺炎链球菌导致的感染有增多趋势，给临床治疗带来很大困难。因此，预防肺炎链球菌感染是控制其流行、维护公众健康的迫切措施。中华医学会儿科学分会呼吸学组于2009年6月组织儿科学专家就儿童肺炎链球菌疾病进行了专题研讨，总结分析了国内外、尤其国内该病的流行病学资料、疾病负担和有关疫苗预防的有效性和安全性数据，对我国5岁以下儿童肺炎链球菌疾病的免疫预防提出了积极的建议［5］。
全国小儿医院获得性肺炎（HAP ）学术研讨会于2009年8月在陕西榆林市召开。与会代表和专家针对HAP 这一议题进行了广泛交流，内容涵盖了HAP 的定义、病原学、主要致病菌的耐药现状和耐药机制、抗菌药物的治疗策略、选择与合理应用以及支持治疗等［6］。儿童HAP 诊治指南还在起草之中，该指南的制定将进一步规范儿童HAP 的诊断
和规范化治疗。指南将儿童侵袭性肺部真菌感染的诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个层次，规范了肺部真菌感染的诊断与治疗，从而促进了对其研究的深入。
作者单位：温州医学院附属育英儿童医院呼吸科，浙江温州325027
电子邮箱：[email protected]
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和治疗。2
毛细支气管炎
刘金玲等［7］研究显示，呼吸道合胞病毒（RSV ）毛细支气管炎气道局部存在大量中性粒细胞聚集活化和蛋白酶系统失衡，并可能在其发病中起重要作用。易阳等［8］研究显示，中性粒细胞在急性毛细支气管发病中扮演重要角色，白介素（IL ）-8趋化中性粒细胞聚集于气道，后者产生和释放弹性蛋白酶，三者相互影响，共同参与急性毛细支气管的发病。朱亚非等［9］研究表明，CD4+CD25+调节性T 细胞（Treg ）是新近发现的一类具有免疫调节作用的细胞群。CD4+CD25+Treg 和叉状头/翅膀状螺旋转录因子（Foxp3）mRNA 与RSV 毛细支气管气道炎症关系密切，可反映毛细支气管的病情严重程度。上述研究提示，炎症细胞和炎症因子在毛细支气管炎发病中的作用，针对此方面进一步开展研究，将对毛细支气管炎治疗提供有希望的治疗方向和靶点。疾病的基因多态性继续受到关注，董琳等［10］报道温州地区汉族儿童存在干扰素（INF ）-γ/A+874T位点基因多态性，但未发现该位点变异与RSV 毛细支气管炎易感性、病情、鼻咽分泌物INF-γ及血清总IgE 水平存在关联。李昌崇教授在日本第42届小儿呼吸年会上对毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素及干预措施做了专题演讲［11］。3
呼吸道病毒感染
急性上呼吸道感染是十分常见的疾病，病原体90%以上是病毒，严重危害人类健康，是导致婴幼儿死亡的重要原因，成为广受关注的公共卫生问题。2009年儿科学者又相继报道了国内许多地区的人类偏肺病毒（hMPV ）和人博卡病毒（HBoV ）导致的呼吸道感染方面情况［12-14］。
尽管相比当年严重急性呼吸综合征（SARS ）猝不及防的遭遇战，甲型H1N1流感防控是一场有准备之战。但是这场战役的持久性和艰巨性远超出预料。世界卫生组织（WHO）将此次甲型H1N1流感的警戒级别升至最高的6级，宣布此次疫情为“具有国际影响的公共卫生紧急事态”。儿童甲型H1N1流感疫情在9月份开学后迎来了一个高峰期。国内儿科学者除在临床应对甲型H1N1流感的防范之外，尚开展科学研究迅速报道我国儿童甲型HIN1流感的情况［15-16］。目前疫情已呈下降趋势，处于流感大流行的“峰后”时期。但是需注意该时期仅意味着流感活动在大多数国家降到高峰期以下，虽表面看来流感活动呈消退趋势，但尚无法确定是否还会有新一波疫情的暴发。在这种情况下，我们仍应警惕流感再次暴发的危险。4
呼吸道细菌感染和支原体感染
姚开虎等［17］报道住院儿童肺炎病例分离的肺炎链球菌以19F、19A、23F 和6B 型常见；7价结合疫苗（PCV7）覆盖大多数肺炎链球菌和青霉素不敏感菌株，应用该疫苗可有效地预防国内儿童肺炎链球菌感染和阻止耐药菌株传
播；非PCV7覆盖的19A 型具有较强耐药性。
温州医学院附属育英儿童医院报道一组儿童支原体肺炎病例，分析其临床、影像、肺功能及纤维支气管镜特点，了解这些特点有助于支原体肺炎的早期诊断［18］。另外，需关注肺炎支原体（MP ）感染导致的多系统损害。如北京儿童医院报道了3例MP 肺炎合并脑梗死病例［19］，陈金安等［20］报道9例MP 感染致儿童腹腔积液病例。
抗菌药物是治疗下呼吸道感染的关键措施，合理使用抗菌药物能有效控制感染。反之，不仅无助于控制感染，反而极易导致二重感染和其他不良反应，甚至导致细菌耐药和耐药细菌的流行。了解病原谱的构成与演变，熟悉常见致病菌的耐药特性和耐药机制，掌握抗菌药物的药效学和药动学特征，对于临床医师科学地进行下呼吸道感染的治疗具有重要意义。Liu等［21］对北京儿童医院等4家医院咽炎儿童化脓性链球菌大环内酯类药物耐药、表型和基因型特征进行评估，结果显示，化脓性链球菌的大环内酯类药物耐药主要是cMLS 亚型和ermB 基因，其耐药主要是由于此类药物在中国的过度使用。2002—2005年重庆儿童医院大环内酯类药物使用减少了51%，然而大环内酯类的耐药率，从2002的88%增加到2005年的96%，二者之间不存在线性相关关系。针对肺炎链球菌的大环内酯类药物耐药主要机制是ermB 编码的核醣体修饰和ermA 编码的外流效应［22］。辛德莉等［23］通过药物敏感试验测定MP 分离株庆大霉素、四环素、环丙沙星的最小抑菌浓度，以了解庆大霉索、四环素、环丙沙星对MP 的抗菌活性，寻求对MP 尤其是耐药MP 有效的药物。5
肺部真菌感染
肺部真菌感染是最常见的深部真菌感染，相对于细菌感染，真菌感染的病死率更高，因此，真菌感染的诊断和治疗面临更大的困难。张晓艳等［24］报道非血液病患儿侵袭性肺曲霉病21例，其中绝大多数有高危因素或环境暴露史，影像学表现，有相对提示性。血清半乳甘露聚糖检测（简称GM 实验）对儿童侵袭性肺曲霉病（IPA ）具有一定早期诊断价值［25］。恶性血液系统疾病和严重免疫抑制是儿童侵袭性真菌感染发病的重要因素。患儿临床表现常缺乏特异性，因而，应结合影像学及实验室检查全面考虑进行诊断治疗，曲霉菌感染常见，二性霉素B 对儿童侵袭性真菌感染有效［26］。6哮喘
《全球哮喘防治的创议》（Global Initiative for Asthma，GINA ）方案不断更新，为哮喘的管理和预防提供了全面和系统的方案。哮喘的规范化管理应重视宣教。家长受教育程度越高，哮喘儿童控制状态下的复诊频率越高，越有利于家长的知信行［27］。医护人员应经常对患儿照顾者进行哮喘知识宣传教育，鼓励其参与患儿的治疗、护理方案的制定，并有针对性地对患儿照顾者采取个性化的教育、
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指导［28］。
肺功能对儿童尤其是5岁以上儿童哮喘的诊断起着关键作用。高渗盐水激发试验的敏感性和特异性高于运动激发试验，而且设备低廉，方法简单、易配合，安全，副反应少，尤其适用于在哮喘治疗期间动态观察儿童气道的反应性，对指导药物治疗有重要价值［29］。
考虑哮喘合并变应性鼻炎患儿经鼻和口吸入糖皮质激素可能导致副反应的增加，存在剂量叠加的问题，孙丽红等［30］开展面罩式储雾罐经鼻吸入糖皮质激素治疗儿童变应性鼻炎和哮喘。采取此种治疗方法可有效控制病情，并有依从性高、副反应少、花费低等优点，适用于轻至中度持续性哮喘合并变应性鼻炎患儿。
关于哮喘的临床研究，廖竞等［31］报道部分重度哮喘患者气道中性粒细胞增多可能与中性粒细胞凋亡受抑制有关，并同时伴有痰IL-8浓度的升高。有关炎症细胞和结构细胞在哮喘发病中的作用尚需要进一步探讨。陈爱欢等［32］研究提示，尿白三烯C4不能敏感反映非急性发作期哮喘患者体内cysLTs 合成与分泌水平的增高。华丽等［33］开展了上海地区儿童哮喘易感基因单核苷酸多态性研究。7
先天性肺部疾病、血管畸形及罕见病
温州医学院附属育英儿童医院报道了234例先天性呼吸系统畸形的病例，对于持续喉喘鸣、反复喘息、反复呼吸道感染、呼吸困难的患儿应考虑到先天性呼吸系统畸形的诊断。先天性呼吸系统畸形分为喉部畸形、气管支气管畸形、肺部畸形和膈肌畸形。影像学检查和呼吸内镜对先天性呼吸系统畸形的诊断均发挥着十分重要的作用。临床医生必须根据患儿的临床表现作出正确的选择［34］。纤维支气管镜是诊断儿童气管、支气管畸形的重要工具，尤其对气管、支气管及喉软化的诊断价值较大。64层螺旋CT 及其强大的后处理技术为气道重建提供了快速、准确、无创的检查方式，可作为气道疾病诊断的重要方式［35］。
心血管畸形是儿童发生气管、支气管软化的主要原因。对心血管畸形进行纠治后，大多数病例症状在6个月内逐渐改善。对严重的病例，治疗还包括机械通气和气管造口。支气管内支架植入可运用于难治性的病例中，但有一定的局限性［36］。纤维支气管镜检查在大血管畸形伴气道狭窄的诊断中起重要作用，具有准确、安全、方便、快捷的特点，但对气管狭窄的情况、气管周围结构和血管畸形的了解需结合CT 检查［37］。
儿童先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM ）临床表现无特异性。影像学检查是发现该病的有效手段，确诊依据组织学检查，组织病理学分型可依据胸部CT 结果得出大致判断，手术治疗是CCAM 主要治疗手段，肺叶切除是标准术式并可取得良好的效果［38］。当遇到肺囊肿占位性疾病时应充分考虑婴幼儿先天性肺淋巴管瘤和肺血管瘤的可能［39］。
先天性体动脉-肺动脉瘘，又称先天性体动脉-肺动脉
畸形，表现为迂曲扩张的体循环动脉与肺动脉间的异常交通，归属于先天性肺动静脉畸形，是一种罕见的先天性肺部疾病，常于成年后发病，儿童病例少见。部分先天性体动脉-肺动脉瘘病例可无任何临床表现，而大多数病例以咯血为首发症状，可伴随不同程度的胸闷、气促、心悸及胸痛等。X线胸片一般无特异性表现，胸部64排CT 增强扫描三维容积再现（3D-VR ）可显示病变部位，明确诊断需行数字血管减影（DSA ），可采用导管栓塞治疗（TCE ）。TCE远期效果应进行长期随访予以明确［40］。另外，周名秀等［41］开展CT 导向下经皮肺穿刺活检（TNB ）对明确儿童肺周围性病变的性质有较大帮助。8
肺结核
结核病是全球性传染病，经过各方面艰苦努力，结核病患病率和病死率呈全球性下降，但是实现WHO 《控制结核病策略（The stop TB Strategy ）》远景“一个没有结核病的世界”还有很长的路要走，因为结核病在全球具有死灰复燃的趋势，我国是全球结核病高度负担的22个国家之一，结核病患者数仅次于印度居世界第二。结核病是威胁儿童健康的主要疾病之一，我国
结核病的发生是环境和宿主遗传基因共同作用的结果。全球约有1/3的人感染过结核分支杆菌，但仅有1/10发展为有临床症状的结核病，提示宿主的遗传背景在结核病的发生发展中起着重要作用。金婧等［44］报道，人类自然抵抗相关巨噬细胞蛋白1基因（NRAM P1）D543N 位点变异与中国汉族儿童结核病易感性存在相关；D543N 位点G/A和A/A基因型可能是中国汉族儿童结核病的易感基因型，NRAMP1变异型基因型更易导致女孩患结核病。T.SPOT-TB 诊断儿童肺结核敏感、快速、准确。有早期诊断价值。参考文献：
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2010-03-10收稿
本文编辑：刘杨
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流出道发现，从RT3DE 中截取的切面观测量右室流出道比传统的二维切面观的测值更准确，由RT3DE 获得的肺动脉直径指数和肺动脉截面积指数是反映肺动脉发育状况的可信指标［1］。上海儿童医学中心采用RT3DE 探讨右室发育不良时三尖瓣装置的结构特点，发现右室发育不良患儿的三尖瓣后瓣发育不良以及隔瓣腱索偏短可能是三尖瓣反流的原因［2］。此外，有学者报道计算机断层扫描（CT ）对血管畸形的诊断具有优势，多排螺旋CT 对儿童主动脉缩窄的诊断价值已经得到证实［3］。磁共振成像（MRI ）在测量心功能方面具有优势，尤其是在单心室的心功能评价方面［4］。在复杂心脏畸形的诊断方面，北京安贞医院采用超声心动图、多排螺旋CT 和MRI 对十字交叉心进行诊断，其特征为左、右室流入道呈交叉关系，两侧房室瓣呈前上-后下垂直排列，两心室上下排列，室间隔呈水平位［5-6］。先天性心脏病的介入治疗具有良好的发展前景。上海儿童医学中心采用NuMED Cheatham-Platinum （CP ）支架置入治疗1例主动脉缩窄和4例肺动脉狭窄病例，发现CP 支架置入术治疗儿童先天性血管梗阻性疾病安全可行，即早中期疗效较好［7］。北京安贞医院报道1例经导管射频打孔肺动脉瓣球囊扩张治疗室间隔完整的肺动脉闭锁获得成功的病例［8］。复旦大学附属儿科医院采用经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术治疗小婴儿重度和极重度肺动脉瓣狭窄，效果
文章编号：1005-2224（2010）05-0325-04
儿童心血管疾病研究进展
黄国英，马晓静
中图分类号：Ｒ72
文献标志码：B
黄国英，教授、主任医师、博士研究生导师。现任复旦大学附属儿科医院院长。兼任中华儿科学会青年委员会副主任委员、中华儿科学会心血管学组副组长。担任多本医学期刊编委和审稿专家。
关键词：儿童；心血管疾病
Keywords ：children ；cardiovascular disease
2009年，我国儿童心血管专业在临床与基础研究方面均取得了一些进展。本文综合分析过去一年中我国儿童心血管疾病的研究情况，内容包括先天性心脏病、川崎病、血管迷走性晕厥、心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。1
先天性心脏病
先天性心脏病的无创性诊断更加趋于完善，在定性诊断的基础上进一步发展了定量诊断。实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT3DE）为心脏疾病的诊断提供了新的显像方式和测量方法。复旦大学附属儿科医院采用RT3DE 测量法洛四联症的右室
理想且并发症少［9］。目前，国产封堵器也得到了广泛的使用。广东省心血管病研究所将国产封堵器与Amplatzer 封堵器以及外科手术治疗室间隔缺损对心脏瓣膜功能的影响进行比较分析，肯定了国产封堵器的性能［10］。随着介入治疗的广泛开展，介入治疗的并发症也逐渐引起重视。浙江大学医学院附属儿童医院分析了儿童膜周部室间隔缺损介入治疗的并发症，如传导阻滞和溶血［11］。
在复杂性先天性心脏病的外科治疗方面，更加重视围术期的综合治疗策略。重庆医科大学附属儿童医院对大动脉换位伴室间隔完整的患儿，在外科手术前采用了前列腺素E2持续滴注和球囊房间隔造口术治疗，以此提高血氧浓度、降低并发症和病死率［12］。上海儿童医学中心在儿童主动脉弓手术中，以选择性脑灌注技术代替深低温停循环技术，减少或避免了停止循环所造成的脑损伤等神经系统并发症［13］。华中科技大学附属协和医院通过回顾性分析，发现低血糖组多器官功能不全发生率、病死率明显高于非低血糖组，治愈好转率亦明显低于非低血糖组，表明小婴儿先天性心脏病术后进行血糖监测的重要性［14］。术后规律性的长期随访对于及时发现残余问题和并发症也非常重要。复旦大学附属儿科医院对完全性大动脉换位行动脉转位术后进行了随访，发现术后新的主动脉根部和瓣环内径均有所扩张，新的肺动脉根部内径有所缩减而瓣环发育良好，主动脉瓣反流较常见而反流程度较轻，肺动脉瓣上狭窄是动脉转位术后常见的并发症，但狭窄程度不严重［15］。
作者单位：复旦大学附属儿科医院心血管中心，上海电子信箱：
201102
中国实用儿科杂志2010年5月第25卷第5期
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2009
年我国儿科临床医学研究进展
文章编号：1005-2224（2010）05-0321-05当前各地从事支气管镜术的工作人员技术水平参差不齐，支气管镜术的麻醉方法和操作程序存在差异，对镜下所见和治疗方面的认识也不尽相同。支气管镜术的规范化以及培训将提高我国儿科支气管镜术工作人员的整体素质，先进技术的引入和临床应用亦将大大提高儿科疾病的诊断水平，儿科支气管镜术潜在的诊断和治疗作用必将得到进一步发展。基于此目的，全国儿科支气管镜协作
［2］
组拟定了《儿童支气管镜术指南（2009年版）》。指南的制
儿童呼吸系统疾病研究进展
李昌崇，张维溪
中图分类号：Ｒ72
文献标志码：B
李昌崇，教授、主任医师、博士研究生导师。现任温州医学院附属第二医院、育英儿童医院副院长，温州医学院第二临床学院、儿科临床医学院执行院长。兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长、委员等职。
关键词：儿童；呼吸系统疾病Keywords ：children ；respiratory disease
2009年，面对一场没有硝烟的持久战——甲型H1N1流感，儿科呼吸科医生做了大量工作。同时，在临床诊疗工作之余积极投身于临床研究之中，国内儿童呼吸系统临床研究取得了一定的进步，发表了一些创新性的研究成果。现对2009年在国内外主要核心期刊上发表的有关儿童呼吸系统疾病临床研究的论文进行总结。1
指南的制定和研讨会的召开
随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用、各种导管的留置以及呼吸机的普及，加之对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势。为此，董宗祈、江载芳和赵顺英教授牵头制定了《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
［1］
（2009版）》，以期指导儿童侵袭性肺部真菌感染合理诊断
定将进一步规范和指导支气管镜术的开展。
儿童特别是2岁以下儿童，用药宜慎重。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在。单就我国感冒药而言，不仅占据了大量的市场份额，而且种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒。为了避免因治疗用药不当所造成的危害，提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解，国内部分儿科呼吸学专家参考国内外有关研究资料和用药规范，共同制定了《儿童呼
［3］
吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》。
2009年6月由中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的第一届海峡两岸暨香港儿科呼吸研讨会在春城昆明胜利召开，来自中国大陆、中国台湾、中国香港三地的儿科呼吸科专家齐集一堂，共同探讨儿科呼吸领域的重要学术话题。该届大会的主题是：齐心协力，共抗呼吸道感染［4］。这对加强多渠道的国内外合作交流，继续开展中国两岸三地儿科呼吸领域的合作研究具有重要意义。
近年来，耐药肺炎链球菌导致的感染有增多趋势，给临床治疗带来很大困难。因此，预防肺炎链球菌感染是控制其流行、维护公众健康的迫切措施。中华医学会儿科学分会呼吸学组于2009年6月组织儿科学专家就儿童肺炎链球菌疾病进行了专题研讨，总结分析了国内外、尤其国内该病的流行病学资料、疾病负担和有关疫苗预防的有效性和安全性数据，对我国5岁以下儿童肺炎链球菌疾病的免疫预防提出了积极的建议［5］。
全国小儿医院获得性肺炎（HAP ）学术研讨会于2009年8月在陕西榆林市召开。与会代表和专家针对HAP 这一议题进行了广泛交流，内容涵盖了HAP 的定义、病原学、主要致病菌的耐药现状和耐药机制、抗菌药物的治疗策略、选择与合理应用以及支持治疗等［6］。儿童HAP 诊治指南还在起草之中，该指南的制定将进一步规范儿童HAP 的诊断
和规范化治疗。指南将儿童侵袭性肺部真菌感染的诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个层次，规范了肺部真菌感染的诊断与治疗，从而促进了对其研究的深入。
作者单位：温州医学院附属育英儿童医院呼吸科，浙江温州325027
电子邮箱：[email protected]
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Chinese Journal of Practical Pediatrics May. 2010Vol. 25No. 5
和治疗。2
毛细支气管炎
刘金玲等［7］研究显示，呼吸道合胞病毒（RSV ）毛细支气管炎气道局部存在大量中性粒细胞聚集活化和蛋白酶系统失衡，并可能在其发病中起重要作用。易阳等［8］研究显示，中性粒细胞在急性毛细支气管发病中扮演重要角色，白介素（IL ）-8趋化中性粒细胞聚集于气道，后者产生和释放弹性蛋白酶，三者相互影响，共同参与急性毛细支气管的发病。朱亚非等［9］研究表明，CD4+CD25+调节性T 细胞（Treg ）是新近发现的一类具有免疫调节作用的细胞群。CD4+CD25+Treg 和叉状头/翅膀状螺旋转录因子（Foxp3）mRNA 与RSV 毛细支气管气道炎症关系密切，可反映毛细支气管的病情严重程度。上述研究提示，炎症细胞和炎症因子在毛细支气管炎发病中的作用，针对此方面进一步开展研究，将对毛细支气管炎治疗提供有希望的治疗方向和靶点。疾病的基因多态性继续受到关注，董琳等［10］报道温州地区汉族儿童存在干扰素（INF ）-γ/A+874T位点基因多态性，但未发现该位点变异与RSV 毛细支气管炎易感性、病情、鼻咽分泌物INF-γ及血清总IgE 水平存在关联。李昌崇教授在日本第42届小儿呼吸年会上对毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素及干预措施做了专题演讲［11］。3
呼吸道病毒感染
急性上呼吸道感染是十分常见的疾病，病原体90%以上是病毒，严重危害人类健康，是导致婴幼儿死亡的重要原因，成为广受关注的公共卫生问题。2009年儿科学者又相继报道了国内许多地区的人类偏肺病毒（hMPV ）和人博卡病毒（HBoV ）导致的呼吸道感染方面情况［12-14］。
尽管相比当年严重急性呼吸综合征（SARS ）猝不及防的遭遇战，甲型H1N1流感防控是一场有准备之战。但是这场战役的持久性和艰巨性远超出预料。世界卫生组织（WHO）将此次甲型H1N1流感的警戒级别升至最高的6级，宣布此次疫情为“具有国际影响的公共卫生紧急事态”。儿童甲型H1N1流感疫情在9月份开学后迎来了一个高峰期。国内儿科学者除在临床应对甲型H1N1流感的防范之外，尚开展科学研究迅速报道我国儿童甲型HIN1流感的情况［15-16］。目前疫情已呈下降趋势，处于流感大流行的“峰后”时期。但是需注意该时期仅意味着流感活动在大多数国家降到高峰期以下，虽表面看来流感活动呈消退趋势，但尚无法确定是否还会有新一波疫情的暴发。在这种情况下，我们仍应警惕流感再次暴发的危险。4
呼吸道细菌感染和支原体感染
姚开虎等［17］报道住院儿童肺炎病例分离的肺炎链球菌以19F、19A、23F 和6B 型常见；7价结合疫苗（PCV7）覆盖大多数肺炎链球菌和青霉素不敏感菌株，应用该疫苗可有效地预防国内儿童肺炎链球菌感染和阻止耐药菌株传
播；非PCV7覆盖的19A 型具有较强耐药性。
温州医学院附属育英儿童医院报道一组儿童支原体肺炎病例，分析其临床、影像、肺功能及纤维支气管镜特点，了解这些特点有助于支原体肺炎的早期诊断［18］。另外，需关注肺炎支原体（MP ）感染导致的多系统损害。如北京儿童医院报道了3例MP 肺炎合并脑梗死病例［19］，陈金安等［20］报道9例MP 感染致儿童腹腔积液病例。
抗菌药物是治疗下呼吸道感染的关键措施，合理使用抗菌药物能有效控制感染。反之，不仅无助于控制感染，反而极易导致二重感染和其他不良反应，甚至导致细菌耐药和耐药细菌的流行。了解病原谱的构成与演变，熟悉常见致病菌的耐药特性和耐药机制，掌握抗菌药物的药效学和药动学特征，对于临床医师科学地进行下呼吸道感染的治疗具有重要意义。Liu等［21］对北京儿童医院等4家医院咽炎儿童化脓性链球菌大环内酯类药物耐药、表型和基因型特征进行评估，结果显示，化脓性链球菌的大环内酯类药物耐药主要是cMLS 亚型和ermB 基因，其耐药主要是由于此类药物在中国的过度使用。2002—2005年重庆儿童医院大环内酯类药物使用减少了51%，然而大环内酯类的耐药率，从2002的88%增加到2005年的96%，二者之间不存在线性相关关系。针对肺炎链球菌的大环内酯类药物耐药主要机制是ermB 编码的核醣体修饰和ermA 编码的外流效应［22］。辛德莉等［23］通过药物敏感试验测定MP 分离株庆大霉素、四环素、环丙沙星的最小抑菌浓度，以了解庆大霉索、四环素、环丙沙星对MP 的抗菌活性，寻求对MP 尤其是耐药MP 有效的药物。5
肺部真菌感染
肺部真菌感染是最常见的深部真菌感染，相对于细菌感染，真菌感染的病死率更高，因此，真菌感染的诊断和治疗面临更大的困难。张晓艳等［24］报道非血液病患儿侵袭性肺曲霉病21例，其中绝大多数有高危因素或环境暴露史，影像学表现，有相对提示性。血清半乳甘露聚糖检测（简称GM 实验）对儿童侵袭性肺曲霉病（IPA ）具有一定早期诊断价值［25］。恶性血液系统疾病和严重免疫抑制是儿童侵袭性真菌感染发病的重要因素。患儿临床表现常缺乏特异性，因而，应结合影像学及实验室检查全面考虑进行诊断治疗，曲霉菌感染常见，二性霉素B 对儿童侵袭性真菌感染有效［26］。6哮喘
《全球哮喘防治的创议》（Global Initiative for Asthma，GINA ）方案不断更新，为哮喘的管理和预防提供了全面和系统的方案。哮喘的规范化管理应重视宣教。家长受教育程度越高，哮喘儿童控制状态下的复诊频率越高，越有利于家长的知信行［27］。医护人员应经常对患儿照顾者进行哮喘知识宣传教育，鼓励其参与患儿的治疗、护理方案的制定，并有针对性地对患儿照顾者采取个性化的教育、
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指导［28］。
肺功能对儿童尤其是5岁以上儿童哮喘的诊断起着关键作用。高渗盐水激发试验的敏感性和特异性高于运动激发试验，而且设备低廉，方法简单、易配合，安全，副反应少，尤其适用于在哮喘治疗期间动态观察儿童气道的反应性，对指导药物治疗有重要价值［29］。
考虑哮喘合并变应性鼻炎患儿经鼻和口吸入糖皮质激素可能导致副反应的增加，存在剂量叠加的问题，孙丽红等［30］开展面罩式储雾罐经鼻吸入糖皮质激素治疗儿童变应性鼻炎和哮喘。采取此种治疗方法可有效控制病情，并有依从性高、副反应少、花费低等优点，适用于轻至中度持续性哮喘合并变应性鼻炎患儿。
关于哮喘的临床研究，廖竞等［31］报道部分重度哮喘患者气道中性粒细胞增多可能与中性粒细胞凋亡受抑制有关，并同时伴有痰IL-8浓度的升高。有关炎症细胞和结构细胞在哮喘发病中的作用尚需要进一步探讨。陈爱欢等［32］研究提示，尿白三烯C4不能敏感反映非急性发作期哮喘患者体内cysLTs 合成与分泌水平的增高。华丽等［33］开展了上海地区儿童哮喘易感基因单核苷酸多态性研究。7
先天性肺部疾病、血管畸形及罕见病
温州医学院附属育英儿童医院报道了234例先天性呼吸系统畸形的病例，对于持续喉喘鸣、反复喘息、反复呼吸道感染、呼吸困难的患儿应考虑到先天性呼吸系统畸形的诊断。先天性呼吸系统畸形分为喉部畸形、气管支气管畸形、肺部畸形和膈肌畸形。影像学检查和呼吸内镜对先天性呼吸系统畸形的诊断均发挥着十分重要的作用。临床医生必须根据患儿的临床表现作出正确的选择［34］。纤维支气管镜是诊断儿童气管、支气管畸形的重要工具，尤其对气管、支气管及喉软化的诊断价值较大。64层螺旋CT 及其强大的后处理技术为气道重建提供了快速、准确、无创的检查方式，可作为气道疾病诊断的重要方式［35］。
心血管畸形是儿童发生气管、支气管软化的主要原因。对心血管畸形进行纠治后，大多数病例症状在6个月内逐渐改善。对严重的病例，治疗还包括机械通气和气管造口。支气管内支架植入可运用于难治性的病例中，但有一定的局限性［36］。纤维支气管镜检查在大血管畸形伴气道狭窄的诊断中起重要作用，具有准确、安全、方便、快捷的特点，但对气管狭窄的情况、气管周围结构和血管畸形的了解需结合CT 检查［37］。
儿童先天性肺囊性腺瘤样畸形（CCAM ）临床表现无特异性。影像学检查是发现该病的有效手段，确诊依据组织学检查，组织病理学分型可依据胸部CT 结果得出大致判断，手术治疗是CCAM 主要治疗手段，肺叶切除是标准术式并可取得良好的效果［38］。当遇到肺囊肿占位性疾病时应充分考虑婴幼儿先天性肺淋巴管瘤和肺血管瘤的可能［39］。
先天性体动脉-肺动脉瘘，又称先天性体动脉-肺动脉
畸形，表现为迂曲扩张的体循环动脉与肺动脉间的异常交通，归属于先天性肺动静脉畸形，是一种罕见的先天性肺部疾病，常于成年后发病，儿童病例少见。部分先天性体动脉-肺动脉瘘病例可无任何临床表现，而大多数病例以咯血为首发症状，可伴随不同程度的胸闷、气促、心悸及胸痛等。X线胸片一般无特异性表现，胸部64排CT 增强扫描三维容积再现（3D-VR ）可显示病变部位，明确诊断需行数字血管减影（DSA ），可采用导管栓塞治疗（TCE ）。TCE远期效果应进行长期随访予以明确［40］。另外，周名秀等［41］开展CT 导向下经皮肺穿刺活检（TNB ）对明确儿童肺周围性病变的性质有较大帮助。8
肺结核
结核病是全球性传染病，经过各方面艰苦努力，结核病患病率和病死率呈全球性下降，但是实现WHO 《控制结核病策略（The stop TB Strategy ）》远景“一个没有结核病的世界”还有很长的路要走，因为结核病在全球具有死灰复燃的趋势，我国是全球结核病高度负担的22个国家之一，结核病患者数仅次于印度居世界第二。结核病是威胁儿童健康的主要疾病之一，我国
结核病的发生是环境和宿主遗传基因共同作用的结果。全球约有1/3的人感染过结核分支杆菌，但仅有1/10发展为有临床症状的结核病，提示宿主的遗传背景在结核病的发生发展中起着重要作用。金婧等［44］报道，人类自然抵抗相关巨噬细胞蛋白1基因（NRAM P1）D543N 位点变异与中国汉族儿童结核病易感性存在相关；D543N 位点G/A和A/A基因型可能是中国汉族儿童结核病的易感基因型，NRAMP1变异型基因型更易导致女孩患结核病。T.SPOT-TB 诊断儿童肺结核敏感、快速、准确。有早期诊断价值。参考文献：
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2010-03-10收稿
本文编辑：刘杨
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流出道发现，从RT3DE 中截取的切面观测量右室流出道比传统的二维切面观的测值更准确，由RT3DE 获得的肺动脉直径指数和肺动脉截面积指数是反映肺动脉发育状况的可信指标［1］。上海儿童医学中心采用RT3DE 探讨右室发育不良时三尖瓣装置的结构特点，发现右室发育不良患儿的三尖瓣后瓣发育不良以及隔瓣腱索偏短可能是三尖瓣反流的原因［2］。此外，有学者报道计算机断层扫描（CT ）对血管畸形的诊断具有优势，多排螺旋CT 对儿童主动脉缩窄的诊断价值已经得到证实［3］。磁共振成像（MRI ）在测量心功能方面具有优势，尤其是在单心室的心功能评价方面［4］。在复杂心脏畸形的诊断方面，北京安贞医院采用超声心动图、多排螺旋CT 和MRI 对十字交叉心进行诊断，其特征为左、右室流入道呈交叉关系，两侧房室瓣呈前上-后下垂直排列，两心室上下排列，室间隔呈水平位［5-6］。先天性心脏病的介入治疗具有良好的发展前景。上海儿童医学中心采用NuMED Cheatham-Platinum （CP ）支架置入治疗1例主动脉缩窄和4例肺动脉狭窄病例，发现CP 支架置入术治疗儿童先天性血管梗阻性疾病安全可行，即早中期疗效较好［7］。北京安贞医院报道1例经导管射频打孔肺动脉瓣球囊扩张治疗室间隔完整的肺动脉闭锁获得成功的病例［8］。复旦大学附属儿科医院采用经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术治疗小婴儿重度和极重度肺动脉瓣狭窄，效果
文章编号：1005-2224（2010）05-0325-04
儿童心血管疾病研究进展
黄国英，马晓静
中图分类号：Ｒ72
文献标志码：B
黄国英，教授、主任医师、博士研究生导师。现任复旦大学附属儿科医院院长。兼任中华儿科学会青年委员会副主任委员、中华儿科学会心血管学组副组长。担任多本医学期刊编委和审稿专家。
关键词：儿童；心血管疾病
Keywords ：children ；cardiovascular disease
2009年，我国儿童心血管专业在临床与基础研究方面均取得了一些进展。本文综合分析过去一年中我国儿童心血管疾病的研究情况，内容包括先天性心脏病、川崎病、血管迷走性晕厥、心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。1
先天性心脏病
先天性心脏病的无创性诊断更加趋于完善，在定性诊断的基础上进一步发展了定量诊断。实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT3DE）为心脏疾病的诊断提供了新的显像方式和测量方法。复旦大学附属儿科医院采用RT3DE 测量法洛四联症的右室
理想且并发症少［9］。目前，国产封堵器也得到了广泛的使用。广东省心血管病研究所将国产封堵器与Amplatzer 封堵器以及外科手术治疗室间隔缺损对心脏瓣膜功能的影响进行比较分析，肯定了国产封堵器的性能［10］。随着介入治疗的广泛开展，介入治疗的并发症也逐渐引起重视。浙江大学医学院附属儿童医院分析了儿童膜周部室间隔缺损介入治疗的并发症，如传导阻滞和溶血［11］。
在复杂性先天性心脏病的外科治疗方面，更加重视围术期的综合治疗策略。重庆医科大学附属儿童医院对大动脉换位伴室间隔完整的患儿，在外科手术前采用了前列腺素E2持续滴注和球囊房间隔造口术治疗，以此提高血氧浓度、降低并发症和病死率［12］。上海儿童医学中心在儿童主动脉弓手术中，以选择性脑灌注技术代替深低温停循环技术，减少或避免了停止循环所造成的脑损伤等神经系统并发症［13］。华中科技大学附属协和医院通过回顾性分析，发现低血糖组多器官功能不全发生率、病死率明显高于非低血糖组，治愈好转率亦明显低于非低血糖组，表明小婴儿先天性心脏病术后进行血糖监测的重要性［14］。术后规律性的长期随访对于及时发现残余问题和并发症也非常重要。复旦大学附属儿科医院对完全性大动脉换位行动脉转位术后进行了随访，发现术后新的主动脉根部和瓣环内径均有所扩张，新的肺动脉根部内径有所缩减而瓣环发育良好，主动脉瓣反流较常见而反流程度较轻，肺动脉瓣上狭窄是动脉转位术后常见的并发症，但狭窄程度不严重［15］。
作者单位：复旦大学附属儿科医院心血管中心，上海电子信箱：
201102