压疮管理制度及流程
长沙医学院附属第一医院护理部
2017.5
目录
一、压疮风险评估与报告管理规范 ............................................. 1
二、压疮风险评估制度........................................................ 3
三、压疮预防制度 ........................................................... 5 四、压疮预防指引 ........................................................... 6 五、压疮创面护理操作流程 ................................................... 7 六、预警风险/压疮患者追踪记录 .............................................. 8 七、压疮危险因素评估 ....................................................... 9 八、BRADEN 评分标准说明.................................................... 10 九、BRADEN 压疮风险评估护理措施单 . ......................................... 11 十、病人难免压疮知情通知书 ................................................ 12 十一、病人皮肤压疮观察记录表 .............................................. 13 十二、压疮风险预警报告表 .................................................. 14 十三、病人难免压疮申报表 .................................................. 15 十四、压疮登记表 .......................................................... 16
一、压疮风险评估与报告管理规范
（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。
2、压疮风险上报告制度和程序：
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施
1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实：
(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
(2)不可避免压疮(又称难免压疮) 定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。
4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。
5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。
二、压疮风险评估制度
1、使用Braden 评分力求客观、准确、及时。
2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长； 3、评估对象：
(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿;
(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间>2 h的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等;
(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;
(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史, 年龄≥65岁的非体检患者。 4、评估时间：
(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。
(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。
(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 h的则手术后及病人返回病房时评估。
(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。 5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。 6、Braden 评分结果
(1)Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。 1）. 每2—4小时翻身一次。
2）. 协助患者做最大限度的身体移动。 3）. 保护受压部位，使用减压装置。 4）. 处理危险因素的存在。 5）. 告知患者及家属。
6）. 告知护长并每周评分一次。
(2）Braden 评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1). 每2小时翻身一次。
2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）. 责任护士根据病情进行身体移动。 4）. 告知患者及家属并签名。
5）. 告知护长并每周评分两次，高责每天评估。
(3) Braden评分≤12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden 压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。 1）. 每1—2小时翻身一次。
2）. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）. 护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名
4）. 填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。 5). 责任护士每班评分，高责每天监督执行。
患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1、避免局部组织长期受压：
(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 (2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环：
(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；
(2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C 。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。
6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分≤12分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。
操作流程 要点说明
五、压疮创面护理操作流程
操作流程 要点说明
六、预警风险/压疮患者追踪记录
科室 床号 住院号 □病危 □病重 □Ⅰ级护理 报告时间：
七、压疮危险因素评估
【护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。 【操作重点步骤】
1． 判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯) 、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。 2． 判断患者是否存在发生压疮的危险因素：
（1） 危险因素包括局部因素和全身因素。
（2） 局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见[相关链接])。
（3） 全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3．选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见[相关链接])，得出总的风险分值。 4．向患者／家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。 【结果标准】
1．筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。 2．患者／家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 3．记录完整、准确。
【相关链接】：Braden 评分表(表5-1) 。
15～18分，为轻度危险；13～14分，为中度危险；10～12分，为高度危险；9分以下，为极度危险。 评分标准说明见后页：
八、Braden 评分标准说明
九、Braden 压疮风险评估护理措施单
十、病人难免压疮知情通知书
病人姓名： 性 别： 年 龄： 科 别： 床 号： 住院号：
因患 疾病，经评估病人属发生压疮的可能/高危患者，虽经积极采取相应措施，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家属表示知情理解。
患者签名： 护士签名：
家属签名（关系）： 医生签名：
年 月
日
十一、病人皮肤压疮观察记录表
十二、压疮风险预警报告表
科室 床号 住院号 病危□病重□Ⅰ级护理□ 报告时间：
十三、病人难免压疮申报表
科室： 患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 病危□，病重□，Ⅰ级护理□ 上报人： 护士长： 上报日期： 申报理由： 以下基本条件之一+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
十四、压疮登记表
压疮管理制度及流程
长沙医学院附属第一医院护理部
2017.5
目录
一、压疮风险评估与报告管理规范 ............................................. 1
二、压疮风险评估制度........................................................ 3
三、压疮预防制度 ........................................................... 5 四、压疮预防指引 ........................................................... 6 五、压疮创面护理操作流程 ................................................... 7 六、预警风险/压疮患者追踪记录 .............................................. 8 七、压疮危险因素评估 ....................................................... 9 八、BRADEN 评分标准说明.................................................... 10 九、BRADEN 压疮风险评估护理措施单 . ......................................... 11 十、病人难免压疮知情通知书 ................................................ 12 十一、病人皮肤压疮观察记录表 .............................................. 13 十二、压疮风险预警报告表 .................................................. 14 十三、病人难免压疮申报表 .................................................. 15 十四、压疮登记表 .......................................................... 16
一、压疮风险评估与报告管理规范
（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。
2、压疮风险上报告制度和程序：
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施
1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施
1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实：
(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
(2)不可避免压疮(又称难免压疮) 定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。
4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。
5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。
二、压疮风险评估制度
1、使用Braden 评分力求客观、准确、及时。
2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长； 3、评估对象：
(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿;
(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间>2 h的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等;
(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;
(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史, 年龄≥65岁的非体检患者。 4、评估时间：
(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。
(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。
(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 h的则手术后及病人返回病房时评估。
(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。 5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。 6、Braden 评分结果
(1)Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。 1）. 每2—4小时翻身一次。
2）. 协助患者做最大限度的身体移动。 3）. 保护受压部位，使用减压装置。 4）. 处理危险因素的存在。 5）. 告知患者及家属。
6）. 告知护长并每周评分一次。
(2）Braden 评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1). 每2小时翻身一次。
2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）. 责任护士根据病情进行身体移动。 4）. 告知患者及家属并签名。
5）. 告知护长并每周评分两次，高责每天评估。
(3) Braden评分≤12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden 压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。 1）. 每1—2小时翻身一次。
2）. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）. 护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名
4）. 填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。 5). 责任护士每班评分，高责每天监督执行。
患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1、避免局部组织长期受压：
(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 (2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环：
(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；
(2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C 。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。
6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。当评分≤12分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。
操作流程 要点说明
五、压疮创面护理操作流程
操作流程 要点说明
六、预警风险/压疮患者追踪记录
科室 床号 住院号 □病危 □病重 □Ⅰ级护理 报告时间：
七、压疮危险因素评估
【护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。 【操作重点步骤】
1． 判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯) 、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。 2． 判断患者是否存在发生压疮的危险因素：
（1） 危险因素包括局部因素和全身因素。
（2） 局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见[相关链接])。
（3） 全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3．选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见[相关链接])，得出总的风险分值。 4．向患者／家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。 【结果标准】
1．筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。 2．患者／家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 3．记录完整、准确。
【相关链接】：Braden 评分表(表5-1) 。
15～18分，为轻度危险；13～14分，为中度危险；10～12分，为高度危险；9分以下，为极度危险。 评分标准说明见后页：
八、Braden 评分标准说明
九、Braden 压疮风险评估护理措施单
十、病人难免压疮知情通知书
病人姓名： 性 别： 年 龄： 科 别： 床 号： 住院号：
因患 疾病，经评估病人属发生压疮的可能/高危患者，虽经积极采取相应措施，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家属表示知情理解。
患者签名： 护士签名：
家属签名（关系）： 医生签名：
年 月
日
十一、病人皮肤压疮观察记录表
十二、压疮风险预警报告表
科室 床号 住院号 病危□病重□Ⅰ级护理□ 报告时间：
十三、病人难免压疮申报表
科室： 患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 病危□，病重□，Ⅰ级护理□ 上报人： 护士长： 上报日期： 申报理由： 以下基本条件之一+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
十四、压疮登记表