标准护理计划
一病区 胡凤慧
病例介绍:
23床,崔四荣,女,52岁,农民,经济条件一般,因“急性脑血管病”于2013-02-04 1:47收入院。主诉:昏迷1小时,生命体征:T:36.5℃, P:92次/分, R:23次/分, BP:170/100mmHg, 随机血糖为mmol/L,血氧饱和度为98%,入院时神志不清,被动体位,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射存在,呼吸平稳,四肢肌力查体不合作,尿潴留,化验:纤维蛋白原3.15g/L(2-4 g/L),血小板聚集率27.2%(50-83%),脂蛋白(a )1047mg/L(0-300 mg/L),葡萄糖7.66mmol/L(3.9-6.1 mmol/L)。检查:CT 示:左基底节区血肿(最大层面径线约为3.6cmx4.9cm ) 心电图示:正常范围心电图
系统评估:
呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等均存在,淋巴结无肿大,心肺功能正常,腹部无静脉曲张,腹部膨隆,尿潴留,肌力不可查,下肢无水肿,足背动脉搏动正常,格拉斯哥(GCS )昏迷评分为6分,坠床跌倒评分为3分,压疮危险因素评分为14分。
既往史:
有脑梗塞病史4年,遗有右侧肢体活动不灵后遗症,有高血压病史5年,糖尿病史1年,均未系统治疗,否认有病毒性肝炎、结核等
传染病病史及密切接触史,无药物及食物过敏史,无外伤手术输血史。 入院后处理:
入院后应用防褥疮气垫床,安置患者舒适卧位,头部抬高15-30°,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给予一级护理,迅速建立静脉通路,遵医嘱给予脑复康250ml 静滴,0.9%氯化钠50ml 注射用硝普钠50mg 以1mg/H的速度注射泵入治疗,持续心电监护,并在无菌操作下给予留置导尿术,置床档,指导家属为患者禁饮食,床旁守护。于2-05 10:00复查CT 示:左基底节区血肿(最大层面径线约为4.1cmx3.5cm ),14:00神志转清,精神不振,言语含糊不清,右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力正常,坠床跌倒评分为,2分,压疮危险因素评分为16分,遵医嘱停禁饮食,指导其进半流质饮食,给予20%甘露醇125ml 静滴2/日,复方氨基酸250ml 注射用水溶性维生素1支静滴,硝苯地平控释片30mg 口服1/日。
目前情况:
目前患者入院第三天,仍呈浅昏迷状态,生命体征平稳,遵医嘱给予留置胃管,注入流质饮食,以补充水分和营养,维持电解质酸碱平衡。
该患者存在的护理问题及措施有:
1、 意识障碍:与脑功能受损有关
措施: (1)病室环境清洁、通风,床单位整洁舒适。
(2)密观意识瞳孔变化及生命体征,准确及时记录,发现异常及时通知医
生处理。正确按医嘱给药,准确记录24 小时出人量。
(3)保持呼吸道通畅,要将衣领扣子解开,如果病人口腔有分泌物要及时
吸出。
(4)保护眼睛,如果病人眼睛不能闭合,应涂上眼药膏,用消毒的纱布湿
敷于眼睛上,防止角膜干燥。
(5)预防肺炎和压疮,定时翻身、拍背、吸痰,口腔护理一日两次,保持
床铺的清洁卫生,尿湿的床单及时更换,每日于床上擦浴一次,注意保
暖。
(6)预防泌尿系感染,冲洗会阴每日两次,留置导尿者每日冲洗膀胧、消
毒尿道口两次。保护肛周皮肤,做好便秘和大便失禁的护理。
(7)给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲,保证营养的供给。
(8)病人体温不升时,可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水
温不宜超过50 ℃ ,使用时热水袋加套避免烫伤病人。
(9)长期昏迷病人应按时给病人活动关节,防止关节强直。有肢体瘫痪者,
应防止病人足下垂,并按瘫痪病人进行护理。
2、 清理呼吸道无效:与意识障碍有关
措施:保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,并注意保暖。 保持室
温在18-22℃,湿度50%-70%。患者采取侧卧位,防止舌后坠, 协助病人翻
身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。 按时注入水分, 达到稀释痰液的
目的。必要时给予吸痰。
3、误吸的危险:与 鼻饲有关。
措施:鼻饲营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物,并将床头抬高30°~40°角或取半
坐卧位,灌注完毕后维持体位30~60 min,防止因体位过低食物逆流发生误
吸,在鼻饲后1 h 内尽量不吸痰,若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前
进行,以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。
4、肢体活动障碍 :与偏瘫及意识障碍。
措施:急性期将肢体置于功能位,避免受压,各个关节要防止过展或过伸。病情稳定
后,进行肢体功能锻炼,原则为:由被动到主动,近端到远端,大关节到小关
节,简单到复杂,循序渐进。
5、有受伤的危险:与意识障碍有关
措施:应用防坠床警示牌,给予床档,必要时使用约束带,指导家属床旁守护,注
意安全,并指导家属为患者正确应用暖水袋。
6、生活自理缺陷:与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。
措施:按时给予口腔护理、外阴护理及皮肤护理等。
口腔护理:(1)擦洗时动作要轻,特别对凝血功能差的,要防止碰伤粘膜及牙
龈。
(2)昏迷病员禁忌漱口,需要开口器时,应从臼齿处放入(牙关紧
闭者不可用暴力助其张口),擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每
次一个。防止棉球遗留在口腔内,棉球不可过湿,防止病员将
溶液吸入呼吸道;发现痰多时及时吸出。
(3)对长期使用抗生素者,应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
(4)假牙不可泡在酒精或热水中,以免变色、变形或老化。
(5)传染病员用物按隔离消毒原则处理。
留置尿管护理:(1).行导尿术过程中,要严格执行无菌操作技术。插管时动作
要轻柔,避免损伤尿道粘膜,尿潴留患者膀胱高度膨胀,首次
放尿不可超过1000ml ,以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急
剧充血而引起血尿.
(2).引流管要牢固地固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,
防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时,
应及时检查并调整尿管位置,酌情处理,使尿管保持通畅。
(3).每日定时开放导尿管,不可使尿管长期开放,避免长期
留置尿管的患者,一旦拔除尿管,膀胱充盈缺如。
(4).倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿,以防引起逆行感
染。
(5).若病情允许应每日清洗会阴,保持尿道口清洁。根据病
情,鼓励患者多饮水以利尿,达到膀胱冲洗的目的,对昏迷、
危重患者每日用0. 9%氯化钠500ml 冲洗膀胱,严防泌尿系
统的感染。
(6).定时更换尿袋、尿管,并每周常规做一次尿常规检查,
如有尿路感染及时治疗。
7、潜在并发症:肺部感染、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓形成。
措施:(1)采取口腔护理(生活不能自理者),有针对性的肺部物理治疗如叩击与振
动、膨肺、体位引流、机械吸痰、运动疗法,并指导患者进行有效咳嗽、
进行呼吸功能锻炼等护理干预措施
(2)应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
(3)应每日给病人做下肢的按摩,重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时,应从
下而上的循序进行,每次重复按摩时都应从小腿远端开始,这样能加速下
肢静脉血的回流,加速血液流动,对预防下肢深静脉血栓形成是很有效的,
如果再穿上弹力袜或用弹力绷带包扎,定时做下肢的充气按摩,预防效果
会更好。必要时应用空气压力泵。
相关专业知识:
1、缺血性脑卒中的定义:是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
2、脑血管疾病的病因:
(1)血管壁病变:如动脉粥样硬化、动脉炎、发育异常、外伤等引起血管壁变厚、变性,
使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等,其中以动脉硬化最多见。
(2)血液流变学异常及血液成分改变:血液粘滞度增高、凝血机制异常。
(3)血流动力学改变:如高血压、低血压以及心脏功能障碍等。
(4)其他:如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管,影响供血;颅外形成的各种栓子(如
空气、脂肪、肿瘤等)引起脑栓塞。
3、缺血性脑卒中包括:脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
4、脑血栓形成:指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状与体征,常出现偏瘫、失语。
5、脑栓塞:是由于各种栓子沿血液循环进入脑动脉,引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血,坏死及脑功能障碍。
6、腔隙性脑梗死:长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞,导致脑缺血性微梗死,缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙,梗死灶直径多在0.2-15mm 。 7:诊断要点:中老年病人,有高血压、高血脂、糖尿病等病史,发病前有TIA 史,在安静休息时发病为主,症状逐渐加重,发病时意识清醒,而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显等,诊断一般不难,结合头部CT 和MRI 检查,可明确诊断。
8、临床表现:
(1)好发于中年以后,多见于50-60岁以上的病人。
(2)起病:较缓,常在安静或休息状态下发病,1-3天达高峰。
(3)先兆:部分病人在发作前有前驱症状(头痛、 头晕等), 约25%人有TIA 发作史。
(4)多数病人无意识障碍及生命体征的改变 。
⏹ 颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,失语、失认等。
⏹ 椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、共济失调,交叉性瘫痪等。
9、治疗要点:
(1)急性期:尽早改善脑缺血区的血液循环。
(2)超早期溶栓治疗:必须在发病6小时内给予,愈早愈好(痊愈率达70-80%)
(3)可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),它们均是以不同的方式激活纤溶酶原,溶解血栓,使血管再通。
(4)改善脑循环,防治脑水肿,治疗合并症。
(5)控制血压:血压过高者可使用降压药,不要降压太快,应使血压稍高于病前水平,以免加重脑梗塞,血压过低时适当给予提高。
(6)控制高血脂、高血糖:脑梗塞病人往往血糖高,对治疗不利,必须积极控制。
(7)高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90~110分钟
(8)恢复期:康复治疗, 促进神经功能恢复。措施:功能锻炼、理疗、体疗、针灸等
10、药物:
(1)依达拉奉:是一种脑保护剂,可清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、
血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。
不良反应:急性肾功能衰竭,少尿;肝功能异常,黄疸;血小板减少等。
(2)脑复康:是一种脑代谢改善药,有抗物理因素、化学因素所致的脑功能损失的作用,
增强神经兴奋的传导,对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用,可增强记忆、
提高学习能力。
不良反应:恶心、纳差、腹部不适等;兴奋、头痛、失眠偶有肝功能损害。
(3)连通:具有抗血小板聚集的作用,并对已聚集的血小板有解聚作用,此外还有扩张
小动脉,改善微循环和增加脑血流量。
不良反应:个别病例偶有口干、嗜睡。
(4)泮托拉唑:抑制胃酸分泌的作用,保护胃黏膜。
不良反应:偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等
症状;大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、
粒细胞降低等。
11、糖化血红蛋白:
可反映患者近8-12周的血糖控制情况。
12、患者做磁共振时注意:
使其全身放松,安静平卧,减少恐惧,摘除身上可移去 的所有金属物和易受磁化的物品,如发卡、首饰、钥匙、手表、眼镜、信用卡、移动电话、呼机等。
13、患者纤维蛋白原高时
应用降纤酶;应用时血压应在180/100mmHg以下,否则不安全,可出现出血。
14、. 脑:分为大脑、间脑、小脑和脑干。
(1)大脑:由大脑半球、基底核和侧脑室组成。大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕
叶、岛叶和边缘系统。
额叶:与躯体运动、语言及高级思维活动有关。
颞叶:与听觉、语言、记忆有关。
顶叶:与躯体感觉、味觉、语言等有关。
枕叶:与视觉信息的整合有关。
岛叶:与内脏感觉有关。
边缘系统:与情绪、行为和内脏活动有关。
(2)间脑:位于大脑半球和中脑之间,是脑干与大脑半球的链接站,分为丘脑和下丘
脑。下丘脑对体重、体温、代谢、饮食、内分泌生殖、睡眠和觉醒的生理调
节起重要作用,同时也与人的情绪行为有关。
(3)小脑:位于后颅窝,由小脑半球和小脑蚓部组成。其功能为调节肌肉张力、维持
平衡,使自主活动的功能精良。小脑病变可引起共济失调。
(4)脑干:由中脑、脑桥和延髓组成。脑干的功能:生命中枢、传导功能、睡眠与觉
醒。脑干损伤的特点:意识障碍、去大脑强直、交叉瘫痪、定位体征。
15、. 格拉斯评分:
睁眼反应: 无反应 1
刺痛睁眼 2
呼唤睁眼 3
正常睁眼 4
语言反应: 无反应 1
只能发音 2
只能说出单词 3
言语错乱 4
正常交流 5
运动反应: 无反应 1
刺激伸展 2
刺激屈曲 3
刺激逃避 4
刺痛定位 5
遵嘱动作 6
16:坠床跌倒评分:
3近三个月内有3次或以上坠床跌倒
2意识模糊无定向力
2站立不稳
2镇静期间
2诊断为体位性低血压
2近期有意识丧失癫痫史
1视物模糊
1体能虚弱
1大于65岁
1吸毒或酗酒
1使用抗高血压药物
基础护理方面知识:
1. 一级护理要求:
①
②
③
④
⑤ 每小时巡视患者,观察患者病情变化。 根据患者病情,测量生命体征。 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理安全措施。 提供护理相关的健康指导。
2、用氧的注意事项:
(1). 严格遵守操作规程,注意用氧安全,切实做好“四防”,即防火、防震,
防油、防热。
(2). 患者吸氧过程中,需要调节医学`教育网搜集整理氧流量时,应当先将患
者鼻导管取下,调节好氧流量后,再与患者连接。停止吸氧时,先取下鼻导管,再关流量表。
(3). 吸氧时,注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善,及时调
整用氧浓度。
(4)湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。
(5). 氧气筒内氧气不可用尽,压力表上指针降至5kg /cm 2时,即不可再用。
(6). 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记,以免急用时
搬错而影响抢救工作。
3、口腔护理注意事项:
(1)擦洗时动作要轻,特别对凝血功能差的,要防止碰伤粘膜及牙龈。
(2)昏迷病员禁忌漱口,需要开口器时,应从臼齿处放入(牙关紧闭者不可
用暴力助其张口),擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个。防止棉球遗留在口腔内,棉球不可过湿,防止病员将溶液吸入呼吸道;发现痰多时及时吸出。
(3)对长期使用抗生素者,应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
(4)假牙不可泡在酒精或热水中,以免变色、变形或老化。
(5)传染病员用物按隔离消毒原则处理。
4、留置尿管护理:
(1)行导尿术过程中,要严格执行无菌操作技术。插管时动作要轻柔,避免
损伤尿道粘膜,尿潴留患者膀胱高度膨胀,首次放尿不可超过1000ml ,以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急剧充血而引起血尿.
(2)引流管要牢固地固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,防止引流管受
压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时,应及时检查并调整尿管位置,酌情处理,使尿管保持通畅。
(3)每日定时开放导尿管,不可使尿管长期开放,避免长期留置尿管的患者,
一旦拔除尿管,膀胱充盈缺如。
(4)倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿,以防引起逆行感染。
(5)若病情允许应每日清洗会阴,保持尿道口清洁。根据病情,鼓励患者多
饮水以利尿,达到膀胱冲洗的目的,对昏迷、危重患者每日用0. 9%氯化钠500ml 冲洗膀胱,严防泌尿系统的感染。
(6)定时更换尿袋、尿管,并每周常规做一次尿常规检查,如有尿路感染及
时治疗。
相关专科技术操作及护理技术操作:
血糖监测、瞳孔对光检查、生命体征监测、静脉抽血、吸氧、压力泵应用。
标准护理计划
一病区 胡凤慧
病例介绍:
23床,崔四荣,女,52岁,农民,经济条件一般,因“急性脑血管病”于2013-02-04 1:47收入院。主诉:昏迷1小时,生命体征:T:36.5℃, P:92次/分, R:23次/分, BP:170/100mmHg, 随机血糖为mmol/L,血氧饱和度为98%,入院时神志不清,被动体位,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射存在,呼吸平稳,四肢肌力查体不合作,尿潴留,化验:纤维蛋白原3.15g/L(2-4 g/L),血小板聚集率27.2%(50-83%),脂蛋白(a )1047mg/L(0-300 mg/L),葡萄糖7.66mmol/L(3.9-6.1 mmol/L)。检查:CT 示:左基底节区血肿(最大层面径线约为3.6cmx4.9cm ) 心电图示:正常范围心电图
系统评估:
呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等均存在,淋巴结无肿大,心肺功能正常,腹部无静脉曲张,腹部膨隆,尿潴留,肌力不可查,下肢无水肿,足背动脉搏动正常,格拉斯哥(GCS )昏迷评分为6分,坠床跌倒评分为3分,压疮危险因素评分为14分。
既往史:
有脑梗塞病史4年,遗有右侧肢体活动不灵后遗症,有高血压病史5年,糖尿病史1年,均未系统治疗,否认有病毒性肝炎、结核等
传染病病史及密切接触史,无药物及食物过敏史,无外伤手术输血史。 入院后处理:
入院后应用防褥疮气垫床,安置患者舒适卧位,头部抬高15-30°,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给予一级护理,迅速建立静脉通路,遵医嘱给予脑复康250ml 静滴,0.9%氯化钠50ml 注射用硝普钠50mg 以1mg/H的速度注射泵入治疗,持续心电监护,并在无菌操作下给予留置导尿术,置床档,指导家属为患者禁饮食,床旁守护。于2-05 10:00复查CT 示:左基底节区血肿(最大层面径线约为4.1cmx3.5cm ),14:00神志转清,精神不振,言语含糊不清,右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力正常,坠床跌倒评分为,2分,压疮危险因素评分为16分,遵医嘱停禁饮食,指导其进半流质饮食,给予20%甘露醇125ml 静滴2/日,复方氨基酸250ml 注射用水溶性维生素1支静滴,硝苯地平控释片30mg 口服1/日。
目前情况:
目前患者入院第三天,仍呈浅昏迷状态,生命体征平稳,遵医嘱给予留置胃管,注入流质饮食,以补充水分和营养,维持电解质酸碱平衡。
该患者存在的护理问题及措施有:
1、 意识障碍:与脑功能受损有关
措施: (1)病室环境清洁、通风,床单位整洁舒适。
(2)密观意识瞳孔变化及生命体征,准确及时记录,发现异常及时通知医
生处理。正确按医嘱给药,准确记录24 小时出人量。
(3)保持呼吸道通畅,要将衣领扣子解开,如果病人口腔有分泌物要及时
吸出。
(4)保护眼睛,如果病人眼睛不能闭合,应涂上眼药膏,用消毒的纱布湿
敷于眼睛上,防止角膜干燥。
(5)预防肺炎和压疮,定时翻身、拍背、吸痰,口腔护理一日两次,保持
床铺的清洁卫生,尿湿的床单及时更换,每日于床上擦浴一次,注意保
暖。
(6)预防泌尿系感染,冲洗会阴每日两次,留置导尿者每日冲洗膀胧、消
毒尿道口两次。保护肛周皮肤,做好便秘和大便失禁的护理。
(7)给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲,保证营养的供给。
(8)病人体温不升时,可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水
温不宜超过50 ℃ ,使用时热水袋加套避免烫伤病人。
(9)长期昏迷病人应按时给病人活动关节,防止关节强直。有肢体瘫痪者,
应防止病人足下垂,并按瘫痪病人进行护理。
2、 清理呼吸道无效:与意识障碍有关
措施:保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,并注意保暖。 保持室
温在18-22℃,湿度50%-70%。患者采取侧卧位,防止舌后坠, 协助病人翻
身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。 按时注入水分, 达到稀释痰液的
目的。必要时给予吸痰。
3、误吸的危险:与 鼻饲有关。
措施:鼻饲营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物,并将床头抬高30°~40°角或取半
坐卧位,灌注完毕后维持体位30~60 min,防止因体位过低食物逆流发生误
吸,在鼻饲后1 h 内尽量不吸痰,若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前
进行,以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。
4、肢体活动障碍 :与偏瘫及意识障碍。
措施:急性期将肢体置于功能位,避免受压,各个关节要防止过展或过伸。病情稳定
后,进行肢体功能锻炼,原则为:由被动到主动,近端到远端,大关节到小关
节,简单到复杂,循序渐进。
5、有受伤的危险:与意识障碍有关
措施:应用防坠床警示牌,给予床档,必要时使用约束带,指导家属床旁守护,注
意安全,并指导家属为患者正确应用暖水袋。
6、生活自理缺陷:与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。
措施:按时给予口腔护理、外阴护理及皮肤护理等。
口腔护理:(1)擦洗时动作要轻,特别对凝血功能差的,要防止碰伤粘膜及牙
龈。
(2)昏迷病员禁忌漱口,需要开口器时,应从臼齿处放入(牙关紧
闭者不可用暴力助其张口),擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每
次一个。防止棉球遗留在口腔内,棉球不可过湿,防止病员将
溶液吸入呼吸道;发现痰多时及时吸出。
(3)对长期使用抗生素者,应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
(4)假牙不可泡在酒精或热水中,以免变色、变形或老化。
(5)传染病员用物按隔离消毒原则处理。
留置尿管护理:(1).行导尿术过程中,要严格执行无菌操作技术。插管时动作
要轻柔,避免损伤尿道粘膜,尿潴留患者膀胱高度膨胀,首次
放尿不可超过1000ml ,以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急
剧充血而引起血尿.
(2).引流管要牢固地固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,
防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时,
应及时检查并调整尿管位置,酌情处理,使尿管保持通畅。
(3).每日定时开放导尿管,不可使尿管长期开放,避免长期
留置尿管的患者,一旦拔除尿管,膀胱充盈缺如。
(4).倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿,以防引起逆行感
染。
(5).若病情允许应每日清洗会阴,保持尿道口清洁。根据病
情,鼓励患者多饮水以利尿,达到膀胱冲洗的目的,对昏迷、
危重患者每日用0. 9%氯化钠500ml 冲洗膀胱,严防泌尿系
统的感染。
(6).定时更换尿袋、尿管,并每周常规做一次尿常规检查,
如有尿路感染及时治疗。
7、潜在并发症:肺部感染、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓形成。
措施:(1)采取口腔护理(生活不能自理者),有针对性的肺部物理治疗如叩击与振
动、膨肺、体位引流、机械吸痰、运动疗法,并指导患者进行有效咳嗽、
进行呼吸功能锻炼等护理干预措施
(2)应做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
(3)应每日给病人做下肢的按摩,重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时,应从
下而上的循序进行,每次重复按摩时都应从小腿远端开始,这样能加速下
肢静脉血的回流,加速血液流动,对预防下肢深静脉血栓形成是很有效的,
如果再穿上弹力袜或用弹力绷带包扎,定时做下肢的充气按摩,预防效果
会更好。必要时应用空气压力泵。
相关专业知识:
1、缺血性脑卒中的定义:是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
2、脑血管疾病的病因:
(1)血管壁病变:如动脉粥样硬化、动脉炎、发育异常、外伤等引起血管壁变厚、变性,
使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等,其中以动脉硬化最多见。
(2)血液流变学异常及血液成分改变:血液粘滞度增高、凝血机制异常。
(3)血流动力学改变:如高血压、低血压以及心脏功能障碍等。
(4)其他:如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管,影响供血;颅外形成的各种栓子(如
空气、脂肪、肿瘤等)引起脑栓塞。
3、缺血性脑卒中包括:脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。
4、脑血栓形成:指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状与体征,常出现偏瘫、失语。
5、脑栓塞:是由于各种栓子沿血液循环进入脑动脉,引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血,坏死及脑功能障碍。
6、腔隙性脑梗死:长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞,导致脑缺血性微梗死,缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙,梗死灶直径多在0.2-15mm 。 7:诊断要点:中老年病人,有高血压、高血脂、糖尿病等病史,发病前有TIA 史,在安静休息时发病为主,症状逐渐加重,发病时意识清醒,而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显等,诊断一般不难,结合头部CT 和MRI 检查,可明确诊断。
8、临床表现:
(1)好发于中年以后,多见于50-60岁以上的病人。
(2)起病:较缓,常在安静或休息状态下发病,1-3天达高峰。
(3)先兆:部分病人在发作前有前驱症状(头痛、 头晕等), 约25%人有TIA 发作史。
(4)多数病人无意识障碍及生命体征的改变 。
⏹ 颈内动脉系统脑梗死
病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,失语、失认等。
⏹ 椎-基底动脉系统
眩晕、呕吐、共济失调,交叉性瘫痪等。
9、治疗要点:
(1)急性期:尽早改善脑缺血区的血液循环。
(2)超早期溶栓治疗:必须在发病6小时内给予,愈早愈好(痊愈率达70-80%)
(3)可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),它们均是以不同的方式激活纤溶酶原,溶解血栓,使血管再通。
(4)改善脑循环,防治脑水肿,治疗合并症。
(5)控制血压:血压过高者可使用降压药,不要降压太快,应使血压稍高于病前水平,以免加重脑梗塞,血压过低时适当给予提高。
(6)控制高血脂、高血糖:脑梗塞病人往往血糖高,对治疗不利,必须积极控制。
(7)高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90~110分钟
(8)恢复期:康复治疗, 促进神经功能恢复。措施:功能锻炼、理疗、体疗、针灸等
10、药物:
(1)依达拉奉:是一种脑保护剂,可清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制脑细胞、
血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。
不良反应:急性肾功能衰竭,少尿;肝功能异常,黄疸;血小板减少等。
(2)脑复康:是一种脑代谢改善药,有抗物理因素、化学因素所致的脑功能损失的作用,
增强神经兴奋的传导,对缺氧所致的逆行性健忘有改进作用,可增强记忆、
提高学习能力。
不良反应:恶心、纳差、腹部不适等;兴奋、头痛、失眠偶有肝功能损害。
(3)连通:具有抗血小板聚集的作用,并对已聚集的血小板有解聚作用,此外还有扩张
小动脉,改善微循环和增加脑血流量。
不良反应:个别病例偶有口干、嗜睡。
(4)泮托拉唑:抑制胃酸分泌的作用,保护胃黏膜。
不良反应:偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等
症状;大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、
粒细胞降低等。
11、糖化血红蛋白:
可反映患者近8-12周的血糖控制情况。
12、患者做磁共振时注意:
使其全身放松,安静平卧,减少恐惧,摘除身上可移去 的所有金属物和易受磁化的物品,如发卡、首饰、钥匙、手表、眼镜、信用卡、移动电话、呼机等。
13、患者纤维蛋白原高时
应用降纤酶;应用时血压应在180/100mmHg以下,否则不安全,可出现出血。
14、. 脑:分为大脑、间脑、小脑和脑干。
(1)大脑:由大脑半球、基底核和侧脑室组成。大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕
叶、岛叶和边缘系统。
额叶:与躯体运动、语言及高级思维活动有关。
颞叶:与听觉、语言、记忆有关。
顶叶:与躯体感觉、味觉、语言等有关。
枕叶:与视觉信息的整合有关。
岛叶:与内脏感觉有关。
边缘系统:与情绪、行为和内脏活动有关。
(2)间脑:位于大脑半球和中脑之间,是脑干与大脑半球的链接站,分为丘脑和下丘
脑。下丘脑对体重、体温、代谢、饮食、内分泌生殖、睡眠和觉醒的生理调
节起重要作用,同时也与人的情绪行为有关。
(3)小脑:位于后颅窝,由小脑半球和小脑蚓部组成。其功能为调节肌肉张力、维持
平衡,使自主活动的功能精良。小脑病变可引起共济失调。
(4)脑干:由中脑、脑桥和延髓组成。脑干的功能:生命中枢、传导功能、睡眠与觉
醒。脑干损伤的特点:意识障碍、去大脑强直、交叉瘫痪、定位体征。
15、. 格拉斯评分:
睁眼反应: 无反应 1
刺痛睁眼 2
呼唤睁眼 3
正常睁眼 4
语言反应: 无反应 1
只能发音 2
只能说出单词 3
言语错乱 4
正常交流 5
运动反应: 无反应 1
刺激伸展 2
刺激屈曲 3
刺激逃避 4
刺痛定位 5
遵嘱动作 6
16:坠床跌倒评分:
3近三个月内有3次或以上坠床跌倒
2意识模糊无定向力
2站立不稳
2镇静期间
2诊断为体位性低血压
2近期有意识丧失癫痫史
1视物模糊
1体能虚弱
1大于65岁
1吸毒或酗酒
1使用抗高血压药物
基础护理方面知识:
1. 一级护理要求:
①
②
③
④
⑤ 每小时巡视患者,观察患者病情变化。 根据患者病情,测量生命体征。 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理安全措施。 提供护理相关的健康指导。
2、用氧的注意事项:
(1). 严格遵守操作规程,注意用氧安全,切实做好“四防”,即防火、防震,
防油、防热。
(2). 患者吸氧过程中,需要调节医学`教育网搜集整理氧流量时,应当先将患
者鼻导管取下,调节好氧流量后,再与患者连接。停止吸氧时,先取下鼻导管,再关流量表。
(3). 吸氧时,注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善,及时调
整用氧浓度。
(4)湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。
(5). 氧气筒内氧气不可用尽,压力表上指针降至5kg /cm 2时,即不可再用。
(6). 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记,以免急用时
搬错而影响抢救工作。
3、口腔护理注意事项:
(1)擦洗时动作要轻,特别对凝血功能差的,要防止碰伤粘膜及牙龈。
(2)昏迷病员禁忌漱口,需要开口器时,应从臼齿处放入(牙关紧闭者不可
用暴力助其张口),擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个。防止棉球遗留在口腔内,棉球不可过湿,防止病员将溶液吸入呼吸道;发现痰多时及时吸出。
(3)对长期使用抗生素者,应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
(4)假牙不可泡在酒精或热水中,以免变色、变形或老化。
(5)传染病员用物按隔离消毒原则处理。
4、留置尿管护理:
(1)行导尿术过程中,要严格执行无菌操作技术。插管时动作要轻柔,避免
损伤尿道粘膜,尿潴留患者膀胱高度膨胀,首次放尿不可超过1000ml ,以防腹压骤减引起虚脱及膀胱粘蟆急剧充血而引起血尿.
(2)引流管要牢固地固定在床沿上,避免翻身时将尿管拉出,防止引流管受
压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时,应及时检查并调整尿管位置,酌情处理,使尿管保持通畅。
(3)每日定时开放导尿管,不可使尿管长期开放,避免长期留置尿管的患者,
一旦拔除尿管,膀胱充盈缺如。
(4)倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿,以防引起逆行感染。
(5)若病情允许应每日清洗会阴,保持尿道口清洁。根据病情,鼓励患者多
饮水以利尿,达到膀胱冲洗的目的,对昏迷、危重患者每日用0. 9%氯化钠500ml 冲洗膀胱,严防泌尿系统的感染。
(6)定时更换尿袋、尿管,并每周常规做一次尿常规检查,如有尿路感染及
时治疗。
相关专科技术操作及护理技术操作:
血糖监测、瞳孔对光检查、生命体征监测、静脉抽血、吸氧、压力泵应用。