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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2009, Vol. 23, No.1
2，32，3222
陈琳1， 郗海涛1， 王庆苗1， 张健1 刘彦铖1， 黄红云1，
2
张峰1，
【摘 要】 目的 总结嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells，OECs ）移植治疗中枢神经系统疾病的临床价值。 方法 2001年11月－2008年1月，收治1 255例中枢神经系统疾病。男928例，女327例；年龄1.2～87岁，平均40岁；病程（4.52 ± 4.67）年。其中晚期脊髓损伤656例，肌萎缩侧索硬化457例，脑性瘫痪68例，多发性硬化20例，脑卒中后遗症11例，共济失调10例，其他疾病33例。患者来自71个国家或地区。均以自愿捐赠的意外流产健康胚胎嗅球培养的OECs 植入治疗。 结果 1 128例获随访2～8周，平均4周，其中994例神经功能获不同程度改善，近期总改善率为88.12%。围手术期并发症共76例，发生率为6.74%。随访超过1年的脊髓损伤患者共120例，按ASIA 标准评价：国外患者组运动功能由（39.82 ± 20.25）分提高至（44.55 ± 18.99）分，轻触觉由（51.56 ± 25.89）分提高至（59.81 ± 27.72）分，痛觉由（50.36 ± 27.44）分提高至（57.09 ± 28.51）分，差异均有统计学意义（P 0.05），痛觉由（45.25 ± 23.68）分提高至（45.28 ± 23.63）分（P > 0.05）。国外患者组、国内康复训练良好患者组与国内康复训练不佳患者组各项指标比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 中枢神经系统疾病 嗅鞘细胞移植 临床研究 神经修复中图分类号： R246.6 R651
文献标志码：A
OLFACTORY ENSHEATHING CELLS TRANSPLANTATION FOR CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISEASES IN
1,2,31,2,31,21,211,2
1 255 PATIENTS/HUANG Hongyun, CHEN Lin, XI Haitao, WANG Qingmiao, ZHANG Jian, LIU Yancheng, ZHANG
Feng 1,2. 1Beijing Hongtianji Neuroscience Academy, Beijing, 100144, P.R.China; 2Department of Neurosurgery, Beijing Rehabilitation Center; 3Taishan Medical University Neuroscience Institute. Corresponding author: HUANG Hongyun, E-mail: [email protected]
Objective To analyze the therapeutic effect of olfactory ensheathing cells (OECs) transplantation 【Abstract 】
for central nervous system diseases. Methods Between November 2001 and January 2008, 1 255 partici pants with central nervous system diseases were enrolled in this clinical study for fetal OECs transplantation. There were 928 males and 327 females aged 1.2-87 (mean 40) years. The course of disease was (4.52 ± 4.67) years. Among them, 656 partici pants suffered from chronic spinal cord injury (SCI), 457 amyotrophic lateral sclerosis (ALS), 68 cerebral palsy (CP), 20 multi ple sclerosis (MS), 11 the sequelae of stoke, 10 ataxia, and 33 residual diseases. The partici pants came from 71 countries or regions. Accidentally abortional fetal olfactory bulbs were donated voluntarily and were cultured for 2 weeks, then were transplanted. Results One thousand one hundred and twenty-eight cases were followed up for 2-8 weeks (mean 4 weeks) to obtain integrated data. Among them, the neurological functional amelioration was noticed in 994 partici pants with the overall short-term improvement rate of 88.12%. Seventy-six patients experienced the various perioperative complications with the incidence rate of 6.74%. One hundred and twenty patients with SCI received over 1 year follow-up. And according to ASIA assessment, motor scores increased from (39.82 ± 20.25) to (44.55 ± 18.99) points, light touch scores from (51.56 ± 25.89) to (59.81 ± 27.72) points, pain scores from (50.36 ± 27.44) to (57.09 ± 28.51) points for foreign patients (P 0.05), pain scores from (45.25 ± 23.68) to (45.28 ±
1北京市虹天济神经科学研究院100144）2北京康复中心神经外科；3 泰山医学院神经科学研究所作者单位：（北京，；E-mail: [email protected]通讯作者：黄红云，教授，硕士导师，研究方向：神经修复学，
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
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23.63) points (P > 0.05) for poor rehabilitation Chinese patients. Compared foreign patients and good rehabilitation Chinese patients with poor rehabilitation Chinese patients, difference in score change was remarkable (P
【Key words 】 Central nervous system disease Olfactory ensheathing cells transplantation Cl inical research
Neurorestoration
由于中枢神经系统在结构上的脆弱性和功能上的复杂性，其损伤常造成功能破坏，严重影响患者生命和生存质量。近年来，嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells ，OECs ）移植已成为神经修复学领域研究的热点，是中枢神经系统疾病修复治疗最具潜力的方法之一，其临床应用研究已在多个国家的多个医学研究中心开展，提示中枢神经系统损伤后在临床上获得一定程度的功能修复是可能的[1-9]。我们自2001年11月报道首例胚胎嗅球OECs 移植治疗晚期脊髓损伤患者以来，至2008年1月尝试治疗10余种1 255例中枢神经系统难治性疾病，取得有益的治疗结果。报告如下。
1
临床资料
1.1 一般资料本组患者来自71个国家和地区。男928例，女327例；年龄14个月～87岁，平均40岁。病程（4.52 ± 4.67）年。疾病种类：晚期脊髓损伤656例，肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS ）457例，脑性瘫痪68例，多发性硬化20例，脑卒中后遗症11例，共济失调10例，其他33例，见表1。1.2 手术方法
1.2.1
移植细胞获取及准备 取自愿捐赠的3～4个
月意外流产胚胎（产妇及其家属均签署知情同意书），按照文献[10-11]69-84方法制备并鉴定OECs （图1、2）。1.2.2
手术操作 ①细胞脊髓内植入：全麻下，常规
暴露受损节段脊髓，一般选择两点注射，采用4.5号细针，以约2 × 104个/μL OECs悬液50 μL在脊髓损伤部位与正常脊髓近、远端交界无血管处缓慢注入脊髓中央。棉片轻轻按压3 min，常规关闭切口（图3）。对圆锥损伤者（T 12～L 1）仅注射损伤节段头侧部位。②细胞脑内植入：根据术前MRI 或CT 图像，选取双额放射冠变性区域（Flair 像常呈稍高异常信号）为注射细胞靶点。局麻下作双额发际内2 ～3 cm、旁开中线2.5～2.9 cm、长约0.5 cm的小切口2个。颅钻钻直径2.8 mm小骨孔2个。使用脑定向手术系统（专利申请
图1 人胚胎嗅球OECs 共聚焦显微镜观察 P75绿色，GFAP 红色Bar=50 μm 图2 人胚胎OECs 临床应用前（倒置相差显微镜× 200）Fig.1 Human fetal OECs observation by cofocal microscope, P75 green, GFAP red (Bar=50 μm） Fig.2 Human fetal OECs before transplan-tion （Inverted phase contrast microscope × 200）
号[1**********]7.9）将直径1.1 mm细穿刺针沿预定穿刺路径送至靶点。拔出针芯，每侧共缓慢注射细胞数2 × l04个/µL OECs悬液50 µL。根据患者病情和MRI 所见，增加双顶结节入路，注射细胞至双顶放射冠病变部位，细胞数每靶点1 × l06个。留置针10 min后，缓慢拔针，缝合头皮切口（图4）。
对于病情稳定的患者在首次移植1年半～2年，经正规功能训练，神经功能改善曲线从上升期至平台期后，可考虑再次移植；对呈进行性恶化的患者，在首次移植后约1年，如功能重新加重至术前水平，可再次移植。
1.2.3 术后处理 术后给予止血、抗感染等对症处理。2次及以上手术者，术后当日开始给予免疫抑制剂FK506 1～3 mg，每日2次，共42 d。1.3
疗效评价标准
根据疾病种类不同，术后采用不同的国际通用量表评价疗效。脊髓损伤患者采用ASIA 标准[10]148-323、国际神经修复学会脊髓损伤日常生活功能评价量
表（暂定）[12]；ALS 采用ALS 功能评分表（ALS func-tional rating scale，ALS-FRS ）、ALS 改良的Norris 量
表[10]148-323；脑性瘫痪采用粗大运动功能评估表（gross motor function measure，GMFM ）、脑性瘫痪调查问卷
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表、脑性瘫痪日常生活活动能力（cerebral palsy activi-ties of daily living，ADL ）评价表[10]148-323；共济失调采用世界神经病联合会国际合作共济失调量表（interna-[13]tional cooperative ataxia rating scale，ICARS ）；多发性硬化采用多发性硬化评定量表、扩大的残疾状态量表[14]、脊髓损伤神经学分类标准ASIA 标准；脊髓炎
后遗症采用ASIA 标准；脑卒中后遗症采用临床神经功能缺损评分标准、Barthel 指数评定等级[14]；遗传性痉挛性截瘫、多系统萎缩均采用ICARS ；脑外伤后遗症、脑缺氧后遗症采用残疾等级量表 [14]；持续性植物状态采用Rappaport 昏迷近似昏迷量表[15]、中国持续性植物状态评估量表[16]；帕金森病采用统一帕金森病评
表1 OECs 移植治疗中枢神经系统疾病1 255例一般资料
Tab.1 Clinical data of 1 255 cases of neurological diseases treated by OECs transplantation
资料完整
病种
Disease
脊髓损伤ALS 脑性瘫痪多发性硬化脑卒中后遗症共济失调脊髓炎后遗症脑外伤后遗症遗传性痉挛性截瘫持续性植物状态多系统萎缩痴呆
脑缺氧后遗症
肾上腺脑白质营养不良核黄疸后遗症皮质基底节变性帕金森叠加综合征非特异性脑炎后遗症
合计Total
例（n ）Case （n ）
[***********]322111111 255
（n ）Complete
[***********]22111111 128
性别（男∶女）Gender 463∶103307∶129 35 ∶ 27 9∶ 7 4∶ 3 2∶ 8 5∶ 1 3∶ 2 2∶ 3 2∶ 2 0∶ 2 1∶ 1 1∶ 1 1∶ 0 0∶ 1 1∶ 0 0∶ 1 0∶ 1－
年龄Age
1岁6个月～73岁
15～84岁
病程Disease course 4个月～31年 5个月～25年
移植方式（n ）
Transplantation way（n ）脊髓脑脊髓/脑Spinal cordBrain Spinal cord/brain56629－6－46－－－－－－－－－－－611
－400621076－[1**********]510
－7－－－－－－－－－－－－－－－－7
information（n ）（male:female）
1岁2个月～26岁 1年2个月～26年
38～66岁
7～33年
40～87岁 1年～14年3个月14～51岁26～61岁 9～33岁 6～26岁28～54岁59～70岁57～58岁 8～34岁10岁34岁71岁24岁21岁－
1年8个月～14年 10个月～18年
4～13年
1年9个月～13年
8个月～ 5年
2～ 3年
2年6个月～36年3年6个月～ 4年
6个月34年 5年3年6个月19年－
图3 嗅鞘细胞脊髓移植的部位（箭头所示）
颈段
胸段
胸腰段 图4 MRI片示细胞脑内植入位置
Thoracic
双额放射冠2个注射细胞
靶点
双额顶4个注射细胞靶点
Fig.3 The sites of OECs transplantation in spinal cord (arrows)
Cervical
cell transplantation
Thoracolumbar Fig.4 MRI films showing the targets of
Four injection sites in both-sided frontal-parietal lobes
Two injection sites of OECs in the corona radiate of both-sided frontal lobes
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
定量表 [14]；痴呆采用简易智能量表（Mini Mental State Examination ，MMSE ）及痴呆日常生活活动量表[14]。1.4
统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验，P 值
结果
1 255例中46例患者行2次手术，3例行3次手术。
1 128例（89.88%）获完整临床随访资料。患者获随访2～8周，平均4周。其中994例神经功能获不同程度改善，近期总改善率为88.12%。76例出现各类并发症，发生率为6.74%，经处理58例痊愈，10例好转，8例无变化。见表2。
38例术后合并脑脊液漏，其中2003年4月以前采用较大切口的190例中19例（10.00%）；以后改进手术方式，采用锁孔小切口手术，至2008年1月376例中发生19例（5.05%），下降近50%。
脊髓损伤患者中死亡2例（0.30%），死亡原因分别为高血压脑出血和严重肺部感染（分别于术后1个半月、1个月死亡）。ALS 患者中死亡4例（0.88%），死亡原因分别为心力衰竭、肺栓塞、呼吸衰竭拒绝治疗以及严重肺炎（分别于术后7、24、14、23 d死亡）。其他疾病患者无死亡和严重并发症发生。
晚期脊髓损伤患者随访超过1年（1年～5年3个月）者共120例，根据其康复训练情况分为3组：国外组11例、国内康复训练良好组77例、国内康复训练不佳组32例。按ASIA 标准评价：国外组运动功能由39.82 ± 20.25）分提高至（44.55 ± 18.99）分，轻触觉由51.56 ± 25.89）分提高至（59.81 ± 27.72）分，痛觉由50.36 ± 27.44）分提高至（57.09 ± 28.51）分，差异均有统计学意义（P 0.05），痛觉由（45.25 ± 23.68）分提高至（45.28 ± 23.63）分（P > 0.05）。国外组、国内康复训练良好组与国内康复训练不佳组各项指标比较，差异均有统计学意义（P
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11.77）分，国内康复训练不佳组由（17.66 ± 9.20）分提高至（19.76 ± 9.19）分。国外组、国内康复训练良好组与国内康复训练不佳组比较，差异均有统计学意义（P
ALS ：106例获随访3～48个月，病情得到一定改善或维持稳定，病情改善持续时间3～15个月，稳定持续时间3～25个月。脑性瘫痪：32例获随访3～36个月，其中27例功能继续改善。多发性硬化：8例获随访2～20个月，其中3例病情得到有效控制，持续时间2～13个月；4例病情稳定，持续时间7～20个月。脑卒中后遗症：2例分别获随访6、24个月，患者功能均改善。共济失调：7例获随访7～17个月，患者功能均改善。其中共113例（72.90%）神经功能改善或病情得到有效控制。
3 讨论
3.1 各种中枢神经系统疾病病理变化的共性
脊髓损伤发生后，损伤部位的神经轴突被撕裂，神经元和神经胶质细胞死亡，幸存的轴突发生脱髓鞘改变，最终导致脊髓下行运动和上行感觉传导中断。ALS 上下运动神经元和锥体束受累的突出表现是：大脑皮质运动区萎缩、神经元数量减少，皮质延髓束与皮质脊髓束脱髓鞘变性，脊髓前角细胞和脑干运动神经核细胞减少或消失；脊髓髓鞘染色显示，皮质脊髓侧束和前束呈脱髓鞘改变。脑性瘫痪患儿最常见的病理损害是脑室周围白质软化、萎缩和脱髓鞘变性，大脑常有不同程度皮质萎缩、脑室扩大和神经细胞数量减少等，导致神经传导功能失常。脑卒中可导致神经元网络破坏和胶质细胞脱失，大量神经纤维脱髓鞘。橄榄体桥脑小脑萎缩主要病理改变位于橄榄核、桥脑基底核和小脑半球皮层，大体标本表现为体积变小；镜下表现为神经细胞死亡、神经纤维髓鞘脱失，小脑浦肯野细胞减少。脑干诸核、舌下神经核、面神经核、红核、黑质和基底节以及大脑皮质、脊髓前角等神经细胞均可受损。多发性硬化为反复发作性中枢神经多灶性脱髓鞘改变。Friedreich 共济失调病变主要累及脊髓后索和侧索中的脊髓小脑后束和皮质脊髓束，脊髓小脑前束受累较轻，小脑受损很轻，脑桥和髓质可有皱缩。肉眼可见脊髓比正常细，小脑轻度萎缩。组织学改变特点是脊髓后索、皮质脊髓侧束、脊髓小脑束的神经纤维脱髓鞘及轴突断裂[10，17]148-323。中枢神经系统疾病虽然病变部位各异，致病因素也多种多样，比如神经系统外伤性损伤、退行性变性损害、缺血缺氧性损害、脱髓鞘性损害、脑血管疾病后遗症、运动障碍性疾病、中毒性和物理因素损害、遗传性和先天性或发育性神经系统损害以及
（（（（
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表2 1 128例患者OECs 移植后近期疗效分析
Tab.2 Clinical short-term outcome of 1 128 cases of neurological diseases following OECs transplantation
疾病种类Disease
脊髓损伤
量表功能评分
Score
术前
Before operation
ASIA 运动 40.58 ± 21.02
触觉 52.80 ± 25.63痛觉 51.34 ± 25.31功能 21.36 ± 10.57
ALS
ALS-FRS 19.99 ± 8.43Norris 量表 47.15 ± 22.66
术后
After operation60.05 ± 24.6059.28 ± 25.2823.22 ± 10.6822.38 ± 8.5951.77 ± 23.61
改善情况并发症
P 值Improvement Complications
（n ）改善率（%）例（n ）发生率（%）P value例
Case （n ）Rate （%）Case （n ）Rate （%）0.0000.0000.0000.0000.000
344
78.90
感染3、脑脊液漏38、感觉恶化3、运动恶化2、运动感觉均恶化3）18（头痛5、呼吸衰竭5、气颅2、颅内感染2、发热1、癫痫1、肺部感染
1、泌尿系感染1）
脑性瘫痪
GMFM （n =62） 41.39 ± 47.53
问卷（n =56） 119.54 ± 57.50功能（n =25） 26.52 ± 30.92
多发性硬化
ASIA 运动 52.81 ± 32.66
触觉 97.63 ± 25.05痛觉 98.38 ± 26.35
脑卒中后遗症
神经功能缺损 18.40 ± 6.50
ADL 58.33 ± 31.89
ICARS 39.40 ± 18.20ASIA 运动 48.33 ± 13.16
触觉 57.00 ± 18.55痛觉 58.67 ± 16.02
脑外伤后遗症
神经功能缺损 28.00 ± 12.30
ADL 26.67 ± 38.86
ICARS 38.00 ± 24.59
中国持续性植物状态 2.50 ± 1.00Rappaport 残疾等级量表 22.33 ± 2.08Rappaport 昏迷近似昏迷 34.67 ± 3.06
多系统萎缩
44.79 ± 47.88107.84 ± 50.7127.08 ± 31.2353.69 ± 32.98103.38 ± 14.05100.50 ± 22.7716.80 ± 6.4264.17 ± 33.2332.60 ± 17.2352.00 ± 18.7759.00 ± 18.8559.50 ± 18.8825.75 ± 12.5833.33 ± 38.1933.60 ± 25.194.25 ± 2.5021.33 ± 1.5326.00 ± 10.39
0.0000.0010.0540.4050.1110.1100.0780.0580.0010.2490.2750.8020.2550.27 0.0200.1330.2250.186
2
100.00
54
100.00100.00
0 0
00
5
100.00
头痛1
20.00
105
100.0083.33
00
00
6
85.71
11
68.75
4（头痛2、切口感染1、脑脊液漏1）
25.00
56
90.32
2（头痛1、发热1）
3.234.13
共济失调脊髓炎后遗症
遗传性痉挛性截瘫持续性植物状态
例1言语、双手、行走速度、步幅好转，行走距离增加；例2平－衡能力改善，双手轮替运动灵活，指鼻动作、语言改善。ICARS 总分由35分降至15分
痴呆例1情感、认知好转，算术能力改善；例2对打招呼有回应，部－分遵命动作。MMSE 评分由1分增加为3分（拿纸和将纸从中折叠各增加1分）
2100.000 0
脑缺氧后遗症例1能自行抬手与医生握手，行走能力及对周围事物反应－好转；例2双上肢肌张力减低，不自主运动减少
2100.000 0
肾上腺脑白质营养不良双上肢、下肢及手灵活性明显改善，语言改善核黄疸后遗症皮质基底节变性帕金森叠加综合征
双手活动灵活度改善，行走能力好转双上肢振颤减轻
－－－
1111
100.00100.00100.00100.00
0 0 脑出血1
00100.000
四肢肌僵直、双下肢肌力改善，迈步好转，双手可自主握拳，说－话声音、面部表情改善，伸舌、进食好转
非特异性脑炎后遗症
合计
Total
上肢运动改善
－
－
－－
1994
100.0088.12
0 76
06.74
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
其他神经系统退变和损害，但后期基本病理均包括神经元功能沉默、神经元凋亡和/或死亡、神经轴突脱髓鞘、神经传导抑制等改变，其治疗方法主要针对这些病理变化。
3.2 OECs 作用机制
起源于嗅觉系统嗅基底膜中的OECs 是一种特殊的独立神经胶质细胞，能伴随嗅束进入中枢神经系统，迁徙于周围神经和中枢神经。正是由于OECs 的作用，才使成年哺乳动物唯有嗅神经在中枢神经系统内能够保持终生持续再生。它具有星形胶质细胞和SC 双重特性，生物学作用极其广泛，在其细胞膜上表达出很多与细胞黏附和轴突生长相关的分子，并且分泌大量不同种类的神经营养和支持因子[18-19]，其主要作用为：①支持和促进神经元的生长存活。动物发育阶段和出生后，OECs 有促生长因子表达的作用，包括神经生长因子、脑源性神经营养因子、胶质源性神经营养因子、PDGF 、神经肽Y 、S100、胶质源性的微管连接蛋白、低亲和力神经生长因子受体及神经营养因子 3、4、5等，这些分子与本系统及其他系统的细胞生长和存活有关。其次，OECs 表达参与细胞黏附和促突起生长的分子，包括层粘连蛋白、多聚唾液酸神经细胞黏附分子、神经细胞黏附分子等营养因子、EAM 和黏附分子[20-22]。②改变中枢神经系统损害局部环境，促进神经轴突再生和髓鞘化修复。OECs 分泌大量不同种类神经营养因子和支持因子，为神经轴突再生建立了良好的内在环境。在哺乳动物中，嗅神经元终生具有再生能力，而OECs 能释放出多种物质，促进嗅神经元新生的轴突长入中枢神经系统，并与靶器官的突触产生作用。OECs 可提供促进轴突再生的必要条件和引导轴突长入相应靶点所需的导向作用。OECs 不但能单个神经轴突髓鞘化，也能围绕一组神经轴突形成神经束。OECs 移植已用于多种成年动物中枢神经系统损伤模型的研究，证实能促进损伤神经轴突再生和髓鞘化修复。更重要的是，OECs 还具有帮助神经轴突穿越瘢痕和伸延的特殊作用。在脊髓损伤动物模型中，植入到成年鼠脊髓损伤区的OECs 能与宿主的神经组织整合为一体，伴随新生的神经轴突从移植部位纵向和侧方伸展并移行通过白质、灰质和神经胶质瘢痕，成功穿越中枢神经系统的抑制屏障，伸延至相应靶点，恢复受损的神经功能[23-26]。③促醒或激活作用。对于部分患者在细胞移植后的几小时至数天的快速神经功能恢复现象，可能是激活静止轴突导致的快速功能恢复。即使对完全性损伤患者，虽然表现为完全性功能丧失，但大多均保持解剖连接；有些轴突和神经元无功能或处于休眠静止（寂静）状态，但尚存活。在胚胎OECs 移植至脊髓
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损伤部位后，通过分泌一些化学物质或生长因子，改变病变局部环境，激活静止的轴突或神经元，恢复神经传导，重新获得部分已丧失的神经功能[6-7]。
3.3 特殊移植靶点选择的解剖学基础
我们治疗主要累及小脑和脑干的疾病，选择大脑放射冠为细胞植入靶点，OECs 移植后对小脑和后组脑神经受累症状也产生令人惊奇的改善效果。其解剖学基础如下：虽然这类疾病主要病理改变位于橄榄核、桥脑基底核、小脑半球皮层、脑干各核团、红核、黑质和基底节，但也常累及大脑皮质、脊髓前角等区域神经元。新小脑通过皮质桥脑小脑通路间接接受大脑皮质广泛区域的传入，特别是Brodmann 第4、6运动区的冲动。也接受从下橄榄核（橄榄小脑束）来的大部分传入纤维。下橄榄通过中央被盖束接受来自红核的传入冲动。小脑接受每个预计执行的随意运动信息，通过齿状核丘脑皮质通路终于运动冲动起始处，借抑制作用，调节和修正所有锥体系和锥体外系的运动冲动[27]。故推测细胞移植后可能通过神经网络发挥调节神经信号传导和整合的作用。实际上，大脑皮质→锥体外系→小脑环路结构异常复杂，更详尽的投射联系也有待阐明。3.4 OECs 临床移植
按照神经修复学的观点，对患者干预强调的是功能修复，不是解剖学上的完全结构重建。临床治疗最重要和根本的目标是获得功能修复，当10%～15%解剖结构获得修复，功能即很可能获得质的飞跃。所以，实践中将治疗目标确定为修复10%的神经结构，中枢神经临床修复是可能现实的[28]。目前对于OECs 移植治疗脊髓损伤、ALS 、脑性瘫痪、脑卒中后遗症、共济失调等疾病的更深层机制，虽需深入探讨，但植入OECs 分泌的多因子综合作用，可能改变病变的局部环境，支持神经元存活，促进轴突再生，某些情况下能起到阻止或逆转运动神经元凋亡、丢失和传导束轴突损害的作用；同时，脱髓鞘锥体束轴突的髓鞘化修复，神经信号的传导改善，对临床神经功能修复也有裨益。3.5 OECs 移植治疗中枢神经系统疾病的意义
传统临床观念认为，中枢神经系统退变或损害所致后遗症功能缺失无法改变。即使近年基础研究充分证实中枢神经系统修复可行，大多临床医生仍坚持传统观念；因此OECs 移植所取得的结果将有利于改变这一观念。目前临床上促使中枢神经系统功能修复的程度可能尚未达到期望值，但其重要意义在于回答了临床上中枢神经系统损害后遗症期神经功能是否能修复的问题。下一步研究目标即如何提高神经功能修复程度。
OECs 脑内和/或脊髓内移植安全可行，对晚期脊
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髓损伤、ALS 、脑性瘫痪、脑卒中后遗症等中枢神经系统疾病有治疗价值，能改善患者的神经功能和/或延缓病情的进行性恶化，是一种值得深入研究的神经修复重要方法。以细胞移植为主导的多种细胞多种干预策略联合应用，不断提高神经修复程度，将是今后发展方向。需要强调的是，在神经修复基础上，神经康复锻炼能将临床神经功能修复的效益最大化[29-30]。不坚持神经康复训练，即使已经获得的功能修复也将因废用而可能逐渐丧失。
志谢：北京市虹天济神经科学研究院实验中心刘彦、肖娟、王洪美、王围 4 参考文献
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（收稿：2008-03-11 修回：
2008-04-08）（本文编辑：刘丹）
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2，32，3222
陈琳1， 郗海涛1， 王庆苗1， 张健1 刘彦铖1， 黄红云1，
2
张峰1，
【摘 要】 目的 总结嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells，OECs ）移植治疗中枢神经系统疾病的临床价值。 方法 2001年11月－2008年1月，收治1 255例中枢神经系统疾病。男928例，女327例；年龄1.2～87岁，平均40岁；病程（4.52 ± 4.67）年。其中晚期脊髓损伤656例，肌萎缩侧索硬化457例，脑性瘫痪68例，多发性硬化20例，脑卒中后遗症11例，共济失调10例，其他疾病33例。患者来自71个国家或地区。均以自愿捐赠的意外流产健康胚胎嗅球培养的OECs 植入治疗。 结果 1 128例获随访2～8周，平均4周，其中994例神经功能获不同程度改善，近期总改善率为88.12%。围手术期并发症共76例，发生率为6.74%。随访超过1年的脊髓损伤患者共120例，按ASIA 标准评价：国外患者组运动功能由（39.82 ± 20.25）分提高至（44.55 ± 18.99）分，轻触觉由（51.56 ± 25.89）分提高至（59.81 ± 27.72）分，痛觉由（50.36 ± 27.44）分提高至（57.09 ± 28.51）分，差异均有统计学意义（P 0.05），痛觉由（45.25 ± 23.68）分提高至（45.28 ± 23.63）分（P > 0.05）。国外患者组、国内康复训练良好患者组与国内康复训练不佳患者组各项指标比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 中枢神经系统疾病 嗅鞘细胞移植 临床研究 神经修复中图分类号： R246.6 R651
文献标志码：A
OLFACTORY ENSHEATHING CELLS TRANSPLANTATION FOR CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISEASES IN
1,2,31,2,31,21,211,2
1 255 PATIENTS/HUANG Hongyun, CHEN Lin, XI Haitao, WANG Qingmiao, ZHANG Jian, LIU Yancheng, ZHANG
Feng 1,2. 1Beijing Hongtianji Neuroscience Academy, Beijing, 100144, P.R.China; 2Department of Neurosurgery, Beijing Rehabilitation Center; 3Taishan Medical University Neuroscience Institute. Corresponding author: HUANG Hongyun, E-mail: [email protected]
Objective To analyze the therapeutic effect of olfactory ensheathing cells (OECs) transplantation 【Abstract 】
for central nervous system diseases. Methods Between November 2001 and January 2008, 1 255 partici pants with central nervous system diseases were enrolled in this clinical study for fetal OECs transplantation. There were 928 males and 327 females aged 1.2-87 (mean 40) years. The course of disease was (4.52 ± 4.67) years. Among them, 656 partici pants suffered from chronic spinal cord injury (SCI), 457 amyotrophic lateral sclerosis (ALS), 68 cerebral palsy (CP), 20 multi ple sclerosis (MS), 11 the sequelae of stoke, 10 ataxia, and 33 residual diseases. The partici pants came from 71 countries or regions. Accidentally abortional fetal olfactory bulbs were donated voluntarily and were cultured for 2 weeks, then were transplanted. Results One thousand one hundred and twenty-eight cases were followed up for 2-8 weeks (mean 4 weeks) to obtain integrated data. Among them, the neurological functional amelioration was noticed in 994 partici pants with the overall short-term improvement rate of 88.12%. Seventy-six patients experienced the various perioperative complications with the incidence rate of 6.74%. One hundred and twenty patients with SCI received over 1 year follow-up. And according to ASIA assessment, motor scores increased from (39.82 ± 20.25) to (44.55 ± 18.99) points, light touch scores from (51.56 ± 25.89) to (59.81 ± 27.72) points, pain scores from (50.36 ± 27.44) to (57.09 ± 28.51) points for foreign patients (P 0.05), pain scores from (45.25 ± 23.68) to (45.28 ±
1北京市虹天济神经科学研究院100144）2北京康复中心神经外科；3 泰山医学院神经科学研究所作者单位：（北京，；E-mail: [email protected]通讯作者：黄红云，教授，硕士导师，研究方向：神经修复学，
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
·15·
23.63) points (P > 0.05) for poor rehabilitation Chinese patients. Compared foreign patients and good rehabilitation Chinese patients with poor rehabilitation Chinese patients, difference in score change was remarkable (P
【Key words 】 Central nervous system disease Olfactory ensheathing cells transplantation Cl inical research
Neurorestoration
由于中枢神经系统在结构上的脆弱性和功能上的复杂性，其损伤常造成功能破坏，严重影响患者生命和生存质量。近年来，嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells ，OECs ）移植已成为神经修复学领域研究的热点，是中枢神经系统疾病修复治疗最具潜力的方法之一，其临床应用研究已在多个国家的多个医学研究中心开展，提示中枢神经系统损伤后在临床上获得一定程度的功能修复是可能的[1-9]。我们自2001年11月报道首例胚胎嗅球OECs 移植治疗晚期脊髓损伤患者以来，至2008年1月尝试治疗10余种1 255例中枢神经系统难治性疾病，取得有益的治疗结果。报告如下。
1
临床资料
1.1 一般资料本组患者来自71个国家和地区。男928例，女327例；年龄14个月～87岁，平均40岁。病程（4.52 ± 4.67）年。疾病种类：晚期脊髓损伤656例，肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS ）457例，脑性瘫痪68例，多发性硬化20例，脑卒中后遗症11例，共济失调10例，其他33例，见表1。1.2 手术方法
1.2.1
移植细胞获取及准备 取自愿捐赠的3～4个
月意外流产胚胎（产妇及其家属均签署知情同意书），按照文献[10-11]69-84方法制备并鉴定OECs （图1、2）。1.2.2
手术操作 ①细胞脊髓内植入：全麻下，常规
暴露受损节段脊髓，一般选择两点注射，采用4.5号细针，以约2 × 104个/μL OECs悬液50 μL在脊髓损伤部位与正常脊髓近、远端交界无血管处缓慢注入脊髓中央。棉片轻轻按压3 min，常规关闭切口（图3）。对圆锥损伤者（T 12～L 1）仅注射损伤节段头侧部位。②细胞脑内植入：根据术前MRI 或CT 图像，选取双额放射冠变性区域（Flair 像常呈稍高异常信号）为注射细胞靶点。局麻下作双额发际内2 ～3 cm、旁开中线2.5～2.9 cm、长约0.5 cm的小切口2个。颅钻钻直径2.8 mm小骨孔2个。使用脑定向手术系统（专利申请
图1 人胚胎嗅球OECs 共聚焦显微镜观察 P75绿色，GFAP 红色Bar=50 μm 图2 人胚胎OECs 临床应用前（倒置相差显微镜× 200）Fig.1 Human fetal OECs observation by cofocal microscope, P75 green, GFAP red (Bar=50 μm） Fig.2 Human fetal OECs before transplan-tion （Inverted phase contrast microscope × 200）
号[1**********]7.9）将直径1.1 mm细穿刺针沿预定穿刺路径送至靶点。拔出针芯，每侧共缓慢注射细胞数2 × l04个/µL OECs悬液50 µL。根据患者病情和MRI 所见，增加双顶结节入路，注射细胞至双顶放射冠病变部位，细胞数每靶点1 × l06个。留置针10 min后，缓慢拔针，缝合头皮切口（图4）。
对于病情稳定的患者在首次移植1年半～2年，经正规功能训练，神经功能改善曲线从上升期至平台期后，可考虑再次移植；对呈进行性恶化的患者，在首次移植后约1年，如功能重新加重至术前水平，可再次移植。
1.2.3 术后处理 术后给予止血、抗感染等对症处理。2次及以上手术者，术后当日开始给予免疫抑制剂FK506 1～3 mg，每日2次，共42 d。1.3
疗效评价标准
根据疾病种类不同，术后采用不同的国际通用量表评价疗效。脊髓损伤患者采用ASIA 标准[10]148-323、国际神经修复学会脊髓损伤日常生活功能评价量
表（暂定）[12]；ALS 采用ALS 功能评分表（ALS func-tional rating scale，ALS-FRS ）、ALS 改良的Norris 量
表[10]148-323；脑性瘫痪采用粗大运动功能评估表（gross motor function measure，GMFM ）、脑性瘫痪调查问卷
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表、脑性瘫痪日常生活活动能力（cerebral palsy activi-ties of daily living，ADL ）评价表[10]148-323；共济失调采用世界神经病联合会国际合作共济失调量表（interna-[13]tional cooperative ataxia rating scale，ICARS ）；多发性硬化采用多发性硬化评定量表、扩大的残疾状态量表[14]、脊髓损伤神经学分类标准ASIA 标准；脊髓炎
后遗症采用ASIA 标准；脑卒中后遗症采用临床神经功能缺损评分标准、Barthel 指数评定等级[14]；遗传性痉挛性截瘫、多系统萎缩均采用ICARS ；脑外伤后遗症、脑缺氧后遗症采用残疾等级量表 [14]；持续性植物状态采用Rappaport 昏迷近似昏迷量表[15]、中国持续性植物状态评估量表[16]；帕金森病采用统一帕金森病评
表1 OECs 移植治疗中枢神经系统疾病1 255例一般资料
Tab.1 Clinical data of 1 255 cases of neurological diseases treated by OECs transplantation
资料完整
病种
Disease
脊髓损伤ALS 脑性瘫痪多发性硬化脑卒中后遗症共济失调脊髓炎后遗症脑外伤后遗症遗传性痉挛性截瘫持续性植物状态多系统萎缩痴呆
脑缺氧后遗症
肾上腺脑白质营养不良核黄疸后遗症皮质基底节变性帕金森叠加综合征非特异性脑炎后遗症
合计Total
例（n ）Case （n ）
[***********]322111111 255
（n ）Complete
[***********]22111111 128
性别（男∶女）Gender 463∶103307∶129 35 ∶ 27 9∶ 7 4∶ 3 2∶ 8 5∶ 1 3∶ 2 2∶ 3 2∶ 2 0∶ 2 1∶ 1 1∶ 1 1∶ 0 0∶ 1 1∶ 0 0∶ 1 0∶ 1－
年龄Age
1岁6个月～73岁
15～84岁
病程Disease course 4个月～31年 5个月～25年
移植方式（n ）
Transplantation way（n ）脊髓脑脊髓/脑Spinal cordBrain Spinal cord/brain56629－6－46－－－－－－－－－－－611
－400621076－[1**********]510
－7－－－－－－－－－－－－－－－－7
information（n ）（male:female）
1岁2个月～26岁 1年2个月～26年
38～66岁
7～33年
40～87岁 1年～14年3个月14～51岁26～61岁 9～33岁 6～26岁28～54岁59～70岁57～58岁 8～34岁10岁34岁71岁24岁21岁－
1年8个月～14年 10个月～18年
4～13年
1年9个月～13年
8个月～ 5年
2～ 3年
2年6个月～36年3年6个月～ 4年
6个月34年 5年3年6个月19年－
图3 嗅鞘细胞脊髓移植的部位（箭头所示）
颈段
胸段
胸腰段 图4 MRI片示细胞脑内植入位置
Thoracic
双额放射冠2个注射细胞
靶点
双额顶4个注射细胞靶点
Fig.3 The sites of OECs transplantation in spinal cord (arrows)
Cervical
cell transplantation
Thoracolumbar Fig.4 MRI films showing the targets of
Four injection sites in both-sided frontal-parietal lobes
Two injection sites of OECs in the corona radiate of both-sided frontal lobes
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
定量表 [14]；痴呆采用简易智能量表（Mini Mental State Examination ，MMSE ）及痴呆日常生活活动量表[14]。1.4
统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验，P 值
结果
1 255例中46例患者行2次手术，3例行3次手术。
1 128例（89.88%）获完整临床随访资料。患者获随访2～8周，平均4周。其中994例神经功能获不同程度改善，近期总改善率为88.12%。76例出现各类并发症，发生率为6.74%，经处理58例痊愈，10例好转，8例无变化。见表2。
38例术后合并脑脊液漏，其中2003年4月以前采用较大切口的190例中19例（10.00%）；以后改进手术方式，采用锁孔小切口手术，至2008年1月376例中发生19例（5.05%），下降近50%。
脊髓损伤患者中死亡2例（0.30%），死亡原因分别为高血压脑出血和严重肺部感染（分别于术后1个半月、1个月死亡）。ALS 患者中死亡4例（0.88%），死亡原因分别为心力衰竭、肺栓塞、呼吸衰竭拒绝治疗以及严重肺炎（分别于术后7、24、14、23 d死亡）。其他疾病患者无死亡和严重并发症发生。
晚期脊髓损伤患者随访超过1年（1年～5年3个月）者共120例，根据其康复训练情况分为3组：国外组11例、国内康复训练良好组77例、国内康复训练不佳组32例。按ASIA 标准评价：国外组运动功能由39.82 ± 20.25）分提高至（44.55 ± 18.99）分，轻触觉由51.56 ± 25.89）分提高至（59.81 ± 27.72）分，痛觉由50.36 ± 27.44）分提高至（57.09 ± 28.51）分，差异均有统计学意义（P 0.05），痛觉由（45.25 ± 23.68）分提高至（45.28 ± 23.63）分（P > 0.05）。国外组、国内康复训练良好组与国内康复训练不佳组各项指标比较，差异均有统计学意义（P
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11.77）分，国内康复训练不佳组由（17.66 ± 9.20）分提高至（19.76 ± 9.19）分。国外组、国内康复训练良好组与国内康复训练不佳组比较，差异均有统计学意义（P
ALS ：106例获随访3～48个月，病情得到一定改善或维持稳定，病情改善持续时间3～15个月，稳定持续时间3～25个月。脑性瘫痪：32例获随访3～36个月，其中27例功能继续改善。多发性硬化：8例获随访2～20个月，其中3例病情得到有效控制，持续时间2～13个月；4例病情稳定，持续时间7～20个月。脑卒中后遗症：2例分别获随访6、24个月，患者功能均改善。共济失调：7例获随访7～17个月，患者功能均改善。其中共113例（72.90%）神经功能改善或病情得到有效控制。
3 讨论
3.1 各种中枢神经系统疾病病理变化的共性
脊髓损伤发生后，损伤部位的神经轴突被撕裂，神经元和神经胶质细胞死亡，幸存的轴突发生脱髓鞘改变，最终导致脊髓下行运动和上行感觉传导中断。ALS 上下运动神经元和锥体束受累的突出表现是：大脑皮质运动区萎缩、神经元数量减少，皮质延髓束与皮质脊髓束脱髓鞘变性，脊髓前角细胞和脑干运动神经核细胞减少或消失；脊髓髓鞘染色显示，皮质脊髓侧束和前束呈脱髓鞘改变。脑性瘫痪患儿最常见的病理损害是脑室周围白质软化、萎缩和脱髓鞘变性，大脑常有不同程度皮质萎缩、脑室扩大和神经细胞数量减少等，导致神经传导功能失常。脑卒中可导致神经元网络破坏和胶质细胞脱失，大量神经纤维脱髓鞘。橄榄体桥脑小脑萎缩主要病理改变位于橄榄核、桥脑基底核和小脑半球皮层，大体标本表现为体积变小；镜下表现为神经细胞死亡、神经纤维髓鞘脱失，小脑浦肯野细胞减少。脑干诸核、舌下神经核、面神经核、红核、黑质和基底节以及大脑皮质、脊髓前角等神经细胞均可受损。多发性硬化为反复发作性中枢神经多灶性脱髓鞘改变。Friedreich 共济失调病变主要累及脊髓后索和侧索中的脊髓小脑后束和皮质脊髓束，脊髓小脑前束受累较轻，小脑受损很轻，脑桥和髓质可有皱缩。肉眼可见脊髓比正常细，小脑轻度萎缩。组织学改变特点是脊髓后索、皮质脊髓侧束、脊髓小脑束的神经纤维脱髓鞘及轴突断裂[10，17]148-323。中枢神经系统疾病虽然病变部位各异，致病因素也多种多样，比如神经系统外伤性损伤、退行性变性损害、缺血缺氧性损害、脱髓鞘性损害、脑血管疾病后遗症、运动障碍性疾病、中毒性和物理因素损害、遗传性和先天性或发育性神经系统损害以及
（（（（
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表2 1 128例患者OECs 移植后近期疗效分析
Tab.2 Clinical short-term outcome of 1 128 cases of neurological diseases following OECs transplantation
疾病种类Disease
脊髓损伤
量表功能评分
Score
术前
Before operation
ASIA 运动 40.58 ± 21.02
触觉 52.80 ± 25.63痛觉 51.34 ± 25.31功能 21.36 ± 10.57
ALS
ALS-FRS 19.99 ± 8.43Norris 量表 47.15 ± 22.66
术后
After operation60.05 ± 24.6059.28 ± 25.2823.22 ± 10.6822.38 ± 8.5951.77 ± 23.61
改善情况并发症
P 值Improvement Complications
（n ）改善率（%）例（n ）发生率（%）P value例
Case （n ）Rate （%）Case （n ）Rate （%）0.0000.0000.0000.0000.000
344
78.90
感染3、脑脊液漏38、感觉恶化3、运动恶化2、运动感觉均恶化3）18（头痛5、呼吸衰竭5、气颅2、颅内感染2、发热1、癫痫1、肺部感染
1、泌尿系感染1）
脑性瘫痪
GMFM （n =62） 41.39 ± 47.53
问卷（n =56） 119.54 ± 57.50功能（n =25） 26.52 ± 30.92
多发性硬化
ASIA 运动 52.81 ± 32.66
触觉 97.63 ± 25.05痛觉 98.38 ± 26.35
脑卒中后遗症
神经功能缺损 18.40 ± 6.50
ADL 58.33 ± 31.89
ICARS 39.40 ± 18.20ASIA 运动 48.33 ± 13.16
触觉 57.00 ± 18.55痛觉 58.67 ± 16.02
脑外伤后遗症
神经功能缺损 28.00 ± 12.30
ADL 26.67 ± 38.86
ICARS 38.00 ± 24.59
中国持续性植物状态 2.50 ± 1.00Rappaport 残疾等级量表 22.33 ± 2.08Rappaport 昏迷近似昏迷 34.67 ± 3.06
多系统萎缩
44.79 ± 47.88107.84 ± 50.7127.08 ± 31.2353.69 ± 32.98103.38 ± 14.05100.50 ± 22.7716.80 ± 6.4264.17 ± 33.2332.60 ± 17.2352.00 ± 18.7759.00 ± 18.8559.50 ± 18.8825.75 ± 12.5833.33 ± 38.1933.60 ± 25.194.25 ± 2.5021.33 ± 1.5326.00 ± 10.39
0.0000.0010.0540.4050.1110.1100.0780.0580.0010.2490.2750.8020.2550.27 0.0200.1330.2250.186
2
100.00
54
100.00100.00
0 0
00
5
100.00
头痛1
20.00
105
100.0083.33
00
00
6
85.71
11
68.75
4（头痛2、切口感染1、脑脊液漏1）
25.00
56
90.32
2（头痛1、发热1）
3.234.13
共济失调脊髓炎后遗症
遗传性痉挛性截瘫持续性植物状态
例1言语、双手、行走速度、步幅好转，行走距离增加；例2平－衡能力改善，双手轮替运动灵活，指鼻动作、语言改善。ICARS 总分由35分降至15分
痴呆例1情感、认知好转，算术能力改善；例2对打招呼有回应，部－分遵命动作。MMSE 评分由1分增加为3分（拿纸和将纸从中折叠各增加1分）
2100.000 0
脑缺氧后遗症例1能自行抬手与医生握手，行走能力及对周围事物反应－好转；例2双上肢肌张力减低，不自主运动减少
2100.000 0
肾上腺脑白质营养不良双上肢、下肢及手灵活性明显改善，语言改善核黄疸后遗症皮质基底节变性帕金森叠加综合征
双手活动灵活度改善，行走能力好转双上肢振颤减轻
－－－
1111
100.00100.00100.00100.00
0 0 脑出血1
00100.000
四肢肌僵直、双下肢肌力改善，迈步好转，双手可自主握拳，说－话声音、面部表情改善，伸舌、进食好转
非特异性脑炎后遗症
合计
Total
上肢运动改善
－
－
－－
1994
100.0088.12
0 76
06.74
中国修复重建外科杂志2009年1月第23卷第1期
其他神经系统退变和损害，但后期基本病理均包括神经元功能沉默、神经元凋亡和/或死亡、神经轴突脱髓鞘、神经传导抑制等改变，其治疗方法主要针对这些病理变化。
3.2 OECs 作用机制
起源于嗅觉系统嗅基底膜中的OECs 是一种特殊的独立神经胶质细胞，能伴随嗅束进入中枢神经系统，迁徙于周围神经和中枢神经。正是由于OECs 的作用，才使成年哺乳动物唯有嗅神经在中枢神经系统内能够保持终生持续再生。它具有星形胶质细胞和SC 双重特性，生物学作用极其广泛，在其细胞膜上表达出很多与细胞黏附和轴突生长相关的分子，并且分泌大量不同种类的神经营养和支持因子[18-19]，其主要作用为：①支持和促进神经元的生长存活。动物发育阶段和出生后，OECs 有促生长因子表达的作用，包括神经生长因子、脑源性神经营养因子、胶质源性神经营养因子、PDGF 、神经肽Y 、S100、胶质源性的微管连接蛋白、低亲和力神经生长因子受体及神经营养因子 3、4、5等，这些分子与本系统及其他系统的细胞生长和存活有关。其次，OECs 表达参与细胞黏附和促突起生长的分子，包括层粘连蛋白、多聚唾液酸神经细胞黏附分子、神经细胞黏附分子等营养因子、EAM 和黏附分子[20-22]。②改变中枢神经系统损害局部环境，促进神经轴突再生和髓鞘化修复。OECs 分泌大量不同种类神经营养因子和支持因子，为神经轴突再生建立了良好的内在环境。在哺乳动物中，嗅神经元终生具有再生能力，而OECs 能释放出多种物质，促进嗅神经元新生的轴突长入中枢神经系统，并与靶器官的突触产生作用。OECs 可提供促进轴突再生的必要条件和引导轴突长入相应靶点所需的导向作用。OECs 不但能单个神经轴突髓鞘化，也能围绕一组神经轴突形成神经束。OECs 移植已用于多种成年动物中枢神经系统损伤模型的研究，证实能促进损伤神经轴突再生和髓鞘化修复。更重要的是，OECs 还具有帮助神经轴突穿越瘢痕和伸延的特殊作用。在脊髓损伤动物模型中，植入到成年鼠脊髓损伤区的OECs 能与宿主的神经组织整合为一体，伴随新生的神经轴突从移植部位纵向和侧方伸展并移行通过白质、灰质和神经胶质瘢痕，成功穿越中枢神经系统的抑制屏障，伸延至相应靶点，恢复受损的神经功能[23-26]。③促醒或激活作用。对于部分患者在细胞移植后的几小时至数天的快速神经功能恢复现象，可能是激活静止轴突导致的快速功能恢复。即使对完全性损伤患者，虽然表现为完全性功能丧失，但大多均保持解剖连接；有些轴突和神经元无功能或处于休眠静止（寂静）状态，但尚存活。在胚胎OECs 移植至脊髓
·19·
损伤部位后，通过分泌一些化学物质或生长因子，改变病变局部环境，激活静止的轴突或神经元，恢复神经传导，重新获得部分已丧失的神经功能[6-7]。
3.3 特殊移植靶点选择的解剖学基础
我们治疗主要累及小脑和脑干的疾病，选择大脑放射冠为细胞植入靶点，OECs 移植后对小脑和后组脑神经受累症状也产生令人惊奇的改善效果。其解剖学基础如下：虽然这类疾病主要病理改变位于橄榄核、桥脑基底核、小脑半球皮层、脑干各核团、红核、黑质和基底节，但也常累及大脑皮质、脊髓前角等区域神经元。新小脑通过皮质桥脑小脑通路间接接受大脑皮质广泛区域的传入，特别是Brodmann 第4、6运动区的冲动。也接受从下橄榄核（橄榄小脑束）来的大部分传入纤维。下橄榄通过中央被盖束接受来自红核的传入冲动。小脑接受每个预计执行的随意运动信息，通过齿状核丘脑皮质通路终于运动冲动起始处，借抑制作用，调节和修正所有锥体系和锥体外系的运动冲动[27]。故推测细胞移植后可能通过神经网络发挥调节神经信号传导和整合的作用。实际上，大脑皮质→锥体外系→小脑环路结构异常复杂，更详尽的投射联系也有待阐明。3.4 OECs 临床移植
按照神经修复学的观点，对患者干预强调的是功能修复，不是解剖学上的完全结构重建。临床治疗最重要和根本的目标是获得功能修复，当10%～15%解剖结构获得修复，功能即很可能获得质的飞跃。所以，实践中将治疗目标确定为修复10%的神经结构，中枢神经临床修复是可能现实的[28]。目前对于OECs 移植治疗脊髓损伤、ALS 、脑性瘫痪、脑卒中后遗症、共济失调等疾病的更深层机制，虽需深入探讨，但植入OECs 分泌的多因子综合作用，可能改变病变的局部环境，支持神经元存活，促进轴突再生，某些情况下能起到阻止或逆转运动神经元凋亡、丢失和传导束轴突损害的作用；同时，脱髓鞘锥体束轴突的髓鞘化修复，神经信号的传导改善，对临床神经功能修复也有裨益。3.5 OECs 移植治疗中枢神经系统疾病的意义
传统临床观念认为，中枢神经系统退变或损害所致后遗症功能缺失无法改变。即使近年基础研究充分证实中枢神经系统修复可行，大多临床医生仍坚持传统观念；因此OECs 移植所取得的结果将有利于改变这一观念。目前临床上促使中枢神经系统功能修复的程度可能尚未达到期望值，但其重要意义在于回答了临床上中枢神经系统损害后遗症期神经功能是否能修复的问题。下一步研究目标即如何提高神经功能修复程度。
OECs 脑内和/或脊髓内移植安全可行，对晚期脊
·20·
Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2009, Vol. 23, No.1
髓损伤、ALS 、脑性瘫痪、脑卒中后遗症等中枢神经系统疾病有治疗价值，能改善患者的神经功能和/或延缓病情的进行性恶化，是一种值得深入研究的神经修复重要方法。以细胞移植为主导的多种细胞多种干预策略联合应用，不断提高神经修复程度，将是今后发展方向。需要强调的是，在神经修复基础上，神经康复锻炼能将临床神经功能修复的效益最大化[29-30]。不坚持神经康复训练，即使已经获得的功能修复也将因废用而可能逐渐丧失。
志谢：北京市虹天济神经科学研究院实验中心刘彦、肖娟、王洪美、王围 4 参考文献
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（收稿：2008-03-11 修回：
2008-04-08）（本文编辑：刘丹）