农村居民健康行为调查问卷

一般情况

1·性别（1）男（2）女

2·年龄周岁

3·文化程度（1）小学（2）初中（3）高中（4）中专（5）大专

二、基本知识

1·艾滋病如何传播？（可多选）

A ·性行为 B·一起吃饭 C·非法卖血或不安全输血 D ·注射毒品 E·握手 F·感染艾滋病的母亲传给婴儿 G ·和艾滋病感染者一起工作 H·不知道

2·结核病如何预防？（可多选）

A ·勤洗手 B·勤开窗通风 C·接种卡介苗预防 D ·不随地吐痰 E·不随地大小便 F·不知道

3·您认为饭前便后洗手能预防什么疾病？（可多选）

A ·痢疾 B·肝炎 C·蛔虫 D·肺炎 E·不知道 4·您认为饭菜过咸（吃盐过多）与下列那个疾病关系最密切？ A ·肝炎 B·高血压 C·肾炎 D·心脏病 E·不知道

三、行为与行为意向

5·您家的孩子打预防针时，使用的是（家庭有学龄前儿童者回答） A ·一次性注射器 B·玻璃注射器 C·没注意/不知道 6·你家的孩子打过乙肝疫苗吗？（家庭有学龄前儿童者回答） A ·是 B·否 C·不知道

7·如果您所在的村子里有感染了艾滋病的人，你会如何对待他（她）？ A ·和未感染时一样对待 B·躲远点，不和他（她）来往 C ·不让他（她）在本村居住 D·其他（请注明）

四、信息来源

8·您的卫生知识主要是从哪里了解到的？（可多选） A ·电视 B·广播 C·书/报/杂志 D ·板报/墙报/标语 E·培训/讲座 F·乡村医生 G ·折页/传单/小册子 H·周围的人 I·其它

G ·折页/传单/小册子 H·周围的人 I·其它

调查人：调查日期：年月日