注射性小腿三头肌挛缩症6例报告
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】 注射性 小腿三头肌挛缩症
自De Velderraman 1970年首次报告儿童臀肌挛缩症以来［1］，先后有较多臀肌挛缩症临床、病理、病因及流行病学方面的研究报告。近年来国内外亦见到注射性肱三头肌、肱二头肌、三角肌及股四头肌、手内在肌挛缩症报告［2～6］。小腿三头肌挛缩症国内未见报道。本院自2007年7月经住院和门诊共诊治罕见的注射性小腿三头肌挛缩症6例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2007年7月经住院手术治疗和门诊治疗共6例，双侧2例，单侧4例，共8侧肢体；年龄3.5～9岁，平均5.5岁；男5例，女1例。1例在本院行双跟腱延长术，另1例3.5岁时在外院行双跟腱延长术后3年复发来本院门诊，余4例均经本院门诊诊断为“注射性小腿三头肌挛缩症”。
全部患儿均足月顺产，为健康婴儿。生后6个月～1.5岁期间因患
“上呼吸道感染”或“小儿肺炎”在同一诊所于小腿三头肌内注射“解热镇痛药”或“抗生素”等药物。注射药物后小腿三头肌局部肿胀，剧烈疼痛，注射侧肢体不敢触地。其中注射1次1例，注射3～4次3例，双侧交替肌注7～8次2例。2例4足呈马蹄足畸形，1例足下垂70°；1例术后复发足下垂左60°，右50°；2例足下垂20°，走路明显跛行；2例足可背伸达0°位，下蹲位足跟翘起，跑步时跛行明显。足各肌力均正常。4侧小腿三头肌挛缩重的可触及小腿三头肌硬韧肌挛缩，4侧较轻患儿小腿三头肌萎缩不明显。双侧膝、踝反射均正常，踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。
注射性小腿三头肌挛缩症的诊断，首先取决于详细询问病史，包括患儿出生情况，免疫接种史，发病经过，有小腿三头肌注射史最为关键。要了解注射药物、剂量、注射次数、部位、注射后患儿的反应。需要进行鉴别诊断的疾病有脑瘫、先天性马蹄足、脊髓灰质炎后遗症足下垂、进行性肌营养不良、筋膜间隔综合征足下垂，以及周围神经损伤所致足下垂。通过仔细查体结合物理检查鉴别诊断并不困难。
1.2 治疗方法与结果
本组1例重度小腿三头肌挛缩症在本院行双侧跟腱延长术，术后患足背伸20°, 步态正常。另1例重度小腿三头肌挛缩症在外院行双侧跟腱延长术，术后1年逐渐出现双足下垂，来我院门诊求治。余4例较轻患儿行物理治疗并密切随诊。
典型病例1
患儿，男，7岁，1岁至2岁期间多次在诊所行双侧小腿三头肌肌
注药物，药名不详。3岁出现足下垂，逐渐加重，2007年在本院诊断为双足下垂，行双侧跟腱延长术，足下垂矫正。术后追加诊断为双侧注射性小腿三头肌挛缩症（图2）。
典型病例2
患儿，男，6.5岁，1岁时因患“上感”在同一诊所行双小腿三头肌交替注射7～8次药物，药名不详。注射后小腿三头肌处肿胀，小儿哭闹不止，患足数天内不敢触地，未给予任何治疗。自2岁时出现双足下垂，呈逐渐加重，3.5岁时仅能双前足着地，在外院诊断为双足下垂，行双侧跟腱延长术，术后1年畸形逐渐复发，至随诊时见患儿左足下垂60°，右足下垂50°，双小腿三头肌萎缩（图1）。
图1患儿，男，7岁，双侧注射性小腿三头肌挛缩症经行跟腱延长术，足下垂已矫正 图2患儿，男，6.5岁，术后3年，小腿肌挛缩症复发，左足下垂60°，左足下垂50°
2 讨论
2.1 注射性肌挛缩症为医源性疾病已为多数学者认可，且报道多为注射性臀肌挛缩症。近年来又不断出现注射性导致三角肌、肱二头肌、肱三头肌、手内在肌挛缩症的报告［2～6］。通过临床受累肌组织病理观察和动物实验研究［7～9］，均认为肌注某些药物后对肌肉产生物理性和化学性损伤，这些损伤还可启动内源性炎性物质，加重横纹肌细胞及神经纤维损伤。小腿三头肌由于其有密闭的肌间隔，组织肿胀后避让空间狭小，以至于患儿注射后肿胀、疼痛、发热明显，继之血供减少，组织缺血、缺氧损伤加剧，导致大量胶原纤维增生，肌组
织纤维化，随着患儿的生长发育，出现肌挛缩、足下垂畸形。
2.2 从本组患儿小腿三头肌挛缩症发病看，多为在出生后
1.5年内肌注药物，在2～3年内逐渐显现肌挛缩。肌注次数越多，挛缩发生越重，在患儿生长高峰期表现更为明显。肌注时患儿年龄小，神经体液及免疫系统调节不健全，更加重了肌肉损害。本组小腿三头肌挛缩症，呈区域集中发病特征，属医源性疾病确定无疑。经临床检查排除了脑瘫、先天性足下垂、儿麻后遗症等常见疾病。是否与性别，地理环境，遗传因素等有关尚需进一步研究［10］。
2.3 小腿三头肌位于小腿后侧肌群浅面，肌腹狭长，不需多次药物注射即可在肌肉一段内形成损伤病灶。纤维化的肌肉不能随着儿童的生长发育而生长，因此发病早且进展迅速，这与臀肌挛缩症有明显不同。臀肌较为宽大，注射后局部肿胀代偿空间较大，多为反复多次注射刺激性强的药物所引起。小腿后侧深层为屈⻊母、屈趾及胫后肌，本组尚未观察到深层肌肉受累病例。可能注射均在小腿三头肌肌肉内，而深层肌肉幸免受累。
2.4 某些药物肌注后在横纹肌内产生损伤已经实验证明。常见产生损伤的药物有庆大霉素、青霉素和解热镇痛药，也与注射药物使用的溶剂有关，有报道使用“苯甲醇”作为青霉素溶剂可明确导致肌细胞损伤致其发生纤维化［9］。本组未明确肌注药物名称，但其发生小腿三头肌纤维化，导致小腿三头肌逐渐挛缩，其临床病理变化过程与上述药物所致肌肉损伤的变化过程相一致。
2.5 注射性臀肌挛缩症保守治疗无效，手术治疗是唯一有效的方
法。本组小腿三头肌挛缩症的2例重度挛缩经手术治疗，1例复发，另1例能否复发在观察中（图1、2），4例较轻患儿行门诊康复治疗，以强化患儿足背伸训练为主能否奏效值得怀疑。手术仅行跟腱延长术，并未彻底松解纤维化的小腿三头肌，则在患儿术后的生长中是否仍会出现小腿三头肌挛缩，将纤维化的一段小腿三头肌切断或切除，是否会出现足部继发畸形尚未可知，也许分次行跟腱延长术不失为治疗该症的方法之一。如何防止术后复发问题，仍待临床进一步研究。
【参考文献】
［1］ 顾洁夫. 儿童臀肌挛缩症（综述）［J ］. 中华小儿外科杂志,1986，7:366.
［2］ Babhulkar SS.Triceps contracture by injections. A report of 11 cases［J ］.J Bone Joint Surg，1985，67:94.
［3］ Groves RJ ，Goldner JL. Contracture of the deltoid muscle in the adult after intramuscular injections［J ］.J Bone Joint Surg ，1974，56:817.
［4］ Gunn DR. Contrature of quadriceps muscle ：a discussion on the etiology and relationship to recurrent dislocation of the patella［J ］.J Bone Joint Surg，1964，46:492-497.
［5］ Alvares EV, Munters M, Lavien LS，et al.Quadriceps myofibrosis ：a complication of intramuscular injections［J ］.J Bone Joint Surg，1980，62:58-60.
［6］ 冯传汉，张铁良，主编. 临床骨科学(第2版) ［M ］. 北京：人民卫生出版社，2004，3059.
［7］ 马承宣, 许瑞江, 房伦光，等. 注射性臀大肌挛缩症的临床病理变化［J ］. 中华小儿外科杂志, 1990，11:39.
［8］ 吴燕平, 何志义. 庆大霉素肌肉注射致臀肌损害的临床观察和实验研究［J ］. 遵义医学院学报,2002，25:318.
［9］ 顾洁夫, 陈振光, 余国荣. 儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究［J ］. 中华小儿外科杂志,1989，10:353.
［10］史占军，胡晓静，杨玲利. 华南某地臀肌挛缩症患病情况及病因分析［J ］. 第一军医大学学报，1994，14：179-181.
注射性小腿三头肌挛缩症6例报告
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】 注射性 小腿三头肌挛缩症
自De Velderraman 1970年首次报告儿童臀肌挛缩症以来［1］，先后有较多臀肌挛缩症临床、病理、病因及流行病学方面的研究报告。近年来国内外亦见到注射性肱三头肌、肱二头肌、三角肌及股四头肌、手内在肌挛缩症报告［2～6］。小腿三头肌挛缩症国内未见报道。本院自2007年7月经住院和门诊共诊治罕见的注射性小腿三头肌挛缩症6例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2007年7月经住院手术治疗和门诊治疗共6例，双侧2例，单侧4例，共8侧肢体；年龄3.5～9岁，平均5.5岁；男5例，女1例。1例在本院行双跟腱延长术，另1例3.5岁时在外院行双跟腱延长术后3年复发来本院门诊，余4例均经本院门诊诊断为“注射性小腿三头肌挛缩症”。
全部患儿均足月顺产，为健康婴儿。生后6个月～1.5岁期间因患
“上呼吸道感染”或“小儿肺炎”在同一诊所于小腿三头肌内注射“解热镇痛药”或“抗生素”等药物。注射药物后小腿三头肌局部肿胀，剧烈疼痛，注射侧肢体不敢触地。其中注射1次1例，注射3～4次3例，双侧交替肌注7～8次2例。2例4足呈马蹄足畸形，1例足下垂70°；1例术后复发足下垂左60°，右50°；2例足下垂20°，走路明显跛行；2例足可背伸达0°位，下蹲位足跟翘起，跑步时跛行明显。足各肌力均正常。4侧小腿三头肌挛缩重的可触及小腿三头肌硬韧肌挛缩，4侧较轻患儿小腿三头肌萎缩不明显。双侧膝、踝反射均正常，踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。
注射性小腿三头肌挛缩症的诊断，首先取决于详细询问病史，包括患儿出生情况，免疫接种史，发病经过，有小腿三头肌注射史最为关键。要了解注射药物、剂量、注射次数、部位、注射后患儿的反应。需要进行鉴别诊断的疾病有脑瘫、先天性马蹄足、脊髓灰质炎后遗症足下垂、进行性肌营养不良、筋膜间隔综合征足下垂，以及周围神经损伤所致足下垂。通过仔细查体结合物理检查鉴别诊断并不困难。
1.2 治疗方法与结果
本组1例重度小腿三头肌挛缩症在本院行双侧跟腱延长术，术后患足背伸20°, 步态正常。另1例重度小腿三头肌挛缩症在外院行双侧跟腱延长术，术后1年逐渐出现双足下垂，来我院门诊求治。余4例较轻患儿行物理治疗并密切随诊。
典型病例1
患儿，男，7岁，1岁至2岁期间多次在诊所行双侧小腿三头肌肌
注药物，药名不详。3岁出现足下垂，逐渐加重，2007年在本院诊断为双足下垂，行双侧跟腱延长术，足下垂矫正。术后追加诊断为双侧注射性小腿三头肌挛缩症（图2）。
典型病例2
患儿，男，6.5岁，1岁时因患“上感”在同一诊所行双小腿三头肌交替注射7～8次药物，药名不详。注射后小腿三头肌处肿胀，小儿哭闹不止，患足数天内不敢触地，未给予任何治疗。自2岁时出现双足下垂，呈逐渐加重，3.5岁时仅能双前足着地，在外院诊断为双足下垂，行双侧跟腱延长术，术后1年畸形逐渐复发，至随诊时见患儿左足下垂60°，右足下垂50°，双小腿三头肌萎缩（图1）。
图1患儿，男，7岁，双侧注射性小腿三头肌挛缩症经行跟腱延长术，足下垂已矫正 图2患儿，男，6.5岁，术后3年，小腿肌挛缩症复发，左足下垂60°，左足下垂50°
2 讨论
2.1 注射性肌挛缩症为医源性疾病已为多数学者认可，且报道多为注射性臀肌挛缩症。近年来又不断出现注射性导致三角肌、肱二头肌、肱三头肌、手内在肌挛缩症的报告［2～6］。通过临床受累肌组织病理观察和动物实验研究［7～9］，均认为肌注某些药物后对肌肉产生物理性和化学性损伤，这些损伤还可启动内源性炎性物质，加重横纹肌细胞及神经纤维损伤。小腿三头肌由于其有密闭的肌间隔，组织肿胀后避让空间狭小，以至于患儿注射后肿胀、疼痛、发热明显，继之血供减少，组织缺血、缺氧损伤加剧，导致大量胶原纤维增生，肌组
织纤维化，随着患儿的生长发育，出现肌挛缩、足下垂畸形。
2.2 从本组患儿小腿三头肌挛缩症发病看，多为在出生后
1.5年内肌注药物，在2～3年内逐渐显现肌挛缩。肌注次数越多，挛缩发生越重，在患儿生长高峰期表现更为明显。肌注时患儿年龄小，神经体液及免疫系统调节不健全，更加重了肌肉损害。本组小腿三头肌挛缩症，呈区域集中发病特征，属医源性疾病确定无疑。经临床检查排除了脑瘫、先天性足下垂、儿麻后遗症等常见疾病。是否与性别，地理环境，遗传因素等有关尚需进一步研究［10］。
2.3 小腿三头肌位于小腿后侧肌群浅面，肌腹狭长，不需多次药物注射即可在肌肉一段内形成损伤病灶。纤维化的肌肉不能随着儿童的生长发育而生长，因此发病早且进展迅速，这与臀肌挛缩症有明显不同。臀肌较为宽大，注射后局部肿胀代偿空间较大，多为反复多次注射刺激性强的药物所引起。小腿后侧深层为屈⻊母、屈趾及胫后肌，本组尚未观察到深层肌肉受累病例。可能注射均在小腿三头肌肌肉内，而深层肌肉幸免受累。
2.4 某些药物肌注后在横纹肌内产生损伤已经实验证明。常见产生损伤的药物有庆大霉素、青霉素和解热镇痛药，也与注射药物使用的溶剂有关，有报道使用“苯甲醇”作为青霉素溶剂可明确导致肌细胞损伤致其发生纤维化［9］。本组未明确肌注药物名称，但其发生小腿三头肌纤维化，导致小腿三头肌逐渐挛缩，其临床病理变化过程与上述药物所致肌肉损伤的变化过程相一致。
2.5 注射性臀肌挛缩症保守治疗无效，手术治疗是唯一有效的方
法。本组小腿三头肌挛缩症的2例重度挛缩经手术治疗，1例复发，另1例能否复发在观察中（图1、2），4例较轻患儿行门诊康复治疗，以强化患儿足背伸训练为主能否奏效值得怀疑。手术仅行跟腱延长术，并未彻底松解纤维化的小腿三头肌，则在患儿术后的生长中是否仍会出现小腿三头肌挛缩，将纤维化的一段小腿三头肌切断或切除，是否会出现足部继发畸形尚未可知，也许分次行跟腱延长术不失为治疗该症的方法之一。如何防止术后复发问题，仍待临床进一步研究。
【参考文献】
［1］ 顾洁夫. 儿童臀肌挛缩症（综述）［J ］. 中华小儿外科杂志,1986，7:366.
［2］ Babhulkar SS.Triceps contracture by injections. A report of 11 cases［J ］.J Bone Joint Surg，1985，67:94.
［3］ Groves RJ ，Goldner JL. Contracture of the deltoid muscle in the adult after intramuscular injections［J ］.J Bone Joint Surg ，1974，56:817.
［4］ Gunn DR. Contrature of quadriceps muscle ：a discussion on the etiology and relationship to recurrent dislocation of the patella［J ］.J Bone Joint Surg，1964，46:492-497.
［5］ Alvares EV, Munters M, Lavien LS，et al.Quadriceps myofibrosis ：a complication of intramuscular injections［J ］.J Bone Joint Surg，1980，62:58-60.
［6］ 冯传汉，张铁良，主编. 临床骨科学(第2版) ［M ］. 北京：人民卫生出版社，2004，3059.
［7］ 马承宣, 许瑞江, 房伦光，等. 注射性臀大肌挛缩症的临床病理变化［J ］. 中华小儿外科杂志, 1990，11:39.
［8］ 吴燕平, 何志义. 庆大霉素肌肉注射致臀肌损害的临床观察和实验研究［J ］. 遵义医学院学报,2002，25:318.
［9］ 顾洁夫, 陈振光, 余国荣. 儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究［J ］. 中华小儿外科杂志,1989，10:353.
［10］史占军，胡晓静，杨玲利. 华南某地臀肌挛缩症患病情况及病因分析［J ］. 第一军医大学学报，1994，14：179-181.